prise en charge des obstructions urétérale et urétrale … · cancer de la prostate avancé...
TRANSCRIPT
![Page 1: Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale … · Cancer de la prostate avancé Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale ... méat urétéral sous](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020316/5b95885109d3f2c2678c6e0d/html5/thumbnails/1.jpg)
Cancer de la prostate avancéPrise en charge
des obstructions urétérale et urétrale
Pr Vincent RAVERY
![Page 2: Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale … · Cancer de la prostate avancé Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale ... méat urétéral sous](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020316/5b95885109d3f2c2678c6e0d/html5/thumbnails/2.jpg)
Généralités sur les cancers prostatiques avancés
Durée de vie moyenne : 12 à 20 mois
Complications urologiques– Troubles mictionnels, hématurie– Obstruction urétérale � insuffisance rénaleAutres complications– osseuses– Envahissement médullaire � anémie (10-15 %)– Lymphoedème � infiltration rectale….
Altération de la QdV et hospitalisations fréquentes
![Page 3: Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale … · Cancer de la prostate avancé Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale ... méat urétéral sous](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020316/5b95885109d3f2c2678c6e0d/html5/thumbnails/3.jpg)
Troubles mictionnels (1)
Surviennent chez 20 à 30 % des patients en échappement hormonal
Dus à l’infiltration de l’urèthre, du col vésical, du sphincter et du plancher pelvien :
– Dysurie – Incontinence
Dans 2/3 des cas, l’obstruction est réglée par une résection palliative de désobstruction :
– 20 à 30 % des cas nécessitant une nouvelle intervention– 10 % des cas ayant une incontinence de novo
![Page 4: Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale … · Cancer de la prostate avancé Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale ... méat urétéral sous](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020316/5b95885109d3f2c2678c6e0d/html5/thumbnails/4.jpg)
Troubles mictionnels
Cathéter sus-pubien/cystotomie
![Page 5: Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale … · Cancer de la prostate avancé Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale ... méat urétéral sous](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020316/5b95885109d3f2c2678c6e0d/html5/thumbnails/5.jpg)
Troubles mictionnels (2)
Dans un 1/3 des cas, l’obstruction et/ou l’incontinence justifie un sondage à demeure
L’étui pénien peut être utile
Hématurie :– Mesures conservatives :
• Irrigation vésicale, • RTUP • Electro-coagulation
– Radiothérapie – Traitement médical
![Page 6: Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale … · Cancer de la prostate avancé Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale ... méat urétéral sous](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020316/5b95885109d3f2c2678c6e0d/html5/thumbnails/6.jpg)
Obstruction urétérale (1)
Une insuffisance rénale progressive due à une obstruction du haut appareil urinaire survient chez 3 à 10 % des patients en échappement hormonal
Elle peut être secondaire à : – Un envahissement du trigone – Une compression urétérale
Elle peut être gérée :– Médicalement– Par drainage urétéral ou per-cutané
![Page 7: Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale … · Cancer de la prostate avancé Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale ... méat urétéral sous](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020316/5b95885109d3f2c2678c6e0d/html5/thumbnails/7.jpg)
Obstruction urétérale (2)
En cas d’insuffisance rénale obstructive
d’installation progressive :
– Place pour le traitement médical (corticostéroïdes)
– Les bénéfices de la désobstruction sont à mettre en balance avec la sévérité de l’obstruction, le pronostic de la maladie, les souhaits et l’état général du patient ..
![Page 8: Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale … · Cancer de la prostate avancé Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale ... méat urétéral sous](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020316/5b95885109d3f2c2678c6e0d/html5/thumbnails/8.jpg)
Obstruction urétérale (3)
En cas de pyélonéphrite obstructive ou d’insuffisance rénale aiguë :
– Néphrostomie percutanée ++++– Un ou deux côtés ?
![Page 9: Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale … · Cancer de la prostate avancé Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale ... méat urétéral sous](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020316/5b95885109d3f2c2678c6e0d/html5/thumbnails/9.jpg)
Monsieur Z. 78 ans
ADK métastatique en échappement hormonal, sous taxotèreIl y a 3 semaines
– PSA : 182 ng/ml (< 4) – créatininémie = 320 µmoles/l
Actuellement – Altération sévère de l’état général ; coma vigile– Créatininémie = 950 µmoles/l ; K+ = 5,1 meq/l– PSA = 810 ng/ml– Oligurie avec reins dilatés
La famille pousse à l’abstention
![Page 10: Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale … · Cancer de la prostate avancé Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale ... méat urétéral sous](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020316/5b95885109d3f2c2678c6e0d/html5/thumbnails/10.jpg)
Abstention
Que faites-vous ?
