AZIENDA USL PIACENZA

PROJECT WORK

UTILIZZO DI TECNOLOGIE AVANZATE PER LA CORRETTA PRESCRIZIONE DELLA TERAPIA

FARMACOLOGICA

19 maggio 2014

Project Team: Dr.ssa Radici Simonetta – Farmacia Territoriale

Dr. Damonti Enrico – Farmacia ClinicaDr.ssa Sacchini Daria – Malattie infettive

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INDICE

PREMESSA: a) Definizione del problema PAG 3

MOTIVAZIONI:a) Informatizzazione del percorso di prescrizione e di somministrazione durante la degenza e terapia in dimissione PAG 4b) I motivi della scelta PAG 5

OBIETTIVIa) Obiettivi specifici PAG 6

FASI DEL PROGETTO PAG 8

RISORSE NECESSARIE PAG 11

BUDGET DI SPESA PAG 11

ESPORTABILITA’ PAG 11

MATRICE DELLE RESONSABILITA’ PAG 41

DIAGRAMMA DI GANT PAG 42

WBS PAG 42

Bibliografia PAG 45

Allegati 1 GIMBE PAG 12 Allegati 2 POLMONITI-PROTOCOLLO PAG 18 Allegati 3 STRUMENTO PER SUGGERIMENTO TERAPIA PAG 34 Allegato 4 STRUMENTO PER DIMISSIONE PAG 38 Allegato 5 MONITORAGGIO PAG 39

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“UTILIZZO DI TECNOLOGIE AVANZATE PER LA CORRETTA PRESCRIZIONE DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA “

Project Team: Dr. Damonti Enrico

Dr.ssa Radici SimonettaDr.ssa Sacchini Daria

Premessa:Definizione del problema

L’appropriatezza prescrittiva, definita dalla qualità di un intervento curativo in termini di corretta indicazione ed efficacia nei confronti di una determinata patologia (farmaco giusto, al soggetto giusto, da parte dell’operatore giusto, nella struttura giusta, al costo giusto) è divenuta un obiettivo irrinunciabile e prioritario per tutte le organizzazioni sanitarie.

Le risorse sempre più limitate impongono infatti una razionalizzazione delle stesse per garantire equità ed uguaglianza nell’accesso alle cure.Per farmaci quali gli antibiotici, esiste inoltre un problema aggiuntivo rappresentato dalla scarsità di nuove molecole e dalla progressiva inefficacia di quelle disponibili nel trattare infezioni che, sempre più spesso, risultano essere polifarmaco-resistenti.Dall’analisi della nostra realtà locale (Azienda USL di Piacenza) emerge che gli sforzi fino ad ora compiuti per promuovere un uso più appropriato della terapia antibiotica non hanno raggiunto i risultati sperati. Infatti anche la reportistica più recente (2012) sui dati di sorveglianza regionale relativi ad antibioticoresitenza e consumo di antibiotici vedono l’Azienda USL di Piacenza tra quelle in cui si verifica un maggior utilizzo di tali molecole (sia in ambito ospedaliero che territoriale) con scostamento sia dalla media regionale che di Aziende con bacino di utenza simile.

In sintesi: problema generale è migliorare l’appropriatezza prescrittiva e, dovendo operare una scelta per “testare” (a livello locale) una nuova strategia, si è deciso di optare per la terapia antibiotica. Su tale scelta hanno inciso due considerazioni: non esistono nuovi antibiotici e quindi utilizzare al meglio quelli disponibili è un ‘ emergenza

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MOTIVAZIONI:

Informatizzazione del percorso di prescrizione e di somministrazione durante la degenza e terapia in dimissione

Il processo di informatizzazione negli Ospedali e nelle AUSL, inizialmente rivolto ai soli dati amministrativi, ha assunto negli anni una rilevanza sempre maggiore anche in ambito clinico. L’attenzione rivolta a questo aspetto presenta delle importanti implicazioni che vanno dall’ottimizzazione della gestione del rischio clinico, alla possibilità di avere un data base completo di tutte le informazioni relative al paziente per eventuali valutazioni di appropriatezza del progetto terapeutico, fino alla possibilità di operare analisi statistiche/epidemiologiche di ampio respiro.

La possibilità di gestire la prescrizione informatizzata è il presupposto per poter governare l’appropriatezza del percorso e l’adesione alle raccomandazioni Aziendali .

L’implementazione di un processo prescrittivo guidato, impatta sui diversi profili professionali: medico, infermiere, farmacista, controllo di gestione, direzione strategica.

In questo contesto gli amministratori delle Aziende Sanitarie e Ospedaliere guardano sempre con forte e crescente interesse alle tecnologie proposte per migliorare la gestione clinica della terapia farmacologica.

Le tecnologie informatizzate applicate al processo di gestione del farmaco hanno lo scopo di: Superare le attività manuali di tipo ripetitivo, in cui più facilmente si riscontrano errori

umani Garantire la tracciabilità della prescrizione, dell’erogazione e della somministrazione Distinguere la responsabilità dei vari attori che sono coinvolti nel processo, consentendo ad

ognuno di riappropriarsi delle proprie competenze specifiche Razionalizzare le spese

Presso l’AUSL di Piacenza questo processo di reingegnerizzazione ha avuto inizio nel 2008 e si è ormai diffuso a tutte le Unità Operative di degenza dell’azienda.

Lo strumento informatizzato implementato, tra l’altro, realizza anche una gestione logistica integrata attraverso il metodo della cosiddetta dose unitaria in uso nella nostra Azienda da alcuni anni. Come è noto, la dose unitaria consente di tarare la terapia in base ai reali bisogni dei differenti reparti, attraverso la movimentazione delle singole unità posologiche rappresentate singolarmente con un codice a barre personalizzato, collegato al paziente.

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Parallelamente al processo di reingegnerizzazione si è sviluppata la necessità di attivare nell’Azienda la Distribuzione diretta dei farmaci. L’iniziativa locale è nata dalla constatazione che le prescrizioni ospedaliere non vincolate da regole precise, al momento della dimissione generavano un incremento di spesa sul territorio.L’apertura della DD nell’Azienda U.S.L. di Piacenza nasce dalla volontà di volere ottemperare alle disposizioni legislative vigenti sia nazionali sia regionali e dai seguenti obiettivi:

o Garantire la continuità assistenziale, attraverso l’erogazione di terapia al paziente evitando che lo stesso interrompa la cura iniziata durante il ricovero;

o Monitorare l'appropriatezza di utilizzo di determinati farmaci e l’applicazione al Prontuario Terapeutico provinciale, diffondendo le Raccomandazioni Regionali;

o Controllare l’andamento e l’esito delle terapie verificando le indicazioni dei farmaci sottoposti a nota AIFA e a Piano Terapeutico (PT);

o Ottenere la tracciabilità delle prescrizioni/distribuzioni in tutte le sue fasi: ricoveri, visite specialistiche ambulatoriali e territoriali.

o Salvaguardare la gestione finanziaria del sistema sanitario nazionale, mediante il contenimento della spesa farmaceutica.

