MINISTERE DE LA SANTE

REGION DE FRANCHE-COMTE

INSTITUT DE FORMATION EN

MASSO-KINESITHERAPIE

CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE BESANCON

PPrriissee eenn cchhaarrggee vviissee ffoonnccttiioonnnneellllee

dduunn jjeeuunnee ppoollyyttrraauummaattiiss,, ssuuiittee uunn

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Juliane Kubacki

Anne scolaire : 2009/2010

Travail crit ralis en vue de lobtention du diplme dEtat de Masseur-Kinsithrapeute

Prsentation du centre

Mon stage sest droul au Centre de Mdecine Physique et de Radaptation (CMPR) de la

Bourbonne Aubagne, durant la priode du 31 Aot au 2 Octobre 2009.

Les principales pathologies rencontres se trouvent dans le secteur :

Traumatologie : Arthroplastie de hanche, arthroplastie de genou,

Polytraumatisme, Amputs

Neurologie : Hmiplgie, Ttraplgie, Paraplgie

Rhumatologie : dos oprs

Ltablissement accueille une population adulte (le plus jeune a 16 ans) et possde une

capacit de 120 lits dhospitalisation complte et 20 places dhpital de jour. Il se compose dune

quipe pluri-disciplinaire :

3 mdecins rducateurs

cadre kinsithrapeute

12 kinsithrapeutes

5 ergothrapeutes

1 neuro-psychologue

Infirmires, aides-soignantes

Plateau de rducation :

Le plateau de rducation se compose dune salle pour lergothrapie et dun gymnase pour

la kinsithrapie. Tous les soins kinsithrapiques se droulent dans le gymnase lexception des

massages qui se ralisent dans des box individuels afin de prserver lintimit des patients. Le

centre dispose dun bassin de balnothrapie, qui na pu tre exploit pour cause de travaux.

Remerciements

Jaimerais tout dabord remercier toute lquipe soignante du Centre de Mdecine Physique

et de Radaptation LA BOURBONNE et en particulier Mr J-P. SIMON de mavoir accueillie

durant ce stage.

Je remercie galement, Mme V. BARTHELET davoir pris le temps de maccompagner et

de me conseiller pour la ralisation de ce mmoire. Pour finir, je remercie mes amis et ma famille

pour leur soutien tout au long de cette anne et les nombreuses lectures quils ont effectu.

Sommaire

A.INTRODUCTION .......................................................................................................................... 1

B.REVUE BIBLIOGRAPHIQUE .................................................................................................... 1

C.BILAN INITIAL ............................................................................................................................ 4

1) DOSSIER ET ANAMNESE ............................................................................................................................... 4

2) INSPECTION ET ATTITUDE SPONTANEE ....................................................................................................... 5

3)BILAN ORTHOPEDIQUE ................................................................................................................................ 5

4) BILAN CUTANE-TROPHIQUE ........................................................................................................................ 6

5) BILAN DE LA DOULEUR ............................................................................................................................... 6

6) BILAN MORPHOSTATIQUE ........................................................................................................................... 7

7) BILAN ARTICULAIRE ................................................................................................................................... 7

8) BILAN MUSCULAIRE ................................................................................................................................... 7

9) BILAN DE LA SENSIBILITE ........................................................................................................................... 8

10) BILAN CARDIO-RESPIRATOIRE .................................................................................................................. 8

11) BILAN FONCTIONNEL ................................................................................................................................ 8

12) BILAN PSYCHOLOGIQUE ............................................................................................................................ 9

D.BILAN DIAGNOSTIQUE KINESITHERAPIQUE ................................................................. 10

E.TRAITEMENT ............................................................................................................................. 12

1) PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR ........................................................................................................... 12

2) PRISE EN CHARGE DES TROUBLES CIRCULATOIRES................................................................................... 12

3) AMELIORATION DES AMPLITUDES ARTICULAIRES .................................................................................... 13

4) AMELIORATION DE LA FORCE MUSCULAIRE ............................................................................................. 16

5) REEDUCATION A LA MARCHE ET EQUILIBRE ............................................................................................. 19

6) AUTONOMISATION .................................................................................................................................... 22

E.BILAN FINAL .............................................................................................................................. 24

1) BILAN MORPHOSTATIQUE ......................................................................................................................... 24

2) BILAN DE LA DOULEUR ............................................................................................................................. 24

3) BILAN CUTANE-TROPHIQUE ...................................................................................................................... 25

4) BILAN ARTICULAIRE ................................................................................................................................. 25

5) BILAN MUSCULAIRE .................................................................................................................................. 25

6) BILAN DE LA SENSIBILITE ......................................................................................................................... 25

7) BILAN CARDIO-RESPIRATOIRE .................................................................................................................. 25

8) BILAN FONCTIONNEL ................................................................................................................................ 26

F.DISCUSSION ................................................................................................................................ 26

1) CRITIQUES ................................................................................................................................................. 26

Les rsultats ............................................................................................................................................................. 26

Le traumatisme crnien ........................................................................................................................................... 27

2) AMELIORATION DE LA PRISE EN CHARGE .................................................................................................. 28

La balnothrapie .................................................................................................................................................... 28

Llectrothrapie ...................................................................................................................................................... 29

Les sances ............................................................................................................................................................... 29

G.CONCLUSION ............................................................................................................................ 30

A. Introduction

En arrivant au CMPR de la BOURBONNE, javais dans lide de porter mon travail crit

sur une pathologie dont je nai pas eu loccasion de rencontrer au cours de mon parcours. Je fais

alors la rencontre de H, 16 ans, polytraumatis qui vient de dbuter la reprise de la dambulation.

Jai tout de suite port un intrt pour ce cas clinique, dune part du fait du jeune ge du patient. En

effet, je navais pas beaucoup lexprience du travail avec les adolescents. Son jeune ge mest

apparu la fois comme un avantage du point de vue de son potentiel de rcupration, et la fois

comme une difficult car je navais jamais travaill auprs dune population jeune. Dautre part, la

diversit de ses lsions mest apparue complexe, ce qui pouvait enrichir mon exprience

professionnelle. En effet, les accidents de la voie publique sont frquents et notamment chez la

population dadultes jeunes. Il ma donc paru important de savoir comment prendre en charge ces

victimes.

Mon travail crit consiste donc, en la prise en charge de H victime dun accident de la voie

publique en scooter (en tant que passager) le 13 Avril 2009. Il est entr au CMPR de la

BOURBONNE le 5 Aot 2009. Ma prise en charge dbute le 7 septembre 2009. Nous sommes

alors J+ 5 mois post-traumatique.

B. Revue bibliographique

Afin de mieux comprendre le cas clinique tudi, jai ax mes recherches sur les diffrentes

lsions traumatiques que mon patient prsentait au moment de ma prise en charge afin de mieux

saisir la spcificit de chaque traumatisme et les indications rducatives associes et ainsi adapter

ma prise en charge.

Tout dabord, H prsente un fracas du bassin en open-book et a d bnfici dune

embolisation des deux artres hypogastriques.

Embolisation artrielle : Elle permet de raliser lhmostase des plaies artrielles du petit

bassin. Les lsions des artres lombaires sont galement accessibles cette technique. Les

embolisations sont frquemment bilatrales du fait de la richesse anastomotique pelvienne. (1) Une

escarre sacro-fessire conscutive la double embolisation est apparue chez H, entranant une

ncrose du nerf sciatique.

Il existe trois principaux types de mcanismes lsionnels qui peuvent tre associs entre

eux : les compressions latrales, les cisaillements et les compressions antro-postrieures. Ce

dernier mcanisme est celui dont a t victime H.

Compressions antro-postrieures : Lors dun impact antrieur latralis, un ou deux

hmi-bassins souvrent en rotation externe autour des sacro-iliaques qui servent de charnires : on

lappelle open-book fracture . La disjonction de la symphyse pubienne prcde la rupture

souvent bilatrale des ligaments sacro-iliaques antrieurs. Limpact mdian provoque une rupture

bilatrale des cadres obturateurs avec translation intra-pelvienne du pubis. (1) Dans le cas de H, elle

est unilatrale et considre comme partiellement stable. Elle a t traite chirurgicalement par

fixateur externe.

Aprs 6 semaines, la rducation, aprs ce type de fracture ostosynthse par fixateur

externe, demandera une marche en appui non limit avec cadre puis cannes en fonction de la

douleur, une remusculation globale des deux membres infrieurs (en insistant sur lquilibre

abducteurs/adducteurs), la correction des attitudes vicieuses et rduquer la proprioception. (2)

De plus, au niveau du genou droit H prsente une fracture de type Salter IV au niveau du

cartilage de conjugaison. (Fig.1)

Type IV : fracture oriente verticalement, traversant la ligne de cartilage et dtachant un

fragment mtaphysaire solidaire d'un fragment piphysaire. Le risque d'piphysiodse est important

dans ce type de fracture. Il s'agit d'piphysiodses partielles ou totales avec raccourcissement ou

dsaxation du membre lors de la croissance. (3) Elles sont le plus souvent traites chirurgicalement

mais H a bnfici dun traitement orthopdique.

La rducation est capitale dans la rcupration fonctionnelle de lenfant. La kinsithrapie

doit tre douce, en vitant de travailler contre rsistance qui induirait de trs fortes douleurs dont la

disparition pourrait prendre des mois. (4)

Enfin, au niveau de la cheville droite H prsente une fracture de type Maisonneuve. Il

sagit dune fracture bimallolaire particulire classe dans la famille des fractures sus-

ligamentaires (ou sus-tubrositaires). Elle associe une fracture de la mallole tibiale une fracture

du col de la fibula. Du fait de cette fracture spirode, ltendue des lsions de la membrane

interosseuse sera fonction de la hauteur du trait de fracture sur la fibula. Elle peut tre associe

galement une lsion du nerf fibulaire commun. (5)

Rducation : Aprs une reprise dappui au 45me jour environ, la rducation prcoce en

piscine serait idale et bien sur, il faut viter toutes raideurs de larticulation tibio-tarsienne

notamment en quin qui sont trs invalidantes. (6)

Par ailleurs, au moment de ma prise en charge, H prsente une raideur du genou droit.

