prise en charge du patient vih tabagique : généralités et présentation du projet de la corevih
DESCRIPTION
Prise en charge du patient VIH tabagique : généralités et présentation du projet de la COREVIH Dr. Monique GOBERT – Addictologue – Hôpital René Dubos – PontoiseTRANSCRIPT
![Page 1: Prise en charge du patient VIH tabagique : généralités et présentation du projet de la COREVIH](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020207/555dfa2fd8b42ae4628b4dc2/html5/thumbnails/1.jpg)
Dr Gobert CH René Dubos Pontoise 20/11/13
Le sevrage tabagique chez les PVVIH
![Page 2: Prise en charge du patient VIH tabagique : généralités et présentation du projet de la COREVIH](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020207/555dfa2fd8b42ae4628b4dc2/html5/thumbnails/2.jpg)
Dr Gobert CH René Dubos Pontoise 20/11/13
Pourquoi s’y intéresser ?
• En raison des comorbidités importantes, mortelles, liées au tabagisme, chez les PVVIH, alors que la maladie liée directement au virus VIH est bien contrôlée
![Page 3: Prise en charge du patient VIH tabagique : généralités et présentation du projet de la COREVIH](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020207/555dfa2fd8b42ae4628b4dc2/html5/thumbnails/3.jpg)
Dr Gobert CH René Dubos Pontoise 20/11/13
4000 composants de la cigarette
• La « bonne » substance psycho-active : la nicotine. La plus addictogène des SPA.
• Les mauvais composants :
�les substances cancérigènes
�Le monoxyde de carbone CO
![Page 4: Prise en charge du patient VIH tabagique : généralités et présentation du projet de la COREVIH](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020207/555dfa2fd8b42ae4628b4dc2/html5/thumbnails/4.jpg)
Dr Gobert CH René Dubos Pontoise 20/11/13
![Page 5: Prise en charge du patient VIH tabagique : généralités et présentation du projet de la COREVIH](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020207/555dfa2fd8b42ae4628b4dc2/html5/thumbnails/5.jpg)
Dr Gobert CH René Dubos Pontoise 20/11/13
La nicotine
• Stimule le système de la récompense en se fixant sur les récepteurs Acétylcholine
• Effets relaxant, augmente la concentration intellectuelle, effet anti-dépresseur
• Monte en quelques secondes au cerveau après inhalation
• En surdose, provoque céphalées, tachycardie, nausées
• Son métabolite, la cotinine, peut se doser dans la salive et les urines
![Page 6: Prise en charge du patient VIH tabagique : généralités et présentation du projet de la COREVIH](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020207/555dfa2fd8b42ae4628b4dc2/html5/thumbnails/6.jpg)
Dr Gobert CH René Dubos Pontoise 20/11/13
![Page 7: Prise en charge du patient VIH tabagique : généralités et présentation du projet de la COREVIH](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020207/555dfa2fd8b42ae4628b4dc2/html5/thumbnails/7.jpg)
Dr Gobert CH René Dubos Pontoise 20/11/13
Le monoxyde de carbone
• Se fixe à la place de l’O2 sur la myoglobine du muscle
• Se fixe 200 fois plus à l’hémoglobine que l’O2, déplaçant l’O2 de l’HbO2
• Demi-vie 6h. Disparition complète en 24h• En raison de l’hypoxie, majoration des
conséquences des sténoses artérielles, d’où accidents ischémiques
• Intérêt ++ du CO testeur en consultation
![Page 8: Prise en charge du patient VIH tabagique : généralités et présentation du projet de la COREVIH](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020207/555dfa2fd8b42ae4628b4dc2/html5/thumbnails/8.jpg)
Dr Gobert CH René Dubos Pontoise 20/11/13
Traitements pharmacologiques pour aider l’arrêt du tabac
Substituts nicotiniquesMédicaments de Sevrage
�Varenicline : Champix* cp 0.5 et 1 mg
�Bupropion : Zyban* cp 150mg LP (antidépresseur : inhibe la recapture de la sérotonine et de la dopamine )
�Dispositifs trans-cutanés patchs 7, 14, 21 mg/24h ou 10, 15, 25 mg/16h
�Substituts oraux : gommes 2 et 4 mg cp à sucer 1 à 2 mg microtab : 2 mg inhaleur + cartouches 10 mg spray buccal : 1 mg X 150
![Page 9: Prise en charge du patient VIH tabagique : généralités et présentation du projet de la COREVIH](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020207/555dfa2fd8b42ae4628b4dc2/html5/thumbnails/9.jpg)
