probabilité clinique dembolie pulmonaire score < 2: probabilité faible score = 2 à 5:...
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Probabilité clinique d’embolie pulmonaire
Cancer évolutif (tt en cours dans les 6 mois ou palliatif) + 1
Symptômes cliniques de thrombose veineuse + 3
Fréquence cardiaque supérieure à 100 + 1.5
Immobilisation ou chirurgie dans le mois précédent + 1.5
Antécédent thromboembolique veineux + 1.5
Hémoptysie + 1
Absence d’alternative diagnostique + 3
Score < 2: probabilité faibleScore = 2 à 5: probabilité modéréeScore > 5: probabilité forte
Wells et al. Thromb Haemost 2000; 83: 416
Probabilité clinique d’embolie pulmonaire
Le Gall. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71
< 4 : probabilité faible (EP = 8-9%)
4-10 : probabilité intermédiaire (EP=27-28%)
11 : probabilité forte
(EP = 72-74%)
Age > 65 ans +1
Antécédent MTEV +3
Chirurgie (AG) ou fracture MI < 1 mois +2
Cancer solide ou hématologique actif ou rémission < 1 an
+2
Douleur unilatérale MI +3
Hémoptysie +2
Fréquence cardiaque
74-94 bpm
> 95 bpm
+3
+5
Douleur à la palpation d’un trajet veineux et œdème unilatéral MI
+4
Diagramme de Fagan
D-dimères et EPSuivi sans traitement après D-dimères « négatifs »
Etude n Critères d'inclusion
Test utilisé Evènements durant le suivi
De Groot 66 Scinti non diag,
PC non forte
SimpliRED 1,5%
Wells 2001 437 PC faible SimpliRED 0,2%
Perrier 1999 159 Suspicion clinique VIDAS 0
Perrier 2004 280 Suspicion clinique VIDAS 0
Perrier 2005 220 PC non forte VIDAS 0
Van Belle 2006 428 PC faible VIDAS 0
Ten Wolde 2004 95 PC faible Tinaquant 0
Van Belle 2006 634 PC faible Tinaquant 0,8%
Ghanima 2006 120 PC non forte STA-Liatest 0
D-dimers
Number needed to test: Emergency department: 3
In hospital patients: 10-20
Previous VTE: 5
Cancer patients: 10
Age > 75: 11
The sensitivity and negative likelihood ratio remains high for ELISA whatever the clinical scenario
Sohne et al. JTH 2006; 4: 1042-46
Angioscanner thoracique spiralé positif
0%
10%
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0%10%
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80%90%
100%
Pre-test probability
Post-test probability
Rapport de vraisemblance positif: 24.1
Roy et al. BMJ 2005
Angioscanner thoracique spiralé négatif
0%
10%
20%
30%
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Pre-test probability
Post-test probability
0%
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0%10%
20%30%
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80%90%
100%
Pre-test probability
Post-test probability
RVN: 0.11RVN: 0.04
Scanner seul Scanner et échographie veineuse
Roy et al. BMJ 2005
Probabilité clinique, scanner spiralé, échographie veineuse
N Evène ments thromboe mboli ques
pendant le suivi
Musset 507 (49 %) 1, 8 % (0, 8-3, 3%)
Perrier 450 (47 %) 1, 7 % (0, 8-3, 5%)
Musset et al. Soumis pour publication
Musset et al. Lancet 2002
Perrier et al Am J Med 2004
Probabilité clinique (PC)
D-dimères
> 500 µg.L-1 < 500 µg.L-1 EP exclue
Échographie veineuse
Thrombose veineuse proximale
Normale
Scanner spiralé
Thrombus segmentaire Normal
PC forte PC moyenne ou faible
AngiographieThrombus
Normale EP exclue
Traitement
Traitement
Traitement
Faible, modéréeForte
Faut-il réellement mettre de tels algorithmes en œuvre?