1
2
3
4
Question 1
Reperméation médicale
Néphrostomie percutanée
Sondage vésical
![Page 11: Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale … · Cancer de la prostate avancé Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale ... méat urétéral sous](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020316/5b95885109d3f2c2678c6e0d/html5/thumbnails/11.jpg)
Monsieur Y. 83 ans
• ADK depuis 1999
• Actuellement en échappement hormonal• Arrive aux urgences pour nausées,
vomissements, altération de l’état général, anurie et fièvre à 38 °C
• Créatininémie = 1180 µmoles/l
• K+ : 6,2 meq/l• Dilatation majeure des cavités pyélocalicielles de
façon bilatérale
• PSA : 138 ng/ml (< 4)
![Page 12: Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale … · Cancer de la prostate avancé Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale ... méat urétéral sous](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020316/5b95885109d3f2c2678c6e0d/html5/thumbnails/12.jpg)
Abstention
Que proposez-vous ?(1 réponse)
1
2
3
4
Question 2
Reperméation médicale avec des corticostéroïdes à une dose adaptée à la fonction rénale
Néphrostomie percutanée
Sondage vésical
![Page 13: Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale … · Cancer de la prostate avancé Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale ... méat urétéral sous](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020316/5b95885109d3f2c2678c6e0d/html5/thumbnails/13.jpg)
Une
Combien de néphrostomie percutanéeposez-vous ?
1
2
Question 3
Deux
![Page 14: Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale … · Cancer de la prostate avancé Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale ... méat urétéral sous](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020316/5b95885109d3f2c2678c6e0d/html5/thumbnails/14.jpg)
Sondage urétéral (1)
Peut être difficile, voire impossible en cas d’envahissement du trigone
Peut être facilité par la pose préalable d’une sonde de néphrostomie percutanée :
– Réduit l’œdème– Permet la descente d’une sonde double J– Permet la résection trigonale pour reperméabiliser le
méat urétéral sous contrôle de produit de contraste bleuté injecté par la sonde de néphrostomie per-cutanée
![Page 15: Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale … · Cancer de la prostate avancé Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale ... méat urétéral sous](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020316/5b95885109d3f2c2678c6e0d/html5/thumbnails/15.jpg)
Sondage urétéral (2)
Faciliter la procédure :– Fil-guide hydrophile,
– Injection intra-veineuse de bleu d’indigo,
– Etc …
La sonde « idéale » : – Aucun trou sur le corps de la sonde,– Ni trop rigide ni trop souple !– Double armature (type « tumor stent »)– Sonde métallique (?)
![Page 16: Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale … · Cancer de la prostate avancé Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale ... méat urétéral sous](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020316/5b95885109d3f2c2678c6e0d/html5/thumbnails/16.jpg)
Sonde pour obstruction tumorale
Polyimide
Polyuréthane
Marque radio-opaque maintenant les 2 gaines
![Page 17: Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale … · Cancer de la prostate avancé Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale ... méat urétéral sous](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020316/5b95885109d3f2c2678c6e0d/html5/thumbnails/17.jpg)
Sondage métallique
Exemples: Memokath (Bard) , JJ metal (Cook)
![Page 18: Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale … · Cancer de la prostate avancé Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale ... méat urétéral sous](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020316/5b95885109d3f2c2678c6e0d/html5/thumbnails/18.jpg)
Dérivation percutanée (1)
Néphrostomie percutanée : – Facile à mettre, mais demande à être changée
régulièrement– Emergence postérieure– Beaucoup de complications possibles (20 à 50 %) :
• Perte de sonde ( ~30%)• Infection urinaire ( ~20%)• Obstruction• Hématurie• Infection cutanée
Peut être tunnelisée sous la peau jusqu’à une émergence plus antérieure
![Page 19: Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale … · Cancer de la prostate avancé Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale ... méat urétéral sous](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020316/5b95885109d3f2c2678c6e0d/html5/thumbnails/19.jpg)
![Page 20: Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale … · Cancer de la prostate avancé Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale ... méat urétéral sous](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020316/5b95885109d3f2c2678c6e0d/html5/thumbnails/20.jpg)
![Page 21: Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale … · Cancer de la prostate avancé Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale ... méat urétéral sous](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020316/5b95885109d3f2c2678c6e0d/html5/thumbnails/21.jpg)
![Page 22: Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale … · Cancer de la prostate avancé Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale ... méat urétéral sous](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020316/5b95885109d3f2c2678c6e0d/html5/thumbnails/22.jpg)
![Page 23: Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale … · Cancer de la prostate avancé Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale ... méat urétéral sous](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020316/5b95885109d3f2c2678c6e0d/html5/thumbnails/23.jpg)
