prise en charge des voies aériennes chez lenfant pr. gilles orliaguet dar, hôpital necker-enfants...
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Prise en charge
des voies
aériennes
chez l’enfantPr. Gilles ORLIAGUET
DAR, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris
Intubation préhospitalière en urgence :
Comparaison adultes-enfants
Boswell WC. Air Med J 1995
0
20
40
60
80
%
Non intubés Non intubés/échecs
Adultes Enfants
• Étude rétrospective sur des patients traumatisés, GCS < 8
• 358 adultes et 63 enfants inclus sur 6 ans
Gestes techniques les plus redoutés
chez l’enfant < 5ans
• 28% des médecins n’ont jamais intubé
d’enfant < 5ans
• > 25% ne savent pas choisir une sonde
d’IT de taille adaptée
• Grande variabilité des techniques d’IRS
Gerson P & Orliaguet G. JEUR 2004
Réanimation respiratoire
% Réanimation circulatoire
%
Intubation trachéale 22
VV périphérique 42
Intubation difficile 5 VV centrale 5Ventilation 4 VV fémorale 3
3Drainage thoracique 6
3Voie intra-osseuse 2
1MCE 4
Analgésie et/ou sédation
23
Aucun 8
Tous 1
•Particularités anatomo-physiologiques
•Matériel•Techniques• Intubation difficile
Prise en charge des voies
aériennes chez l’enfant
Particularités anatomiques
LangueGrosse par rapportÀ la cavité buccale
ÉpiglotteÉtroite, plus courte,
en U, se projetant au dessus du larynx
LarynxSitué plus haut (C3-C4)Angulé et plus antérieur
CricoïdeÉtroit et conique
TrachéeDéviée vers le bas
et l’arrière
L’installation,
le premier secret
des intubations trachéales
réussies chez l’enfant
Axes oraux (O), pharyngés (P) et trachéaux (T)
et position de la tête chez l'enfant
Position normale : les 3 axes divergent
Surélévation de la tête: T et P s'alignent
Sniffing position : les 3 axes s'alignent
•Particularités anatomo-physiologiques
•Matériel•Techniques•Stratégie en cas d’intubation
difficile
Prise en charge des voies aériennes chez l’enfant
La disponibilité d’un matériel adapté à l’âge du
patient est le second secret
des intubations trachéales réussies chez l’enfant
Matériel •Masques faciaux•Canules oropharyngées
•Sondes d’intubation•Lames de laryngoscope
•BallonsAdaptés à la taille de l’enfant
MASQUES FACIAUX
T1Nouveau-né
15 mm
T2Nourrisson
15 mm
T3Jeune enfant
22 mm
T4Enfant
Adolescent22 mm
000 00 0 01 0202
- Minimise la dilatation gastrique
- Doit arriver à l’angle mandibulaire
- De 35 mm à 100 mm
5
10
15
20
25
Pressiontélé inspiratoirecmH2O *Sans canule
c Avec canule
0 2 4 6 8 10
Age (ans)
* **
*
**
*
*
**
* * *
c c
c
c c c
c
c
c
c
c c
Sonde d’intubation à ballonnet ?
• Très utilisées en anesthésie pédiatrique âge Khine HH. Anesthesiology 1997
risque d’inhalation bronchique et pollution
• > 15000 enfants sans complications Murat I. Paed Anaesth 2001, 11: 745
• Risque de lésions trachéales Ballonnet grand volume/basse pression
Vérifier Pr. ballonnet => manomètre
Pi (cmH2 O)
120
100
80
60
40
20
0
3,5 64,5 5,554
Taille des sondes
Sondes d’intubation
• Tailles : 2,5 à 6,5
• DI (mm) chez l’enfant > 2 ans
– à ballonnet = [(âge en années / 4) + 3] ex : 4 à 4 ans
– sans = [(âge en années / 4) + 4] ex : 5 à 4 ans
Khine HH, Anesthesiology 1997
Facteurs de risque de complications
laryngo-trachéale à distanceComplications
(%)P
oui non
Sonde à ballonnet 62 70 NS
Incidents lors de l’IT 20 18 NS
Durée d’intubation (j)
8 ± 5 6 ± 10 NS
Choc lors de l’IT 40 19 <0.05
Infection respiratoire
92 38 <0.01
Meyer P, Orliaguet G. Paed Anaesth 2000
0Prématuré
Nouveau né
1≤ 1an
21 à 6 ans
MILLER MACINTOSH
1≤ 1an
2≤ 6 ans
3≥ 6 ans
Les filtres
< 10 kgEspace mort
= 1 ml
10 à 30 kgEspace mort
= 8 ml
> 30 kgEspace mort
= 26 ml
Attention à l’augmentation de l’espace mort anatomique
Masque laryngé
Sonde ITCompatible
(DI mm)12
2,534
< 6,56,5-1515-25> 25> 40
510152030
5,257
8,41010
3,5- 4 5-5,5
66,56,5
DI (mm)
Poids (kg)Taille Volume(ml)
Toujours vérifier la pression dans le coussinet du LMA
•Particularités anatomo-physiologiques
•Matériel•Techniques•Stratégie en cas d’intubation
difficile
Prise en charge des voies aériennes chez l’enfant
Contrôle des Voies Aériennes
Liberté des voies aériennes
Oxygénation
Intubation trachéale
Masque laryngéMasque facial
Masque laryngé
• A la place du masque facial
• Alternative possible à l’intubation trachéale
• Ventilation mécanique possible
=> Pr insufflation < 20 cmH2O
• Principale CI = estomac plein
Ecoffey C. CARORL 2002
Curares et intubation trachéale de l’enfant • La curarisation
– ne facilite pas l’IT chez l'enfant
– ne modifie pas l’incidence des complications d’IT
• Curarisation peropératoire :
– soit inutile => IT le + souvent sans curare
– soit nécessaire => IT possible après curare
• Estomac plein = succinylcholineIndications de la curarisation en anesthésie. Conférence de consensus. Sfar 1999
0
20
40
60
80
100
Tau
x de
suc
cès
(%)
< 1 an 1-5 ans > 5 ans
Sevofl urane Propofol
Intubation sans curare chez l’enfant :Taux de succès au 1er essai
Simon L, Boucebci KJ, Orliaguet G et al. Paediatr Anaesth. 2002, 12:36-42.