Il programma informatico aziendale pur consentendo una tracciabilità nominale della prescrizione,non permetteva analisi e monitoraggi, che consentissero gli obiettivi prefissi Per questo è stato costituito un gruppo tecnico che volendo misurare alcuni indicatori di appropriatezza ha deciso di modificare il programma in dotazione per la DD, inserendo la sezione “elaborazioni” che consente di effettuare l’analisi dei dati inseriti in conformità a parametri opportunamente impostati.Il primo indicatore scelto per questo tipo di analisi è stato l’adesione alla DD, espresso come rapporto tra il numero di pazienti inviati alla distribuzione diretta e il numero totale dei pazienti dimessi nel periodo preso in esame.Altri indicatori scelti per analisi di appropriatezza sono stati l’adesione alla prescrizione mediante l’indicazione del principio attivo e la prescrizione degli stessi secondo le note emanate dall’AIFA.

I motivi della scelta

Il progetto intende valorizzare il sistema tecnologicamente avanzato, già in uso per la gestione della terapia farmacologica, introducendovi una funzione attualmente non disponibile, rappresentata dalla possibilità di “suggerire” per le diverse patologie raccomandazioni terapeutiche “evidence based”, adattate alla realtà locale, validate e condivise dagli utilizzatori.

Attualmente il sistema consente la completa tracciabilità (identificazione del medico prescrittore, posologie, durata, tempistica dell’inserimento e della somministrazione, identificazione dell’infermiere somministratore) dei farmaci impiegati, ma non è certamente in grado di stabilire se essi siano stati prescritti in modo appropriato rispetto alla patologia presentata dal destinatario.

Partendo dal presupposto che per un numero crescente di patologie sono disponibili linee guida e/o solidi dati della letteratura che aiutano il clinico a scegliere la terapia più appropriata e più sicura per il singolo paziente, a fronte di una compliance non ottimale, da parte dei clinici, nei

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confronti di linee guida e protocolli di terapia, si è pensato che il sistema, alimentato con schemi terapeutici idonei, poteva fornire un valido supporto alle decisioni dei medici prescrittori.

Il monitoraggio della corretta applicazione di questo sistema deve poi tradursi nella terapia erogata come prosecuzione di trattamento alla dimissione, per cui l’utilizzo dello stesso strumento informatizzato anche in Distribuzione Diretta consente di verificare che quanto impostato durante la degenza (che verrebbe visualizzato), venga poi mantenuto, se necessario, anche alla dimissione.Questo perché lo strumento consentirebbe al clinico all’atto della dimissione il recupero della terapia effettuata con la possibilità di scelta di prosecuzione

Obiettivi:

Obiettivo Primario :

Sperimentare ed implementare, ATTRAVERSO TECNOLOGIE AVANZATE, nell’Azienda USL di Piacenza, modelli e strategie mirate a migliorare l’appropriatezza prescrittiva dei farmaci, sia in ambito ospedaliero che territoriale.

Obiettivi specifici :

Tracciare la prescrizione farmacologica; Inserire nel software che gestisce la terapia in ambito ospedaliero le raccomandazioni

aziendali e le norme di legge che orientino la prescrizione; Misurare l’aderenza alle raccomandazioni definite e concordate in ambito aziendale e

alle norme di legge Verificare le conformità alle raccomandazioni aziendali e alle norme di legge delle

prescrizioni farmacologiche per la continuità assistenziale ospedale-territorio e viceversa

Monitorare l’efficacia dello strumento implementato ed apportare eventuali azioni correttive, se necessario

Provando a rappresentare in forma grafica l’intervento che il progetto si propone di realizzare, e il suo impatto sul sistema in uso, si schematizza nel seguente diagramma la situazione di partenza:

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Ci si propone di far evolvere lo strumento nella direzione indicata dal diagramma successivo:

Prescrizione della terapia

Preparazione della terapia (automatizzata per la porzione monodose,

guidata per la porzione pluridose)

Somministrazione della terapia

Sistema informatico di Prescrizione e Somministrazione (SOFIA)

Supporto appropriatezza:

banca dati farmaci, interazioni, allergie

Strumenti di tracciabilità e

verifica di sicurezza

Prescrizione della terapia

Preparazione della terapia (automatizzata per la porzione monodose,

guidata per la porzione pluridose)

Somministrazione della terapia

Sistema informatico di Prescrizione e Somministrazione (SOFIA)

Strumento di analisi dei dati (QLik)

Supporto appropriatezza:

banca dati farmaci, interazioni, allergie;PROTOCOLLI IN

BASE ALLA PATOLOGIA

Strumenti di tracciabilità e

verifica di sicurezza in RICOVERO E

DIMISSIONE

Check su impiego / somministrazione

Check su aderenza ai suggerimenti

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Strumenti di tracciabilità e verifica

di sicurezza in RICOVERO E DIMISSIONE

Fasi del progetto

Fase 1 Fattibilità Poichè la funzione richiesta (associazione di una patologia ad uno schema di cura) non è presente nel sistema è necessario chiedere al fornitore :

1) se la modifica è possibile2) i tempi per la realizzazione3) il costo

Fase 2Scelta delle patologie da implementare prioritariamente

1) analisi delle aree a maggior tasso di inappropriatezza prescrittiva2) evidenza di elevato utilizzo di terapia antibiotica con scostamento sia dalla media

regionale che dalla media di aziende sanitarie simili per bacino di utenza3) necessità di contenere al massimo e rapidamente l’uso di antibiotici per contrastare il

dilagante fenomeno della multifarmacoresitenza. Il problema della resistenza agli antibiotici è ormai riconosciuto, sia a livello europeo che mondiale, come un vero e proprio “allarme” ed è altresì noto che l’utilizzo eccessivo ed improprio di tale molecole rappresenta la causa principale del fenomeno.

4) disponibilità di linee guida sull’argomento5) presenza di disposizioni regionali relative all’argomento (v. DELIBERAZIONE DELLA GIUNTA

REGIONALE E-R 25 MARZO 2013, N. 318: Linee di indirizzo alle Aziende per la gestione del rischio infettivo: infezioni correlate all’assistenza e uso responsabile di antibiotici)

Per tutte le motivazioni su esposte la scelta cade sulle raccomandazioni in tema di terapia antibiotica

Fase 3 : Allegato 1 (metodo) - Allegato 2 ( protocollo)Redazione delle raccomandazioni da inserire nel sistema informatizzato1) costituzione gruppo di lavoro2) identificazione delle LG di riferimento3) analisi della realtà epidemiologica locale in termini di resistenza alla terapia antibiotica4) adattamento locale delle LG tenuto conto dei dati epidemiologici 5) validazione delle raccomandazioni da parte di un referee esterno

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Fase 4Presentazione delle raccomandazioni redatte dal gruppo di lavoro e validate dal referee esterno 1) pubblicazione del documento con le raccomandazioni su intranet per consentirne l’accesso a tutti gli utilizzatori interessati2) presentazione ufficiale delle raccomandazioni durante un incontro formativo d’aula cui parteciperanno la Direzione Sanitaria ed il referee esterno oltre ovviamente ai componenti del gruppo di lavoro

Fase 5- Allegato 3Coordinamento e collaborazione con il fornitore per definire e realizzare le modifiche necessarie

1) Definizione specifiche e recepimento delle stesse da parte del fornitore2) Definizione del piano di sviluppo e monitoraggio del rispetto dello stesso3) Verifica (in ambito ristretto e “di test”) sulle modifiche realizzate4) Inserimento nel software dei modelli prescrittivi validati e delle patologie cui i modelli

devono essere correlati ( esempio allegato 2)Un maggiore dettaglio di quanto richiesto al fornitore nello specifico di questo progetto si trova nei paragrafi successivi.