La raideur articulaire est considre en pratique clinique comme une limitation de la mobilit

articulaire. Le bilan dterminera lorigine de la raideur, son importance, ses consquences

biomcaniques, lexistence de dficiences ventuellement associes afin dtablir un programme

thrapeutique cohrent. Une des causes de la raideur articulaire, en traumatologie, peut tre

limmobilisation vise thrapeutique dans le cas de traitement orthopdique des fractures ou des

lsions tendino-musculaires ou ligamentaires. Il en rsulte des consquences

biomcaniques notamment dans la marche : une marche physiologique et harmonieuse ncessite

une flexion de genou dau moins 60. Un dficit de flexion de genou pose surtout problme dans la

locomotion et va entraner une diminution du pas postrieur lorsque le ct ls est en charge, alors

que pendant le temps oscillant, ce dficit ncessitera une lvation de lhmi-bassin du ct ls. Le

dficit en flexion de genou a aussi des consquences sur la descente des escaliers et sur la vie

relationnelle lors de la station assise.

La limitation en flexion de genou rsulte de deux mcanismes qui peuvent tre plus ou

moins associs :

- Mcanisme articulaire : limmobilisation favorise la formation dadhrences intra-

articulaires et le dveloppement dune fibrose cicatricielle au niveau des culs de sac sous

quadricipitaux. Ce qui va entraner une perte de mobilit et donc une rtraction de la

capsule.

- Mcanisme extra-articulaire : des adhrences du quadriceps au niveau du 1/3 distal de la

face antrieure du fmur peuvent tre la consquence dun hmatome (pri-articulaire ou

secondaire au dcollement des parties molles) entranant une limitation de la mobilit en

flexion de genou. A ceci vient se greffer la rtraction secondaire du quadriceps par

insuffisance de la fonction articulaire.

Rducation : Les objectifs de rducation dun genou sont de retrouver une articulation

mobile, stable et sans douleur. Le patient doit collaborer aux techniques de rducation qui feront

appel aux notions de relchement sinon toute technique passive pure serait alors inadapte. Il faudra

tout de mme favoriser lindolence et une progression dans les programmes proposs afin de

prvenir une possible algodystrophie. (7), (8)

C. Bilan Initial : du 7 au 8 septembre 2009 J+5mois

1. Dossier et anamnse

Mode de vie :

H est g de 16 ans. Il vit avec sa mre et ses deux frres dans un appartement situ au

premier tage (sans ascenseur). Passionn de sport en gnral, il pratique rgulirement la boxe en

tant que loisir. Son ct dominant est le droit.

Il est tudiant au lyce, en classe de seconde IGC (Informatique de Gestion et de

Communication). Il rentre en 1re

STG cette anne (Science et Technologie de la Gestion). Il

voudrait travailler dans la communication plus tard (vente).

Histoire de la maladie :

Le 13 Avril 2009, H est victime dun accident de scooter haute cintique (le conducteur est

dcd) avec tat de choc et coma demble. Le SMUR a d lintuber et le ventiler

mcaniquement sur place, avant dtre transfr la ranimation polyvalente de lHpital

Marguerite. Il prsente alors diverses lsions corporelles : (Annexe I)

o Un traumatisme thoracique avec une rupture de listhme aortique, 3 cm en

dessous de lostium de la sous-clavire gauche et tendue sur 3 cm : Mise en place

dune endoprothse aortique le 14 Avril 2009.

o Un fracas du bassin en open book avec disjonction-fracture de larticulation

sacro-iliaque droite, fracture ilio-ischiopubienne droite non dplace, disjonction

de la symphyse pubienne : Ostosynthse par fixateur externe de rapprochement

au niveau du bassin le 14 Avril 2009 (Ablation le 11 Juin 2009). (Fig.2)

o Une fracture dplace des deux os de lavant-bras droit (radius+fracture ouverte

de la diaphyse cubitale (cauchoix 1)) : immobilisation de la fracture de lavant-bras

par une gouttire pltre (plaque-vis pose le 11 Juin 2009).

o Une fracture de la jambe droite (type maisonneuve) et fracture de la mallole

interne droite. (Fig.3)

o Une fracture Salter 4 au niveau du cartilage de conjugaison du fmur droit.

o Par ailleurs, aucune anomalie au niveau cranio-encphalique, rachidien et au

niveau des organes pleins intra-abdominaux na t constate.

Lors la prise en charge chirurgicale, H a d bnficier dune embolisation en urgence des

deux artres hypogastriques afin de rtablir lhmostase.

De nombreuses complications sont survenues lors de la phase hospitalire la suite du

traumatisme initial, dont des escarres : talonnires dues lalitement et sacro-fessire droite

conscutive la double embolisation de sauvetage (qui a entrain une ncrose extensive des tissus

sous cutans et du muscle grand fessier droit avec fistulation large la peau). Mais galement une

Hyper Tension Artrielle (HTA) et une Hyper Tension Intra-Crnienne (HIC). Ces

complications sont encore prsentes lors de ma prise en charge, mais H est trait contre lHTA et

lHIC.

H ne prsente aucun autre antcdent chirurgical, mdical ou traumatique.

Au moment de ma prise en charge, H suit un traitement compos dun antalgique (dafalgan),

danticoagulants, dantihypertenseurs, de fer et dantidpresseurs.

Ainsi, au niveau des ces projets personnels, H aimerait marcher avec des cannes si possible

et tre autonome court terme. En revanche, moyen et long terme il souhaiterait rentrer chez lui,

reprendre sa scolarit ainsi que la boxe et commencer dautres sports comme le football, le handball

et la natation.

De plus, au niveau thrapeutique, une mobilisation sous anesthsie gnrale est prvue pour

Octobre 2010 afin de librer les adhrences intra-articulaires au niveau du genou droit.

2. Inspection et attitude spontane

H se dplace en fauteuil roulant de type confort. Il dispose dun coussin anti-escarre sous les

fesses. Un repose jambe a t adapt sur le fauteuil roulant afin de maintenir le membre infrieur

droit en rectitude.

Au fauteuil, il a une attitude spontane en antposition du bassin droit, rotation interne du

segment fmoral droit ainsi quune tendance la rotation externe du pied droit. Lensemble du

poids du corps est transfr du ct gauche.

3. Bilan orthopdique

H prsente une diffrence de longueur au niveau des membres infrieurs de 1 cm droite.

4. Bilan cutan-trophique

Cutan :

H prsente des plaies sous pansement au niveau des pines iliaques antro-suprieures.

Jobserve galement une cicatrice rouge, inflammatoire, avec la prsence de bourgeons

hypertrophiques au niveau de la face antrieure du pli du coude. Elle nest pas adhrente. La

cicatrice au niveau de la stylode radiale droite est acquise, non adhrente ni inflamme.

Une autre cicatrice est visible au niveau de la mallole interne droite. Elle mesure 7

centimtres, la cicatrisation est acquise et elle nest pas adhrente.

Trophique :

Il prsente une escarre sacro-fessire gauche, une ncrose de la fesse droite et une escarre

talonnire droite.

De plus, un hmatome persiste au niveau du 1/3 suprieur de la face antrolatrale de la

cuisse droite. Il est en voie de rsorption, indur et douloureux la palpation.

Enfin, un dme qui prend le godet est prsent sur lensemble du membre infrieur droit

avec un primtre global suprieur de 3 centimtres par rapport au membre infrieur controlatral.

Il sagit donc dun dme dorigine veineuse. (Tab. I)

5. Bilan de la douleur

H ressent des douleurs en position assise et en dcubitus dorsal au niveau de la fesse droite

cause de sa ncrose qui nest pas encore tout fait cicatrise. Il la cote 5/10 sur lchelle visuelle

analogique (EVA).

Lessentiel des douleurs est dorigine mcanique. Elles sont dclenches par la mobilisation

passive de son membre infrieur droit, principalement lors de la flexion/extension de hanche ainsi

que lors de la flexion de genou. Elles sont values 6/10 sur lEVA et sont calmes par le repos. Il

ressent galement des douleurs lors de lextension du genou droit contre rsistance rendant

impossible le mouvement demand.

Il ressent aussi des douleurs la palpation en regard de la stylode radiale droite o lon

peroit la prsence dune vis sous cutane. Cette douleur est galement prouve lors de frottements

de ces vtements

La douleur est traite mdicalement par du Dafalgan, qui lui est fourni la demande.

6. Bilan morphostatique

Le dossier de la table dexamen doit tre surlev denviron 45 sinon H ressent des

douleurs dtirement au niveau du pli de laine et la racine de la cuisse droite, et nest pas

confortable. Spontanment, le bassin de H est en rotation droite en dcubitus dorsal du fait de

lamyotrophie de la fesse droite. Son membre infrieur droit une attitude globale en rotation

externe.

Assis haut, le tronc est en rtropulsion et lhmibassin droit en antpulsion.

7. Bilan articulaire

Membre suprieur : (Annexe II)

La prono-supination au niveau du coude droit est de 0 de dbattement, puisque ce niveau

on retrouve une synostose post-opratoire de larticulation radio-ulnaire.

Lenroulement des doigts est incomplet, limit par une douleur dtirement et une bute

lastique de fin de course (Hypo-extensibilit des extenseurs des doigts).

