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PRISE EN CHARGE
DIAGNOSTIQUE ET
THERAPEUTIQUE D’UNE
TUMEUR CUTANÉE DE LA
FACE
Aladdine ZAHID
Chirurgie Plastique, Réparatrice et Esthétique
Tanger-Tétouan
INTRODUCTION
Tumeurs (ou lésions) cutanées sont:
taches ou des excroissances de la
peau, de taille, de forme et de
couleur variables.
se situer sur l’ensemble du corps (la
face +++)
Multiples couches cellulaires contenu
dans la peau:
transformation en tumeur bénigne ou
maligne
un grand nombre de tumeurs
cutanées, allant du simple « grain de
beauté » à la tumeur très rare.
INTRODUCTION
Apparaître au cours de la vie ou être présentes dès la
naissance.
le plus souvent diagnostiquées par un médecin traitant ou
par un dermatologue qui demandent à un chirurgien
plasticien d’en réaliser l’exérèse.
POLYMORPHISME ET DIAGNOSTIC
• Tumeurs cutanées de la face: polymorphes.
• Diagnostic:• évoqué cliniquement,
• diagnostic précis et formel par l’examen anatomopathologique.
• Regroupées en tumeurs de l’épiderme, tumeurs
annexielles et tumeurs de la pigmentation cutanée.
PARTICULARITES DE LA FACE
Tumeurs cutanées de la face :
fréquentes
Kyste et naevus (bénigne) carcinomes épithéliaux basocellulaires+++ , spinocellulaires+ (Maligne)
PEC thérapeutique :
problème : souvent diagnostiquées à un stade tardif,
Multidisciplinarité
Principe : assurer une exérèse large carcinologique (Marges +++) et une couverture immédiate ou différé (Moyens du plus simple au plus compliqué).
TUMEURS BÉNIGNES
simple examen visuel d’une lésion ne permet pas toujours d’affirmer sa nature bénigne ou maligne.
TUMEURS MÉLANIQUES
lésions extrêmement fréquentes.
éphélides appelées aussi « tâches de rousseur » qui sont liées à l’exposition solaire.
lentigos presque similaires sauf qu’ils sont présents toute l’année.
naevi appelés aussi « grains de beauté », peuvent être présents à la naissance ou apparaître tout au cours de la vie.
TUMEURS DE L’ÉPIDERME
verrues séborrhéiques (ou kératoses séborrhéiques):
après quarante ans.
aspect verruqueux, sont brunes et plus ou moins pigmentées.
Les kératoses (ou kératoses actiniques)
petites tâches brunes ou rouges situées dans des zones exposées au soleil.
Certaines infections virales responsables de l’apparition de verrues (planes, vulgaires, plantaires) ou encore de molluscum contagiosum.
TUMEURS ANNEXIELLES
lésions développées aux dépens des cellules pileuses.
kystes +++. sébacés, épidermiques et grains de milium du visage ou encore les kystes trichilemnaux (loupes).
autres lésions mais de survenue encore plus rare : kératoacanthome, pilomatricome, tricho-épithéliome…
TUMEURS DU TISSU CONJONCTIF
A partir du tissu conjonctif, des vaisseaux, des nerfs, de la graisse, des muscles contenus dans la peau.
Fibromes, histiocytofibromes
Angiomes : vasculaires.
Botriomycome : lésion conjonctivo-vasculaire très fréquente dont le point de départ est souvent une petite plaie inflammatoire
Lipomes: graisseuses , fréquentes, uniques ou multiples.
Neurofibromes : tumeurs nerveuses ; si multiples, évoquer une maladie de Recklinghausen.
Xanthélasmas : dépôts lipidiques souvent retrouvés au niveau des paupières
CARCINOME BASOCELLULAIRE
Quelques chiffres le plus fréquent des cancers au
Maroc
60% des cancers cutanés
70 / 100 000 habitants
survenue après 40ans
Facteurs favorisants Soleil +++
survenue d'emblée sans lésion préexistante
Diagnostic Lésion qui ne guérit pas, avec perles
en périphérie ou télangiectasies
Histologie +++ amas cellulaire dense avec cellules rangées en palissade.