Enquête de pratiques, 116 services d’urgence
1529 malades suspects d’EP, démarche réalisée dans les centres
Suivi à 3 mois
Démarche non conforme aux recommandations: 43%
Confirmation de l’EP: 8%; exclusion de l’EP: 57%
EP exclue chez 924 malades, suivis sans traitement
Récidive thromboembolique
Démarche appropriée: 1,2%
Démarche inappropriée: 7,7% (OR: 3,3 (1,2-9,0); p < 0,001)
Roy et al Ann Intern Med sous presse
Diagnosing PE more easily using MDCT
The Christopher investigators JAMA 2006; 295: 172-19
Clinical decision rule (Wells)
D-dimers
> 500 µg.L-1 < 500 µg.L-1
MDCT (2179)*
PE (674) PE excluded (1505)
PE unlikely (score > 4)PE likely (score < 4)
PE excluded (1057)
3 mo follow-up, no TT (1436)
3 mo follow-up, no TT (1028)
VTE: 18 (1.3%) (0.7-2.0%)
VTE: 5 (0.5%) (0.2-1.1%)
*: MDCT not performed in 50 and inconclusive in 20
Simplifier les algorithmes diagnostiques
Perrier. N Engl J Med 2005; 352: 1760-8
• Évènements thromboemboliques chez les malades non traités
• D-dimères < 500: 0/220
• PC non forte , DD+ et scanner -: 5/294 (1,7%)
• PC forte, scanner-: 0/3
• Thromboses veineuses proximales avec scanner négatif:
• PC forte: 1/82
• PC non forte: 2/442
• Total: 3 thromboses et 5 évènements = 8/523: 1,5% (0,8-3)
Échecs d’un algorithme basé sur D-dimères et scanner multibarette:
Echocardiographie
0%
10%
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0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Pre-test probability
Post-test probability
0%
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0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Pre-test probability
Post-test probability
RVN: 0.59
RVP: 5.1
Roy et al. BMJ 2005
Signes de gravité
D dimères inutiles
Probabilité clinique (radio)
Echo cardiaque
Echographie veineuse au lit
Scanner spiralé: quand le malade est transportable
Angiographie à éviter
Scintigraphie possible
Embolie pulmonaire grave
Valeur de l’échocardiographie
44 malades sans antécédant cardio respiratoire, admis en réanimation pour suspicion d’embolie pulmonaire
EP: 79% (forte prévalence de l’EP quand il y a des signes de gravité)
Cœur pulmonaire aigu: 29/35 EP et 1/9 sans EP
Se: 83% ; Sp: 89% ; VPP: 97% ; VPN: 57%
Veillard Baron et al . Intens Care Med 1998; 24: 429
Modalités de l’anticoagulation
Buller et al. Chest 2004; 126: 401S-428S
• In patients with acute nonmassive PE we recommend initial treatment with LMWH or UFH for at least 5 days (Grade 1C)
• We recommend initiation of VKA together with LMWH or UFH on the first treatment day and discontinuation of heparin when the INR is stable and > 2.0 (grade 1A)
Modalités de l’anticoagulation
Buller et al. Chest 2004; 126: 401S-428S
• In patients with acute nonmassive PE we recommend LMWH over UFH (grade 1A)
• In patients with acute nonmassive PE treated with LMWH we recommend against routine monitoring with anti factor Xa levels (grade 1A)
• In patients with severe renal failure we suggest IV UFH over LMWH (grade 2C)
Limitations des HBPM
• Insuffisance rénale sévère (ClCr < 30 ml/min)
• Grossesse
• Obésité majeure
• Enfant
• EP massive (avec instabilité hémodynamique)
• Post-opératoire récent (AMM française)
Traitement initial
• HBPM: tinzaparine ou enoxaparine
• Fondaparinux
• Héparine non fractionnée
Etude Matisse
Fondaparinux
(n = 1103)
Héparine
(n = 1110)
Différence
(95% CI)
Récidives 3.8 % 5.0 % -1.2 % (-3 à 0.5)
Hémorragiesmajeures
1.3 % 1.1 % 0.2 % (-0.7 à 1.1)
Décès 5.2 % 4.4 % 0.8 % (-1.0 à 2.6)
La borne supérieure de l ’intervalle de confiance à 0.5 permet d ’affirmer la non infériorité du fondaparinux
The Matisse Investigators N Engl J Med 2003; 349: 1695-702