Membre infrieur : (Tab. II)

Avant de rentrer au centre, H na pas beaucoup t mobilis lorsquil tait alit. Ainsi, son

genou droit sest enraidi en position dextension. La flexion de genou est value 20. Elle est

limite par une bute ferme et par une douleur sus-rotulienne. La rotule est trs peu mobile.

Lensemble des amplitudes articulaires du membre infrieur droit est limit. Notamment, la

flexion de hanche est de 65, limite par une douleur au niveau du pli de laine en fin damplitude et

une sensation dtirement des ischio-jambiers. La cheville prsente un quin rductible.

8. Bilan musculaire

Les muscles du poignet et des doigts prsentent un dficit de force droite. De plus, je

remarque une hypo-extensibilit des extenseurs des doigts et du poignet droite. (Annexe III)

Les muscles innervs par le nerf sciatique et ses branches sont valus 0 droite.

Le quadriceps est valu 3 par analogie au testing. La contraction contre rsistance tant

douloureuse. La flexion du genou est possible, par compensation des autres muscles flchisseurs du

genou. Les muscles stabilisateurs de hanche, tests par fonction, sont dficitaires droite.

Notamment, les flchisseurs de hanche droite sont valus 1 par analogie au testing. Les

abducteurs de hanche droite sont valus 2- (avec compensation du carr des lombes droit). Il

existe une hypo-extensibilit des adducteurs, des ischio-jambiers, du psoas droite et des triceps

suraux. (Annexe IV)

9. Bilan de la sensibilit

H ne prsente pas de troubles de la sensibilit profonde et thermo-algique. En revanche, je

retrouve une zone danesthsie de la sensibilit superficielle (picritique et grossire) au niveau de

la face postrieure de la cuisse, du genou, au niveau de la face externe du segment jambier ainsi que

lensemble du pied droit. Cette zone danesthsie est due la ncrose du nerf sciatique au niveau de

la rgion glutale et correspond territoire sensitif L5 S1 S2. (Fig.4)

10. Bilan cardio-respiratoire

H a une respiration de type naso-nasale. Sa frquence respiratoire est de 14 cycles par

minute. Il ne prsente pas dessoufflement lorsquil effectue son primtre de marche. Son pouls est

de 65 battements par minute au repos alors quaprs avoir effectu 10 mtres en dambulateur son

pouls est de 100 battements par minute.

11. Bilan fonctionnel

a. Transferts

H prsente des difficults effectuer ses transferts seul, en particulier le transfert assis-assis

o il se glisse difficilement du fauteuil la table dexamen et inversement.

Dautre part, une ou plusieurs aides humaines sont ncessaires notamment pour le transfert

assis-debout afin de laider se lever (il effectue son transfert en unipodal sur son membre infrieur

sain), mais galement lors des transferts couch-assis et assis-couch, afin de lui maintenir ou

soulever son membre infrieur droit.

b. Equilibre

Lorsque H est debout, il transfert son poids du corps sur son ct sain. Son tronc est en

antpulsion, et pour horizontaliser le regard, H compense par une hyperlordose lombaire. Lhmi-

bassin droit est en rtropulsion.

Lquilibre bipodal extrinsque nest pas acquis. Il rsiste aux pousses latrales au niveau

du bassin, en revanche il est dsquilibr lors des pousses antro-postrieures. Les lancs de ballon

le dsquilibrent galement.

Lappui unipodal est possible gauche mais moins de 5 secondes, en revanche il est

impossible du ct droit.

c. Dplacements

H est compltement autonome en fauteuil roulant lintrieur comme lextrieur.

Pendant les sances de kinsithrapie, il marche laide dun cadre de marche. Son pied

droit est maintenu par une attelle anti-quin en thermo-formable.

Il effectue une marche de type fauchage . Le temps dappui sur son membre infrieur

gauche est suprieur au temps dappui sur son membre infrieur droit. La longueur des pas est

asymtrique car le pas postrieur droite nexiste pas.

Lappui est major sur son membre suprieur gauche. En effet, afin de permettre le passage

du membre infrieur droit il bascule le poids de son corps sur lensemble de son ct sain. De plus,

la faiblesse des stabilisateurs du poignet droit ne lui permet pas un appui stable.

Son primtre de marche est de 10 m, avec un arrt conscutif la fatigue, dorigine

musculaire.

d. AVQ

Pour les prhensions et autres activits manuelles, H est autonome mais compense

normment avec sa main gauche. Il ne sollicite pratiquement pas sa main droite et a besoin daide

pour les activits bi-manuelles.

Il nest pas autonome pour la toilette des jambes et du dos, ainsi que pour lhabillage du bas.

Il dispose dun pistolet pour uriner, sinon une aide-soignante lemmne aux toilettes.

12. Bilan psychologique

Il apprhende beaucoup la douleur et a besoin de se sentir en confiance avec le personnel.

La neuro-psychologue a conclu de ses bilans que H prsente un bon niveau intellectuel pour

son ge, mais aussi une difficult se concentrer sur une tche demande, distrait par son

environnement.

Il est trait mdicalement par antidpresseurs.

D. Bilan diagnostique kinsithrapique

Structurel :

H prsente :

o Des escarres sacro-fessire, fessire droite et talonnire droite.

o Un hmatome en voie de rsorption face antro-latrale de la cuisse droite.

o Un dme sur tout le membre infrieur droit.

o Une synostose de larticulation radio-ulnaire limitant la pronosupination.

o Des limitations articulaires : Flexion, Abduction, Extension de hanche droite,

Flexion de genou droit,

Flexion dorsale de cheville droite,

Flexion extension du poignet droit,

Flexion des doigts.

o Une faiblesse musculaire globale du membre infrieur droit et des muscles distaux

du membre suprieur droit.

o Une perte de la sensibilit superficielle : Face dorsale et plantaire du pied droit,

Face externe de la jambe droite,

Face postrieure du membre infrieur droit.

o Des difficults de concentration.

Fonctionnel :

Les lsions que H prsente, entranent des dficits au niveau fonctionnel qui sont :

o Une modification de la statique en dcubitus dorsal, assis et debout.

o Un quilibre bipodal extrinsque et un quilibre unipodal non acquis.

o Effectuer certains transferts seul et en toute scurit.

o Une marche non scurise et non physiologique (fauchage).

o Une impossibilit de prhension fine au niveau des doigts.

o Des activits bimanuelles difficiles.

Situationnel :

Ainsi, du fait de ces difficults, H ne peut pas poursuivre sa scolarit ni reprendre le sport.

De plus, il nest pas envisageable de rentrer chez lui du fait des escaliers quil ne peut pas monter (il

part actuellement en permission un jour par week-end chez sa tante). Il nest galement pas

autonome pour les repas, la toilette et lhabillage. Dautre part, il risque de se blesser au niveau

plantaire ( cause de lanesthsie).

Principes :

Lors de ma prise en charge il sera indispensable dadapter les sances la fatigabilit du

patient et tre lcoute de ses sensations. De plus, je devrai prendre en compte dans ma

rducation les complications survenues lors de la phase hospitalire, et qui persistent ce jour.

Il sera galement ncessaire de stimuler le patient, tout en insistant sur la scurit. Enfin, il

serait judicieux de proposer une volution dans les exercices.

Objectifs :

Au vu du bilan initial et du projet personnel du patient, mes objectifs seront donc court

terme de :

o Rduire les douleurs.

o Amliorer et prvenir les troubles cutan-trophiques.

o Amliorer les amplitudes articulaires dficitaires.

o Amliorer la force musculaire globale.

o Rautonomiser le patient la marche et dans les AVQ.

o Diminuer lutilisation du fauteuil roulant dans le centre.

E. Traitement

Ma prise en charge commence 5 mois aprs laccident, et 1 mois et une semaine aprs son

arrive au centre. La consolidation tant acquise lappui total est donc autoris. Jai effectu une

prise en charge globale des lsions du patient. Le membre suprieur droit de H a bnfici dune

rducation en kinsithrapie et ergothrapie. H tant droitier, il est primordial de parvenir un

membre suprieur droit fonctionnel. Mais ayant privilgi laspect fonctionnel, lautonomie, et

lamlioration de la marche, je vais dvelopper ici la rducation au niveau des membres infrieurs

qui me parait essentielle. H bnficie de deux sances kinsithrapiques par jour, chaque sance

durant une heure.

1. Prise en charge de la douleur

Linstallation est primordiale. Ainsi, pendant les sances sur table, jinstalle H sur le dos,

position confortable, pour viter les douleurs dues ses escarres fessires ainsi que les douleurs

dtirements ressenties surtout au niveau du pli de laine droit : le dossier de la table dexamen est

relev denviron 45 et je place un pack chaud sous son bassin. Le pack chaud est mou donc

soulage ses appuis et la chaleur diffuse permet un effet antalgique supplmentaire ainsi quune

certaine dtente. Un coussin triangulaire est install sous son hmi bassin droit afin de positionner le

bassin en rotation neutre.

Les douleurs dues lhmatome ne peuvent tre soulages par le froid car H ne supporte pas

les sensations du froid et refuse la cryothrapie.

2. Prise en charge des troubles circulatoires

Ds le premier jour de prise en charge H a acquis une paire de bas de contention quil doit

porter toute la journe. Pour aider rsorber ldme ainsi que lhmatome, jassocie les

manuvres du drainage lymphatique manuel (DLM) sur le membre infrieur droit surtout au dbut

de la prise en charge, toujours dans une position de dclive.

3. Amlioration des amplitudes articulaires

Mobilisations activo-passives et temps posturants

Les mobilisations sont ralises sur lensemble des amplitudes articulaires de chaque

articulation des deux membres infrieurs, afin dentretenir les amplitudes articulaires. Lorsque cest

possible, H initie le mouvement et je laccompagne en maintenant le segment mobilis.

