prise en charge du polytrauma en pediatrie seminaires 05 09 (1) prise...objectifs discuter les...
TRANSCRIPT
+
Prise en charge du polytrauma en
pediatrie
Dr Paulette De Backer Dr Katia Van Vaerenbergh
semina
ires i
ris
+
TRAUMA PEDIATRIQUE
NE PAS PANIQUER !!
Safe approach / Stimulate / Shout for help
A puis B puis C, ……
Structurer
semina
ires i
ris
+ Objectifs
Discuter les priorités dans la prise en charge de l’enfant traumatisé
Comprendre l’importance de l’approche systématique Ac-Bp-Ch-D-E
Connaître les étapes de l’approche primaire et de l’approche secondaire
Etablir un plan de prise en charge initiale y compris des examens complémentaires
semina
ires i
ris
+
Première cause de décès et de handicap chez l’enfant de plus d’1 an, dans le monde entier
700 000 / deces / an
80 à 90 % = Traumatismes fermés
>70 % = Polytrauma avec trauma crânien
75% décès = présence d’un trauma crânien
TRAUMA PEDIATRIQUE
Importance?
semina
ires i
ris
+
Traiter d’abord ce qui tue d’abord
Hypoxie/Asphyxie
Hémorragie/choc
Approche Primaire et Réanimation
semina
ires i
ris
Approche structurée
1. Approche primaire et réanimation
(5 minutes) Ac-Bp-Ch-D-E Airways Obstruction
Tension Pneumothorax
Open Pneumothorax
Massive Haemothorax
Flail Chest
Cardiac tamponnade
2. Approche secondaire
(30 minutes) Ac-Bp-Ch-D-E
3. Traitements urgents
4. Soins définitifs
semina
ires i
ris
+ Préparation
ATMISTER Age / sex
Time of incident
Mechanism of Injury
Signs (inclusing vitals parameters)
Treatment so far
Estimated time of arrival
Requirements
Trauma center? semina
ires i
ris
Approche structurée TRAUMA PEDIATRIQUE
Eu
rop
ean
Re
su
scit
ati
on
Co
un
cil
Répond au stimulus?Evaluer les voies aériennes
Libres et Sûres?
A risque?
Obstruées?
Stabiliser/ Ouvrir les voies aériennes
+ controle de la colonne cervicale
Rythme Respiratoire
Volume Courant
Travail Respiratoire
Oxygénation
Evaluer la Respiration + controle Pneumothorax
Rythme CardiaquePression Artérielle
Pouls
Perfusion Périphérique
Précharge
Evaluer la Circulation + controle des hémorragies
Oxygéner / Assister la
ventilation
AVPU
Evaluer l’état mental
Ouvrir les Voies
Aériennes
Respire ?
Signe de vie?
Ventiler
Accès Vasculaire/ Fluides/
InotropesCompressions
Thoraciques
OUINON
OUI
NOn
NON
OUI
semina
ires i
ris
Ac-Voies aériennes + Contrôle Hémorragie CATACLYSMIQUE
+ stabilisation de la Colonne Cervicale
Compression d’une artère ?
Garot?
Ouverture / Sécuriser
Antépulsion de la machoire
Canule de Guedel / Tube
Stabilisation dans l’axe de la colonne cervicale
Placement d’un collier cervical (et sacs de sable)
semina
ires i
ris
+ Ac-Voies aériennes et stabilisation de la colonne cervicale
PRIMUM NON NOCERE
Patient collaborant / inconscient:
Placer le collier correctement
Compléter par sac de sable / headblock
Si le patient est agité et mécanique suggestive d’une lesion cervicale-> « minerve intelligente »
semina
ires i
ris
+ Immobilisation
Collier
Sacs de sable et bandes de fixation
Spine board
Matelas coquille
semina
ires i
ris
+ B- BREATHING Respiration et ventilation
Evaluation: Fréquence
Volume
Travail / Efforts respiratoires
Oxygénation
Actions / Gestes à poser: Oxygène à la plus haute concentration
Ventilation au masque et ballon
Décompression du pneumothorax sous tension
Intubation et ventilation
Placement d’une sonde gastrique
semina
ires i
ris
+ B- BREATHING Respiration et ventilation
Actions / Gestes à poser:
Intubation et ventilation
Stabilité des voies aériennes menacées
Ventilation inefficace au masque et ballon
