prise en charge des méningites aigues communautaires...
TRANSCRIPT
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018 !1
Prise en charge des méningites
aigues communautaires: Actualisation des
recommandations Françaises SPILF
Pr Xavier Duval Bichat Claude Bernard, Paris
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018!2
Méningites bactériennes
• Incidence: rare 1,74 / 105 ● Mortalité
• Microorganismes – Streptococcus pneumoniae – Neisseria meningitidis – Listeria monocytogenes – Haemophilus influenzae
• Séquelles S. pneumoniae N. meningitidis – Hypoacousie 22% 5% – Séquelles neuropsychologiques 32% 32% – Déficit neurologique focal 10-30% 5%
20-30%
5-10%
Schwartz N Engl J Med 2006, Lucas MJ J Infection 2016, Hoogman M JNNP 2007
2
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
Cohorte COMBAT: Déterminants du décès intra-hospitalier ou du handicap en fin d’hospitalisation
• Alternative: Rankin modifié + décès (en fin d’hospitalisation)
!3
Rankin + décès N=533 Données renseignées 5000 - Aucun symptôme 168 ( 33.6%)1 - Pas d’incapacité en dehors des symptômes 107 ( 21.4%)2 - Handicap faible 54 ( 10.8%)3 - Handicap modéré 40 ( 8.0%)4 - Handicap modérément sévère 27 ( 5.4%)5 - Handicap majeur 14 ( 2.8%)6 – Décès intra-hospitalier 90 ( 18.0%)
275 (55.0%)
225 (45.0%)
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
Variables OR 95% WaldConfidence Limits p-value
Age 1.029 (1.014 1.044) 0.0001
Sexe M vs F 1.739 (1.109 2.727) 0.0159
Insuffisance rénale chronique 5.641 (1.453 21.901) 0.0124
Trouble de la vigilance 2.056 (1.180 3.579) 0.0109
Céphalées/raideur nuque/nausées vomissements 0.442 (0.272 0.718) 0.0010
CIVD 5.604 (2.090 15.022) 0.0006
Protéinorachie (PL1) 10g/L 1.928 (1.084 3.430) 0.0255
Identification du micro-organisme 0.0040
Neisseria meningitidis vs Streptococcus pneumoniae 0.302 (0.147 0.621) 0.0011
Autres vs Streptococcus pneumoniae 1.022 (0.605 1.726) 0.0372
Déterminants du décès intra-hospitalier ou handicap en fin d’hospitalisation : Modèle final (N=451)
!4
- Tableau évocateur à l’origine d’une prise en charge hospitalière rapide
- Corticothérapie : facteur protecteur dans modèle décès J30
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018 !5
• Analyse multivariée dans le sous-groupe pneumocoque (N=231)
Variables OR 95% WaldConfidence Limits p-value
Age 1.036 (1.017 1.056) 0.0002Ethylisme chronique 2.389 (1.121 5.092) 0.0241Délai 1ers symptômes / PL initiale 1.141 (1.023 1.274) 0.0182Otite ou sinusite 0.492 (0.276 0.878) 0.0163Protéinorachie g/L 1.008 1.001 1.014 0.0274
- Importance de la prise en charge pré-hospitalière
- Infection de contiguïté versus septicémie
Sous-analyses par microorganisme à visée explicative
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
Déterminants des symptômes dépressifs et de la qualité de vie à M12Suivi M12 pour 284 / 439 (65%) des survivants M12
• 26% des pts présentant déficit auditif (HHIE)
• 31% des pts avec céphalées
• 43 % des pts avec symptômes / handicap M12 (Rankin)
– 1/10 avec handicap modéré à sévère
• 31 % des pts avec syndrome dépressif
• 50% des pts avec qualité de vie altérée
!6
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
• Recommandations SPILF 1996 • Recommandations SPILF 2008 • Actualisation SPILF 2018
« Recommandations de la prise en charge des méningites purulentes communautaires »
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
S. pneumoniae de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP) (CMI> 0,06 mg/l)
D’après les données du CNRP. (1984-1997 : P. Geslin; 2001-2014 : CNRP-ORP, E. Varon, L. Gutmann). 1Plan national pour préserver l'efficacité des antibiotiques, nov. 2001 http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/34_01.htm; 2Introduction du vaccin anti-pneumococcique conjugué
heptavalent (PCV7) ;
3Remplacement du PCV7 par le vaccin conjugué 13-valent (PCV13).
Varon et al., CNRP – Rapport d’activité
2224
BI Thérapie
C3G (cefotaxime 270-300 mg/kg)
+ Vancomycine
Consensus SPILF 1996
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
S. pneumoniae de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP) (CMI> 0,06 mg/l)
D’après les données du CNRP. (1984-1997 : P. Geslin; 2001-2014 : CNRP-ORP, E. Varon, L. Gutmann). 1Plan national pour préserver l'efficacité des antibiotiques, nov. 2001 http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/34_01.htm; 2Introduction du vaccin anti-pneumococcique conjugué
heptavalent (PCV7) ;
3Remplacement du PCV7 par le vaccin conjugué 13-valent (PCV13).
Varon et al., CNRP – Rapport d’activité
2224
BI Thérapie
C3G (cefotaxime 270-300 mg/kg)
+ Vancomycine
Consensus SPILF 1996
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
• Recommandations SPILF 1996 • Recommandations SPILF 2008 • Actualisation SPILF 2018
« Recommandations de la prise en charge des méningites purulentes communautaires »
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
S. pneumoniae de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP) (CMI> 0,06 mg/l)
D’après les données du CNRP. (1984-1997 : P. Geslin; 2001-2014 : CNRP-ORP, E. Varon, L. Gutmann). 1Plan national pour préserver l'efficacité des antibiotiques, nov. 2001 http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/34_01.htm; 2Introduction du vaccin anti-pneumococcique conjugué
heptavalent (PCV7) ;
3Remplacement du PCV7 par le vaccin conjugué 13-valent (PCV13).
Varon et al., CNRP – Rapport d’activité
2224
Consensus SPILF 2008
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
S. pneumoniae de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP) (CMI> 0,06 mg/l)
D’après les données du CNRP. (1984-1997 : P. Geslin; 2001-2014 : CNRP-ORP, E. Varon, L. Gutmann). 1Plan national pour préserver l'efficacité des antibiotiques, nov. 2001 http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/34_01.htm; 2Introduction du vaccin anti-pneumococcique conjugué
heptavalent (PCV7) ;
3Remplacement du PCV7 par le vaccin conjugué 13-valent (PCV13).