Fase 6Addestramento all’uso della nuova funzionalità disponibile nell’applicativo SOFIA

1 i primi a testare la nuova funzione saranno i clinici che hanno elaborato il progetto 2 a seguire il nuovo sistema sarà implementato nelle UO di area medica che utilizzano

SOFIA3 l’utilizzo della nuova funzione prevede oltre al training on the job svolto dagli

informatici, anche un breve re-training svolto dai clinici che hanno elaborato il progetto

Fase 7Avvio della fase sperimentale nelle U.O. di Area Medica individuate :Medicine Val Tidone e Val d’Arda, Medicina di Bobbio,;a Piacenza : Cardiologia , Pneumologia , Nefrologia, Neurologia, Malattie infettive , Medicina Area Critica , Oncologia .

Fase 8 - Allegato 4Le scelte di appropriatezza devono essere visibili alla distribuzione diretta all’atto della dimissione, quindi si è richiesto collegamento informatico al sinottico di terapia per poter verificare la coerenza tra protocollo ospedaliero applicato (e relativa patologia) e terapia in dimissione .

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Occorre che dalla visibilità appena citata scaturisca la possibilità di registrazione dell’informazione sulla conformità o meno rispetto della prescrizione alla dimissione in termini di appropriatezza.

Fase 9 - Allegato 5Identificazione indicatori e modalità di monitoraggio degli stessi. Indicatori da monitorare: 1) Percentuale di adesione all’utilizzo degli schemi suggeriti (60%)2) Per le singole patologie verranno scelti gli indicatori di maggior impatto (es. Nelle polmoniti di comunità: uso dei chinolonici in empirico solo se presente allergia ai beta lattamici quindi: N° CAP trattate con chinolonico in pz non allergici a beta lattamici/pazienti con CAP <= 5%

Fase 10- Allegato 5Valutazione periodica dei risultati per attivare eventuali azioni di miglioramento

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Risorse Necessarie

Per stabilire approssimativamente le risorse necessarie al corretto completamento del progetto, vanno valutati i tempi impiegati per stilare il progetto, formare il gruppo di lavoro e predisporre tutto il percorso.

Necessariamente si è condiviso che il gruppo dovesse essere multidisciplinare per garantire con l’apporto delle singole professionalità l’adeguato completamento del progetto.Si stima che complessivamente, tenendo conto di tutte le fasi organizzative, dall’ideazione del progetto alla sua conclusione, si siano impiegate circa 300 ore lavorative per il personale aziendale.L’evoluzione del progetto ha portato necessariamente ad un’integrazione dei sistemi informatici con un impiego tempo/lavoro per la ditta esterna fornitrice del programma di circa 40 ore (Sofia+ Qlik).Inoltre sono state rilasciate licenze all’interno dell’Azienda a più utenti che potessero usufruirne per effettuare il monitoraggio

Budget di spesa1) Tempo/lavoro dei professionisti che hanno preso parte al progetto = 300 ore2) Stima del costo complessivo (in funzione della retribuzione oraria media) = 10.000€3) Costo complessivo delle modifiche del software (inserimento nuova funzione : patologia

correlata a protocollo di terapia) da parte del fornitore = 10.000€4) Costo complessivo licenze rilasciate per monitoraggio dati = 3000€

Considerando le voci di spesa su riportate il budget complessivo di spesa è di 23.000€

Esportabilità del Progetto

Il progetto elaborato consente al nostro sistema informatizzato di collegare la prescrizione farmacologia alla patologia, rendendo possibile, in tal modo la valutazione dell’appropriatezza prescrittiva. Questo progetto innovativo potrebbe avere applicabilità anche in altre strutture sanitarie che già dispongono di un percorso di tracciabilità informatizzata della terapia.

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Allegato N . 1- APPROCCIO METODOLOGICO DI RIFERIMENTO

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Ricerca linee guida in diverse banche dati

necessaria intergazione

Scelta della priorità assistenziale oggetto

della LG

Metodo GImbe ® per introduzione di una linea guida (trasformata in percorso clinico assistenziale con identificazione raccomandazioni) in un’azienda sanitaria

Allegato 1Percorso metodologico per l’introduzione delle LG in un’organizzazione sanitaria

Il metodo utilizzato è quello suggerito dal modello GIMBE ® (Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze) che si basa sul presupposto che nelle aziende sanitarie , vero ambito di applicazione delle Linee Guida (LG), non si debbano elaborare ex novo LG ma piuttosto imparare ad analizzare in modo critico le Linee Guida prodotte da appositi organismi scientifici (Società scientifiche, Università, Istituti di ricerca etc) in modo da scegliere solo quelle realmente valide e tra queste solo quelle adattabili alla propria realtà locale traducendole in percorsi assistenziali.

Il percorso necessario per arrivare a tradurre una linea guida, fatta da altri in un percorso assistenziale “ spendibile” nella propria realtà locale , misurabile attraverso appositi indicatori che dicano quali vantaggi concreti, in termini di salute, derivano dall’adesione a quanto suggerito dalla LG in confronto con la pratica abitualmente e storicamente in uso verrà brevemente descritto

Il percorso prevede 4 fasi sinteticamente riassumibili come segue:

FASE 1 DEFINIZIONE PRIORITA’

Definisce le aree assistenziali oggetto della elaborazione-applicazione della LG .Nella definizione della priorità è necessario tener conto di alcuni fattori:

o frequenza della condizione clinicao gravità in termini di morbilità-mortalitào variabilità nella pratica clinica corrente o impatto economico rilevante o eccessiva ansia dei professionisti nella gestione del problema clinico ( ad es. in condizioni di

emergenza urgenza)o entità dei possibili benefici per i pazienti sia in termini di miglioramento della salute che di

riduzione dei rischi evitabilio entità dei possibili risparmi (riduzione dei tempi di lavoro, riduzione degli sprechi)Oltre a questi criteri generali bisogna prenderne in considerazione altri due e cioè la multidisciplinarietà della condizione e la disponibilità di evidenze consistenti a supporto della raccomandazione. La selezione di una priorità assistenziale supportata da evidenze robuste e non controverse può infatti facilitare il processo di accettazione e applicazione delle LGLa scelta della priorità assistenziale (solitamente svolta dal Collegio di Direzione per le priorità aziendali e dal Comitato di Dipartimento per le priorità dipartimentali) oggetto della LG viene operata attraverso un processo di consenso formale rappresentato da un metodo Delphi modificato

FASE 2 COSTITUZIONE G.L.A.M.GLAM = acronimo di gruppo aziendale multidiscipliare/multiprofessionale

Dopo aver definito le priorità assistenziali la Direzione Sanitaria e/o l’Ufficio Qualità devono avviare la costituzione di gruppi di lavoro aziendali multiprofessionali e multidisciplinari.