Dr Gobert CH René Dubos Pontoise 20/11/13
![Page 10: Prise en charge du patient VIH tabagique : généralités et présentation du projet de la COREVIH](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020207/555dfa2fd8b42ae4628b4dc2/html5/thumbnails/10.jpg)
Dr Gobert CH René Dubos Pontoise 20/11/13
![Page 11: Prise en charge du patient VIH tabagique : généralités et présentation du projet de la COREVIH](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020207/555dfa2fd8b42ae4628b4dc2/html5/thumbnails/11.jpg)
Dr Gobert CH René Dubos Pontoise 20/11/13
![Page 12: Prise en charge du patient VIH tabagique : généralités et présentation du projet de la COREVIH](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020207/555dfa2fd8b42ae4628b4dc2/html5/thumbnails/12.jpg)
Dr Gobert CH René Dubos Pontoise 20/11/13
Autres traitements pour aider l’arrêt du tabac
• Thérapie cognitivo-comportementaleTechnique validée scientifiquement, surtout en prévention de la rechute
• Les non validées :�Acupuncture : auriculothérapie
�Hypnose
�Psychothérapie
![Page 13: Prise en charge du patient VIH tabagique : généralités et présentation du projet de la COREVIH](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020207/555dfa2fd8b42ae4628b4dc2/html5/thumbnails/13.jpg)
Dr Gobert CH René Dubos Pontoise 20/11/13
Choix du traitement : à la carte
• Importance des antécédents physiques, allergiques, addictologiques (exploration des autres addictions)
• Evaluation de l’état anxio dépressif sur l’échelle HAD (Hospital Anxiety andDepression scale de Sigmond et Snaith)
• Test de Fagerströmqui mesure la dépendance nicotinique
![Page 14: Prise en charge du patient VIH tabagique : généralités et présentation du projet de la COREVIH](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020207/555dfa2fd8b42ae4628b4dc2/html5/thumbnails/14.jpg)
Dr Gobert CH René Dubos Pontoise 20/11/13
HAD : Anxiété /21• Je me sens tendu ou énervé• J’ai une sensation de peur comme si quelque chose
d’horrible allait m’arriver• Je me fais du souci• Je peux rester tranquillement assis à ne rien faire
et me sentir décontracté• J’éprouve des sensations de peur et j’ai l’estomac
noué• J’ai la bougeotte et je n’arrive pas à tenir en place• J’éprouve des sensations soudaines de panique
![Page 15: Prise en charge du patient VIH tabagique : généralités et présentation du projet de la COREVIH](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020207/555dfa2fd8b42ae4628b4dc2/html5/thumbnails/15.jpg)
Dr Gobert CH René Dubos Pontoise 20/11/13
HAD Dépression /21
• Je prends plaisir aux mêmes choses qu’autrefois• Je ris facilement et vois le bon côté des choses• Je suis de bonne humeur• J’ai l’impression de fonctionner au ralenti• Je ne m’intéresse plus à mon apparence• Je me réjouis d’avance à l’idée de faire certaines
choses• Je peux prendre plaisir à un bon livre ou à une
bonne émission radio ou télévision
![Page 16: Prise en charge du patient VIH tabagique : généralités et présentation du projet de la COREVIH](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020207/555dfa2fd8b42ae4628b4dc2/html5/thumbnails/16.jpg)
Dr Gobert CH René Dubos Pontoise 20/11/13
Interprétation des résultats
< 7-8 : pas de problème
Entre 8 et 10 : douteux, à surveiller
> 10 : état anxieux ou dépressif certain
![Page 17: Prise en charge du patient VIH tabagique : généralités et présentation du projet de la COREVIH](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020207/555dfa2fd8b42ae4628b4dc2/html5/thumbnails/17.jpg)
Dr Gobert CH René Dubos Pontoise 20/11/13
![Page 18: Prise en charge du patient VIH tabagique : généralités et présentation du projet de la COREVIH](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020207/555dfa2fd8b42ae4628b4dc2/html5/thumbnails/18.jpg)
Dr Gobert CH René Dubos Pontoise 20/11/13
Test de fageström simplifié
• 2 questions essentielles :
�combien de temps après le lever prenez-vous votre première cigarette ?
