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Prise en charge des accidents d’exposition au risque viral
AEV/AES
Dr N. AKOUMCHI Elbeuf-Louviers-Val de Reuil
Service des UrgencesNovembre 2013
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Plusieurs types d’expositionPlusieurs types d’exposition
• Exposition professionnelle : le plus souvent piqûre
• Exposition sexuelle
• Partage de matériel d’injection
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Risque de transmission du VHB, VHC, Risque de transmission du VHB, VHC, VIH après exposition professionnelle:VIH après exposition professionnelle:
Exposition percutanée
Contact cutanéo-muqueux
VHB 2-40% Non quantifié, plus élevé que VHC et VIH
VHC 2,1% Non quantifié, transmission plausible
VIH 0,32%(IC 95% : 0,18-0,45)
0,006 à 0,19%
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Facteurs de risque de contamination virale Facteurs de risque de contamination virale après piqûreaprès piqûre
Le risque est d’autant plus élevé que :
• Blessure profonde• Aiguille utilisée pour geste intra-veineux ou intra-
artériel• Aiguille visiblement souillée• Aiguille de gros calibre• Absence de port de gants• Virémie du patient source élevée
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Prévention des AES professionnelsPrévention des AES professionnels
• Vaccination anti-hépatite B
• Précautions standard
• Utilisation préférentielle de matériel protégé
• Prophylaxie post-exposition
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Précautions standard (1)Précautions standard (1)
• Hygiène des mains (lavage, SHA)
• Port de gants +++– Si risque de contact avec sang, tout liquide biologique,
soins à risque de piqûre, manipulation des tubes de prélèvements biologiques
– Si mains du soignant lésées
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Précautions standard (2)Précautions standard (2)
• Port de lunettes, de masque si risque de projection ou aérosolisation (intubation, aspiration, …)
• Ne pas recapuchonner les aiguilles• Ne pas désadapter les aiguilles à la main• Élimination directe dans un conteneur à proximité des
objets piquants ou tranchants• Élimination déchets et linge souillé dans emballage étanche
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En cas d’accident d’exposition au sang En cas d’accident d’exposition au sang …(1)…(1)
• Si possible, interrompre le soin ou l’acte en cours• Soins locaux immédiats
– Ne pas faire saigner !– Nettoyer immédiatement la plaie à l’eau courante et au
savon– Antisepsie : Dakin®, alcool 70°, chlorhexidine, produits
iodés : temps de contact 5 minutes au moins !
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En cas d’accident d’exposition au sang En cas d’accident d’exposition au sang …(2)…(2)
• Évaluer le risque infectieux du patient source– Identifier le patient source !– Interrogatoire sur les facteurs de risque– Sérologies VHB, VHC, VIH à réaliser en urgence et avec
l’accord du patient. Tests rapides pour le VIH– En désignant un médecin référent au laboratoire
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En cas d’accident d’exposition au sang En cas d’accident d’exposition au sang …(3)…(3)
• Évaluer le risque de transmission virale avec un référent médical:– A heures ouvrables : Service d’Urgences, SMIT / CHU
– La nuit et week-end : Service d’Urgences, aide du réanimateur médical de garde(si besoin)
• Sévérité de l’exposition, statut du patient source, inoculum, délai, …
• Déclaration d’accident de travail + certificat médical descriptif initial (Soins 3 à 4 mois)
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Prophylaxie post-exposition(1)Prophylaxie post-exposition(1)
• Étude rétrospective cas-témoins avec PEP par AZT : diminution du risque de 80% environ (NEJM 1997, 337 : 1485-90).
• Deux cas de séroconversion documentée malgré PEP bien menée.
• Obligatoire de proposer une PEP mais pas obligatoire que la personne l’accepte.