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Costituzione del gruppo di lavoro aziendale multidisciplinare

GLAMAdattamento locale con

elaborazione percorso assistenziale Elenco componenti gruppo gruppo multidisciplinare

protocollo ricerca LG banche

dati liggggiin(internet

griglia AGREE elaborazione piano aggiornamento LG

individuazione linea guida di riferimento

Disseminazione della LG Implementazione della LG

Valutazione dell’impatto della LGbanchedati

liggggiin(internet

scheda adattamento

Documento integrale del Percorso assistenziale (LG)

AREA DI INTERVENTO DEL PROJECT

WORK

Audit clinico

strategie disseminazione/implementazione scelta indicatori

collegio direzionecomitato

dipartimentodirettori UO

professionisti

GLAMGLAMGLAMGLAMGLAMGLAM + UO Qualità + Direzione Sanitaria

Clinici

La multidisciplinarietà consente infatti maggior equilibrio nelle raccomandazioni cliniche, permette una valutazione multidimensionale degli ostacoli ed una condivisione di tutti i nodi decisionali del percorso.Del GLAM, idealmente costituito da un numero dispari di persone, compreso tra 9-15, dovrebbero far parte tutte le categorie coinvolte nella gestione del problema assistenziale prescelto, non solo sanitarie (medici infermieri tecnici etc. ) ma anche amministrative (es. addetti al CUP) e sociali unitamente a professionisti del territorio (medici di Medicina Generale, Pediatri di libera scelta). E’ fondamentale la rappresentanza della direzione aziendale che può intervenire nella giusta collocazione delle risorse. E’ molto importante la presenza di rappresentanti degli utenti non solo per correttezza politica ma anche per avere le loro opinioni per quanto riguarda l’educazione sanitaria e l’impatto delle decisioni scaturite dalla LG, sulla qualità percepita.

FASE 3 F.A.I.A.U.FAIAU = acronimo di Finding (Ricerca) Appraising (Valutazione) Integrating (integrazione)

Adapting (Adattamento) Updating (Aggiornamento)

1.FINDING = ricerca delle LG Obiettivo di questa fase è pervenire alla definizione di uno standard assistenziale che rappresenti il miglior compromesso possibile tra evidenze scientifiche e contesto localeConsiderando che obiettivo del GLAM non è quello di produrre ex novo una LG ma quello di identificare una LG di buona qualità da sottoporre ad un processo di adattamento locale il primo obiettivo è quello individuare una o più LG pertinenti alla priorità definita.Per la ricerca delle LG si deve utilizzare un protocollo standardizzato che prevede la ricerca di LG in diverse banche dati (BD) -BD primarie: Medline Embase-BD specialistiche: Cancerlit, CINHAL, altre-BD di Linee Guida:NCG, PNLG, CMA, altre-Siti di società professionali ed agenzie nazionaliVengono escluse le LG -datate 2-3 anni-Pubblicate in lingue diverse dall’italiano e dell’inglese

2.Appraising = valutazione critica delle LG Per la valutazione critica delle LG viene indicato lo strumento AGREE (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation)Tale strumento è rappresentato da una scheda di valutazione di qualità delle LG elaborata da un gruppo internazionale di ricercatori grazie a un finanziamento della comunità europea.l’AGREE consente di valutare la qualità della LG attraverso 23 items (ciascuno associato a una nota esplicativa) che prendono in considerazione vari aspetti: gli obiettivi della LG, il coinvolgimento delle parti in causa, il rigore metodologico, la chiarezza espositiva, l’applicabilità, l’indipendenza editoriale.I componenti del GLAM valutano individualmente attraverso la griglia AGREE la qualità metodologica delle LG reperite e, dopo valutazione consensuale, scelgono quella di riferimento 3.Integrating=integrazionePuò essere necessario integrare la LG di riferimento con ulteriori ricerche bibliografiche per colmare

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-GAP di contenuti: la LG potrebbe non aver preso in considerazione o non aver approfondito a sufficienza aspetti rilevanti per il contesto locale-GAP temporali : tutte le LG vengono integrate con evidenze rilevanti emerse successivamente alla loro pubblicazione.

4.Adapting= adattamentoAdattamento locale d ella LG e costruzione dei percorsi assistenziali da eseguire con metodologia rigorosa ed esplicita per evitare di legittimare pratiche locali l’adattamento locale prevede che il GLAM su apposita scheda riporti:Raccomandazioni originali della LGOstacoli locali alla loro applicazionePossibile risoluzione degli ostacoli, previo feed back con la direzione aziendaleModificazione delle raccomandazioni originali qualora gli ostacoli non possano essere superatiGli ostacoli locali all’applicazione della LG possono riguardareStruttura/organizzazione –Tecnologie - Professionisti - Fattori sociali/culturaligeografico-ambientali -Normative sanitarie nazionali o regionali.

La fase di adapting è quella che porta alla costruzione dei percorsi assistenzialila LG definisce “what to do” cosa bisogna fare il percorso assistenziale definisce in relazione al contesto locale WHO HOW WHEN WHERE (chi–come –dove-quando)

5. Updating = aggiornamentoPer la pianificazione dell’aggiornamento delle LG si possono seguire tre strategie- far riferimento alla LG originale se esplicitamente dichiarato-eseguire ricerche bibiliografiche a scadenze predefinite (ogni 2-3 anni)-eseguire sorveglianza continua della letteratura

Al termine della fase di FAIAU si ottiene un prodotto (LG /percorso assistenziale evidence-based adattato al contesto locale condiviso tra tutte le professioni/specialità

FASE 4 D.I.E.DIE = acronimo di Disseminating (disseminazione Implementing (implementazione) Evaluating

(valutazione)

In questa fase vengono messe in atto strategie per la diffusione-implementazione delle LG nonchè per la misurazione dei suoi effetti sull’assistenza sanitaria

1. Disseminating = disseminazione

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Definizione di DISSEMINAZIONE: Varie modalità di presentazione e diffusione delle linee guida, per essere utilizzate al meglio. Il GLAM deve definire gli strumenti da utilizzare per la diffusione delle LG riassunti in Tab N.1

Tab.1 Strumenti per la diffusione della LG-Presentazione ufficiale delle LG ai professionisti dell’Azienda-Coinvolgimento dei media-Coinvolgimento dei pazienti (se indicato)

Distribuzione delle LG in formato cartaceo/elettronico in -versione integrale-versione per i pazienti (se indicato) -quick reference (versione sintetica/tascabile)-reminder da includere nelle cartelle cliniche o da collocare in altre sedi strategiche (es. nel software che gestisce la terapia

2.Implementing = implementazioneDefinizione di IMPLEMENTAZIONE: Introdurre nella pratica corrente le linee guida utilizzando strategie di intervento appropriate, allo scopo di favorirne l’utilizzo e rimuovere i fattori di ostacolo al cambiamento.

La semplice diffusione delle LG/raccomandazioni non garantisce la loro applicazione. Le strategie di implementazione hanno l’obiettivo di modificare i comportamenti professionali. Una recente revisione ha identificato tre gruppi di interventi per l’implementazione: efficaci, probabilmente efficaci e inefficaci come elencato in Tab.2

Tab. 2 Interventi per implementazione LG/raccomandazioniInterventi Efficaci: Formazione tramite outreach visits (visite educative); Reminders (manuale o computerizzato) Interventi multipli ( una combinazione che include due o più dei seguenti: audit e feedback,

reminders, processi di consenso locali, Marketing); Incontri formativi interattivi.