�Combien de cigarettes fumez-vous par jour ?
![Page 19: Prise en charge du patient VIH tabagique : généralités et présentation du projet de la COREVIH](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020207/555dfa2fd8b42ae4628b4dc2/html5/thumbnails/19.jpg)
Dr Gobert CH René Dubos Pontoise 20/11/13
Les idées fausses
• Arrêter de fumer est une question de volonté
• Culpabiliser le patient
• On ne peut pas fumer avec un patch (sauf risque spastique)
• Se contenter de la réduction du nombre de cigarettes !
![Page 20: Prise en charge du patient VIH tabagique : généralités et présentation du projet de la COREVIH](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020207/555dfa2fd8b42ae4628b4dc2/html5/thumbnails/20.jpg)
Dr Gobert CH René Dubos Pontoise 20/11/13
Le schéma de ProchaskaDi Clemente: 5 stades du
changementContemplation
Préparation au changement
Changement
Abstinence
Rechute
![Page 21: Prise en charge du patient VIH tabagique : généralités et présentation du projet de la COREVIH](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020207/555dfa2fd8b42ae4628b4dc2/html5/thumbnails/21.jpg)
Dr Gobert CH René Dubos Pontoise 20/11/13
Arbre décisionnel
0 motivation
Conseil minimal intervention brève
Indécis
Entretien motivationnel
Motivé
Traitement d’aide au sevrage
Réduction des risques
Patch +++
![Page 22: Prise en charge du patient VIH tabagique : généralités et présentation du projet de la COREVIH](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020207/555dfa2fd8b42ae4628b4dc2/html5/thumbnails/22.jpg)
Dr Gobert CH René Dubos Pontoise 20/11/13
Intervention brève
• Êtes-vous fumeur ?
• Voulez-vous arrêter de fumer ?
• Ouvrir le dialogue, sans insister
• Information scientifique
• Remettre une brochure (site de l’INPES)
Site information tabac-info-service
![Page 23: Prise en charge du patient VIH tabagique : généralités et présentation du projet de la COREVIH](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020207/555dfa2fd8b42ae4628b4dc2/html5/thumbnails/23.jpg)
Dr Gobert CH René Dubos Pontoise 20/11/13
Entretien motivationnel (1)
• Miller et Rollnick
• Relation d’aide au patient, explorant sa motivation, son ambivalence, ses capacités de changement et ses résistances aux changements
![Page 24: Prise en charge du patient VIH tabagique : généralités et présentation du projet de la COREVIH](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020207/555dfa2fd8b42ae4628b4dc2/html5/thumbnails/24.jpg)
Dr Gobert CH René Dubos Pontoise 20/11/13
Entretien motivationnel (2)
• Attitude empathique
• Pas de jugement
• Renforcer le sentiment d’efficacité personnelle du patient
• Utilisation de questions ouvertes
• Ecoute réflective
• Explorer la balance décisionnelle
![Page 25: Prise en charge du patient VIH tabagique : généralités et présentation du projet de la COREVIH](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020207/555dfa2fd8b42ae4628b4dc2/html5/thumbnails/25.jpg)
Dr Gobert CH René Dubos Pontoise 20/11/13
Maniement des substituts
• Essayer de reproduire l’imprégnation nicotinique du fumeur
• Choisir une date pour l’arrêt du tabac
• La plupart du temps, alliance de 2 produits :
� Le patch pour assurer une nicotinémie de base
�Un substitut oral à prendre lorsque l’envie de fumer arrive (post prandial, apéritif, situation de stress)
![Page 26: Prise en charge du patient VIH tabagique : généralités et présentation du projet de la COREVIH](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020207/555dfa2fd8b42ae4628b4dc2/html5/thumbnails/26.jpg)
Dr Gobert CH René Dubos Pontoise 20/11/13
Maniement des substituts :
Patch
Substitut oral
![Page 27: Prise en charge du patient VIH tabagique : généralités et présentation du projet de la COREVIH](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020207/555dfa2fd8b42ae4628b4dc2/html5/thumbnails/27.jpg)
Dr Gobert CH René Dubos Pontoise 20/11/13
Surveillance du traitement
• Le poids, le pouls, la TA
• Les troubles du sommeil
• La réactivation d’une anxiété
• L’émergence d’une dépression
![Page 28: Prise en charge du patient VIH tabagique : généralités et présentation du projet de la COREVIH](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020207/555dfa2fd8b42ae4628b4dc2/html5/thumbnails/28.jpg)
Dr Gobert CH René Dubos Pontoise 20/11/13