Etirements

Etirement du psoas :

Cet tirement se fait normalement en position allong et dbord de table, mais je ne peux pas

lappliquer H pour des question de confort et dinstallation. Chaque sance sur table ne peut se

raliser quen position semi-assise. De plus, il est impossible de laisser jouer la pesanteur pour tirer

ce muscle, du fait que H est trs craintif de la douleur. Il est tout de mme important de raliser

ltirement du psoas, qui est hypo-extensible et provoque un flexum de hanche qui rend impossible

le dcubitus dorsal mais aussi le pas postrieur lors de la marche. Je dois donc adapter la position de

ltirement, tout en conservant la notion de dtente, de relchement musculaire indispensable

lefficacit de ltirement.

Jinstalle H dans sa position de confort, en semi-assis. Le bord des fesses du patient doit

arriver au niveau de larticulation avec les reposes jambes. Le membre infrieur gauche est

maintenu par le repose jambe articul en triple flexion, afin deffacer la lordose lombaire et de

maintenir le bassin en rtroversion. Pour contrer le problme de la pesanteur, je laisse

volontairement le membre infrieur droit sur le repose jambe que jabaisse progressivement pour

amener le segment fmoral vers lextension de hanche. Je peux alors associer cet tirement une

rotation mdiale du segment fmoral. Ltirement reste efficace puisque H ressent une sensation

dtirement au niveau du pli de laine droit quil dcrit comme supportable.

Etirement des adducteurs :

Le dossier de la table dexamen doit toujours tre inclin. Ltirement a donc d se faire en

semi-assis. Or, plus la flexion de hanche augmente, plus on va tirer le muscle grand adducteur. (9)

Mon tirement a donc plutt cibl ce muscle au dbut de la prise en charge. Puis, ltirement est

devenu plus global lorsque les douleurs laine ont diminu. En effet, jai pu abaisser le dossier de

la table dexamen et ainsi rduire la flexion de hanche.

Etirement des ischio-jambiers :

La rtraction des ischio-jambiers participe la limitation de flexion de hanche, qui gne lors

des transferts, notamment assis-debout et debout-assis. Elle entrane galement une attitude en

rtropulsion du tronc lors de la station assise.

Cet tirement est effectu de faon globale : cest--dire en flexion de hanche et extension de

genou et toujours avec le dossier de la table dexamen relev, et en bilatral.

Etirement du triceps sural :

Les muscles distaux du membre infrieur droit tant dnervs, il existe un dsquilibre entre

le triceps sural et les releveurs entranant un quin. Celui-ci est partiellement corrig lors de la

marche par une attelle anti-quin. Mais, il existe cependant une rtraction du triceps sural rendant

difficile lappui sur le membre infrieur droit. Afin de permettre un appui sur lensemble de la vote

plantaire et de rduire les sensations dtirement en bipodal ou lors de la marche, il est important de

rduire lquin en assouplissant le triceps sural. Pour cela, jai dabord choisi de ltirer sur table

afin de ne pas fatiguer H et pour tirer progressivement le muscle. Jai ensuite favoris cet tirement

en bipodal afin doptimiser les effets de ltirement par le poids du corps, qui ma paru plus efficace

par rapport la force de mon bras. Cet tirement est ralis en bilatral.

Postures

Lenraidissement articulaire du genou droit est un problme non ngligeable dans la vie

quotidienne de H (consquences sur la position assise, marche non physiologique, mobilisation

difficile en rducation). Ce dficit de flexion de genou pose de nombreux problmes, notamment

lors de la mobilisation en flexion de hanche. En effet, lamplitude articulaire en flexion de hanche

est limite, par lextension permanente de son genou droit, mettant ainsi en jeu lextensibilit des

ischio-jambiers.

Bien quune mobilisation sous anesthsie gnrale est prvue le mois suivant, il me parat

indispensable de traiter ce dficit de flexion de genou, afin damliorer le schma de marche et donc

lautonomie du patient, mais galement afin damliorer sa vie relationnelle en position assise .

Et les rsultats mont conforte dans ce choix. En effet, les postures ralises de faon

progressives et infra-douloureuses ont permis H de gagner 40 de flexion de genou en 4 semaines

de prise en charge, ce qui a peut tre libr quelques adhrences. Lors de la dernire semaine de

prise en charge, le genou droit de H a subi une hyper-flexion, alors quil se dplaait en fauteuil

roulant. Aprs examen, il sest avr que toutes les adhrences ont cd, et de ce fait, la

mobilisation sous anesthsie gnrale a t annule. Ces postures ont probablement rendu son

genou plus libre et combines cet incident, cela lui a peut tre vit cette mobilisation sous

anesthsie gnrale.

Posture en flexion de genou : (Fig.5)

Dans un premier temps jai voulu posturer manuellement le genou droit de H. Plusieurs

problmes se sont alors poss. Dune part, la position assise au bord de table est inconfortable ne

favorisant pas la dtente ncessaire la posture. A ceci sajoute limpossibilit de laisser jouer la

pesanteur puisquil retient son segment jambier, ce qui est incompatible pour rendre efficace la

posture. Enfin, je me rends compte que cette technique effectue manuellement en position assise

est alors inadapte son profil anxieux. De plus, elle peut dclencher un possible syndrome

algodystrophique si je ne suis pas assez progressive dans mes pousses manuelles.

Cest pourquoi je dois trouver une posture qui doit tre confortable afin de favoriser la

dtente et qui soit assez progressive pour ne pas entraner de complications. Ainsi, jinstalle H sur

table en position semi-assise, bassin corrig, et je posture son membre infrieur droit en triple

flexion grce deux lingues rglables. Lune va permettre de maintenir le segment fmoral en

flexion de hanche (dtente du quadriceps). Lautre va permettre de rgler la flexion du genou.

Jobtiens la position de dpart, en tendant les deux lingues, afin dobtenir les amplitudes

maximales en flexion de hanche (=60) et de genou (=20). Cette position de dpart ne doit pas

dclencher de douleurs.

Petit petit, je vais dtendre llingue distale de quelques centimtres afin daugmenter la

flexion du genou, et ce jusqu ce quune sensation dtirement pri-rotulienne apparaisse. La

douleur ressentie doit tre supportable par le patient. La dtente de cette lingue doit se faire

lentement et trs progressivement pour obtenir la plus grande dtente possible du patient, ne pas

dclencher de douleurs intempestives, et ainsi gagner la confiance de H.

Latout de cette posture est quelle permet la dtente musculaire pri-articulaire du patient

qui est dans une position confortable et adapte ses limitations articulaires et ses douleurs. En

revanche, H ma confi que cette posture le fatigue beaucoup, il faut donc amnager les temps

posturants en fin de sance.

Automobilisation

Jlve une table dexamen lectrique afin que H, debout, puisse avoir un appui postrieur

au niveau des ischions. Ces pieds sont parallles et placs en avant. Je lui maintiens ses pieds dans

cette position, puis progressivement je descends la table dexamen par palier, comme

prcdemment. Je massure frquemment de la rpartition symtrique du poids du corps afin

dviter les compensations. Cet exercice devient alors plus fonctionnel puisquil permet damliorer

le passage debout-assis en bipodal. Au niveau de lducation thrapeutique, cest une posture quil

peut refaire en chambre laide de son lit commande lectrique. En revanche, cette posture

demande H plus dnergie car il doit prendre conscience de la rpartition du poids de son corps,

garder une bonne position et donc la posture est tenue moins longtemps.

Afin de conserver le gain articulaire, le repose jambe de son fauteuil est rajust pour posturer

mme en dehors des sances de kinsithrapie.

4. Amlioration de la force musculaire

Les flchisseurs de hanche

En dbut de prise en charge, H prsente des flchisseurs de hanche cots 1 par analogie au

testing. Lors des transferts notamment assis-couch, il est incapable de soulever activement son

membre infrieur droit et ne veut pas que son segment jambier droit soit soumis la pesanteur

cause des douleurs pri-rotuliennes, ce qui loblige demander de laide. Dautre part, du fait

principalement de la raideur de genou, il passe la jambe droite de ct lors de la marche. Mais ayant

amlior les amplitudes articulaires du genou au cours de la rducation, il est important de

renforcer les flchisseurs de hanche, afin de rendre la marche plus physiologique en passant son

membre infrieur droit dans laxe, mais aussi afin de faciliter les transferts.

Du fait de la faiblesse des flchisseurs de hanche droite, mme les exercices en dcubitus

latral, o la pesanteur ne joue aucun rle, sont impossibles, sans aide. Un des moyens pour

renforcer les flchisseurs de hanche au dpart est donc lirradiation musculaire : soit en travaillant

sur la chane antrieure en lui demandant une extension rsiste du membre suprieur homolatral

plac au znith, soit en lui demandant une extension rsiste de la hanche controlatrale. Je

demande 10 contractions de 6 secondes espaces de 6 secondes de repos.

Je travaille ensuite ses flchisseurs de hanche, en dcubitus latral, surtout par

lintermdiaire de mouvements actif-aids : 10 mouvements sont effectus au minimum. Par la

suite, H travaille contre pesanteur en actif-aid, par lintermdiaire de son membre infrieur

controlatral, principalement lorsquil effectue ses transferts assis-couch, ou pour remettre son

membre infrieur droit sur le repose-jambe.

La difficult au dbut de la prise en charge, tait la raideur articulaire du genou, ce qui a

limit les exercices. Le dbut du travail contre pesanteur tait galement limit par une amplitude

articulaire de hanche rduite. Cest pour cela que jai privilgi un travail plus fonctionnel des

flchisseurs de hanche.