Probabilmente efficaci: audit e feedback uso di opinion leader locali ( clinici riconosciuti dai colleghi come autorevoli o influenti); processi di consenso locali; nterventi mediati dai pazienti.

Interventi inefficaci: materiali formativi (distribuzione delle raccomandazioni, materiali audiovisivi e pubblicazioni

elettroniche); incontri formativi didattici (come le lezioni frontali)

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3.Evaluating = valutazione dell’impatto delle LG L’impatto delle LG viene misurato sugli indicatori di processo e di esito, attraverso lo strumento del clinical audit (prima e dopo l’utilizzo della LG)Compito del GLAM è Selezionare, per ciascuna LG, indicatori robusti ed accurati per misurarne l’impattoPianificare e condurre gli audit clinici

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Allegato 2

PROTOCOLLO POLMONITI

Protocollo di terapia antibiotica empirica delle infezioni respiratorie graviGRUPPO DI LAVORO AZIENDA AUSL - PIACENZA (GLAM)

1. Dott. Enrico Damonti Farmacia Clinica2. Dott.ssa Simonetta Radici Farmacia territoriale3. Dott. Franco Cosimo Pneumologo4. Dott. Carlo Cagnoni Medicina Interna5. Dott. Alessandro Suppressa Direzione Sanitaria6. Dott. ssa Miriam Bisagni UO Qualità e Formazione7. Dott.ssa Valeria Trabacchi Direzione Sanitaria8. Dott. Sergio Orlando Terapia sub intensiva9. Dott.ssa Giovanna Ratti Malattie Infettive10. Dott. Massimo Confalonieri Microbiologia11. Dott.ssa Daria Sacchini Malattie Infettive12. Dott. Francesco Cristini (Malattie Infettive Bologna- Referee esterno)13. Dott. Fabio Zazzera UOSIT 14. Dott.ssa Nicole Macchetta IBSL (componente esterno)15. Ing. Davide Malucelli IBSL (componente esterno)

DOCUMENTO DATA PRIMA EMISSIONE

REVISIONE DATA REVISIONE

Protocollo di terapia antibiotica empirica delle infezioni respiratorie gravi

2009 n. 2 Luglio 2013

Note per gli utilizzatoriLe indicazioni fornite da questo documento sono formulate per gruppi di pazienti; le

decisioni nel singolo paziente devono essere prese dal medico, combinando le indicazioni del protocollo con il giudizio clinico.

Il medico può doversi discostare in modo significativo dalle indicazioni fornite dal documento; si raccomanda, nel dubbio, di consultare il consulente infettivologo.

Segnaliamo che i dati di antibioticoresistenza rilevati nella nostra Azienda possono aver determinato scelte di terapia antibiotica empirica differenti da quelle proposte dai documenti internazionali.

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ScopoMigliorare l’appropriatezza dell’utilizzo della terapia antibiotica empirica nei pazienti con

polmonite ricoverati nei Presidi Ospedalieri dell’azienda USL di Piacenza

Obiettivi Specifici Promuovere una scelta della terapia antibiotica empirica basata sui dati locali di

antibioticoresistenza Limitare l’utilizzo empirico dei Carbapenemici Limitare l’uso dei Chinolonici Aumentare la percentuale di de-escalation a 72 ore Promuovere il rapido shift da terapia endovenosa a terapia orale Evitare di prolungare inutilmente la terapia antibiotica (corretta durata della terapia)

Campo d’applicazione:Pazienti con polmonite (CAP, HAP, VAP, ab ingestis, ascesso polmonare) ricoverati presso

le UUOO di Medicina dei Presidi Ospedalieri di Piacenza, Val d’Arda, Val Tidone, Bobbio che prescrivono la terapia utilizzando l’applicativo “SOFIA”.

In questo setting di pazienti criterio fondamentale per la scelta della terapia antibiotica empirica è l’analisi dei fattori di rischio (vedi oltre)

Definizioni CAP (Community Acquired Pneumonia) – polmonite acquisita in ambito extraospedaliero (domiciliare). HAP (Hospital Acquired Pneumonia) – polmonite ospedaliera (acquisita dopo almeno 48 ore di ricovero). HCAP (Health Care Associated Pneumonia) – polmonite associata a procedure assistenziali cioè insorta in persone residenti in case di cura o strutture di lungodegenza (RSA), trattati con terapia antibiotica o chemioterapia nel mese precedente, trattati per piaghe o ferite chirurgiche nel mese precedente, emodializzati, ricoverati per almeno 2 giorni negli ultimi tre mesi.VAP (Ventilator Associated Pneumonia) – polmonite associata alla ventilazione meccanica (in realtà è un sottotipo di HAP) insorta tra le 48 e le 96 ore dall’inizio della ventilazione (ad insorgenza precoce) o dopo le 96 ore (ad insorgenza tardiva).Polmonite da aspirazione (o ab ingestis) polmonite dovuta all’aspirazione di contenuto del tubo digerente (polmonite chimica oltre che batterica da anaerobi)Ascesso Polmonare insorge spesso come complicanza dell’aspirazione di anaerobi del cavo orale o per fallimento della terapia antibiotica.

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Identificazione dei pazienti a rischio per infezioni (respiratorie) sostenute da patogeni resistenti.

A seguito di una revisione della letteratura riguardante le infezioni correlate alle cure sanitarie (HCAI) è emersa la necessità di rivedere i criteri utilizzati per definire questi pazienti, con lo scopo di evitare l’esposizione superflua ad antibiotici a spettro molto ampio.

Numerosi autori ritengono sia più utile stratificare i pazienti in base alla presenza o meno di fattori di rischio, noti per favorire infezioni sostenute da germi multiresistenti, piuttosto che prescrivere la terapia antibiotica in base all’appartenenza del paziente alla categoria HCAI.

La definizione di HCAI identifica una categoria di pazienti che contrae un’infezione in Comunità ma che, a causa dei frequenti contatti con il sistema sanitario, ha un rischio aumentato di infezioni sostenute da batteri più simili a quelle acquisite in ospedale(Friedman ND, et al. Ann Intern Med 2002; 137:791–797)

Il problema delle HCAP

Valutata la letteratura, il gruppo di lavoro aziendale propone di ABOLIRE la categoria HCAP e propone una prescrizione della terapia empirica basata sui fattori di rischio per patogeni resistenti costituiti principalmente da

1. Recente ospedalizzazione (>2-5 gg negli ultimi 90 gg) con rischio massimo se ricovero nell’ultimo mese e se ricovero in Terapia Intensiva

2. Frequenti ricoveri nell’ultimo anno3. Frequente e/o recente utilizzo di antibiotici4. Immunosoppressione (portatori di trapianto di midollo od organi solidi, HIV, uso di

steroidi, recente chemioterapia, neutropenia

Numerosi lavori hanno evidenziato come la lunghezza della degenza (>5-7 gg) e l’uso recente di antibiotici aumenti il rischio di infezioni con batteri resistenti (Seguin P et al. Clin Microbiol Infect 2006;12: 980-5; Patel N et al. J Antimicrob Chemoter 2011;66:1600-1608; Sereghanoglu K et al.Brazilian J Infect Dis 2009;13:403; Mac Adam H et al. International Journal of Antimicrobial Agents 2006;28:325–332)

Rispetto al rischio per specifici patogeni si segnala Fattori di rischio per S. aureus: dializzati, tossicodipendenti per via venosa, recente influenza, recente trattamento con fluorochinoloni, presenza di lesioni cavitarie in assenza di fattori di rischio per polmonite da aspirazione.