Nécessité d’une ventilation prolongée et contrôlée
Score AVPU
semina
ires i
ris
+ Traumatisme thoracique
• Thorax souple et élastique
• Lesion intrathoracique Même en l’absence de fractures de côtes
• Contusion pulmonaire ++
• Hypoxie, dypnee, haemoptysis
• Anticiper en cas de traumatisme fermé
• Immédiatement vital Pneumothorax sous tension
Hémopneumothorax massif
Pneumothorax ouvert
Volet costal
Tamponnade
semina
ires i
ris
+ Pneumothorax sous tension
Signes
• Hypoxie
• Choc obstructif
• Absence/diminution ipsilatérale du MV
• Distension des veines du cou
• Déviation de la trachée du côté opposé au pneumothorax
Traitement Ouvrir les VA Oxygène / Masque et ballon thoracocentèse à l’ aiguille 2ème espace intercostal ligne médio-
claviculaire Drain thoracique
semina
ires i
ris
+ C-Circulation et contrôle des hémorragies
EVALUATION:
Fréquence Cardiaque & efficacité
4 P (PA, Pouls, Perfusion Périphérique, Précharge)
semina
ires i
ris
+ Réponses systémiques au choc hémorragique de l’enfant
< 25% 25-40% >40%
Fréquence
cardiaque
Tachycardie Tachycardie Tachycardie /
bradycardie
Pression
Artérielle
Normale Normale /
diminuée
Diminuée
Pouls Normaux Faibles filants
SNC Irritable / confus Léthargique /
AVPU
Coma / AVPU
Peau Froide / pâle Froide / marbrée
/ TRC
Froide /
marbrée /
TRC semina
ires i
ris
+ C-Circulation et contrôle des hémorragies
ACTIONS / gestes à poser
Contrôle des hémorragies
Exclure hemorragie interne
Accès vasculaire (2 larges KT ou IO)
Expansion plasmatique si signe de choc
10ml/kg colloïde réchauffé Sérum physiologique
Lactate ringer
Répéter si nécessaire
Transfusion GRC
10ml/kg
Acide Tranexamique 15mg/kg Exacyl
semina
ires i
ris
+
10 ml/kg + 10 ml/kg
cristalloïdes/colloides RECHAUFFÉS en bolus
Acide Tranexamique 15mg/kg
↓↓↓
Hémodynamique instable ↓↓↓
10ml/kg globule rouge concentré
Hémodynamique instable
↓↓↓
PROTOCOLE TRANSFUSION MASSIVE
10ml/kg [GR]
Plaquette ?
Plasma?
CHIRURGIE !!!
Hémodynamique stable
↓↓↓
Observation
Chirurgie?
Hémodynamique stable
↓↓↓
Observation
(Chirurgie?)
Administration d’expanseurs
semina
ires i
ris
+ Coagulopathie post-traumatique
Facteurs précipitants :
Hypothermie Cristalloïde RECHAUFFE
Déperdition de chaleur
Acidose Surveiller lactate
Ventilation et perfusion adéquate
Hémodilution Expansion plasmatique par 10ml/kg
Consommation des facteurs de coagulation Protocol de transfusion massive
GRC / FFP/ Plaquette
semina
ires i
ris
+
Taille et réactivité pupillaire
Niveau de conscience A- Alerte V- répond à la Voix P- répond à la Douleur I/U- Inconscient (unconscious)
Posture / position Prévoire antalgie adéquate
Palier 1 + Associer d’office palier 2 ou 3 Contramal / Morphine / Ketamine / Sufenta
Si nécéssaire sedation / intubation
D-Disability et évaluation neurologique
semina
ires i
ris
+ E-Exposition
Déshabiller complètement et bien recouvrir le patient
Eviter les pertes caloriques, réchauffer
Respecter la pudeur (intimité)
Allergies Médicaments Passé médical Longueur du jeûne Environnement (histoire de l’ accident) Mecanique / energie
semina
ires i
ris
+ Approche secondaire = 30minutes
Compléter l’évaluation primaire & réanimation
En cas de détérioration : retour à l’approche primaire
Evaluation de la tête aux pieds et de la face au dos
Observation, palpation, percussion, auscultation
AMPLE semina
ires i
ris
+ Traumatisme cranien
• Première cause de deces > 1an?
• Lésions primaires irréversibles
• Objectifs : prévention des lésions secondaires dues à l’ischémie et/ou l’hypoxie et/ ou ….