Les quadriceps

Le renforcement du quadriceps est important, notamment afin de contrler le verrouillage

genou droit lors de la marche, mais aussi afin de prparer la phase post-mobilisation sous

anesthsie gnrale.

Au dbut de la prise en charge, je travaille le verrouillage de genou en dcharge afin de ne

pas trop fatiguer H. Je fais dabord travailler son quadriceps, sur un petit coussin triangulaire. Puis

lorsque lamplitude articulaire en flexion de genou peut le permettre, H travaille avec un gros

coussin triangulaire, augmentant ainsi la course musculaire.

Je demande galement une flexion dorsale de cheville gauche associe lextension de

genou gauche. Ce qui rend lexercice plus fonctionnel puisquil simule lattaque du talon au sol.

Puisque le dficit musculaire au niveau des muscles de la cheville est complet, je ralise la flexion

dorsale de cheville droite passivement afin de conserver un schma de marche correct et

symtrique.

Le renforcement du quadriceps droit est impossible laide de poids ou de rsistances

manuelles du fait des douleurs pri-rotuliennes. Il y a donc une limite, en ce qui concerne le gain de

force. De plus, H tant toujours trs distrait par son environnement, il faut rester en permanence

ses cts afin quil effectue lexercice demand de manire correcte.

Squat :

Lorsque le contrle est acquis en dcharge, je travaille les quadriceps, de manire plus

fonctionnelle, en bipodal et chane ferme afin damliorer leur endurance et le verrouillage de

genou. Je reste proximit afin de le corriger, de vrifier que le transfert du poids du corps est

symtrique et que lappui au niveau des mains ne soit pas trop important. Cet exercice entrane au

passage assis-debout et prpare galement aux escaliers.

Les exercices de squat, bien que fonctionnels fatiguent beaucoup H, du fait de son manque

de force global au niveau du membre infrieur droit.

Stabilisateurs latraux de hanche

Le moyen fessier (MF) est un des muscles les plus important dans la stabilisation du bassin,

et donc important dans la marche, puisque, chaque phase portante sollicite la contraction statique du

MF, qui sans rapprocher ses insertions de manire apprciable, confre au bassin sa stabilit

latrale. Dans le cas de H, la phase portante sur le membre infrieur droit est diminue avec une

chute du bassin contro-latral. En effet, le moyen fessier droit de H prsente une faiblesse

importante, entranant une boiterie lors de la marche. Il faut donc dans un premier temps rveiller le

moyen fessier droit par des mouvements actif-aids ou par irradiation musculaire, le travail

fonctionnel tant encore impossible ce stade.

Suspension axiale et irradiation musculaire :

Je place en suspension uniquement son membre infrieur droit, et je participe activement

lexercice. En effet, je me positionne du ct gauche de H, au niveau de son membre infrieur.

Prise : prise en berceau de son membre infrieur gauche.

Contre prise : thorax ou main controlatrale du MK la face latrale de la cuisse.

Je demande H dcarter son membre infrieur gauche. Japplique une rsistance maximale

la face latrale de la cuisse gauche afin quil effectue une contraction statique du moyen fessier

gauche. Plus ma rsistance gauche est forte, plus le membre infrieur droit, en suspension, va vers

labduction de hanche. Le moyen fessier droit effectue une contraction concentrique par irradiation

musculaire.

Cet exercice demande beaucoup plus dnergie de la part du patient, cest pourquoi le

nombre de sries (de dix mouvements) demand dpend de la fatigue du patient : En gnral, H

arrive effectuer 10 mouvements conscutifs de bonne qualit avec des temps de poses entre

chaque mouvement deux fois suprieurs au temps de travail et en le stimulant. Au-del, la

fatigabilit est trop grande, le mouvement perd de sa qualit.

Pouliethrapie : (Fig.6)

Du fait de la faiblesse du moyen fessier droit, il est difficile de trouver des exercices

permettant son renforcement, qui plus est, dans sa fonction de stabilisateur latral. Les mobilisations

active-aides contribuent lentretien de sa force musculaire, mais en tant quabducteur de hanche.

Les exercices contre pesanteur et en unipodal sont tous deux impossibles. La marche latrale, plus

fonctionnelle, demande un appui manuel trop consquent pour contribuer un renforcement du MF.

Jai donc eu recours la pouliethrapie, qui a contribu renforcer le moyen fessier droit

dans sa fonction de stabilisateur latral, notamment grce au montage mouffl. Ce montage permet

de travailler le moyen fessier dficitaire dans sa fonction, en statique, par lintermdiaire du moyen

fessier controlatral, qui lui travaille en tant quabducteur de hanche, donc en dynamique.

Toujours par souci de confort, linstallation doit tre adapte en lgre flexion de hanche. H

ne va donc pas travailler exclusivement son moyen fessier, dautres muscles stabilisateurs de

hanche vont intervenir dans lexercice, tel que le TFL (tenseur du fascia-lata).

- Choix du poids

Je nai pas choisi un poids conventionnel au protocole de renforcement musculaire en

pouliethrapie. C'est--dire que je nai pas choisi le poids en fonction de sa rsistance maximale

(RM). H a une force musculaire cote 2 par analogie au testing. Le poids de dpart est donc

infrieur au poids de son segment jambier : il est de 500 grammes. En montage mouffl cela

quivaut un poids de 1kg qui sapplique au membre infrieur droit. En effet, avec un poids plus

grand, H narrive pas stabiliser sa hanche droite de faon statique et rpte. Jai donc privilgi la

qualit du mouvement.

- Fonctionnement

Le membre infrieur gauche dplace une fois le poids lorsquil effectue le mouvement

dabduction. Le membre infrieur droit lui retient de faon statique deux fois le poids. Toujours

pour privilgier la qualit du mouvement je propose au dpart des sries de 5 mouvements

conscutifs. Les temps de repos sont deux fois suprieurs au temps de travail. Lorsque le nombre de

mouvements demand est effectu correctement, jaugmente le nombre de mouvements et de sries

progressivement afin quil effectue au final, des sries de 10 mouvements pendant 20 minutes. Or,

lexercice nest jamais tenu 20 minutes cause de sa forte distractibilit, mais aussi de sa

fatigabilit.

Les exercices de renforcement en pouliethrapie ont t le plus adapts H. Lavantage est

que ces exercices peuvent travailler le moyen fessier dans sa fonction principale et en dcharge, de

faon rpte et avec une rsistance gale chaque mouvement. Les inconvnients sont le temps

dinstallation du montage poulie ainsi que le dficit de concentration de H. Il a donc fallu rester a

ct de lui pendant la dure de lexercice afin de vrifier la qualit et la quantit de lexercice et de

lencourager.

5. Rducation la marche et quilibre

Travail du transfert du poids du corps

Lors de la station bipodale H transfre son poids du corps ct sain, cause de la paralysie

et de lanesthsie des muscles innervs par le nerf sciatique et ses branches, mais galement dun

manque de force global au niveau du membre infrieur droit. De plus, le temps dappui sur le

membre infrieur droit lors de la marche est diminu. Il est donc important dapprendre H,

mieux rpartir son poids du corps afin de rintgrer son membre infrieur droit dans son schma

corporel, et damliorer son attitude morphostatique.

Membre infrieur sain surlev sur mousse

Afin de stimuler le transfert du poids du corps sur son membre infrieur droit, je place une

mousse assez dense dune hauteur denviron 10 centimtres sous son pied gauche, lorsque H est

debout. Pour palier linstabilit de la mousse et la diffrence de hauteur, H est oblig de

sappuyer sur son membre infrieur droit. Bien sr, il doit contrler son genou afin quil ne parte

pas en rcurvatum. Je reste ses cts afin de le corriger. Cet exercice, qui demande une

concentration certaine et une sollicitation importante des muscles, nest jamais tenu longtemps.

Dautres exercices, tels que la marche latrale ou le travail sur balances, sont galement

proposs afin de varier les exercices. H a acquis rapidement ces exercices alors quil prsente une

paralysie et une anesthsie des muscles distaux du membre infrieur droit. Cest grce une

sensibilit profonde conserve que ces exercices ont pu tre raliss.

Travail de lquilibre

Jai travaill lquilibre bipodal en changeant diffrents paramtres lors des exercices :

o Base du polygone de sustentation (pieds carts, en fente)

o Yeux ouverts/yeux ferms (pour stimuler la proprioception)

o Dstabilisations intrinsques (mouvement de bras, de tte)

o Dstabilisations extrinsques (lancs de ballon)

o Plan instable (mousse)

Lquilibre bipodal est globalement de bonne qualit. Son quilibre est notamment prcaire

face aux dstabilisations, surtout postrieures.

Pousses manuelles :

H est debout en bipodal, face un espalier. Je me place derrire lui. Je ralise des pousses

diffrents endroits du corps, dabord en le prvenant. Progressivement, je ne le prviens plus afin

que ses rponses puissent devenir rflexes. Les pousses sont progressivement de plus en plus

rapides et laugmentation du bras de levier augmente la difficult. Les difficults sont toujours

prsentes lors des pousses postrieures, du fait dune faiblesse musculaire globale du membre

infrieur droit, notamment une paralysie des releveurs droits qui lempchent de rtablir son

quilibre.

Lexercice est reproduit en fente, afin doptimiser lquilibre lors du passage du pas

galement. H prsente des difficults dans cette position lors des pousses latrales surtout lorsque

le membre infrieur droit est devant. Il se dcourage rapidement, ce qui a des rpercussions

ngatives sur son implication lexercice, sur sa concentration. Je dois alors changer dexercice afin

de travailler tout de mme les dstabilisations postrieures et en fente.

