prise en charge de l’entométriose profonde
TRANSCRIPT
![Page 1: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/1.jpg)
Prise en charge
chirurgicale de
l’entométriose profonde
O Garbin - A Wattiez
CMCO
Pôle de Gynécologie-Obstétrique des HUS
Strasbourg
France
![Page 2: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/2.jpg)
Endométriose maladie
• Affection • polygénétique• multifactorielle
• Tendance familiale, plusieurs gènes candidats
• Facteurs environnementaux• Perturbateurs endocriniens ++
• Bisphénol A• Dioxine• Phtalates• …
![Page 3: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/3.jpg)
Théories
• Sampson 1927
• Implants cellules endométriales
• menstruation rétrograde
• Métastatique
• Robert Meyer 1927
• Métaplasie cellules péritonéales
• influence • estrogènes • processus
inflammatoires
![Page 4: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/4.jpg)
Définitions• 3 formes d’endométriose externe
• endométriose péritonéale ou ovarienne superficielle
• le kyste endométriosique de l’ovaire
• l’endométriose sous-péritonéale profonde
• Endométriose sous-péritonéale profonde (ESPP)
= lésions d’endométriose qui infiltrent • le rétropéritoine
• ou bien les viscères• rectum• vagin• utérus• vessie• uretère• intestin grêle
![Page 5: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/5.jpg)
Endométriose profonde
• Pathologie bénigne :10-15% femmes en âge de procréer
• Pas de conséquences cataboliques et donc rarement mortelle
• Proche du processus cancéreux• Envahissement local
• Localisations à distance
• Récidives ++
• «tumor like» (OMS)
![Page 6: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/6.jpg)
Principales formes cliniques de
l’ESPP
• Antérieure et vésicale
• Postérieure± cloison recto-vaginale
± charnière recto-sigmoïdienne
± uretères
± paramètres
±face postérieure du col et torus uterinum± ligaments utéro-sacrés
± ovaires
![Page 7: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/7.jpg)
Symptômes
• 5D
• Dysménorrhée
• Dysparéunie
• Douleur pelvienne chronique
• Dyschésie
• Dysurie
![Page 8: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/8.jpg)
Prise en charge endométriose
profonde
• Femme asymptomatique
• Femme douloureuse
• Femme infertile
![Page 9: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/9.jpg)
Femme infertile
• Association claire entre ESPP et infertilité
• Pas de données permettant de conclure sur
intérêt de la chirurgie pour la fertilité dans
l’endométriose profonde
• Après chirurgie traitements médicaux non
recommandés
![Page 10: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/10.jpg)
Femme douloureuse
• Intérêt prise en charge psychologique
• Intérêt prise en charge multidisciplinaire
• Traitement médical = aménorrhée• Souvent efficace mais pas toujours
• OP monophasique continus
• Progestatifs
• (Danazol)
• Analogues ++ • mais pas plus d’un an
• Add-back thérapie après 3 mois
![Page 11: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/11.jpg)
Femme douloureuse• Le traitement chirurgical efficace sur les symptômes
douloureux (NP1)
• Pas de données permettant de comparer le traitement médical exclusif prolongé et du traitement chirurgical
• En cas de récidive postopératoire des douleurs, un traitement médical peut être instauré (accord professionnel)
• L’hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale et exérèse des implants est efficace (grade C)
• Pas de données pour recommander prévention des récidives
![Page 12: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/12.jpg)
La chirurgie de l’ESPP
• Doit
• préserver fonctions sexuelles, urinaires et ano-rectales
• Etre radicale sur la maladie
• Améliorée la qualité de vie
• Menée avec patiente informée
• Risquée
• Maladie bénigne
• Femme jeune
• Préserver la fertilité
• Peut être conservatrice ou radicale
![Page 13: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/13.jpg)
Chirurgie de l’ESSP
• Equipes expérimentées (accord professionnel)
• La chirurgie d’exérèse de l’ESPP de la cloison sans atteinte rectale • Amélioration douleurs d’endométriose 60 à 100 % (NP3)
• efficacité à moyen terme sur symptômes douloureux (grade C)
• Chirurgie d’exérèse de l’ESPP avec atteinte digestive • permet une amélioration significative des douleurs (NP4)
• Pas de consensus sur la technique ou la radicalité (accord professionnel)
• La cystectomie partielle recommandée pour le traitement de l’ESPP infiltrant la paroi vésicale (grade C)