Fattori di rischio per P. aeruginosa: pazienti con bronchiectasie o altre alterazioni strutturali del polmone, pazienti con BPCO severa con frequenti riacutizzazioni, pazienti in trattamento steroideo cronico, pazienti noti colonizzati da P. aeruginosa.

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Fattori di rischio per Enterobatteri ESBL+: recente terapia antibiotica con cefalosporine e/o fluorochinoloni, prolungata ospedalizzazione, età > 60 anni, portatori di catetere urinario a permanenza, neoplastici in chemioterapia

Azioni necessarie per contrastare l’insorgenza di resistenze

Limitare l’uso dei carbapenemici in empirico.Il costante incremento di Enterobatteriacee produttrici di beta lattamasi a spettro esteso (ESBL+) ha condotto ad un incremento dell’utilizzo dei carbapenemici. La pressione farmacologica esercitata dei carbapenemici ha favorito la selezione di ceppi di Enterobatteri resistenti alle Carbapenemasi e quindi ora si impone una razionalizzazione dell’utilizzo dei Carbapenemici. A livello locale l’utilizzo empirico dei Carbapenemici dovrebbe essere limitato ai seguenti casi:1. Infezione grave (sepsi, shock, insufficienza respiratoria) acquisita in Ospedale in pazienti con FR

per MDR o che siano stati di recente trattati con Cefepime, Ceftazidime, PIP/Tazo2. Infezione grave in paziente con pregresso isolamento di batteri sensibili solo ai carbapenemici.

Limitare l’utilizzo dei chinolonici. L’uso dei chinolonici è associato a: 1) aumento del rischio da batteri gram negativi

produttori di ESBL 2) aumento del rischio di infezioni da batteri gram negativi resistenti ai chinolonici (compreso P. aeruginosa) 3) colonizzazione o infezione da MRSA 4) aumento del rischio di infezione da C. difficile. Le resistenze ai chinolonici aumentano con l’eta e nelle pazienti che hanno utilizzato chinolonici negli ultimi 90 giorni (soprattutto nell’ultimo mese) (Gagliotti et al. 2007 Clinical Microbiology and Infection;13:328-31).

Nella nostra Azienda la resistenza di E.coli ai chinolonici è attorno al 40% per gli isolati da emocolture e di circa 30% per gli isolati da urocoltura, pertanto il gruppo sconsiglia fortemente l’impiego dei Fluorochinolonici come terapia empirica nelle CAP ritenendolo appropriato, in questo setting di pazienti, solo in coloro che presentano allergia alle beta lattamine.

Aumentare la semplificazione terapeutica (de-escalation): La semplificazione della terapia empirica quando pervengono i risultati microbiologici

(ottenuti da materiali biologici significativi) permette di eliminare antibiotici prescritti in empirico (es. terapia empirica con vancomicina + meropenem, se emocolture positive per MRSA -> sospendere meropenem e proseguire solo con anti MRSA ), o di utilizzare molecole con uno spettro più ristretto (es terapia empirica con piperacillina/tazobactam: emocolture positive per E coli sensibile ad ampicillina -> modificare la terapia).

In questo modo è possibile ridurre l’esposizione agli antibiotici e quindi le resistenze (e i costi) (IDSA Antimicrobial Stewardship Guidelines. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:159–77)

Passaggio rapido alla terapia oraleIl rapido passaggio da terapia endovenosa a terapia orale è riconosciuto (IDSA

Antimicrobial Stewardship Guidelines. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:159–77) come valida strategia per ottimizzare l’uso degli antibiotici nei pazienti ricoverati. Lo shift a terapia orale determina numerosi vantaggi tra cui riduzione delle infezioni catetere correlate (anche cateteri periferici!!), riduzione dei costi, e riduzione del carico assistenziale infermieristico.

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Valutare la possibilità dello shift tra la 2 e la 4 giornata di terapia. I vantaggi derivanti dallo shift a terapia orale sono stati valutati in numerosi studi (Sevinc F et al. J Antimicrobial Chemot 1999,43:601-6; Mertz D et al. J Antimicrobial Chemot 2009, 64:188-199; McLaughlin C et al. Q J Med 2005;98:745:752; Athanassa Z et al. Drugs. 2008;68:2469-81).I criteri (Thorax 2009;64) da utilizzare per eseguire il passaggio in modo sicuro sono i seguenti:1) Disponibilità di un farmaco con spettro analogo (anche di classe diversa: es. da Ceftriaxone a Levofloxacina)2) Paziente clinicamente stabilizzato e con miglioramento degli indici di flogosi 3) Paziente in grado di assumere cibi e farmaci per os4) Assenza di stato mentale alterato5) Paziente con tratto gastrointestinale funzionante

Corretta durata della terapia antibioticaProlungare le terapie antibiotiche non modifica la risposta clinica ed aumenta il rischio di

insorgenza di resistenze. La principale causa di fallimento terapeutico è rappresentata da inadeguata risposta

dell’ospite, piuttosto che da inefficacia della terapia o dalla presenza di microrganismo inaspettato.

Per quanto riguarda la durata della CAP esistono lavori a favore di una interruzione della terapia dopo solo 5 giorni (5 RCT hanno dimostrato che un trattamento di 5 gg è altrettanto efficace e sicuro di un trattamento con durata prolungata: Strategies for Reduction in Duration ofAntibiotic Use in Hospitalized Patients CID 2011:52RCT).

Per quanto riguarda la durata della terapia delle VAP, una recente revisione sistematica della letteratura ( 8RCT, 1700 pazienti con VAP) ha evidenziato che un trattamento di 7-8 gg rispetto ad un trattamento di 10-45 gg riduce le recidive di polmonite da batteri MDR, in assenza di conseguenze negative per il paziente (Cochrane Database Syst Rev. 2011;10:CD007577). Al contrario una terapia di durata più prolungata (10-14 gg) deve essere impiegata nei pazienti con infezioni da batteri gram negativi non fermentanti (Pseudomonas, Acinetobacter, Stenotrophomonas) in quanto il rischio di recidive è molto elevato (Cochrane Database Syst Rev. 2011;10:CD007577)).

A livello locale si raccomanda di sospendere l’aminoglucoside dopo 5 gg e di interrompere la “copertura” verso gli intracellulari in caso di negatività delle diagnostica atta ad identificarli (sierologia per Mycoplasma, Ag urinario per Legionella).

Note Generali

Prima scelta/alternativa: le scelte proposte non differiscono per efficacia terapeutica che va considerata equivalente in termini di risposta clinica. La scelta dovrà basarsi sulla storia farmacologica del paziente (allergie e/o intolleranze note).

Nelle prime 72ore una modifica del trattamento antibiotico va considerata solo in caso di peggioramento clinico o sulla base di precisi dati microbiologici.