Intubation en urgence
d’enfants médicaux Étude rétrospective sur 60 enfants intubés aux urgences
Gnauck K. Ann Emerg Med, 23: 1242, 1994.
0
20
40
60
80
100
Curare - Curare +
I T réussie Complications Essais multiples
I T sélective I nhalation
0%
5%
10%
15%
20%
Toux/sp
asme
Désad
aptation
IT sélectiveVom
issement
InhalationH
ypercap
nie
Hypoxie <
50H
ypocap
nie <
25
Complications de
l’IET préhospitalière
chez l’enfant TC
Meyer P, Orliaguet G. Paed Anaesth 2000
Amélioration :Capnographie
SpO2
188 enfants : 7,5 ans GCS: 6 & ISS: 28
Succès : 98% Incident IET : 25 %
Amélioration : protocole d’ISR et sédation
Contrôle des voies aériennes
et estomac plein• Enfants à risque :
– Urgence– Occlusion digestive/Iléus– Troubles de conscience
• Précautions :– 6 h de jeûne en cas trauma
mineur– ISR pour tous les autres
Durée de la pré oxygénation chez l’enfant FiO2 1 (6 L/min) => FEO2 0,9 (non atteint chez 6
enfants)
Morrison JE. Paediatr Anaesth 1998, 8: 293-8
Intubation extra-hospitalières des
enfants traumatisés : ISR• Sauf si ACR, instabilité HD ou ID prévisible
• Etomidate : 0,2-0,4 mg/kg si > 2 ans
• Kétamine : 3-4 mg/kg si < 2 ans
• Suxaméthonium (2 mg/kg si < 18 mois sinon 1 mg/kg)
• Intubation + stabilisation en ligne du rachis cervical
• Sédation d’entretien : midazolam + fentanylConférence d’Experts SFAR 1999
Induction en séquence rapide
• Pré-oxygénation
• Sellick
• Injection agents anesthésiques
• Intubation trachéale
• Gonflage ballonnet
• Vérification de l’IT
• Relacher Sellick
Murat I. CARORL 2002
Impact des recommandations sur l’ISR de l’enfant TC grave
• Comparaison vs étude < 1996
• Etude prospective 2002-2003– 88 enfants ; GCS 6 (3-8)– Complications/incidents– Recommandations
• Connues ?• Correctement citées
<1996
2002-2003
p
Reco. connues _ 67% _
Reco. conformes
2,27%
64% 0,0001
Incidents 25% 8% 0,0015Martinon C. Mémoire DES 2004
0
10
20
30
40
N
NormoV PaCO2 > 45 PaCO2 < 35
EtCO2 +EtCO2 -
•Particularités anatomo-physiologiques
•Matériel•Techniques• Intubation difficile
Prise en charge des voies aérienneschez l’enfant
Intubation difficile (ID)
chez l’enfant • Particularités anatomo-physiologiques de l’enfant:
IT + difficile chez les + petits
Hypoxie plus précoce
Conséquence plus rapidement grave
• ID chez l’enfant : rare sauf centres spécialisés
Plaintes USA: ID 4% vs 6% adulte (Morray. Anesthesio 1993)
ID: 13% des ACR périopératoires (Morray. Anesthesio 2000)
Critères prédictifs d’une intubation difficile chez
l’enfant• Dysmorphies faciales (grade D)
• Classe de Mallampati• Utilisable mais non validé en pédiatrie
(grade E)
• Distance thyro - mentonnière (grade E)
• < 15 mm NN
• < 25 mm nourrisson
• < 35 mm enfant< 10 ans
• Ouverture buccale (grade E)• < 3 travers de doigts de l’enfant
• Ronflement nocturne ± SAOS (grade E)Conférence d’Experts SFAR 2006
Dysmorphie faciale
et IT difficilesSyndromes avec hypoplasie de la mandibule– Pierre Robin– Treacher-Collins (Franceschetti)– Goldenhar
Craniosténose– Apert– Crouzon
Taille relative de la langue et du pharynx :
Classification de Mallampati
• Corrélée aux grades de Cormack & Lehane
• Examen simple en théorie !– examen de la cavité buccale assis– bouche ouverte au maximum– langue tirée
• Grande variabilité inter-observateur !