Lancer de ballon :

Les exercices avec ballon, plus ludiques, sont trs apprcis de H. Je favorise donc le travail

de lquilibre avec cet outil, tout en variant le polygone de sustentation, la rapidit, la direction des

lancs. La scurit tant primordiale, les exercices avec ballon sont raliss avec un cadre de

marche devant lui et H est positionn dans le coin dun mur afin de scuriser les dsquilibres

postrieurs et latraux.

La passe de ballon au pied, plus ludique, permet galement de travailler lquilibre, le

transfert du poids du corps, la coordination et la prcision. H peut raliser cet exercice des deux

cts mais avec un appui manuel lors de lappui sur le membre infrieur droit.

Amlioration de la marche

Il ma paru essentiel de corriger son attitude, damliorer le droulement du pas et de

diminuer au maximum les compensations afin de retrouver un schma de marche plus

physiologique. Tous les exercices dcrits plus haut, visant notamment amliorer les amplitudes

articulaires et la force musculaire, y ont contribus. Mais il ma paru essentiel de travailler sur la

prise de conscience afin quil corrige volontairement certaines attitudes vicieuses, principalement

son hyperlordose et la rtroposition de son hmibassin droit lors de la station bipodale et lors de la

marche essentiellement.

Cette prise de conscience dbute en dcubitus dorsal. Je lui demande de prendre conscience

du mouvement de rtroversion du bassin en lui demandant dcraser ma main place sous ses

lombaires. Puis H va travailler ces mouvements de bassin grce la respiration : lors de lexpiration

en rentrant le ventre, on obtient une rtroversion du bassin.

Des douleurs dtirements au niveau du pli de laine droit apparaissent lors des premiers

essais. Lexercice est alors interrompu puis repris plus tard dans la prise en charge, lorsque ses

douleurs se seront estompes, grce aux tirements du psoas. C'est--dire lorsque le psoas aura

gagn en extensibilit.

Une fois lexercice acquis en dcubitus dorsal, lexercice est repris debout cette fois

(scuris avec un dambulateur), et devant un miroir. Dabord avec stimulation manuelle, les

consignes sont de rentrer et sortir les fesses, toujours associs la respiration. Lexercice est

difficile au dbut, car cet exercice demande de lattention, de la concentration, dintgrer deux

consignes afin de bien ressentir le mouvement demand. De plus, lexercice est plus difficile

debout, car il nexiste pas de repre tactile, comme le plan de la table, qui est une sorte de feed-back

permettant de prendre conscience de la bonne ralisation du mouvement demand. Afin de

contourner cette difficult, toujours devant miroir, jadosse H un mur afin quil ait plusieurs

repres : visuel et tactile. Les consignes sont les mmes que lors de lexercice sur table. Jenlve

progressivement les repres tactiles puis visuels afin que H puisse se corriger seul. Lexercice finit

par tre acquis.

La prise de conscience pour corriger la rtropulsion de lhmibassin droit est plus difficile.

En appliquant des stimulations manuelles au niveau de lpine iliaque antro suprieure droite lors

de lexercice de pont fessier, debout devant un miroir, et lors de la marche, H arrive se corriger

mais ds que les stimulations manuelles sont retires, la correction savre plus difficile surtout lors

de la marche.

A partir de la 3me

semaine de prise en charge, H commence marcher avec deux cannes

anglaises, en 3 temps. Lacquisition dune marche plus physiologique, par des exercices analytiques

pour amliorer les amplitudes articulaires, la force musculaire, le transfert du poids du corps, et

lacquisition dun quilibre satisfaisant y ont contribu. Afin de scuriser encore plus le

dplacement en cannes, lapprentissage des trajectoires (marche arrire, demi-tour, marche sur le

ct) est indispensable ce stade. Le primtre de marche est augment lintrieur.

6. Autonomisation

Amlioration de la ralisation des transferts

Passage assis fauteuilassis table dexamen :

La difficult est principalement perue lors du passage de la position assise au fauteuil vers

la position assise sur table. Celle-ci doit tre abaisse hauteur de lassise de son fauteuil voire plus

bas. Le fauteuil est parallle la table. H refuse la planche de transfert, cause des douleurs dues

aux ncroses fessires. Il se glisse alors, seul et avec difficults de son fauteuil la table.

Scuris par un cadre de marche, le transfert est amlior en se mettant debout puis en

pivotant avant de se rasseoir sur la table. De mme pour le retour au fauteuil, la station debout

scurise par un dambulateur a t mise en jeu. En effet, du fait de sa flexion de hanche rduite, H

a des difficults se pencher en avant pour aller chercher laccoudoir de son fauteuil, et donc

raliser le transfert assis-assis. Le passage par la station debout est moins coteux en nergie et lui

permet de raliser son transfert seul.

Cette amlioration des transferts lui permet dacqurir une plus grande autonomie,

notamment en chambre.

Passage de la position assise sur table dexamen vers la position couche :

De mme pour le passage assis-couch, H demande en permanence quon lui soulve les

jambes quil ne peut pas monter sur la table. Afin quil puisse raliser ce transfert seul, je lui montre

quil peut soulever sa jambe droite avec la jambe saine, passivement, puis en actif aid afin

damliorer la force musculaire des muscles flchisseurs de hanche droits.

Retour la position assise :

Ce passage est galement difficile pour H qui demande ce quon lui relve le dossier de la

table dexamen environ 90 et que lon maintienne ses jambes pour raliser ce transfert. Je lui

conseille alors de passer par le dcubitus latral. Une fois en dcubitus latral, son membre infrieur

sain glisse sous le membre infrieur droit : ce qui va permettre de retenir celui-ci lorsquil va

basculer les deux membres infrieurs hors de la table. Le transfert est ralis seul, sans

amnagement du matriel et sans quil ne se fatigue.

Travail pluridisciplinaire

Limplication de lensemble du personnel de soins et de rducation est indispensable

lvolution de H dans son autonomie. La collaboration du personnel de rducation (ergothrapeute

et kinsithrapeute) et de lquipe soignante (infirmires, aides-soignantes) permet H de mettre

en pratique ce quil apprend en rducation et ainsi de sautonomiser au maximum dans les activits

de la vie quotidienne et dans ses dplacements. En effet, lergothrapeute et moi avertissons

lquipe de soin, des progrs que H a acquis en rducation et des possibilits quil dtient. Ainsi,

nous leur demandons de le laisser faire seul ce qui est possible : comme aller la douche, aller aux

toilettes, le laisser shabiller un maximum, et que lquipe insiste sur le dplacement en

dambulateur.

Ergothrapie :

H bnficie dune sance dergothrapie dune deux heures par jour, 5 fois par semaine.

Les sances ont pour but damliorer la force musculaire du poignet et des doigts, les amplitudes

articulaires, la prcision des prises manuelles et digitales, la coordination bi-manuelle, lcriture et

entretenir un bon schma corporel en rintgrant le membre suprieur droit dans des exercices

adapts et fonctionnels. De plus, comme dans les sances kinsithrapiques, il a des difficults

raliser ou rpter des exercices demandant effort et concentration. Le travail en kinsithrapie et

ergothrapie est complmentaire pour sa rautonomisation, du fait que H travaille les transferts dans

les deux domaines, mais dans les conditions de la vie quotidienne en ergothrapie.

Lergothrapie permet galement dadapter lenvironnement de H, par du matriel lui

permettant dtre autonome pour la toilette ou ramasser un objet terre. Aprs des jours de travail et

une sance de simulation en chambre, lergothrapeute et moi avons dcid dun commun accord,

de donner H, un dambulateur afin de lui permettre deffectuer des petits dplacements en

chambre ou dans le service et ainsi, diminuer lutilisation du fauteuil roulant.

F. Bilan final : ralis du 30/09 au 1/10/2009

Le bilan final a t effectu J+56 de son entre au centre, et aprs 26 jours de prise en

charge. Le bilan final a t cependant biais par un incident stant produit la veille. En effet, alors

quil se dplaait en fauteuil roulant le membre infrieur droit de H a bascul du repose jambe,

entranant une hyper-flexion de son genou enraidi . Cet incident compromet les rsultats du

bilan. En effet, un dme sur lensemble du membre infrieur droit est rapparu, la douleur au

niveau du genou droit sest intensifie rendant impossible latteinte de lamplitude maximale

acquise lors de ma prise en charge, au niveau de la flexion de genou et de hanche. En revanche,

aprs examen, la mobilisation sous anesthsie gnrale a t annule.

1. Bilan morpho-statique

Lorsquil est sur la table dexamen, le dossier nest inclin plus que de 25. Mais ceci,

uniquement pour le confort de H qui naime pas tre en dcubitus dorsal strict. La lordose lombaire

en dcubitus sest rduite considrablement. Le segment fmoral est en rotation neutre. En

revanche, lattitude en rotation externe du pied persiste.

Assis, lattitude en rotation interne du segment fmoral a disparu. La rotation externe du

pied droit est toujours prsente. La rpartition du poids du corps est symtrique.

Debout, le flexum de hanche sest rduit ainsi que lhyper-lordose lombaire.

2. Bilan de la douleur

Les douleurs dorigine mcanique persistent, mais sont plus supportables par H. Il les value

globalement 4/10 sur lEVA.

Les autres douleurs ressenties lors du bilan initial ont totalement disparues. Cependant de

nouvelles douleurs, de type fourmillement, sont apparues au niveau de la plante du pied droit. Elles

sont alatoires et dintensit variable.

3. Bilan cutan-trophique

Lhmatome fmoral sest bien rsorb. En revanche, la diminution de ldme du membre

infrieur nest pas significative. (Annexe V)

La cicatrisation des deux cicatrices au niveau des EIAS et de la ncrose sacro-fessire droite

est acquise.