![Page 14: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/14.jpg)
Voie d’abord
• La faisabilité de la cœlioscopie ou de la voie vaginale cœlio-assistée a été démontrée, entre des mains expertes, pour toutes les formes d’endométriose sous-péritonéale profonde (NP3)
• La voie vaginale exclusive n’est pas recommandée dans le traitement de l’endométriose sous-péritonéale profonde (accord professionnel)
• Si l’exérèse complète des lésions est l’objectif, une chirurgie complète par laparotomie est toujours préférable à une chirurgie incomplète par cœlioscopie (accord professionnel)
![Page 15: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/15.jpg)
Connaître
• La maladie
• L’anatomie
• La technique
• Les désirs de la patiente
• L’imagerie (IRM++)
• Définir une stratégie
![Page 16: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/16.jpg)
Stratégie
Art de diriger et
de coordonner
des actions
pour atteindre
un objectif
![Page 17: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/17.jpg)
Préparation
• Place des analogues préopératoires ?
• Régime sans résidu 5 jours
• Lavement évacuateur la veille
• Antibioprophylaxie
![Page 18: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/18.jpg)
Installation
• Double équipe
• Jambières
• Matelas coquille (+++)
• Accès au siège
• Sonde à demeure
• Examen sous AG (TV et TR)
![Page 19: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/19.jpg)
![Page 20: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/20.jpg)
Instrumentation• Manipulateur utérin +++
• Suspenseurs (T-Lift ®) +++
• Ciseaux - bipolaire +++
• Canule rectale +++
• Thermofusion ++
• Ultracision ?
• Robot ?
• Laser ?
![Page 21: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/21.jpg)
Stratégie pré-opératoire• Conservatrice ou radicale
✴ annexectomie - hystérectomie
✴ à discuter avant la chirurgie
• Uni-ou bilatérale (endométriomes)
• Double-JJ
• Multidisciplinarité
• Importance imagerie pré-opératoire
![Page 22: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/22.jpg)
Stratégie per-opératoire
Générale
• comprendre
• libérer les adhérences
• s’exposer
• identifier les uretères
• ouvrir les espaces
• réévaluer
Spécifique
• vessie - uretère
• tube digestif
• vagin
• Ovaires
![Page 23: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/23.jpg)
Comprendre
![Page 24: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/24.jpg)
Restaurer l’anatomie• Libération sigmoïde, cæcum
• adhérénces congénitales
• d’origine endométriosique ou post-chirurgicales
• Attention
• à ne pas passer en sous péritonéal
• ne pas entrainer l’uretère médialement
• aux tronc des sigmoïdiennes
• Adhésiolyse
• Drainage des kystes
![Page 25: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/25.jpg)
![Page 26: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/26.jpg)
![Page 27: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/27.jpg)
![Page 28: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/28.jpg)
![Page 29: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/29.jpg)
Exposition
• Trende lenburg
• Manipu la teur u tér in
• Sondes rec ta les
• Suspens ion
• des ova i res +++
• du s igmoïde
![Page 30: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/30.jpg)
![Page 31: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/31.jpg)
![Page 32: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/32.jpg)
![Page 33: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/33.jpg)
![Page 34: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/34.jpg)
![Page 35: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/35.jpg)
Repères, espaces
• Endométriose
maladie inflammatoire
fibrose rétractile
rétraction centro-pelvienne
• Ouvrir les espaces
![Page 36: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/36.jpg)
![Page 37: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/37.jpg)
Repères - espaces
• Uretère +++
• Quand ? toujours
• Où ? margelle détroit supérieur
• Quand les disséquer ? quand les utéro-sacrés sont envahis
• Fosses para-rectales +++
• Permet de squelettiser les utéro-sacrés
![Page 38: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/38.jpg)
![Page 39: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/39.jpg)
![Page 40: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/40.jpg)
Espaces latéro-pelviens
Espace para-vésical
Espace para-rectal
![Page 41: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/41.jpg)