Varon et al., CNRP – Rapport d’activité
2224
MONOTHERAPIE
C3G
(cefotaxime 300 mg/kg)
Consensus SPILF 2008
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
Pneumocoques de sensibilité diminuée (%) isolés de méningites en France,
2001-2008 Enfants (0-15 ans)
Conférence
2008
13% Pneumocoque CMI
C3G > 0,5 mg/L
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
Pneumocoques de sensibilité diminuée (%) isolés de méningites en France, 2001-2008 :
Adultes (> 15 ans)
Conférence
2008
5% Pneumocoque
CMI C3G > 0,5 mg/L
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
Points forts de la conférence de consensus SPILF 2008
• Clinique atypique: PL au moindre doute • Prise en charge thérapeutique dans l’heure: injection d’AB le
plus vite possible – Liquide trouble ➔ DXM + Antibiotiques
• Trop d’imageries pratiquées avant la PL: Limitation des indications à l’imagerie cérébrale avant la PL – Si imagerie avant PL ➔ DXM + Antibiotique PUIS TDM
• Précision du recours à la DXM avant ABie
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
• Recommandations SPILF 1996 • Recommandations SPILF 2008 • Actualisation SPILF 2018
« Recommandations de la prise en charge des méningites purulentes communautaires »
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
Contexte/ Evolutions épidémiologiques
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
Incidence estimée, non corrigée de la sous notification, des méningites /
100 000 hts France
0
0,28
0,55
0,83
1,1
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Streptococcus pneumoniaeNeisseria meningitidis Heaemophilus influenzaeStreptococcus agalactiaeListeria monocytogenes
InVS EPIBAC
Conférence
2008
Conférence
2018
S. pneumoniaeN. meningitidisL. monocytogenesH. influenzaeS. agalactiaeS. pyogenes
Taux d’incidence (TI)a des méningites bactériennes pour 100 000 habitants ≥ 15 ans selon l’âge et le micro-organisme,
EPIBAC, InVS, France métropolitaine 2013-2014.
0 %
25 %
50 %
75 %
100 %
15-24 ans 25-39 ans 40-64 ans ≥ 65 ans
S. pneumoniaeN. meningitidisL. monocytogenesH. influenzaeS. agalactiaeS. pyogenes
Taux d’incidence (TI)a des méningites bactériennes pour 100 000 habitants ≥ 15 ans selon l’âge et le micro-organisme,
EPIBAC, InVS, France métropolitaine 2013-2014.
Streptococcus pneumoniae
25
S. pneumoniae de sensibilité diminuée à la pénicilline G
(PSDP, CMI > 0,064 mg/L) en France : tous âges et
prélèvements confondus
32
Conférence
2008
Révision 2018
Conférence
1996
PCV13
E. Varon CNR Pneumocoque
Evolution du taux d'incidence des méningites à pneumocoque de sensibilité diminuée aux
bêta-lactamines (pénicilline, amoxicillline, céfotaxime), France 2001-2014.
Aucune R (CMI >2 mg/l)
Conférence
2008
Révision 2018
Neisseria meningitidis
Conférence
2008
Révision 2018
Conférence
1996
Neisseria meningitidis (299 souches)
Neisseria meningitidis (299 souches)
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
Recommandations 2018 / Démarche diagnostique
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
COMBAT Présentation clinique initiale
• Episode grippal dans les 15 jours précédant – 52% méningocoque vs 34% pneumocoque
• AB dans les 48h précédant arrivée urgence: 36% • Convulsions préhospitalières: 7%
• Délai moyen début symptômes - PL ≈ 2,5 jours
• Signes de localisation aux urgences: 24% • Foyers infectieux extra méningés: 43%
(Otite > sinusite > pneumonie > endocardite)
Contre-indications à une ponction lombaire immédiate
Contre-indications de nature NON neurologique Contre-indications de nature Neurologique (=Suspicion clinique de processus intra crânien à l’examen neurologique)
La PL est contre indiquée
- en cas d’infection cutanée étendue au site de ponction ;
- - en cas d’instabilité hémodynamique ou respiratoire ;
- - en cas de troubles de l’hémostase connus (hémophilie, autre
coagulopathie, nombre de plaquettes inférieur à 50 000/mm3)
- - en cas de prise de traitement anticoagulant à dose efficace quel qu’il
soit (héparine fractionnée ou non, antivitamine K oral ou anticoagulants oraux directs),
- - en cas de saignements spontanés évoquant une CIVD
La prise d’antiagrégants plaquettaires ne contre indique pas la PL
1.Présence de signes cliniques pouvant témoigner d’un processus expansif intra cérébral.
➢ Signes de localisation
- Déficit moteur :
o Paralysie faciale centrale,
o Déficit du membre supérieur, et/ou du membre inférieur
o Trouble moteur du carrefour
o Déficit oculomoteur (latéralité du regard ou atteinte du III extrinsèque et/ou
intrinsèque),
o Nystagmus.
- Déficit sensitif d’un hémicorps à la piqûre
- Hémianopsie latérale homonyme (champ visuel au doigt ou clignement à la menace)
- Syndrome cérébelleux
➢ Crises épileptiques focales ET récentes
2. Présence de signes d'engagement cérébral Troubles de la vigilance
ET
un ou plus des éléments suivants :
- anomalies pupillaires (mydriase fixée uni ou bilatérale) - dysautonomie (hypertension artérielle et bradycardie, anomalies du rythme
ventilatoire) - crises toniques postérieures - aréactivité aux stimulations - réactions de décortication ou de décérébration.
3. Crises convulsives persistantes
Contre-indications à une ponction lombaire immédiate
Contre-indications de nature NON neurologique Contre-indications de nature Neurologique (=Suspicion clinique de processus intra crânien à l’examen neurologique)
La PL est contre indiquée
- en cas d’infection cutanée étendue au site de ponction ;
- - en cas d’instabilité hémodynamique ou respiratoire non
contrôlée, il convient généralement de retarder la PL jusqu’à amélioration
- - en cas de troubles de l’hémostase connus (hémophilie,
autre coagulopathie, nombre de plaquettes inférieur à 50 000/mm3)
- - en cas de prise de traitement anticoagulant à dose
efficace quel qu’il soit (héparine fractionnée ou non, antivitamine K oral ou anticoagulants oraux directs),
- - en cas de saignements spontanés évoquant une CIVD
La prise d’antiagrégants plaquettaires ne contre indique pas la PL
1.Présence de signes cliniques pouvant témoigner d’un processus expansif intra cérébral.
➢ Signes de localisation
- Déficit moteur :
o Paralysie faciale centrale,
o Déficit du membre supérieur, et/ou du membre inférieur
o Trouble moteur du carrefour
o Déficit oculomoteur (latéralité du regard ou atteinte du III extrinsèque et/ou
intrinsèque),
o Nystagmus.
- Déficit sensitif d’un hémicorps à la piqûre
- Hémianopsie latérale homonyme (champ visuel au doigt ou clignement à la menace)
- Syndrome cérébelleux
➢ Crises épileptiques focales ET récentes
2. Présence de signes d'engagement cérébral Troubles de la vigilance
ET
un ou plus des éléments suivants :
- anomalies pupillaires (mydriase fixée uni ou bilatérale) - dysautonomie (hypertension artérielle et bradycardie, anomalies du rythme
ventilatoire) - crises toniques postérieures - aréactivité aux stimulations - réactions de décortication ou de décérébration.