4. Bilan articulaire

Les amplitudes articulaires dficitaires du membre infrieur droit se sont amliores au

cours de la rducation, notamment au niveau de lextension de hanche, de labduction de hanche,

de la flexion du genou et de la flexion dorsale de cheville. (Annexe VI)

5. Bilan musculaire (Annexe III) ; (Annexe VII)

Les muscles du membre infrieur droit, innervs par le nerf sciatique et ses branches,

prsentent toujours une paralysie la fin de la prise en charge.

Le quadriceps droit est toujours cot 3, car les rsistances manuelles ou les poids,

dclenchent toujours des douleurs pri-rotuliennes lors du mouvement.

Les flchisseurs, abducteurs de hanche ont gagn en force musculaire, et la compensation

par le carr des lombes lors de labduction de hanche a diminu.

La faiblesse musculaire du membre infrieur droit constitue encore ce jour un obstacle

lvolution vers une marche physiologique et scurise.

6. Bilan de la sensibilit

H ressent une hypoesthsie, de la face postrieure de la cuisse la face postrieure du genou

droit. De plus, il ressent ponctuellement des dyssthsies, de type fourmillement, au niveau de la

vote plantaire droite.

7. Bilan cardio-respiratoire

H a gagn en endurance et ne prsente pas dessoufflement lorsquil effectue son primtre

de marche ou lors des exercices.

8. Bilan fonctionnel

Le fauteuil confort de H a t remplac au cours de la rducation par un fauteuil roulant. Le

repose jambe est toujours prsent mais il est plus vertical. Il utilise son fauteuil uniquement pour les

longs trajets. (Aller en rducation, retour domicile)

Pendant les sances de kinsithrapie, H se dplace avec 2 cannes anglaises et porte toujours

une attelle anti-quin. La marche de H a volu. La possibilit de flchir son genou droit lui a

permis de rduire la composante dlvation de la hanche droite et davancer son membre infrieur

droit dans laxe lors du passage du pas. La marche est plus fluide, les pas sont symtriques et de

mme longueur. Le primtre de marche a augment. En effet, il peut prsent marcher 100 mtres

sans sarrter et avec deux cannes anglaises.

Lautonomie de H sest considrablement amliore puisquil peut se dplacer avec un cadre

de marche dans sa chambre, dans le service o il se trouve et dans lappartement de sa tante, lors

des retours domicile. Du fait de cette progression, le mdecin la autoris passer un week-end

complet chez sa tante pour la premire fois.

Lapprentissage des ractions parachutes des membres infrieurs a t commenc la dernire

semaine de prise en charge. H prsente des difficults. Lors de pousses un peu plus brusques, H

dplace uniquement son membre infrieur droit et ce de faon trop lente.

G. Discussion

1. Critiques

Les rsultats :

H a significativement gagn en autonomie mais les rsultats au niveau analytique prsentent

un gain mais sont moins satisfaisants :

- Articulaire : Bien que le gain damplitude articulaire au niveau du genou droit soit

satisfaisant, il nen est pas de mme au niveau de la flexion de hanche droite qui est

limite cette fois principalement par une douleur au niveau du pli de laine. De mme,

lamplitude articulaire en flexion dorsale de cheville droite est encore limite.

- Musculaire : Les muscles que jai travaill en priorit au niveau du membre infrieur droit,

ne prsentent pas de gain significatif par rapport au nombre de sances effectus.

- Fonctionnel : Quant lquilibre, il reste dficitaire notamment lquilibre extrinsque lors

des pousses manuelles antro-postrieures, qui est probablement en lien avec un dficit

musculaire au niveau du membre infrieur droit.

Il est probable que les exercices proposs ntaient pas adapts au patient.

Le traumatisme crnien :

Par manque de connaissances au moment de ltude, je nai pas pris en compte dans ma

rducation le traumatisme crnien de H. Il ma t prsent en tant que polytraumatis au dbut

de ma prise en charge et bien quayant pris connaissance de son histoire (traumatisme crnien et

coma) jy ai peu prt attention. Jai donc tout de suite vu la prise en charge globale du point de

vue de ses lsions corporelles, mais en aucun cas du point de vue des lsions crbrales

potentielles quil pouvait avoir. De plus lIRM ne confirmait pas de lsions.

Lun des problmes en ce qui concerne les atteintes traumatiques du cerveau, est quil est

possible davoir des erreurs de diagnostic : les effets chroniques de ces atteintes sont souvent

observs en labsence de tout signe neurologique vident ou danomalies rvles lIRM, ou

dautres examens encore, et les patients concerns sont adresss un neuropsychologue ou un

psychiatre en vue dune valuation. (10)

Cest au fil des sances que je maperois de son manque de concentration, de sa forte

distractibilit sans pour autant faire un rapprochement direct avec de possibles lsions crbrales.

Il mest donc arriv quelques fois de perdre patience, dcourter les sances cela tant difficile

pour moi de motiver, dintresser H qui semblait peu impliqu dans ses sances de rducation,

toujours distrait par son environnement.

Des dysfonctionnements cognitifs plus ou moins svres peuvent tre conscutifs un

traumatisme crbral avec des lsions spcifiques ou gnralises dues la propagation du

traumatisme travers le cerveau. Ces squelles plus gnralises sont souvent la consquence dune

multitude de lsions petites et dissmines, travers lensemble du cerveau. Les dchirements,

dus des mouvements divergents des hmisphres crbraux lun par rapport lautre, engendrent

un ralentissement de la vitesse dexcution mentale, des difficults de concentration et une

efficacit cognitive amoindrie. (1)

Ils ne sont plus en mesure de faire autant de chose quavant le traumatisme, et cela mme si,

les scores dintelligence quils peuvent obtenir traduisent un niveau intellectuel suprieur la

moyenne. (1) Latteinte cognitive des polytraumatiss graves est donc le plus souvent globale :

mmoire, troubles de lattention avec distractibilit, baisse du rendement intellectuel et fatigabilit.

Les capacits dapprentissage sont souvent touches. Par ailleurs, le traumatis crnien grave

prsente souvent une anosognosie (na pas conscience de ses troubles) : il value mal les

consquences de ses troubles cognitifs et adhre donc peu la rducation qui lui est propose ou

aux stratgies de compensations quil pourrait adopter. (1)

Si javais pris en compte cette possibilit, lorganisation de mes sances aurait t diffrente,

jaurais t plus patiente et comprhensive envers H, en interprtant son manque dintrt, sa

distractibilit comme tant pathologiques et non comme tant un manque dinvestissement de sa

part. Il aurait t primordial de prendre en compte prcocement cet aspect dans la rducation de H

car pour la grande majorit des traumatiss crniens graves, cest de limportance des dficits

neuropsychologiques et psycho-comportementaux que dpendront les chances de rinsertion

maximales et non pas de limportance du handicap physique qui est plus visible mais souvent moins

invalidant. (10)

La plupart des exercices proposs lors de ma prise en charge demandaient un investissement

personnel de la part du patient, de la concentration, une certaine motivation, et ce, pendant une

priode assez longue. En effet, H bnficiait de 2 heures de kinsithrapie par jour, en plus des

sances dergothrapie. Le fractionnement des temps de rducation tait donc inadapt aux

possibles squelles cognitives de H, mais galement lorganisation de mes sances et les exercices

que je lui ai proposs. De plus, lenvironnement qui lentourait tait une source de distraction

supplmentaire. Peut-tre que ses troubles cognitifs peuvent expliquer une partie des rsultats plus

ou moins ngatifs que jai obtenu la fin de la prise en charge ?

La rcupration aprs traumatisme crbral peut staler sur 2 3 ans, mais la majeure partie

de la rcupration des fonctions cognitives savre avoir lieu les 6 9 premiers mois qui suivent

laccident. Bien que le pronostic par rapport la rcupration des fonctions cognitives soit en

gnral bon, loptimisme est moins net en ce qui concerne la rcupration des habilets sociales ou

de la personnalit telle quelle existait avant laccident, deux domaines du fonctionnement

individuel souvent affects par une atteinte crbrale. (10)

2. Amlioration de la prise en charge

Balnothrapie :

Cet outil aurait pu tre un adjuvent non ngligeable dans la prise en charge de H, (sous

rserve de la cicatrisation des plaies), malheureusement il na pu tre utilis pour cause de travaux.

Les effets antalgiques, relaxants, dcontracturants, anti-inflammatoires et portants de leau chaude

auraient pu aider amliorer les amplitudes articulaires, la force musculaire, lquilibre, le transfert

du poids du corps, dans un environnement scurisant et pouvant faciliter des mouvements difficiles,

douloureux sec.

La proprit portante de leau grce la pousse dArchimde permet une diminution

apparente du poids. Elle aurait donc pu tre utilise pour un travail analytique actif-aid des

amplitudes articulaires, pour des muscles faibles incapables de lutter contre la pesanteur. Je pense

notamment aux stabilisateurs de hanche et muscles du genou droit. De plus, le renforcement

musculaire est facilit par la rsistance hydrodynamique en piscine : la rsistance tant

proportionnelle la vitesse de mobilisation et au poids du segment. Il aurait peut tre t intressant

dutiliser la balnothrapie dans le cadre dun renforcement global notamment du quadriceps

difficilement mobilisable activement contre pesanteur cause des douleurs pri-rotuliennes.