Prévention de l’hypoxie
Prévention de l’ischémie se
minaire
s iris
+ Traumatisme cranien
Types de lésions associées au trauma cranien: Fracture du crane
Plaie du scalp
Lésions intracrâniennes
Diffuse brain injuries
Commotion --- cerebral axonale injury
Hématome épidural
Hématome subdural
Contusions et hématomes intracérébraux
semina
ires i
ris
+ Traumatisme cranien
EPIDURAL = extradural
Rare
Lésion de l’art méningée
Associé a une fracture
Typiquement biconvex
SUBDURAL
30% des lésions cérébrales sévères
Respect +/- la forme du cerveau
Associé a lésion cérébrale
semina
ires i
ris
+
Prévention et traitement de l’HTIC Due à l’oedème cérébral
Tête dans l’axe (veines jugulaires libres)
Maintenir une PA systémique adéquate < 1 an: PAsys > 80 mmHg (PAmoy > 60 mmHg)
> 1 an: PAsys> 90 mmHg (PAmoy > 70 mmHg)
Ventilation normale (pCO2 35-45) Ketamine 1-4mg/kg/dose
Rocuronium 0.5-1 mg/kg
Tête légèrement surélevée (15-45°) si HTIC menaçante en l’absence d’hypotension
Hyperventilation et Mannitol en cas d’HTIC
Manitol : 250-500mg/kg en 15min
semina
ires i
ris
+
Imagerie seulement quand le patient est stable!!
CT crane -> Nice criteria / pecarn
si anomalie neurologique / coma
Vomissements PERSISTANTS
Haute énergie / évaluation impossible
Anamnèse non cohérente (maltraitance)
Argument pour fracture du crane
Antibiotherapie si fracture ouverte vers extérieur ou les sinus
Trauma cranien
semina
ires i
ris
+
Excessivement rare
30/ ans UK, (10 lésions moelle)
Lesion de C1-C3
Atlantoaxial subluxation
(Pseudo)Subluxation
PRIMUM NON NOCERE
Placer le collier correctement
Si le patient est agité et mécanique suggestive d’une lésion cervicale-> « minerve intelligente »
Rx / CT SCIWORA
Œdème retropharyngé
Lésions cervicales
semina
ires i
ris
+
Paroi abdominale fine
Foie et rate plus exposés
Vessie abdominale
Lésions de décélération brutale Organes mobile (duodenum)
Choc direct
Rate, foie, rein, vessie guidon de vélo -> pancreas /
duodenum
Traitement conservateur
Lésions abdominales
semina
ires i
ris
+ Lésions abdominales
Risque élevé de choc hémorragique
Si symptome ou mechanisme suggestifs, S’assurer d’avoir voies d’acces / compat / ABC FAST / CT/ salle d’op Pas de consensus
Repeter si nécéssaire Sonde gastrique
Prise en charge chirurgicale se
minaire
s iris
+ Approche secondaire
En cas de déterioration : retour à l’approche primaire
Evaluation de la tête aux pieds et de la face au dos
Observation, palpation, percussion, auscultation
Pelvis / bassin examen minutieux Tester la stabilité Fracture instable excessivement rare Témoigne d’un trauma excessivement violent Pelvic splint
Examens des membres Douleur / deformation / plaie Cave ischemie
semina
ires i
ris
+ Autre examens urgents?
Non vitaux
Total body scan?
Pas de consensus
Irradiation très importante
Équipe / opérateur dépendant
Peu d’indication dans la prise en charge de l’enfant traumatisé conscient
Selon mécanisme / cinétique de l’accident
semina
ires i
ris
Autres traitements urgents
Non vitaux
Lorsque l’enfant est stabilisé
Réduire et immobiliser les fractures
Sutures des plaies
Pansements
Antibiothérapie prophylactique
Tétanos…
semina
ires i
ris
+ E
uro
pe
an
Re
su
scit
ati
on
Co
un
cil
Répond au stimulus?Evaluer les voies aériennes
Libres et Sûres?
A risque?
Obstruées?
Stabiliser/ Ouvrir les voies aériennes
+ controle de la colonne cervicale
Rythme Respiratoire
Volume Courant
Travail Respiratoire
Oxygénation
Evaluer la Respiration + controle Pneumothorax
Rythme CardiaquePression Artérielle
Pouls
Perfusion Périphérique
Précharge
Evaluer la Circulation + controle des hémorragies
Oxygéner / Assister la
ventilation
AVPU
Evaluer l’état mental
Ouvrir les Voies
Aériennes
Respire ?
Signe de vie?
Ventiler
Accès Vasculaire/ Fluides/
InotropesCompressions
Thoraciques
OUINON
OUI
NOn
NON
OUI
En résumé
Evaluation primaire (AcBCDE)
Traiter d’abord ce qui tue d’abord
Approche structurée
Evaluation secondaire
Soins définitifs
semina
ires i
ris
+
Questions? semina
ires i
ris