FORMES CLINIQUES
+ EVOLUTION
Aspects
plan cicatricielle
superficielle et pagétoide
sclérodermiforme
pigmentée ou tatouée
nodulaire
ulcus rodens ….;
Evolution
Locale : potentiel invasif local
pas de métastase
TRAITEMENT
Obligatoire - au plus tôt - quelque soit le site - et
quelque soit l’âge
chirurgical +++ = 95% de guérison
cryochirurgie, radiothérapie: chez les personnes très âgées,
inopérables ou sous anticoagulants
Surveillance clinique à vie pour dépister autres lésions ou
récidives très fréquentes ++
CARCINOME ÉPIDERMOÏDE
Quelques chiffres
20% des cancers cutanés
5 à 20/100000 habitants
survenue après 60 ans
2 hommes pour 1 femme
Facteurs favorisants
Soleil +++
Lésions cutanées
préexistantes: ++
DIAGNOSTIC + CAT
Aspect:
Lésion cutanée ou muqueuse présente pendant des années
croûteuse, jaunâtre, indurée avec ulcération centrale
Lésion précancéreuse qui se modifie – s'infiltre – s'ulcère, –s'épaissit, – saigne !!! …
Conduite à tenir
Examen clinique complet
Palper les aires ganglionnaires car risque de métastase
Biopsie pour confirmer le diagnostic
MÉLANOME Quelques chiffres
Fréquence en constante augmentation : 1% de tous les K
incidence x 2 tous les 10 ans
5 à 8 nouveaux cas/ 100000 habitants et par an
Facteurs favorisants: soleil ++, prédisposition familiale
Diagnostic la plupart des mélanomes apparaît
de novo ( 80%)
ATTENTION AU NÆVUS qui présente les critères ABCDE Asymétrie
Bords irréguliers
Couleurs variées
Diamètre >5 mm
E = Evolutif +++
DIGNOSTIC
Formes cliniques
– SSM ( mélanome à extension superficielle) = 60-70%
– mélanome sur mélanose de Dubreuil = 5-10%,
– mélanome nodulaire …
Examen clinique complet
+ aires ganglionnaires
localisations secondaires
BILAN PARACLINIQUE
Bilan complémentaire :
HISTOLOGIE +++ – Exérèse complète et large de la lésion
Aide de la dermatoscopie
Bilan d’extension
– bilan biologique
– radiographie pulmonaire
– échographie abdominale
– scanner corps entier…
INDICE DE BRESLOW +++ ET EPAISSEUR
Epaisseur mesurée à l'oculaire micrométrique
Biopsie excisionnelletotale et coupes sériées
Examen facile à réaliser et résultats objectifs
Epaisseur < O,75 mm = bon pronostic
Epaisseur > 2 mm = mauvais pronostic
une idée approximative de l'envahissement ganglionnaire
PEC ET EVOLUTION
Traitement
Exérèse chirurgicale élargie / Marge d‘exérèse
Breslow < 1 mm => 1cm
Breslow 1-2 mm => 2cm
Breslow 2 mm => 3 cm
Curage ganglionnaire en cas d'adénopathie / Ganglion sentinelle
Chimiothérapie dans les formes métastasées
Surveillance
à vie
pour détecter une récidive ou un nouveau mélanome = autosurveillance ++
famille
NOTIONS DE ZONES À RISQUE
La face et le cou considérés comme étant au minimum à
risque intermédiaire.
Les zones péri-orificielles considérées comme étant à
haut risque.
Pour les carcinomes épidermoïdes, la région du cuir
chevelu est aussi à haut risque.
OBJECTIFS
Nécessité de satisfaire simultanément deux objectifs : un bon résultat carcinologique Rétablir la fonction de barrière cutanée avec
aspects esthétique et fonctionnel adaptés (le second ne devant toutefois pas prendre le pas sur le premier).
Collaboration entre: Plasticien, ORL, Stomatologue-maxillo-faciale,
Dermatologue, Ophtalmologue, Neurochirurgien… Médecin généraliste ou de famille ++++
EXÉRÈSE TUMORALE
Guidée que par les impératifs carcinologiques,
Prise en considération des éventuelles difficultés de
réparation des pertes de substance.
Variation en fonction du siège, du risque de récidive
et en fonction de l’aspect macroscopique évocateur.
EXÉRÈSE TUMORALE
Précédée par une biopsie: passystématique car l'aspect de latumeur est souvent significatif. Tumeurs bénignes: marges de
sécurité de l'ordre de 1 mm. Tumeurs malignes: marges de
sécurité de 0,5 cm - plus de 1 cmselon les types histologiques
Contrôle histologique de margeslatérales et profondes de la pièceopératoire correctementorientée Permettant une exérèse
carcinologique (intérêt desnouvelles techniques: MOHS ++)
MOYENS DE COUVERTURE
Multiples
Procédés chirurgicaux et non chirurgicaux employés pour couvrir un défecttissulaire,
Servent à rétablir une fonction et une morphologie.
MOYENS DE COUVERTURE
La réparation de la perte de substance:
80 % des cas dans le même temps opératoire.
20 % des cas (tumeur récidivée ou mal limitée), intervention
faite en deux temps avec un intervalle de quelques jours, le
temps d'obtenir un résultat histologique correct.
LES MOYENS DE COUVERTURE
Cicatrisation dirigée
Suture directe
Apport tissulaire autologue:
Greffes cutanées
Lambeaux
Autres:
Allotransplantation d’organes
Épithèses
GREFFES CUTANÉES
Fragment de peau prélevé en le séparant complètement de son site donneur,
Transporté sur un site receveur bien vascularisé sur lequel il va prendre en se revascularisant par sa face profonde.
LAMBEAUX
Segment de peau et/ou des tissus sous jacents (fascia,
muscle, os) conservant une vascularisation autonome
passant par un pédicule.
Son pédicule peut,
soit rester lié au site donneur (lambeau pédiculé)
soit réanastomosé microchirurgicalement (lambeau
libre)
AUTRES
LES ÉPITHÈSES : (PROTHÈSES
ESTHÉTIQUES)
Pour les patients qui ne peuvent
pas être opérés:
Soit ils refusent la chirurgie
Soit la chirurgie les refuse (contre
– indication)
Intérêt aussi en l’absence d’un
recul carcinologique important
(surveillance des récidives)
INDICATIONS
Le choix du moyen de couverture dépend:
Du terrain
Des caractéristique de la PDS:
Topographie
Étendue
Profondeur (mise à nu d’organe noble : lambeau
+++)
Etat vasculaire
Etiologies
CONCLUSION
• Sémiologie clinique, variée et parfois trompeuse, imposant un
examen anatomopathologique, seule certitude diagnostique.
• Différents moyens, parfois très complexes
en cas de cancers évolués,
• Prévention primaire par l’éducation du public sur les risques
d’une exposition solaire excessive + secondaire: rôle du
médecin de famille.
• Surveillance du patient en collaboration multidisciplinaire .