3. Crises convulsives persistantes
Contre-indications à une ponction lombaire immédiate
Contre-indications de nature NON neurologique Contre-indications de nature Neurologique (=Suspicion clinique de processus intra crânien à l’examen neurologique)
La PL est contre indiquée
- en cas d’infection cutanée étendue au site de ponction ;
- - en cas d’instabilité hémodynamique ou respiratoire ;
- - en cas de troubles de l’hémostase connus (hémophilie, autre
coagulopathie, nombre de plaquettes inférieur à 50 000/mm3)
- - en cas de prise de traitement anticoagulant à dose efficace quel qu’il
soit (héparine fractionnée ou non, antivitamine K oral ou anticoagulants oraux directs),
- - en cas de saignements spontanés évoquant une CIVD
La prise d’antiagrégants plaquettaires ne contre indique pas la PL
1.Présence de signes cliniques pouvant témoigner d’un processus expansif intra cérébral.
➢ Signes de localisation
- Déficit moteur :
o Paralysie faciale centrale,
o Déficit du membre supérieur, et/ou du membre inférieur
o Trouble moteur du carrefour
o Déficit oculomoteur (latéralité du regard ou atteinte du III extrinsèque et/ou
intrinsèque),
o Nystagmus.
- Déficit sensitif d’un hémicorps à la piqûre
- Hémianopsie latérale homonyme (champ visuel au doigt ou clignement à la menace)
- Syndrome cérébelleux
- Aphasie ➢ Crises épileptiques focales ET récentes 2. Présence de signes d'engagement cérébral Troubles de la vigilance
ET
un ou plus des éléments suivants :
- anomalies pupillaires (mydriase fixée uni ou bilatérale) - dysautonomie (hypertension artérielle et bradycardie, anomalies du rythme
ventilatoire) - crises toniques postérieures - aréactivité aux stimulations - réactions de décortication ou de décérébration.
3. Crises convulsives persistantes
Conduite à tenir Au moins une paire d’hémocultures, corticoïdes et antibiothérapie
Correction des anomalies TDM cérébral en urgence
PL si correction effectuée PL si résultats du TDM ne contre indiquant pas la PL
Contre-indications à une ponction lombaire immédiate
Contre-indications de nature NON neurologique Contre-indications de nature Neurologique (=Suspicion clinique de processus intra crânien à l’examen neurologique)
Contre-indications à une ponction lombaire immédiate
Contre-indications de nature NON neurologique Contre-indications de nature Neurologique (=Suspicion clinique de processus intra crânien à l’examen neurologique)
La PL est contre indiquée
- en cas d’infection cutanée étendue au site de ponction ;
- - en cas d’instabilité hémodynamique ou respiratoire ;
- - en cas de troubles de l’hémostase connus (hémophilie, autre
coagulopathie, nombre de plaquettes inférieur à 50 000/mm3)
- - en cas de prise de traitement anticoagulant à dose efficace quel qu’il
soit (héparine fractionnée ou non, antivitamine K oral ou anticoagulants oraux directs),
- - en cas de saignements spontanés évoquant une CIVD
La prise d’antiagrégants plaquettaires ne contre indique pas la PL
1.Présence de signes cliniques pouvant témoigner d’un processus expansif intra cérébral.
➢ Signes de localisation
- Déficit moteur :
o Paralysie faciale centrale,
o Déficit du membre supérieur, et/ou du membre inférieur
o Trouble moteur du carrefour
o Déficit oculomoteur (latéralité du regard ou atteinte du III extrinsèque et/ou
intrinsèque),
o Nystagmus.
- Déficit sensitif d’un hémicorps à la piqûre
- Hémianopsie latérale homonyme (champ visuel au doigt ou clignement à la menace)
- Syndrome cérébelleux
- Aphasie ➢ Crises épileptiques focales ET récentes 2. Présence de signes d'engagement cérébral Troubles de la vigilance
ET
un ou plus des éléments suivants :
- anomalies pupillaires (mydriase fixée uni ou bilatérale) - dysautonomie (hypertension artérielle et bradycardie, anomalies du rythme
ventilatoire) - crises toniques postérieures - aréactivité aux stimulations - réactions de décortication ou de décérébration.
3. Crises convulsives persistantes
Cerebral CT scan before lumbar puncture - ESCMID 2016
Time is brain
Changed practice Sweden 2010:
Better outcome if CT is not routinely performed
35Glimaker, CID 2015
Les troubles de la conscience en eux-mêmes ne sont plus une contre indication à la PL
Suspicion de méningite
Existe-t-il une suspicion de risque d’engagement1 et/ou d’autres CI à la réalisation de la PL4 ?
Oui Non
2 hémocultures
DXM + Antibiothérapie
Suspicion de risque d’engagement
TDM cérébral
Contre-indications PL
PL
Non
Autres CI à la
réalisation de la PL
Correction possible de la CI
Oui Non
Dès que possible
Poursuite ABie guidée par évolution clinique et résultats
biologiques et microbiologiques
PL +2 hémocultures
LCR trouble LCR clair
Formule bactérienne
Formule virale
Formule panachée
DXM + Antibiothérapie (+/- guidée par examen direct)
Sans attendre les
résultats de l’ED et
formule
Lactate, PCT, Règle de Hoen
Méningite
bactérienne Méningite
virale
Abstention thérapeutique
Aciclovir IV uniquement + ou meningo-
encephalite si PCR HSV
Adaptation Antibiothérapie aux résultats de la culture
PCR si culture négative
1/ Présence de signes cliniques focaux (déficit neurologique focal (sauf les atteintes de nerfs crâniens en dehors du III), crises épileptiques focales récentes, symptômes neurologiques centraux présents depuis plus de 4 jours ; 2/présence de symptômes et signes d'engagement cérébral : troubles de la vigilance et un ou plus des éléments suivants (anomalies pupillaires (mydriase fixée uni ou bilatérale), dysautonomie (hypertension artérielle et bradycardie, anomalies du rythme ventilatoire), crises toniques postérieures, aréactivité aux stimulations, réactions de décortication ou de décérébration ; 3/ crises épileptiques non contrôlées. 4/ Autres CI à la PL : anomalie connue de l’hémostase, traitement anticoagulant à dose efficace, Suspicion de trouble majeur de l’hémostase (saignement majeur), instabilité hémodynamique
Oui
Suspicion de méningite
Existe-t-il une suspicion de risque d’engagement1 et/ou d’autres CI à la réalisation de la PL4 ?
Oui Non
2 hémocultures
DXM + Antibiothérapie
Suspicion de risque d’engagement
TDM cérébral
Contre-indications PL
PL
Non
Autres CI à la
réalisation de la PL
Correction possible de la CI
Oui Non
Dès que possible
Poursuite ABie guidée par évolution clinique et résultats
biologiques et microbiologiques
PL +2 hémocultures
LCR trouble LCR clair
Formule bactérienne
Formule virale
Formule panachée
DXM + Antibiothérapie (+/- guidée par examen direct)
Sans attendre les
résultats de l’ED et
formule
Lactate, PCT, Règle de Hoen
Méningite
bactérienne Méningite
virale
Abstention thérapeutique
Aciclovir IV uniquement + ou meningo-
encephalite si PCR HSV
Adaptation Antibiothérapie aux résultats de la culture
PCR si culture négative
1/ Présence de signes cliniques focaux (déficit neurologique focal (sauf les atteintes de nerfs crâniens en dehors du III), crises épileptiques focales récentes, symptômes neurologiques centraux présents depuis plus de 4 jours ; 2/présence de symptômes et signes d'engagement cérébral : troubles de la vigilance et un ou plus des éléments suivants (anomalies pupillaires (mydriase fixée uni ou bilatérale), dysautonomie (hypertension artérielle et bradycardie, anomalies du rythme ventilatoire), crises toniques postérieures, aréactivité aux stimulations, réactions de décortication ou de décérébration ; 3/ crises épileptiques non contrôlées. 4/ Autres CI à la PL : anomalie connue de l’hémostase, traitement anticoagulant à dose efficace, Suspicion de trouble majeur de l’hémostase (saignement majeur), instabilité hémodynamique
Oui
1.2. Quels sont les examens biologiques à visée diagnostique qui doivent être réalisés pour déterminer l’étiologie bactérienne (1) ?