Espace mandibulaire : évaluée par la
distance thyromentale
Neelakanta G. Sem Anaesth 1992
Prédit la facilité d’alignement des axes pharyngo-laryngés
< 15 mm NN
< 25 mm nourrisson
< 35 mm enfant< 10 ans
• En cas de laryngoscopie difficile survenant avec une lame à usage unique il est recommandé d’avoir immédiatement à disposition une lame métallique réutilisable (grade C)
• En cas de laryngoscopie prévisible et/ou d’intubation en urgence une lame métallique doit être utilisée en première intention (grade C)
• Chez le nourrisson et le petit enfant l’utilisation d’une lame droite métallique est recommandée en cas d’intubation difficile prévisible (grade E)
• En cas d’utilisation d’un mandrin comme aide à l’intubation il est recommandé d’utiliser un mandrin long béquillé chez l’adulte et chez l’enfant (grade D)
Particularité du chariot pédiatrique
d’ID• Matériel adapté à la taille et au poids de l’enfant
• Lames de Miller
• MLI pour les enfants > 30kg
• Masque laryngé de différentes tailles pour les < 30 kg
• L’oxygénation transtrachéale et la cricothyroïdotomie ne sont pas conseillées chez le nourrisson et le très jeune enfant (grade E)
Fastrach
Type de
Poids
patient
Taille
Taille du Fastrach™
30-45 kg
45-70 kg
< 70 kg
<155 cm
156-170 cm
< 170 cm
3
4
5
Poids
du
Taille
patient
Taille du
Fastrach™
30-45 kg
45-70 kg
< 70 kg
<155 cm
156-170 cm
< 170 cm
3
4
5
• Utilisé seul pour l’IT difficile en pédiatrieChadd Anaesthesia 1989 ; Selim Can J Anaesth 1999
• Passage d’une sonde d’IT dans le MLWhite Paediatr Anaesth 1992
• Bascule postérieure de l’épiglotte => fibroscopie Dubreuil. Anesth Analg 1993
Masque laryngé
Maintien de l’oxygénation pendant les manœuvres
d’intubation• Le masque laryngé pour intubation MLI (type LMA-
fastrach™) est recommandé en cas de difficulté de ventilation au masque.
• Il permet le maintien de l’oxygénation dans la majorité des cas, particulièrement chez l’obèse (grade B).
• Chez l’enfant < 30 kg le MLI ne peut pas être utilisé. Un masque laryngé est recommandé (grade
D)
•Cricothyroïdotomie (méthode de Seldinger)– CI chez NRS et difficile chez NN (mb crico : 3 mm)
– Melker (DI 3,5 mm), MiniTrachII (DI 4 mm)
•Trachéotomie : derniers recours => ORL
Méthodes trans-trachéales
INTUBATION
Echec
Echec
FIBROSCOPE
Echec
Apnée Ventilation Spontanée
Aide prévue
Réveil Abord trachéal si
réveil impossible
ventilation au masque efficace
IntubationIntubation +
fibroscope
Intubation
Réveil
Réveil
Laryngoscopie 2 essais
optimisation exposition long
mandrin béquillé
MLI (fastrach)Masque laryngé enfant <30
kg
INTUBATION DIFFICILE IMPREVUE
Intubation
Échec MLI FASTRACH Masque laryngé enfant
<30 kg
Ventilation Masque Facial
Appel à l’aide dans tous les cas + Chariot + Maintien anesthésie
ALGORITHME DE L’INTUBATION
ALGORITHME DE L’OXYGENATION
efficace inefficace
Laryngoscopie 2 essais
optimisation exposition
long mandrin béquillé
Ventilation FASTRACH
inefficaceefficace
MLI (FASTRACH ) / DSG* Masque laryngé enfant <30 kg
O2 transtrachéal Déconseillé chez le
nourrisson
Intubation
Echec Contre-
indication
Réveil
Succès
Autres techniques d'intubation
Intubation
Echec
Echec
CRICOTHYROÏDOTOMIE
TRACHEOTOMIE
Réveil
OXYGENATIONventilation au masque inefficace
- échec intubation Appel à l’aide
dans tous les cas
* DSG = dispositif supra-glottique
Réveil
• Ne pas rendre difficile une IT simple– Installation
– Matériel adapté à l’âge
– Curarisation
• Monitorage de la Pr des ballonnets
• Algorithme personnel en cas d’ID
• Entraînement à froid
Prise en charge des voies aérienneschez l’enfant : Conclusion
Fin