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Prophylaxie post-exposition(2)Prophylaxie post-exposition(2)
• Si patient source VIH + connu
• Si test rapide positif ou douteux
• Si patient source non connu
• Trithérapie à débuter au mieux dans les 4 h après l’exposition, au plus tard dans les 48h (voire 72h selon situations particulières)
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Prophylaxie post-exposition(3)Prophylaxie post-exposition(3)• En urgence :
– TRUVADA : 1 cp par jour– Et KALETRA 200/50 mg : 2 cp matin et soir
Pour une durée totale de 28 jours
Attention aux interactions médicamenteuses !
Et aux situations particulières: Grossesse, enfant ou insuffisance rénale…cf le référentiel de la CAT/AEV/COREVIH
• Ré-évaluation dans les 48 heures par un référent VIH : Maladies infectieuses
• Si patient source VIH + traité : la PEP sera adaptée aux résistances éventuelles
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Prophylaxie Hépatite BProphylaxie Hépatite B
• Vérifier la vaccination contre le VHB de la personne exposée
• Vaccination obligatoire/hôpital • Quantifier le taux d’Ac Anti-HBs (protection pour
taux > 10 UI/L)• Si absence de protection : séro-vaccination (Ig+
vaccin), à réaliser dans les 48h (0 à 5 jours)
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Suivi post-expositionSuivi post-exposition
• Surveillance clinique (effets secondaires)
• Surveillance des sérologies VIH, VHB, VHC : J0, M1, M3-4, M6 (selon patient source et PEP)
• Surveillance tolérance biologique en cas de traitement : NFS, ASAT, ALAT, Lipase, fonction rénale, CPK… : J0, J15, M1
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En cas d’exposition sexuelleEn cas d’exposition sexuelle
• Risque de transmission du VIH
• Risque de transmission du VHB
• Autres IST (syphilis ++)
• Risque beaucoup plus faible de transmission du VHC
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Risque de transmission sexuelle du Risque de transmission sexuelle du VIHVIH
Risque variable selon :– Type de rapport sexuel : 0,04% après fellation ; 0,1%
après rapport vaginal ; 0,82% après rapport anal insertif.– « Infectiosité » du partenaire infecté (charge virale
génitale), primo-infection– IST chez la personne exposée– Menstruations chez la femme, saignement– Agression sexuelle
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En cas d’exposition sexuelle …En cas d’exposition sexuelle …
• Évaluer le risque de transmission du VIH :– Partenaire VIH + connu– Partenaire appartenant à un groupe dans lequel la
prévalence du VIH est élevée : • Usager de drogues IV
• Homme homosexuel ou bisexuel
• Partenatires sexuels multiples
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En cas d’exposition sexuelle …En cas d’exposition sexuelle …
• Proposition d’une prophylaxie post-exposition : Truvada + Kaletra (28 jours)
• Suivi par le Médecin réfèrent / AEV, à l’hôpital de jour du SMIT/CHU
• Prophylaxie VHB (Sérovaccination), si non vacciné
• Dépistage syphilis systématique
• Traitement préventif des IST
• Risque de grossesse (pilule du lendemain)
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En conclusionEn conclusion
• Importance de la prévention (Précautions standard, vaccination)
• Premiers gestes
• Prophylaxie post-exposition à débuter le plus rapidement possible
• Déclaration accident de travail
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Références bibliographiquesRéférences bibliographiques• Circulaire interministérielle n° DGS/DH/98/249 du 20 avril 1998 relative à la
prévention de la transmission d’agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des soins dans les établissements de santé
• Circulaire interministérielle N°DGS/RI2/DHOS/DGT/DSS/2008/91 du 13 mars 2008 relative aux recommandations de prise en charge des personnes exposées à un risque de transmission du virus de l'immunodéficience humaine (VIH)
• Arrêté du 6 mars 2007 fixant les conditions d'immunisation des personnes visées à l'article L. 3111-4 du code de la santé publique
• Stratégies de dépistage biologique des hépatites virales B et C. Recommandations de la HAS, mars 2011
• RAPPORT YENI 2010 : Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH
• Circulaire DGS/DHOS/DRT/DSS du 2/04/2003
• Site du GERES : www.geres.org
• Site du CLIN