Outre, les proprits physiques de leau, les proprits relaxantes facilitent la disparition des

craintes, des apprhensions et attitudes de protections nfastes en cas de raideurs articulaires, ce qui

aurait t bnfique dans le cas de H trs craintif de la douleur. La dcontraction et labaissement du

seuil douloureux napparait quaprs un certain temps pass dans leau. Ces proprits auraient

donc pu faciliter les postures ralises sec. (7)

Elctro-thrapie :

Llectrostimulation des muscles dnervs, avec des impulsions unidirectionnelles isoles

rectangulaires de longue dure, aurait pu permettre dentretenir une contractilit et une trophicit du

muscle, de prvenir la fibrose en attendant la rinnervation, de favoriser lveil proprioceptif, et

ainsi palier leffet dltre de linactivit musculaire. (11) Un des objectifs ne pas occulter lors

de la phase de rinnervation est lentretien du schma moteur, cest pourquoi il aurait t intressant

dutiliser cet outil tout en demandant au patient dimaginer le mouvement.

Les sances :

En prenant en compte les ventuels dficits cognitifs de H, il aurait t indispensable

dorganiser au mieux les sances de rducation. Dans un premier temps, jaurais d favoriser des

sances courtes, fractionnes, plusieurs fois par jour, en insistant sur les temps de repos afin de

profiter de sa concentration maximale et dviter la fatigabilit. Dautre part, il aurait t ncessaire

disoler H lors des sances de rducation pour viter toute distractibilit venant de

lenvironnement. Le travail individuel est structur, il permet un meilleur contrle des techniques

utilises, et de faciliter lanalyse de ses erreurs et de ses progrs. (12)

Des tudes ont montr, que dans un deuxime temps de la rducation, il est favorable dans

certains cas dorganiser des sances collectives. En effet, le groupe constitue le premier niveau de

resocialisation et apporte les premires rponses au besoin dappartenance. Lapprentissage est

commun avec son lot de rivalits, dmulation, de complicit. Le groupe permet aussi un dbut de

restructuration de la personnalit en saffirmant par la parole, les actes et donc en retrouvant une

premire position sociale lintrieur du groupe. De plus, afin dentretenir une certaine motivation

et une adhsion au traitement, une preuve de records aurait pu tre mise en place chaque fin de

semaine, le but tant davoir fait la meilleure progression et non le meilleur score. (12) Bien que ce

soit contradictoire avec la forte distractibilit de H, peut-tre que ce type de sance aurait pu

lintresser et lui permettre de sinvestir davantage ? En tout cas il aurait t intressant deffectuer

et comparer les deux types de sances dans le cas de H : lune tant approprie pour la

concentration mais lautre utilisant lmulation de groupe.

Dautre part, dans les cas de traumatismes crniens graves, le mot pluridisciplinaire

prend tout son sens. En effet, la communication entre les diffrents professionnels de sant qui

suivent le patient quotidiennement est essentielle, dune part pour organiser au mieux les sances et

dautre part, afin de discuter de lavenir, des possibilits de rinsertion du patient et dorganiser sa

sortie dans les meilleures conditions. La famille joue galement un rle important dans la prise en

charge du patient. En effet, partenaire et auxiliaire de lquipe durant toute la priode

dhospitalisation, elle est la premire ressource de rinsertion. Mais, il ne faut pas oublier quelle-

mme a t victime dun traumatisme psychoaffectif et social et quelle doit tre accompagne tout

au long de lvolution de son bless. (12)

H. Conclusion

Cette prise en charge ma permis dvaluer limportance du mot globalit . En effet,

rduquer un patient dans sa globalit, ne veut pas dire prendre en charge uniquement les lsions

corporelles et visibles. La difficult de cette rducation a t ladaptation des exercices mais aussi

la distractibilit, le manque de concentration, de motivation, dinvestissement de H. Cest pourquoi

il est important de prendre en compte laspect cognitif, qui joue un rle essentiel dans la

rducation, car le patient doit tre, avant tout, acteur de sa rducation. Ainsi, il est essentiel

dadapter, dorganiser chaque sance au potentiel physique mais galement aux capacits cognitives

du patient afin doptimiser ses possibilits de rcupration.

Ma rducation, qui avait un but fonctionnel, na cependant pas abouti des rsultats trs

satisfaisants au niveau analytique. Jai eu des difficults faire face aux diffrents problmes

rencontrs. Cest en ce sens, que je pense que je nai pas assez discut de ces problmes avec les

autres soignants, qui soccupaient de H. Les runions pluridisciplinaires ont manqu et elles

auraient probablement eu un intrt pour rsoudre ces difficults et individualiser la prise en charge

de H.

BIBLIOGRAPHIE

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(12) Cohadon F, Castel J-P, Richer E et al.

Les traumatiss crniens : de laccident la rinsertion

Arnette ; 2008

ANNEXES

ANNEXE I : Compte rendu dhospitalisation

ANNEXE II : Bilan articulaire passif initial des membres suprieurs

Droit

Gauche

Epaule

Flexion Epaule

140

140

Extension Epaule

50

50

Abduction Epaule

120

120

Rotation externe dEpaule

50

50

Rotation interne dEpaule

Sacrum

L1

Coude

Flexion du coude

120

140

Extension du coude

0

5

Pronation

0

90

Supination

0

90

Poignet

Flexion du poignet

35

90

ANNEXE III : Bilan musculaire initial des membres suprieurs

ANNEXE IV: Comparaison des bilans musculaires initial et final des

membres infrieurs

Extension du poignet

30

60

Droit Gauche

5 Elvateurs de scapula 5

5 Flchisseurs dpaule 5

5 Abducteurs dpaule 5

5 Extenseurs dpaule 5

5 Flchisseurs du coude 5

5 Extenseurs du coude 5

2 Flchisseurs du poignet 5

2- Extenseurs du poignet 5

3+ Flchisseurs des doigts 5

3+ Extenseurs des doigts 5

Muscles

Innervation

Droit

initial

Gauche

initial

Droit

final

Gauche

final

Flchisseurs de Hanche 1 4 2+ 4

Abducteurs de hanche 2- 3+ 2+ 4

Extenseurs de Hanche 2 4 2 5

Adducteurs de Hanche 3+ 4 3+ 5

Rotateurs internes de

hanche

NT 3 NT 4-

Rotateurs externes de

hanche

NT 3 NT 4-

Ischio-jambiers L5, S1, S2 0 3+ 0 4

Quadriceps L2, L3, L4 3 4 3 5

Triceps S1, S2 0 3 0 4

Tibial postrieur L5, S1 0 4 0 4

Tibial antrieur L4, L5 0 4 0 5

Extenseurs des orteils L4, L5, S1 0 4 0 4

Long Flchisseur des

orteils

L5, S1, S2 0 4 0 4

Court Flchisseur des

orteils

L5, S1 0 4 0 4

Long flch. du I L5, S1, S2 0 3 0 4

Court flch. du I L5, S1 0 3+ 0 4

Long extenseur du I L5, S1 0 3+ 0 4

Abducteur du I L5, S1 0 2 0 2

Interosseux S1, S2 0 3 0 3

Lombricaux S1, S2 0 3 0 3

Opposant du V S1, S2 0 NE 0 NE

Abducteur du V L5, S1 NT NT NT NT

Gain de force

NE : Non Effectu

NT : Non Test

ANNEXE V : Mesures primtriques finales des membres infrieurs

Droit Gauche

Base de la rotule 45 cm 41 cm

+ 5centimtres

45 cm 42 cm

En gras : augmentation du volume

ANNEXE VI a : Bilan articulaire final des membres infrieurs

+ 10 centimtres

45 cm 44,5 cm

+ 15 centimtres 46 cm 47 cm

20 centimtres sous la

rotule

36,5 cm 35 cm

10 centimtres sous la

mallole interne

26 cm 25,5 cm

Droit Gauche

70 Flexion de hanche 95

-5 Extension de hanche 5

20 Abduction de hanche 35

10 Adduction de hanche 10

NT Rotation externe de

hanche

30

NT Rotation interne de

hanche

20

60 Flexion de genou 140

10 Extension de genou 5

20 Flexion plantaire de

cheville

30

-5 Flexion dorsale de

cheville

10

En gras : gain damplitude

Annexe VI b : Bilan articulaire final des membres suprieurs

Epaule

Droit Gauche

Flexion 140 140

Extension 50 50

Abduction 120 120

Rotation externe 40 50

Rotation interne Sacrum L1

Flexion 130 140

Coude Extension 0 5

Pronation 0 de

dbattement

90

Supination 90

Poignet Flexion 50 90

extension 40 60

ANNEXE VII : Bilan musculaire final des membres suprieurs

Droit Gauche

5 Elvateur de scapula 5

5 Flchisseurs. dpaule 5

5 Extenseurs. dpaule 5

5 Abducteurs dapule 5

4 Flchisseurs du coude 5

4 Extenseurs du coude 5

4- Flch. du poignet 5

3 Extenseurs du poignet 5

4 Flch. des doigts 5

3+ Extenseurs des doigts 5

Tableau I : mesures primtriques des membres infrieurs

gras : augmentation du volume

Tableau II : Bilan articulaire passif des membres infrieurs

Membre infrieur droit

initial

Membre infrieur gauche

initial

Base de la rotule 43,5 cm

40 cm

+ 5centimtres

43 cm

40,5 cm

+ 10 centimtres

43 cm 42,5 cm

+ 15 centimtres 46 cm 46 cm

20 centimtres sous

la rotule

36 cm 33,5 cm

10 centimtres sous la

mallole interne

26,5 cm 26 cm

Droit Gauche

65 Flexion de hanche 95

-15 Extension de hanche 5

10 Abduction de hanche 35

10 Adduction de hanche 10

NT : Non Test

NT Rotation externe de hanche 30

NT Rotation interne de hanche 20

20 Flexion de genou 140

10 Extension de genou 5

20 Flexion plantaire de cheville 30

-20 Flexion dorsale de cheville 90

Rsum

Les accidents de la voie publique sont responsables chaque a