Quelle efficacité sur l’arrêt du tabac ? (1)
• L’association d’une thérapie comportementale (gestion du stress, des émotions) et de substituts nicotiniques est ce qui s’avère le plus efficace pour un sevrage au long cours
![Page 29: Prise en charge du patient VIH tabagique : généralités et présentation du projet de la COREVIH](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020207/555dfa2fd8b42ae4628b4dc2/html5/thumbnails/29.jpg)
Dr Gobert CH René Dubos Pontoise 20/11/13
Quelle efficacité sur l’arrêt du tabac ? (2)
• Le tabagisme, comme les autres addictions est une maladie chronique. Le patient doit comprendre le rôle du tabac dans son fonctionnement psychique
• La rechute fait partie de la trajectoire de soins : rôle des TCC, du substitut oral dans la prévention de la rechute.
• Importance de laisser le patient s’approprier le projet, et l’accompagner dans cette démarche
![Page 30: Prise en charge du patient VIH tabagique : généralités et présentation du projet de la COREVIH](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020207/555dfa2fd8b42ae4628b4dc2/html5/thumbnails/30.jpg)
Dr Gobert CH René Dubos Pontoise 20/11/13
Etudede population
• Sur CDT.net
• Statistiques sur la période du 1/11/12 au 1/11/13 en île de France
• 2493 patients 51% de femmes, 48% d’hommes
![Page 31: Prise en charge du patient VIH tabagique : généralités et présentation du projet de la COREVIH](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020207/555dfa2fd8b42ae4628b4dc2/html5/thumbnails/31.jpg)
Dr Gobert CH René Dubos Pontoise 20/11/13
![Page 32: Prise en charge du patient VIH tabagique : généralités et présentation du projet de la COREVIH](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020207/555dfa2fd8b42ae4628b4dc2/html5/thumbnails/32.jpg)
Dr Gobert CH René Dubos Pontoise 20/11/13
suivis
• 47 % de la cohorte initiale
• 1.2% sont perdus de vue
• 8.3% arrêtent le tabac
• 5.8% réduisent de plus de 50 %
• 4.7% poursuivent le tabagisme
![Page 33: Prise en charge du patient VIH tabagique : généralités et présentation du projet de la COREVIH](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020207/555dfa2fd8b42ae4628b4dc2/html5/thumbnails/33.jpg)
Dr Gobert CH René Dubos Pontoise 20/11/13
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
perdus devue
arrêt tabac réductionde plus de
50%
poursuitedu tabac
déces
1 mois
2 mois
3 mois
6 mois
![Page 34: Prise en charge du patient VIH tabagique : généralités et présentation du projet de la COREVIH](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020207/555dfa2fd8b42ae4628b4dc2/html5/thumbnails/34.jpg)
Dr Gobert CH René Dubos Pontoise 20/11/13
La e-cigarette
![Page 35: Prise en charge du patient VIH tabagique : généralités et présentation du projet de la COREVIH](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020207/555dfa2fd8b42ae4628b4dc2/html5/thumbnails/35.jpg)
Dr Gobert CH René Dubos Pontoise 20/11/13
![Page 36: Prise en charge du patient VIH tabagique : généralités et présentation du projet de la COREVIH](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020207/555dfa2fd8b42ae4628b4dc2/html5/thumbnails/36.jpg)
Dr Gobert CH René Dubos Pontoise 20/11/13
Dénominations
• Le composant qui contient la résistance est nommé atomiseur
• Quand ce composant est indissociable de la cartouche, on l’appelle cartomiseur
• Les batteries peuvent être rechargeables, ou à usage unique
![Page 37: Prise en charge du patient VIH tabagique : généralités et présentation du projet de la COREVIH](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020207/555dfa2fd8b42ae4628b4dc2/html5/thumbnails/37.jpg)
Dr Gobert CH René Dubos Pontoise 20/11/13
Les avantages du vapotage
• Pas de substances cancérigènes
• Pas de monoxyde de carbone
• Pas de tabagisme passif
• Le prix : 6 € pour 10 ml, correspond à 20 paquets de cigarettes
![Page 38: Prise en charge du patient VIH tabagique : généralités et présentation du projet de la COREVIH](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020207/555dfa2fd8b42ae4628b4dc2/html5/thumbnails/38.jpg)
Dr Gobert CH René Dubos Pontoise 20/11/13
Mais…
• Composition du e-liquide : support propylène glycol, glycérine végétale. Qui fabrique ? Quelles normes contrôlées ? Toxicité à la longue ? Inducteur de dépendance ?