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Una volta individuato con metodi microbiologici affidabili l’agente eziologico, il trattamento antibiotico va mirato a tale patogeno.

Quando si utilizza un trattamento antibiotico indicato nel presente protocollo, la principale causa di fallimento terapeutico è rappresentata da una inadeguata risposta del l’ospite , piuttosto che dall’inefficacia della terapia o dalla presenza di un microrganismo inaspettato.

Farmaci attivi vs anaerobi Se si sospetta la compartecipazione degli anaerobi è utile ricordare che:Amoxicillina/Clavulanico, Piperacillina/tazobactam, Carbapenemici, Tigeciclina offrono eccellente copertura verso gli anaerobi e quindi non è necessario associare Metronidazolo

Trattamento infezioni (respiratorie) da Stafilococco In presenza di infezioni sostenute da Stafilococchi meticillino sensibili (nell’antibiogramma della nostra Microbiologia guardare alla voce Oxacillina) ricordare che i beta lattamici (cefazolina, Oxacillina,etc) sono più efficaci dei glicopeptidi (VANCO-Teico)

La Daptomicina è ugualmente efficace su MSSA ed MRSA

Descrizione attivitàPer facilitare l’applicazione del protocollo, gli schemi di terapia antibiotica e le patologie cui essi si riferiscono saranno inseriti nel software aziendale di gestione informatizzata della terapia (Applicativo “SOFIA”).

Il clinico potrà scegliere (menù a tendina) una delle seguenti patologie:CAP senza FR per Pseudomonas e Stafilococco (MRSA)CAP con FR per PseudomonasCAP con FR per StafilococcoCAP con FR per Pseudomonas e Stafilococco (MRSA)Polmonite da LegionellaPolmonite ab ingestisPolmonite da MSSAHAP precoce senza FR per germi MDR (immunocompetente)HAP tardiva (>5gg) o con FR per germi MDR (indipendentemente dalla data di esordio)VAP tardiva (>5gg) o con FR per germi MDR (indipendentemente dalla data di esordio)

Per ciascuna delle patologie su indicate verrà offerta la possibilità di applicare lo schema di terapia empirica concordato (come scelta della molecola, modalità di infusione, durata della terapia). Lo schema offerto è da intendersi per pazienti normopeso con normale funzionalità renale. Valutare la possibilità di inserire anche posologie modulate su FGR.

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Di seguito sono riportati gli schemi di terapia antibiotica

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Algoritmo diagnostico terapeutico di gestione delle HAP (Indian J Chest Dis Allied Sci 2012;54:267-281]

Riscontro di opacità all’Rx torace (nuova o progressiva o persistente infiltrato/cavitazione) e almeno due dei seguenti riscontri : febbre > 38 °C – leucocitosi (> 12000) o leucopenia (< 4000) – stato mentale alterato nell’anziano senza altre cause apparenti – comparsa di escreato purulento o modifiche dei caratteri del catarro – peggioramento degli scambi gassosi – comparsa o peggioramento della tosse o della dispnea o tachipnea – rantoli o respiro bronchiale

Criteri presenti Criteri non presenti

Inviare campione secrezioni tracheobronchiali per coltura (tracheoaspirato o fibrobroncoscopia)

Considerare una eziologia non infettivaRivalutazione periodica

Iniziare terapia antibiotica empirica – modificarla secondo i risultati delle colture

Criteri non ancora presenti

Polmonite improbabile

Rivalutazione clinica dopo 72 ore Il paziente non è migliorato

Il paziente è migliorato

Colture positive Colture negative

Colture positive Colture negative

De-escalation antibioticoCiclo breve di terapia (8 gg)Ciclo di 10-14 giorni per Pseudomonas – Acinetobacter - MRSA

Se CPIS < 6 : stop terapiaSe CPIS > 6 : ciclo breve di terapia (8 gg)

Cambio antibiotico secondo report colturaleSe germe sensibile alla terapia in atto : dosare il farmaco, nuova infezione, complicazione (ascesso, empiema), causa non infettiva (ARDS, scompenso, TEP)

Ripetere campionamento microbiologico includendo ricerca micetiVerificare altre sedi di sepsiSospettare cause del peggioramento di tipo non infettivo

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Allegato 3Strumento per il suggerimento di prescrizione secondo Protocollo o LG

E’ stato richiesto che possano essere registrate una o più patologie in riferimento ad un episodio di ricovero di un paziente e con esse venga anche espresso il grado di severità.E’ possibile rendere obbligatorio (mediante opportuna configurazione), ai fini della prescrizione, l’inserimento di almeno una patologia o una dichiarazione di non applicabilità della stessa.

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La patologia può essere espressa attraverso una codifica ICD9, oppure può essere personalizzata in base alle esigenze del progetto. Ad esempio, è stato richiesto di introdurre definizioni ad hoc in relazione alle polmoniti, per garantire l’adeguatezza di espressione delle condizioni patologiche al contorno.

La definizione della patologia e relativo grado di severità sono associati alla data di inserimento degli stessi, la quale può coincidere oppure no con l’applicazione del linee guida /protocolli predefiniti; l’applicazione del protocollo, infatti, può anche essere effettuato in un momento differente dalla definizione della patologia.E’ possibile eliminare una patologia già inserita oppure modificarne il grado di severità.

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E’ stato richiesto che all’atto della prescrizione, se è stata registrata dal clinico una patologia per la quale esiste una Linea Guida / Protocollo suggerito, un avviso compaia automaticamente e indirizzi il clinico alla prescrizione dello stesso, presentando per quella patologia i vari protocolli e dando indicazione della prima , seconda …..scelta con le relative molecole indicate e le varie opzioni di sostituzione in caso ad esempio di allergia. Questo non vincola il medico , ma lo rende consapevole della scelta che va ad individuare. Il clinico può scegliere se applicare il modello proposto oppure proseguire senza applicare i protocolli suggeriti.

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Proseguendo il percorso prescrittivo l’applicativo inserisce in tavola di terapia il profilo di cura preventivamente impostato e validato dal gruppo di progetto. Ecco un esempio:

Qualora venga applicato un profilo di cura differente da quelli suggeriti per la patologia registrata, è stato richiesto che il software lo permetta ma fornisca un avviso.

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Allegato 4Strumento per governare la terapia in dimissione

Lo strumento di prossima adozione per la gestione della Distribuzione Diretta dovrebbe già garantire la prescrizione esclusivamente per principio attivo e l’agevolazione nell’indicazione o meno delle note AIFA da parte del clinico, così come il programma attualmente in dotazioneche era già stato modificato al fine di ottenere misurazioni macroscopiche di appropriatezza prescrittiva intesa come adesione alle norme di legge (prescrizione per principio attivo e corretta applicazione delle Note Aifa).E’ stata chiesta anche l’esplicitazione sintetica del contenuto di ogni Nota Aifa, al fine di rendere più aderente possibile la prescrizione all’indicazione restrittiva in SSN.Oltre alle funzioni già presenti, è stato richiesto che sia agevole la consultazione (dalla sezione di Distribuzione Diretta) della terapia somministrata al paziente durante il ricovero (collegamento al sinottico) e che sia prevista la possibilità di registrare informaticamente l’esito del controllo di appropriatezza della terapia antibiotica in dimissione (forma sintetica: sì/no).