Examens recommandés, de manière systématique : • analyse biochimique, cytologique et microbiologique du LCS:
– 3 tubes de LCS – communication des informations cliniques au bactériologiste – communication des résultats (cytologie, biochimie, coloration de Gram) à
l’équipe en charge du patient dans l’heure qui suit la PL – Si positivité de la coloration de Gram : antibiogramme fait directement – Si S. pneumoniae suspecté : E-test pour céfotaxime et ceftriaxone – Culture du LCS : examen de référence :
• identification agent étiologique • étude de la sensibilité aux antibiotiques : suivre les recommandations du
Comité de l’Antibiogramme de la Société Française de Microbiologie. Le jury recommande de déterminer la CMI à la fois pour le céfotaxime et la ceftriaxone
• au moins une hémoculture
1.2. Quels sont les examens biologiques à visée diagnostique qui doivent être réalisés pour déterminer l’étiologie bactérienne (2) ?
Si direct négatif • Examens optionnels
– BinaxNow® sur LCS (surtout si ED négatif) : détection pneumocoque – PCR sur LCS (si ED négatif) : PCR méningocoque, pneumocoque ou
universelle. PCR entérovirus si faible suspicion MB – PCR méningocoque sur sang (si forte suspicion) – Biopsie cutanée si purpura : PCR méningocoque, ED, culture – Lactate LCS : si < 3,2 mmol/l, MB très peu probable – Procalcitonine sérique : si < 0,25 ng/ml, MB très peu probable
• Règles d’aide à la décision clinique aidant à différencier MB et méningite virale – Adulte : règle de Hoen – Enfant : règle de Hoen, Bacterial Meningitis Score, Meningitest®
Règle de Hoen : calcul de la probabilité de méningite bactérienne on-line
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018 !41
Antibiothérapie durant les 48 premières heures
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
Degré d’urgence de l’antibiothérapie
• Mise en route antibiothérapie = Urgence absolue – 1 heure = plusieurs 100 000 de bactéries en plus – Relation délai ABie/pronostic immédiat et à moyen terme – Si délai > 3 heures entre arrivée aux urgences et début
administration antibiotiques : pronostic défavorable
• Recommandation : – Initiation AB au plus tard dans les 3 heures, idéalement dans l’heure qui
suit l’arrivée à l’hôpital,
<1H
Résultats de l’examen direct du LCS (COMBAT)
Examen direct +Examen direct -
Cocci gram +Cocci gram -Bacille gram -Bacille gram +
ED +
Examen Direct Antibiotique Dose/jour* Modalités administration IV
CG + ou PCR (pneumocoque)
Céfotaxime ou Ceftriaxone
300 mg/kg 100 mg/kg
4 perfusions ou continue** 1 ou 2 perfusions
CG - ou PCR (méningocoque) BG – ou PCR (H. influenzae)
Céfotaxime ou Ceftriaxone
200 mg/kg 75 mg/kg
4 perfusions ou continue** 1 ou 2 perfusions
* dose maximale enfant : céfotaxime = 12 g/j ; ceftriaxone = 4 g/j ** si perfusion continue, dose de charge de 50 mg/kg sur 1h
Traitement de 1ère intention / examen direct POSITIF du LCR
Examen Direct Antibiotique Dose/jour* Modalités administration IV
BG + ou PCR (Listeria)
Amoxicilline + gentamicine
200 mg/kg 5 mg/kg
4 perfusions ou continue 1 perfusion
BG – ou PCR (H. influenzae) (E. coli) si enfant < 3 mois
Céfotaxime ou Ceftriaxone + gentamicine
200 mg/kg 75 mg/kg 5 mg/kg
4 perfusions ou continue** 1 ou 2 perfusions 1 perfusion
* dose maximale enfant : céfotaxime = 12 g/j ; ceftriaxone = 4 g/j ** si perfusion continue, dose de charge de 50 mg/kg sur 1h
Traitement de 1ère intention / examen direct POSITIF du LCR
Résultats de l’examen direct du LCS (COMBAT)
Examen direct +Examen direct -
Cocci gram +Cocci gram -Bacille gram -Bacille gram +
ED +
PneumocoqueMéningocoqueListeriaStreptocoques autresHaemophilus influenzaeStaphylocoque doréAutres
ED -
Examen Direct Antibiotique Dose/jour* Modalités administration IV
ED/PCR - (PAS d’arguments pour listériose) si enfant < 3 mois
Céfotaxime ou Ceftriaxone + gentamicine***
300 mg/kg 100 mg/kg 5 mg/kg
4 perfusions ou continue** 1 ou 2 perfusions 1 perfusion
ED - (avec arguments pour listériose)
Céfotaxime ou Ceftriaxone + amoxicilline + gentamicine
300mg/kg 100 mg/kg 200 mg/kg 3 à 5 mg/kg
4 perfusions ou continue** 1 ou 2 perfusions 4 perfusions ou continue 1 perfusion
* dose maximale enfant : céfotaxime = 12 g/j ; ceftriaxone = 4 g/j ** si perfusion continue, dose de charge de 50 mg/kg sur 1h *** ciprofloxacine pour certains pédiatres
Traitement de 1ère intention / examen direct/PCR NEGATIF du LCR
Examen Direct Antibiotique Dose/jour* Modalités administration IV
ED/PCR - (pas d’arguments pour listériose) si enfant < 3 mois
Céfotaxime ou Ceftriaxone + gentamicine
300 mg/kg 100 mg/kg 5 mg/kg
4 perfusions ou continue** 1 ou 2 perfusions 1 perfusion
EDpCR - (AVEC arguments pour listériose)
Céfotaxime ou Ceftriaxone + amoxicilline + gentamicine
300 mg/kg 100 mg/kg 200 mg/kg 5 mg/kg
4 perfusions ou continue** 1 ou 2 perfusions 4 perfusions ou continue 1 perfusion
* dose maximale enfant : céfotaxime = 12 g/j ; ceftriaxone = 4 g/j ** si perfusion continue, dose de charge de 50 mg/kg sur 1h
Genta
Traitement de 1ère intention / examen direct/PCR NEGATIF du LCR
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018 !49
Dexamethasone
N Mortalité S é q u e l l e s neurologiques précoces
Perte auditive Effets secondaires
Tout microorganisme chez tout patient
4121 A b s e n c e d e r é d u c t i o n significative RR : 0,90 (IC 95% : 0,80–1,01)
Réduction significative RR : 0,83 IC95% : 0,69-1,00)
Réduction significative RR : 0,74 (IC95% : 0,63-0,87)
P a s d ’ a u g m e n t a t i o n significative sauf rechute fébrile RR : 1,27 IC95% (1,09-1,47)
Analyse par sous-groupes
Age (Adulte) 1517 A b s e n c e d e r é d u c t i o n significative RR : 0,74 (IC95% : 0,53-1,05)
A b s e n c e d e r é d u c t i o n significative RR : 0,72 (IC95% : 0,51-1,01)
Réduction significative RR : 0,74 (IC95% : 0,56-0,98)
Microorganisme
- S. pneumoniae 1132 Réduction RR : 0,84 (IC95% :0,72-0,98)
NC NC
- H. influenzae 825 A b s e n c e d e r é d u c t i o n significative RR : 0,76 (IC95% :0,53-1,09)
Réduction significative (enfant surdité grave) RR : 0,34 (IC95% : 0,20-0,59)
- N. meningitidis 618 A b s e n c e d e r é d u c t i o n significative RR : 0,71 (IC95% : 0,35-1,46)
NC
N i v e a u s o c i o - économique des pays
- haut 2248 A b s e n c e d e r é d u c t i o n significative RR : 0,81 (IC95% :0,63-1,05)
Réduction significative RR : 0,64 (IC95% : 0,48-0,85)
Réduction significative RR : 0,58 (IC95% : 0,45-0,73)
- bas 1873 A b s e n c e d e r é d u c t i o n significative RR : 0,87 (IC95% :0,67-1,15)
A b s e n c e d ’ a u g m e n t a t i o n significative RR : 1,03 (IC95% : 0,31-1,31)
A b s e n c e d e r é d u c t i o n significative RR : 0,89 (IC95% : 0,76-1,04)
Analyses en sous-groupes de l’efficacité des corticoïdes dans les méningites bactériennes (Méta-analyse Cochrane 2015)
Prise en charge initiale thérapeutique en dehors de l'antibiothérapie ?