![Page 42: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/42.jpg)
Dissection
des fosses para-rectales
![Page 43: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/43.jpg)
Paravésical
Pararectal
![Page 44: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/44.jpg)
Fosse para-rectalemédialement à l’US
![Page 45: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/45.jpg)
Fosse para-rectalemédialement à l’US
![Page 46: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/46.jpg)
Fosse para-rectaleLatsko
![Page 47: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/47.jpg)
Fosse para-rectaleOkayabashi
![Page 48: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/48.jpg)
![Page 49: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/49.jpg)
Réévaluation et stratégie spécifique
• Uretères
• Vessie
• Tube digestif
• Utéro-sacrés et vagin
• Ovaires
![Page 50: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/50.jpg)
Réévaluation
![Page 51: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/51.jpg)
Endométriose urétérale
• Possibilité de perte silencieuse de la fonction rénale
• > 50% des cas asymptomatique
• Maladie
• EXTRINSÈQUE comprimant la paroi urétérale
• 1/3 distal le plus souvent
• A proximité des utéro-sacrés
• Uretère gauche > droit
• Rare
• Plus fréquente si endométriose recto-vaginale
• déplacement médial des uretères
• attirés par nodule recto-vaginal
![Page 52: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/52.jpg)
Endométriose urétérale
• Toujours chercher les uretères en cas d’endométriose de la cloison recto-vaginal et en particulier le gauche
• Les uretères doivent toujours être visibles durant la chirurgie
• Urétérolyse par coelioscopie = traitement efficace le plus souvent (car rarement intrinsèque)
• Résection urétérale réservée à cas spécifiques (lésion intrinsèque ou/et >3cm)
![Page 53: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/53.jpg)
Endométriose urétérale
![Page 54: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/54.jpg)
Indications pose JJ
• Préopératoire
• Dilatation à l’imagerie
• Lésion urétérale lors chirantérieure
• Peropératoire
– Dilatation urétérale découverte en perop
– Résection vésicale près du trigone
– Plaie urétérale
– Résection urétérale
– Dévascularisation
![Page 55: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/55.jpg)
![Page 56: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/56.jpg)
Endométriose vésicale
• Intérêt cystoscopie préopératoire• Visualiser la maladie/orifices urétéraux
• Placer JJ si lésion proche de ceux-ci
• Essayer exérèse superficielle
• Si ouverture vessie• Fermeture 1 ou deux plans
• Test d’étanchéité
• Sonde urinaire 8-12 jours
![Page 57: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/57.jpg)
![Page 58: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/58.jpg)
![Page 59: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/59.jpg)
Endométriose
digestive
![Page 60: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/60.jpg)
Résection digestive ou pas ?
Expérience du chirurgien
Localisation
Unique ou multiple
Sténose
Taille
Symptômes
% circonférence Qualité de vie
Profondeur d’infiltration
![Page 61: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/61.jpg)
Résection
• Lésions multiples
• Sténose
• Infiltration muqueuse ou sous-muqueuse
• > 50% circonférence
SIGMOIDE
• Lésion unique
• % circonférence <50%
• (ouverture vaginale concomitante)
RECTUM
Shaving
![Page 62: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/62.jpg)
![Page 63: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/63.jpg)
![Page 64: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/64.jpg)
![Page 65: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/65.jpg)
Les ligaments utéro-sacrés et le
vagin
• Nodule nait au niveau myomètre du torus• réséquer du myomètre
• Si vagin envahi, nécessité de le réséquer
• Résection ligts utéro-sacrés • si envahis • Attention au risque de rétention urinaire
chronique !• Si sous l’uretère• Si bilatéral
![Page 66: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/66.jpg)
![Page 67: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/67.jpg)
![Page 68: Prise en charge de l’entométriose profonde](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062500/62af55e0cdd9a77b9859bc76/html5/thumbnails/68.jpg)
Conclusion
• PEC chirurgicale endométriose profonde
• Difficile
• Risquée
• Multidisciplinarité
• Bonne connaissance de l’anatomie