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Allegato 5Strumento di monitoraggio e misurazione

Il fornitore ha già messo a disposizione uno strumento di cruscotto (QLik) per una gestione più agevole dei dati aggregati resi disponibili dall’utilizzo diffuso dell’applicativo di prescrizione e somministrazione. Il cruscotto espone dati relativi a prescrizioni, somministrazioni, consumi, con possibilità di visionare i risultati delle ricerche sia in forma grafica che tabellare.

Si tratta di un prodotto commerciale che il fornitore dell’AUSL ha la possibilità di personalizzare in una certa misura. Si è richiesto quindi al fornitore la possibilità di rendere disponibili sul cruscotto, una volta sviluppata la nuova funzione, un tracciato dati ad hoc che esponga le “grandezze” utili a misurare a posteriori l’aderenza ai suggerimenti da parte dei clinici, vale a dire l’applicazione o meno in terapia dei protocolli correlati alle patologie dichiarate.

La prima ipotesi formulata in merito al tracciato dati che può essere utile all’analisi e al monitoraggio sui risultati del progetto è la seguente:

episodio di ricovero (codice nosologico e date)paziente (anagrafica di base - nome cognome data nascita codicefiscale)patologie inserite (descrizione e data validità per ciascuna - una riga per ogni patologia se più di una)reparto (una riga per ogni reparto "visitato" durante il ricovero)esistenza di protocollo legato alla patologia registrata (si/no)è stato applicato il protocollo oppure no (si/no)descrizione del protocollo applicatomedico prescrittore del protocollo

Gli strumenti tecnici richiesti consentono sia un approccio di coinvolgimento “in diretta” dei clinici, i quali ricevono suggerimento ed informazione direttamente all’interno del loro flusso di lavoro quotidiano (da SOFIA), sia a posteriori tramite l’analisi dei dati di compliance ai suggerimenti ricevuti e la discussione periodica sugli stessi (da QLik).

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Matrice delle Responsabilità

Figura PROFES.

Fasi di LavoroClinico Referee

esternoFarmacista

clinicoFarmacista territoriale

Fornitore (IBSL)

esterno della

tecnologia

Informatico aziendale(UOSIT)

DirezioneSanitaria

Qualità e formazione

Identificazione problema

DGR 318/marzo 2013)

R

Costituzione gruppo di lavoro R R I

R R

Proposta di modifica del sistema

informatizzato gestionale della terapia

I II R C R I

Scelta delle patologie su cui testare

prioritariamente le modifiche

R RI C C R C

Redazione delle raccomandazioni da inserire nel software

R R I CC R C

Validazione delle raccomandazioni

C R C I I I R I

Iinserimento dei modelli nel software C I

I R R R I

Addestramento all’uso della nuova

funzionalità del software

C/R

R I C I

Avvio fase sperimentale per

UU.OO. Area MedicaC C

I C C R I

Utilizzo stesso sistema gestionale

informatizzato in distribuzione diretta

I I

R C C R I

Formazione per utilizzo nuovo gestionale per le parti di competenza

I RR C C R C

Verifica adesione protocolli di terapia in

dimissioneI I

R C C R C

Monitoraggio appropriatezza

prescrittivaC R

R C C R C

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Attività previste – Diagramma di GANTT

Mag2013

Giu Lug Ago Set. Ott. Nov Dic. Gen2014

Feb Mar Apr Ma Giu Lug Ago Set Ott Nov Dic

Analisi e recepimento delle direttive regionali

Costituzione gruppo di lavoro

Proposta di modifica del sistema informatizzato gestionale della

terapia Scelta delle patologie su cui testare prioritariamente le

modifiche Redazione delle

raccomandazioni da inserire nel software

Validazione delle raccomandazioni

Iinserimento dei modelli nel software

Addestramento all’uso della nuova funzionalità del software

Avvio fase sperimentale per UU.OO. Area Medica

Formazione per utilizzo nuovo gestionale per le parti di

competenzaUtilizzo stesso sistema

gestionale informatizzato in distribuzione diretta

Verifica adesione protocolli di terapia in dimissione

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Monitoraggio appropriatezza prescrittiva

ProtocolliPrescrizioni

Terapia in dimissione

Ricovero Terapia Ospedaliera

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Bibliografia

Per la stesura del project work:1) Seminari tematici su temi di approfondimento per i project work - Docente Dott. L. Bettini

Corso di Formazione Manageriale per Dirigenti di Struttura Complessa dell’A.V.E.N I edizione settembre 2013-Aprile 2014

2) Project management: dall’idea all’attuazione Marion E. Haynes – Franco Angeli3) Project Management Russel D. Archibald – Franco Angeli

Per la metodologia relativa alla introduzione delle Linee Guida / Percorsi Assistenziali nelle Aziende Sanitarie

1) Il Governo Clinico, la Qualità e il miglioramento continuo: obiettivi, strumenti, indicatori e standard - Dr. A. Cartabellotta (GIMBE )Corso di Formazione Manageriale per Dirigenti di Struttura Complessa dell’A.V.E.N I edizione settembre 2013-Aprile 2014

2) Il governo clinico del sistema sanitario Casolari L., Grilli R.; 2004 La gestione del rischio nelle organizzazioni sanitarie. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2004, p. 3-14

3) Position Statement GIMBE: Il Governo Clinico nelle Aziende SanitarieVersione 1.4 del 6 febbraio 2009

4) Adapting clinical practice guidelines to local context and assessing barriers to their use. Harrison MB1, Légaré F, Graham ID, Fervers B. CMAJ. 2010 Feb 9;182(2)5) Making clinical governance work Degeling PJ, Mawell S, Iedema R et al: BMJ 2004 ; 329:

679-816) Evidence-Based Medicine: What it is and what it isn’t. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray

JAM, et al. BMJ 1996;312:71-2

Per la gestione informatizzata della terapia 1) Tecnologie informatizzate per la sicurezza nell’uso dei farmaci. Sussidi per la gestione del

rischio 4. Dossier 120-2006. Agenzia Sanitaria Regionale. Regione E-R

Per il Protocollo di terapia empirica delle infezioni respiratorieLinee guida di riferimento

1. Woodhead M., et al. ESCMID guidelines for the management of adult lower respiratory tract Infections. Clin Microbiol Infect 2011; 17 (Suppl. 6): E1–E59

2. Mandell, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines n the management of community acquired pneumonia in adults. ‐ Clin Infect Dis 2007;44 (Suppl. 2):S27 S72.‐

3. LIM VSM, et al. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009 Thorax 2009;64(Suppl III):iii1–iii55.

4. C. Rotstein et al. Clinical practice guidelines for hospital acquired pneumonia and ‐ventilator associated pneumonia in adults. ‐ Can J Infect Dis Med Microbiol 2008;19(1):19‐53.

5. Dheeraj Gupta et al. Guidelines for Diagnosis and Management of Community and Hospital Acquired Pneumonia in Adults: Joint ICS/ NCCP (I) Recommendations. [Indian J Chest Dis Allied Sci 2012;54:267 281]‐

La bibliografia relativa ai singoli lavori consultati è riportata nel testo

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