■ Corticothérapie Dexaméthasone immédiatement avant ou de façon concomitante à la 1ère
injection d’antibiotique si : ❑ examen direct positif évoquant une méningite à
■ Pneumocoque: quel que soit l'âge ■ méningocoque chez l’adulte (débattu) ■ Haemophilus influenzae chez l’enfant et le nourrisson
❑ examen direct négatif mais aspect trouble du LCR ou données fournies par les autres examens biologiques du LCR et du sang permettant de retenir le diagnostic de méningite bactérienne chez l’adulte et chez le nourrisson de 3 à 12 mois
❑ La dose initiale chez l’adulte est de 10 mg et chez l’enfant de 0,15 mg/kg ; cette dose est répétée toutes les 6 heures pendant 4 jours.
Prise en charge initiale thérapeutique en dehors de l'antibiothérapie ?
■ Corticothérapie Dexaméthasone immédiatement avant ou de façon concomitante à la 1ère injection
d’antibiotique si : ❑ examen direct positif évoquant une méningite à
■ pneumocoque quel que soit l'âge ■ méningocoque chez l’adulte ■ Haemophilus influenzae chez l’enfant et le nourrisson
❑ examen direct négatif mais ■ aspect trouble du LCR ■ ou données fournies par les autres examens biologiques du LCR et du sang
permettant de retenir le diagnostic de méningite bactérienne chez l’adulte et chez le nourrisson de 3 à 12 mois
■ La dose initiale chez l’adulte est de 10 mg et (chez l’enfant de 0,15 mg/kg) ; cette dose est répétée toutes les 6 heures pendant 4 jours.
Si DXM non initié avant, peut être initié jusqu’à 12h00
DexamethasoneNourrisson Enfant Adulte
TDM avant PL/ CI PL OUI OUI OUI
Examen direct
CG+ OUI OUI OUICG - OUI/?BG+BG - OUI OUINEGATIF LCR trouble ou argument pour Mite bact
OUI OUI
Culture / PCR
Pneumocoque OUI OUI OUI
Méningocoque OUI/?
ListeriaHaemophilus OUI OUI
DexamethasoneNourrisson Enfant Adulte
TDM avant PL/ CI PL OUI OUI OUI
Examen direct
CG+ OUI OUI OUICG - NON NON OUI/?BG+ NON NON NONBG - OUI OUI NONNEGATIF LCR trouble ou argument pour Mite bact
OUI NON OUI
Culture / PCR
Pneumocoque OUI OUI OUI
Méningocoque OUI/?
ListeriaHaemophilus OUI OUI
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018 !55
Antibiothérapie post 48 heures
Traitement antibiotique avec documentation microbiologique
Streptococcus pneumoniae
CMI C3G ≤ 0,5 mg/L CMI C3G > 0,5 mg/L
CMI amoxicilline ≤
0,5 mg/l
CMI amoxicilline >
0,5 mg/l
300 mg/kg/j ou 100 mg/kg/j
200 mg/kg/j ou 75 mg/kg/j
Cefotax IV: 200 mg/kg/j ou Ceftriax IV: 75 mg/kg/j
Amoxi IV: 200 mg/kg/j - -
10 à 14 j; plutôt 10 j si évolution rapidement favorable (dès H48) et CMI C3G ≤ 0,5 mg/l
PL de contrôle
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
Antibiothérapie en cas d’allergie
Examen direct / PCR positifs Antibiotique Dosage*
Suspicion de
pneumocoque (cocci Gram +)Vancomycine
ET
Rifampicine
OU
Méropénème
Vancomycine : dose de charge de 30 mg/kg en 1 heure puis 40-60 mg/kg EN 2 à 3 fois par jour pour
atteindre la concentration résiduelle entre 15 et 20 mg/L
Rifampicine :
Enfant : 10 mg/kg, 2 fois par jour jusqu’à 600 mg/j
Adulte : 300 mg, 2 fois par jour
Adulte : 2 gr x 3
méningocoque (cocci Gram -) Ciprofloxacine OU Rifampicine
Ciprofloxacine : 800–1200 mg
Rifampicine :
Enfant : 10 mg/kg, 2 fois par jour jusqu’à 600 mg/j
Adulte : 300 mg 2 fois par jour
Listériose (Bacille Gram +) Triméthoprime-sulfaméthoxazole 10-20 mg/kg (du composant triméthoprime) en 4 doses/j
H. influenzae (Bacille Gram -) Ciprofloxacine
Traitement de 1ère intention en cas d’allergie aux betalactamines
Examen direct / PCR négatifs
Sans arguments en faveur
d’une listériose *
Vancomycine ET Rifampicine
Vancomycine : dose de charge de 30 mg/kg en 1 heure puis 40-60 mg/kg EN 2 à 3 fois par jour pour
atteindre la concentration résiduelle entre 15 et 20 mg/L
Rifampicine :
Enfant : 10 mg/kg, 2 fois par jour jusqu’à 600 mg/j
Adulte : 300 mg 2 fois par jour
Avec arguments en faveur
d’une listériose
Vancomycine
ET
Rifampicine
ET
Triméthoprime-sulfaméthoxazole
Vancomycine : dose de charge de 30 mg/kg en 1 heure puis 40-60 mg/kg EN 2 à 3 fois par jour pour
atteindre la concentration résiduelle entre 15 et 20 mg/L
Rifampicine :
Enfant : 10 mg/kg, 2 fois par jour jusqu’à 600 mg/j
Adulte : 300 mg 2 fois par jour
10-20 mg/kg (du composant triméthoprime) en 4 doses/j
Traitement de 1ère intention en cas d’allergie aux betalactamines
Proposition doses de céfotaxime et de ceftriaxone selon fonction rénale
Elimination Doses pendant
les 24 premières h
Doses après les 24 premières h en fonction du DFG)en ml/min 1
30 < DFG ≤60 15 < DFG ≤30 DFG ≤15 Hémofiltration continue
Céfotaxime Surtout rénale (60% inchangée
20% métabolite actif)
Dose méningite Soit
300 mg/kg/j2
25 % de réduction dose
méningite Soit 225 mg/kg/j
50% de réduction dose
méningite Soit 150 mg/kg/j
75% de réduction dose
méningite Soit 75 mg/kg/j
Dose méningite
Ceftriaxone Elimination hépato-biliaire et
rénale
Dose méningite en 2 injections/
24h Soit 100 mg/kg/j2
Dose méningite en 2 injections/
24h
50% de réduction de la dose en 1 injection/24h
Soit 50 mg/kg/j2
Dose méningite
Doses initiales de cefotaxime et de ceftriaxone recommandées dans le traitement des méningites bactériennes en cas
d’insuffisance rénale
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
Faut-il limiter la dose max de β-lactamines en cas de surpoids chez l’adulte ?