![Page 24: Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale … · Cancer de la prostate avancé Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale ... méat urétéral sous](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020316/5b95885109d3f2c2678c6e0d/html5/thumbnails/24.jpg)
![Page 25: Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale … · Cancer de la prostate avancé Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale ... méat urétéral sous](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020316/5b95885109d3f2c2678c6e0d/html5/thumbnails/25.jpg)
![Page 26: Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale … · Cancer de la prostate avancé Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale ... méat urétéral sous](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020316/5b95885109d3f2c2678c6e0d/html5/thumbnails/26.jpg)
![Page 27: Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale … · Cancer de la prostate avancé Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale ... méat urétéral sous](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020316/5b95885109d3f2c2678c6e0d/html5/thumbnails/27.jpg)
![Page 28: Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale … · Cancer de la prostate avancé Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale ... méat urétéral sous](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020316/5b95885109d3f2c2678c6e0d/html5/thumbnails/28.jpg)
La prothèse
Longueur : 70 cmDiamètre interne : 5,8 mm (18 CH )
Silicone
Polyester Bagueradio-opaque
![Page 29: Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale … · Cancer de la prostate avancé Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale ... méat urétéral sous](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020316/5b95885109d3f2c2678c6e0d/html5/thumbnails/29.jpg)
Principe de l’abouchement cutané
![Page 30: Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale … · Cancer de la prostate avancé Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale ... méat urétéral sous](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020316/5b95885109d3f2c2678c6e0d/html5/thumbnails/30.jpg)
Technique d’implantation (1)
![Page 31: Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale … · Cancer de la prostate avancé Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale ... méat urétéral sous](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020316/5b95885109d3f2c2678c6e0d/html5/thumbnails/31.jpg)
Technique d’implantation (2)
Site d’implantationCalice inférieur : 70 %Calice moyen : 18 %
Calice supérieur : 12 %
![Page 32: Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale … · Cancer de la prostate avancé Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale ... méat urétéral sous](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020316/5b95885109d3f2c2678c6e0d/html5/thumbnails/32.jpg)
Technique d’implantation (3)
Durée opératoire moyenne : 80 minutes (30 à 135 minutes)
Adaptation facile en cas de pontage bilatéral, voir d’abouchement à droite d’un pontage gauche
![Page 33: Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale … · Cancer de la prostate avancé Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale ... méat urétéral sous](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020316/5b95885109d3f2c2678c6e0d/html5/thumbnails/33.jpg)
Résultats (1)
![Page 34: Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale … · Cancer de la prostate avancé Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale ... méat urétéral sous](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020316/5b95885109d3f2c2678c6e0d/html5/thumbnails/34.jpg)
Résultats (2)
![Page 35: Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale … · Cancer de la prostate avancé Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale ... méat urétéral sous](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020316/5b95885109d3f2c2678c6e0d/html5/thumbnails/35.jpg)
Résultats (3)
![Page 36: Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale … · Cancer de la prostate avancé Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale ... méat urétéral sous](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020316/5b95885109d3f2c2678c6e0d/html5/thumbnails/36.jpg)
Avantages et inconvénients
Avantages– Abouchement cutané antérieur, facilement
appareillable– Possibilité d’aboucher 2 prothèses en un même point
d’émergence cutanée– Pas de changement nécessaire, pas de risque de
migration ou de déplacement
Inconvénients– Nécessite une intervention chirurgicale– Risque élevé de complications (infections
tégumentaires sur le trajet d’implantation avec abcès possibles, calculs, obstruction, pyélonéphrite...) après 6 mois
![Page 37: Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale … · Cancer de la prostate avancé Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale ... méat urétéral sous](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020316/5b95885109d3f2c2678c6e0d/html5/thumbnails/37.jpg)
Conclusions
Toute décision de traitement palliatif doit être argumentée en fonction :
– du ratio bénéfice / risque– des souhaits du patient et de son pronostic– de la balance quantité / qualité de vie
Au mieux la décision est multidisciplinaire (RCP) :– pas toujours évident du fait du caractère parfois
urgent de la décision à prendre
La réponse thérapeutique doit être adaptée allant du moins au plus complexe
![Page 38: Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale … · Cancer de la prostate avancé Prise en charge des obstructions urétérale et urétrale ... méat urétéral sous](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020316/5b95885109d3f2c2678c6e0d/html5/thumbnails/38.jpg)
Cancer de la prostate avancéPrise en charge
des obstructions urétérale et urétrale
V. Ravery, Paris