• Extrême variabilité de la nicotine : 0 mg/l pour les « arômes », 6mg/l light, 11 mg/l moyen, 16 mg/l fort, 19,6 mg/l très fort
![Page 39: Prise en charge du patient VIH tabagique : généralités et présentation du projet de la COREVIH](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020207/555dfa2fd8b42ae4628b4dc2/html5/thumbnails/39.jpg)
Dr Gobert CH René Dubos Pontoise 20/11/13
Action COREVIH 2013-2014
• La COREVIH a créé dans la commission des usagers de substances psycho-actives, un sous-groupe tabac.
• Elle soutient une action test envers les PVVIH fumeurs
![Page 40: Prise en charge du patient VIH tabagique : généralités et présentation du projet de la COREVIH](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020207/555dfa2fd8b42ae4628b4dc2/html5/thumbnails/40.jpg)
Dr Gobert CH René Dubos Pontoise 20/11/13
Action test d’aide optimisée sur le sevrage
• Accès facilité et gratuit à des consultations avec un tabacologue
• Accès gratuit aux substituts nicotiniques
• Pour répondre à une première question :
S’il n’y a pas de difficulté de rencontre avec un tabacologue, et s’il y a un accès facilité au traitement, obtient-on plus de sevrages ?
![Page 41: Prise en charge du patient VIH tabagique : généralités et présentation du projet de la COREVIH](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020207/555dfa2fd8b42ae4628b4dc2/html5/thumbnails/41.jpg)
Dr Gobert CH René Dubos Pontoise 20/11/13
Action sur le sevrage tabagique Phase I
• La première phase a consisté à :� Evaluer le nombre de patients éligibles à
une aide au sevrage tabagique chez les PVVIHen utilisant un questionnaire systématique des 100 premiers patients consultants par centre
� Établir la liste des patients éligibles
![Page 42: Prise en charge du patient VIH tabagique : généralités et présentation du projet de la COREVIH](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020207/555dfa2fd8b42ae4628b4dc2/html5/thumbnails/42.jpg)
Dr Gobert CH René Dubos Pontoise 20/11/13
Questionnaire tabac
• Êtes-vous fumeur ?• Si non, avez-vous été fumeur ?• Si vous êtes fumeur actif, souhaitez-vous être
accompagné pour votre sevrage ?• L’argent est-il une barrière ?• Souhaitez-vous une aide spécialisée pour votre
sevrage, avec possibilité de délivrance de substituts nicotiniques gratuits et consultation gratuite avec un tabacologue, pendant 6 mois ?
![Page 43: Prise en charge du patient VIH tabagique : généralités et présentation du projet de la COREVIH](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020207/555dfa2fd8b42ae4628b4dc2/html5/thumbnails/43.jpg)
Dr Gobert CH René Dubos Pontoise 20/11/13
• Nombre de fumeurs : 106
• Nombre d’anciens fumeurs : 76
• Nombre de patients qui souhaitent une aide spécialisée pour le sevrage : 49
• Nombre de patients pour lesquels l’argent est une barrière : 25
Résultats / 500 questionnaires
![Page 44: Prise en charge du patient VIH tabagique : généralités et présentation du projet de la COREVIH](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022020207/555dfa2fd8b42ae4628b4dc2/html5/thumbnails/44.jpg)
Dr Gobert CH René Dubos Pontoise 20/11/13
Phase II
• Prise en charge des patients à l’hôpital qui les suit en consultation pour le VIH
• L’action devrait débuter en décembre 2013