Arguments contre: - Pas de déclaration d’EIG à ces doses à l’ANSM
depuis 2008 - Cefotaxime et Ceftriaxone sont parmi les β-
lactamines les moins neuro toxiques
!61
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
Neurotoxicité des β-lactamines
!621. DE Sarro A; Antimicrob Agents Chemother 1995; 39, 232-7 2. Sugimoto M; Neuropharmacology 2003; 45, 304-14
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
Faut-il limiter la dose max de en cas de surpoids ?
Arguments contre: - Pas de déclaration d’EIG à ces doses à l’ANSM
depuis 2008 - Cefotaxime et Ceftriaxone sont parmi les β-
lactamines les moins neuro toxiques - La parmacocinétique chez l’obèse des β-lactamines
est mal connue et les données sont contradictoires.
!63
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
Doses en cas de surpoids ?
Pharmacocinétique β-lactamines • Cephalosporines: molécules peu lipophiles
(hydrophiles) diffusant peu dans les graisses
• MAIS, les diminutions du volume de distribution obtenues après chirurgie bariatrique sont pourtant en faveur d’une diffusion relative des pénicillines dans les graisses.
!64
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
Doses en cas de surpoids ?
• De manière empirique, certains auteurs recommandent de déterminer les doses de β-lactamines en calculant un poids ajusté ABW (ABW : Adjusted Body Weight) prenant en compte la fraction d’eau contenue dans les tissus adipeux, soit 30 %.
• D’où la formule suivante : ABW = IBW (= Ideal Body Weight, poids ideal) + 0,3 × (TBW (=TBW : Total Body Weight, poids total du patient) − IBW). • https://www.endocardite.org/index.php/calculateurs/doseobese
!65
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
Doses en cas de surpoids ?
• Cependant, compte tenu – de la gravité de la Méningite, – de la variabilité interpatient très importante des concentrations dans
le LCR, – de la relative complexité de la formule, – de l’obtention de la CMI du pneumocoque à 48h et – de la possibilité de dosage plasmatique,
le comité de pilotage ne recommande pas de doses maximales chez l’adulte obèse pour les 48 premières heures
!66
Indications à l’hospitalisation en réanimation
Indications à l’hospitalisation en réanimation
- Purpura extensif
- Score de Glasgow ≤ 8 *
- Signes neurologiques focaux
- Signes de souffrance du tronc cérébral révélateurs habituellement
d’une hypertension intracrânienne : bradycardie, tachycardie,
irrégularité du rythme respiratoire
- Etat de mal convulsif
- Instabilité hémodynamique
- Détresse respiratoire (inhalation ou pneumonie)
*Un score de Glasgow ≤ 13 doit faire discuter une surveillance initiale en unité de soin continu.
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
Conclusions
• Rare, Grave • Modifications épidémiologiques • Profil de sensibilité dynamique • Toujours l’évoquer : PL au moindre doute • Antibiothérapie dans l’heure • Corticothérapie large (sauf listeria) • Algorithme diagnostic en cas de doute • Céphalosporines à forte dose +/- amox • Avis réanimateur • Bas niveau de preuve
19es JNI, Nantes, du 13 au 15 juin 2018
Points forts
• Les troubles de la conscience isolés ne sont plus en eux-mêmes une contre-indication à la ponction lombaire
• Le recours à l’imagerie cérébrale avant la ponction lombaire est parfaitement codifié et doit être rare.
• Si la PL est impossible dans les plus brefs délais → paire d’hémocultures puis dexaméthasone + antibiothérapie
• En cas d’oubli, la DXM peut être administrée jusqu’à 12 après la première dose d’antibiotique.
• Position ouverte quant à la place de la corticothérapie dans les méningites à méningocoque
• Maintien de l’association amoxicilline-gentamicine dans les méningites à Listeria
Organisée par la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Françaiseavec la participation du collège, de l’association et des sociétés savantes suivants : • CMIT (Collège des Universitaires des Maladies Infectieuses et Tropicales) • APNET (Association Pédagogique Nationale pour l’Enseignement de la
Thérapeutique) • SFM (Société Française de Microbiologie) • SFMU (Société Française de Médecine d'Urgence) • SFN (Société Française de Neurologie) • SFORL (Société Française d’ORL) • SFP (Société Française de Pédiatrie) • SNFMI (Société Nationale Française de Médecine Interne) • SRLF (Société de Réanimation de Langue Française) • SFR (Société Française de radiologie)
COMITÉ D’ORGANISATION Président : Xavier DUVAL Hôpital Bichat - Claude Bernard - Centre d’Investigation Clinique - Service des maladies infectieuses et tropicales, 46 rue Henri Huchard - 75018 Paris Tél. : 01 40 25 71 48 - Fax : 01 40 25 67 76 - Email : [email protected] MEMBRES DU COMITE D’ORGANISATION Thomas de BROUCKER Centre Hospitalier Général, Saint-Denis Neurologie Bruno HOEN CHU de Guadeloupe Maladies Infectieuses Bruno MOURVILLIER Hôpital Bichat - Claude Bernard, Paris Réanimation des maladies infectieuses Bruno FANTIN Hôpital Beaujon, Clichy Médecine Interne Emmanuel GRIMPREL Hôpital Trousseau, Paris Pédiatrie Emmanuelle VARON Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris Microbiologie Michel WOLFF Hôpital Bichat - Claude Bernard, Paris Réanimation des maladies infectieuses
Beatrix BARRY HÔPITAL BICHAT CLAUDE BERNARD, PARIS ORL
Etienne CARBONNELLE HÔPITAL AVICENNE, PARIS MICROBIOLOGIE
Pascal CHAVANET HÔPITAL DU BOCAGE, DIJON MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES
Thomas DEBROUCKER CENTRE HOSPITALIER GÉNÉRAL, SAINT-DENIS NEUROLOGIE
Xavier DUVAL HÔPITAL BICHAT CLAUDE BERNARD, PARIS MALADIES INFECTIEUSES
Bruno FANTIN HOPITAL BEAUJON, CLICHY MÉDECINE INTERNE
Albert FAYE HOPITAL ROBERT DEBRE, PARIS PÉDIATRIE
Olivier GAILLOT CHRU LILLE MICROBIOLOGIE
Emmanuel GRIMPREL HOPITAL ARMAND-TROUSSEAU, PARIS URGENCES PÉDIATRIQUES
Bruno HOEN CHU - GUADELOUPE MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES
Etienne JAVOUHEY HOSPICES CIVILS DE LYON PÉDIATRIE
Marc LECUIT INSTITUT PASTEUR, PARIS MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES
Agnès LEPOUTRE SANTÉ PUBLIQUE, SAINT MAURICE, FRANCE EPIDÉMIOLOGIE
Corinne LEVY ACTIV, SAINT MAUR DES FOSSES MÉDECINE GÉNÉRALE
Mohamed TAHA INSTITUT PASTEUR, PARIS MICROBIOLOGIE
Emmanuelle VARON HOPITAL EUROPÉEN GEORGE POMPIDOU, PARIS MICROBIOLOGIE
Michel WOLFF HÔPITAL BICHAT CLAUDE BERNARD, PARIS RÉANIMATION DES MALADIES INFECTIEUSES
EXPERTS
Fabrice BRUNEEL LE CHESNAY RÉANIMATION
Emmanuelle CAMBAU LARIBOISIÈRE PARIS MICROBIOLOGIE
Yann-Erick CLAESSENS MONACO URGENCES
François DUBOS LILLE PÉDIATRIE
Joël GAUDELUS PARIS PÉDIATRIE
Vincent LE MOING MONTPELLIER MALADIES INFECTIEUSES
Laurent MARTINEZ ALMOYNA MARSEILLE NEUROLOGIE
Florence MOULIN NECKER, PARIS PÉDIATRIE
François RAFFI NANTES MALADIES INFECTIEUSES
Josette RAYMOND COCHIN PARIS MICROBIOLOGIE
Philippe RIEGEL STRASBOURG MICROBIOLOGIE
Pierre TATTEVIN RENNES MALADIES INFECTIEUSES
MEMBRES DU GROUPE BIBLIOGRAPHIQUE Alexandre CHARMILLON CHU de Guadeloupe Maladies infectieuses Anne MAURIN Hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris Pharmacie
Pierre FILLATRE Hôpital Pontchaillou, Rennes Maladies infectieuses MEMBRES DU GROUPE DE RELECTURE
Bactérie, sensibilité Traitement antibiotique1 Durée totale Alternatives
Streptococcus pneumoniae 2
CMI céphalosporine (cefotaxime ou ceftriaxone selon la C3G reçue) ≤ 0,5 mg/L
Si CMI amoxicilline ≤ 0,5 mg/l De préférence, amoxicilline, 200 mg/kg/jour IV,
ou maintien C3G, en diminuant la dose de céfotaxime à 200 mg/kg/jour, ou de ceftriaxone à
75 mg/kg/jour (car CMI C3G ≤ 0,5 mg/l)10-14 jours3
A s s o c i a t i o n
Va n c o m y c i n e e t
rifampicine
Si CMI amoxicilline > 0,5 mg/l céfotaxime IV : 200 mg/kg/jour (car CMI C3G ≤ 0,5 mg/l)
ou
ceftriaxone IV: 75 mg/kg/jour (car CMI C3G ≤ 0,5 mg/l) 10-14 jours3
A s s o c i a t i o n
Va n c o m y c i n e e t
rifampicine
CMI céphalosporine (cefotaxime ou ceftriaxone selon la C3G reçue) > 0,5 mg/L
céfotaxime IV: 300 mg/kg/jour ou
ceftriaxone IV: 100 mg/kg/jour
Faire systématiquement une nouvelle ponction lombaire à la réception de la CMI > 0,5
mg/L avec de nouveau mise en culture du LCS et dosage AB 4
A s s o c i a t i o n
Va n c o m y c i n e e t
Rifampicine
Neisseria meningitidis
CMI amoxicilline ≤ 0,125 mg/l Amoxicilline ou maintien C3G
5 - 7 jours5
Ciprofloxacine
CMI amoxicilline > 0,125 mg/ céfotaxime, 200 mg/kg/jour IV, ou
ceftriaxone, 75 mg/kg/jour IV
Listeria monocytogenes Amoxicilline en association à la gentamicine, 5 mg/kg/jour en 1 perfusion IV sur 30 minutes
pendant les 5 premiers jours 14 - 21 jours
Cotrimoxazole
Traitement antibiotique des méningites bactériennes communautaires après documentation microbiologique
Bactérie, sensibilité Traitement antibiotique1 D u r é e
totale
Alternatives
Streptococcus agalactiae Amoxicilline 200 mg/kg/jour IV,
14 -21 jours
A s s o c i a t i o n
Va n c o m y c i n e E T
Rifampicine
Escherichia coli Céfotaxime ou ceftriaxone, 6
Avis infectiologue en cas de suspicion de BLSE 721 jours
Avis infectiologue
Haemophilus influenzae Céfotaxime ou ceftriaxone 7 jours Ciprofloxacine
Traitement antibiotique des méningites bactériennes communautaires après documentation microbiologique
Note : ATCD anaphylaxie ou œdème de Quincke à une pénicilline : discuter « introduction C3G sous surveillance USI/réanimation » ou « association vancomycine/rifampicine » en fonction de la balance bénéfice risque (risque d’allergie croisée vs utilisation d’une bithérapie probablement moins efficace) ATCD anaphylaxie ou œdème de Quincke à une C3G : C3G contre indiqués, sauf avis d’expert 1 Si dose non indiquée, se référer au tableau 1. 2 Importance de tester la sensibilité aux deux C3G (céfotaxime et ceftriaxone) si l’une des 2 a une CMI > 0,5 mg/l, les CMI pouvant être différentes. 3 Plutôt 10 jours en cas d’évolution rapidement favorable (dans les 48 premières heures) et de pneumocoque sensible à la céphalosporine de 3ème génération utilisée (CMI < 0,5 mg/l) ; avis d’expert si CMI > 0,5 mg/l pour les deux C3G. 4 Certains experts recommandent chez l’enfant l’adjonction systématique de vancomycine jusqu’au retour de la culture de la ponction lombaire de contrôle de 48H ; en cas de culture de la PL de contrôle positive, poursuite association C3G-Vancomycine ou C3G- rifampicine ou Vancomycine-rifampicine selon CMI ou remplacement C3G par méropénème 120 mg/kg/j, à discuter avec infectiologue et microbiologiste. 5 Plutôt 5 jours en cas d’évolution rapidement favorable (dans les 48 premières heures). 6 Certains experts pédiatres recommandent l‘adjonction de ciprofloxacine dans cette situation, dans les 5 premiers jours de traitement. Ceci est contesté par d’autres. 7 BLSE : méropénème à la dose de 40 mg/kg x 3/j IVL et avis d’expert requis
Régimes d’administration : amoxicilline : en 4 à 6 perfusions ou en administration continue. céfotaxime : en 4 à 6 perfusions ou en administration continue ; dose journalière maximale céfotaxime = 12 g/jour chez l’enfant. ceftriaxone : en 1 ou 2 perfusions ; dose journalière maximale ceftriaxone = 4 g/jour chez l’enfant. méropénème : 2 g toutes les 8 heures en perfusions de 3- 4 h chacune; dose journalière maximale méropénème 6 g/j chez l’adulte. En cas d’insuffisance rénale : Pour le céfotaxime : même dose durant les 24 premières ; après 24 heures, 25 %, de réduction pour un DFG compris entre 30 et 60 ml/min, 50% de réduction pour un DFG compris entre 15 et 30 ml/min, 75% de réduction pour un DFG inférieur à 15 ml/min). Chez les malades en hémofiltration continue la « posologie méningite » n’est pas modifiée. Pour la ceftriaxone, si la clairance de la créatinine est < 30 ml/min : même dose durant les 24 premières heures (en 2 injections/24h) ; après 24 heures, réduction de 50% de la dose qui est administrée en une fois ; pas de modification des doses si clairance ≥ 30 ml/min
PCV13
E. Varon CNR Pneumocoque
Evolution du taux d'incidence des méningites à pneumocoque de sensibilité diminuée aux bêta-lactamines (pénicilline, amoxicillline, céfotaxime), France 2001-2014.
PCV 7
PCV13
E. Varon CNR Pneumocoque
Evolution du taux d'incidence des méningites à pneumocoque de sensibilité diminuée aux bêta-lactamines (pénicilline, amoxicillline, céfotaxime), France 2001-2014.
PCV 7
PCV13
E. Varon CNR Pneumocoque
Evolution du taux d'incidence des méningites à pneumocoque de sensibilité diminuée aux bêta-lactamines (pénicilline, amoxicillline, céfotaxime), France 2001-2014.
PCV 7
PCV13
E. Varon CNR Pneumocoque
Evolution du taux d'incidence des méningites à pneumocoque de sensibilité diminuée aux bêta-lactamines (pénicilline, amoxicillline, céfotaxime), France 2001-2014.
PCV 7
Serotypes pneumocoques responsables d’infections invasives enfants et adultes
(Pneumonie >> méningites)
E. Varon CNR Pneumocoque
PCV7 PCV13 PCV7 PCV13
Serotypes pneumocoques responsables d’infections invasives enfants et adultes
(Pneumonie >> méningites)
E. Varon CNR Pneumocoque
PCV7 PCV13 PCV7 PCV13
Antibiotique Valeurs critiques* Souches (n) %S %I %R CMI50 CMI90
S R
Pénicilline G ≤ 0,06 mg/L > 2 mg/L 271 79,0 20,6 0,4 0,016 0,5
P é n i c i l l i n e G (méningites)
≤ 0,06 mg/L >0,06 mg/L 271 79,0 - 21,0
Amoxicilline ≤ 0,5 mg/L > 2 mg/L 271 95,2 4,1 0,7 0,016 0,5
A m o x i c i l l i n e (méningites)
≤ 0,5 mg/L > 0,5 mg/L 271 95.2 - 4.8
Céfotaxime ≤ 0,5 mg/L > 2 mg/L 271 98,5 1,5 0,0 0,016 0,25
Vancomycine ≤ 2 mg/L > 2 mg/L 271 100 - - 0,25 0,5
Rifampicine ≤ 0,06 mg/L > 0,5 mg/L 271 100 - - - -
Sensibilité aux antibiotiques de S pneumoniae isolés de méningites en 2014
E. Varon CNR Pneumocoque
Distribution des souches de pneumocoque isolées de méningites en France en 2014 en
fonction de leur CMI d’amoxicilline et de céfotaxime :
Enfants (0-15 ans, n=69)
Amox S Amox R
C3G S C3G I C3G RE. Varon CNR Pneumocoque
S. pneumoniaeN. meningi�disL. monocytogenesH. influenzaeS. agalac�aeS. pyogenes
Taux d’incidence (TI)a des méningites bactériennes pour 100 000 habitants ≥ 15 ans selon l’âge et le micro-organisme,
EPIBAC, InVS, France métropolitaine 2013-2014.
Groupe d'âge 15-24 ans 25-39 ans 40-64 ans ≥ 65 ans Tous ≥ 15 ans
TI/105 % TI/105 % TI/105 TI/105 % TI/105 %
S. pneumoniae 0,22 14 0,47 43 1,18 69 1,52 59 0,96 55
N. meningitidis 1,23 79 0,40 36 0,26 15 0,22 9 0,42 24
L. monocytogenes 0,03 2 0,06 5 0,12 7 0,41 16 0,16 9
H. influenzae 0,03 2 0,08 7 0,06 3 0,22 9 0,10 6
S. agalactiae 0,02 1 0,06 5 0,05 3 0,07 3 0,05 3
S. pyogenes 0,01 1 0,03 3 0,04 2 0,11 4 0,05 3
Total 1,55 100 1,09 100 1,71 100 2,55 100 1,74 100
Taux d’incidence (TI)a des méningites bactériennes pour 100 000 habitants ≥ 15 ans selon l’âge et le micro-organisme,
EPIBAC, InVS, France métropolitaine 2013-2014.
0 %
25 %
50 %
75 %
100 %
15-24 ans 25-39 ans 40-64 ans ≥ 65 ans
S. pneumoniaeN. meningi�disL. monocytogenesH. influenzaeS. agalac�aeS. pyogenes
Taux d’incidence (TI)a des méningites bactériennes pour 100 000 habitants ≥ 15 ans selon l’âge et le micro-organisme,
EPIBAC, InVS, France métropolitaine 2013-2014.
Neisseria meningitidis (299 souches)
Neisseria meningitidis (299 souches)
DexamethasoneNourrisson Enfant Adulte
TDM avant PL/ CI PL OUI OUI OUI
Examen direct
CG+ OUI OUI OUICG - OUI/?BG+BG - OUI OUINEGATIF LCR trouble ou argument pour Mite bact
OUI OUI
Culture / PCR
Pneumocoque OUI OUI OUI
Méningocoque NON NON OUI/?Listeria NON NON NONHaemophilus OUI OOUI NON
Antibiothérapie avant la PL ?
Retard à la PL = initiation antibiothérapie probabiliste
• Antibiothérapie débutée avant la PL dans 3 situations :
– purpura fulminans – prise en charge hospitalière ne pouvant être réalisée dans les 90 min – CI à la réalisation de la PL :
• anomalie connue de l’hémostase, • traitement anticoagulant efficace, • suspicion trouble majeur de l’hémostase (saignement actif) • risque élevé d’engagement cérébral • instabilité hémodynamique
• Pratiquer hémoculture • Débuter l’antibiothérapie sans attendre • PL sera réalisée dès que possible après correction des anomalies