Fibrinolyse dans l’EP massive
L’EP massive est actuellement définie par une hypotension artérielle systémique:
• soit une pression systolique < 90 mm Hg
• soit une baisse de 40 mm Hg de la pression artérielle systolique
Torbicki et al. Eur Heart J 2000; 21: 1301-36
Meta-analyse, études ayant inclus des malades instables ( non exclusivement)
Thrombolyse
(n = 128)
Héparine
(n = 126)
Odds Ratio
Récidives 3.9% 7.1% 0.61 (0.23-1.62)
Décès 6.2% 12.7% 0.47 (0.20-1.10)
Décès ou récidive 9.4% 19.0% 0.45 (0.22-0.92)
Hémorragie 21.9% 11.9% 1.98 (1.00-3.92)
Wan et al. Circulation 2004; 110: 744-9
Fibrinolyse dans l’EP massive
• Mortalité élevée
• Risque hémorragique des fibrinolytiques faible en l’absence de geste invasif
• Une petite étude positive
• Une tendance forte dans une meta-analyse
• « For patients who are hemodynamically unstable, we suggest use of thrombolytic therapy » (Grade 2B)
Buller et al. Chest 2004; 126: 401S-428S
Fibrinolyse dans l’EP massive
Classification de l’embolie pulmonaire
Etude Critère n MortalitéKonstaninides Dilatation VD 290 11%Grifoni Dysfonction VD 65 5%Hamel VD/VG > 0,6 64 0Vielliard-Baron STD VD/VG > 0,6 et
septum paradoxal32 3%
Giannitsis Sept paradoxal ou VD > 30 mm ou hypokinétique ou
fuite tric > 2,5 m/s
26 8%
Pruszczyk VD/VG > 0,6 et hypokinésie VD ou
gradient tric > 30 mm Hg
64 12%
Kucher Hypokinésie VD 19 10%Pruszczyk VD/VG > 0,5 51 20%
Rôle de l’échocardiographie, malades cliniquement stables
Classification de l’embolie pulmonaire
Etude n Mortalité test test positif VPP
Ten Wolde 110 10% BNP 33% 17%
Pruszczyk 51 20% proBNP 90% 22%
Pruszczyk 64 12.5% cTnT 50% 25%
Rôle des marqueurs biologiques (malades hémodynamiquement stables)
HNF + rtPA vs HNF (EP « submassive »)
256 patients Étude double aveugle HNF vs HNF + 100 mg rtPA/2h EPASM définie par
- Dysfonction VD (VD/VG>1 ou VTDVD>30 mm)- HTAP échographique (IT >2.8 m/s)- PAPm > 20 mmHg..- Signes droits à l’ECG…
Mortalité hospitalière ou « escalade thérapeutique »
Konstantinides S et al., New Engl J Med 2002;347:1143-50
rtPA HNF
N 118 138
Critère principal + 11.0% 24.6%
Mortalité 3.4% 2.2%
Escalade thérapeutique+ 10.2% 24.6%
Récidive 3.4% 2.9%
Hémorragie majeure 0.8% 3.6%
AVC hémorragique 0.0% 0.0%
(+) P<0.01
Konstantinides S et al., New Engl J Med 2002;347:1143-50
HNF + rtPA vs HNF (EP « submassive »)
• Près de 70% des patients sans dilatation VD..• Pas de différence de mortalité• 75% des patients sous HNF sans « escalade thérapeutique »• Fréquence faible des hémorragies (définition restrictive)• AVC hémorragiques: 0/118 = [0.0 à 4.6%]
Problèmes d’interprétation
L’extension d’indication de la thrombolyse aux EPASM suggérée parles auteurs et l’éditorial d’accompagnement pourrait être dangereuse(30-40% des EP tout venant!)
HNF + rtPA vs HNF (EP « submassive »)
Meta-analyse, études ayant inclus des malades stables (EP non exclusivement sub-massive)
Thrombolyse
(n = 246)
Héparine
(n = 248)
Odds Ratio
Récidives 2.0% 2.8% 0.76 (0.28-2.08)
Décès 3.3% 2.4% 1.16 (0.44-3.05)
Hémorragie 2.4% 3.2% 0.67 (0.24-1.86)
Wan et al. Circulation 2004; 110: 744-9:
Fibrinolyse dans l’EP sub-massive
La définition de l’EP sub-massive n’est pas consensuelle
La mortalité de ce groupe de malades est mal connue
Il n’y a pas de preuve directe d’une réduction de mortalité par la fibrinolyse
Les études ne permettent toutefois pas d’exclure un réel bénéfice de la fibrinolyse chez ces malades (si la mortalité est plus élevée que celle des EP mineures)
En attendant une étude…
« For most patients with PE, we recommend clinicians not use systemic thrombolytic treatment (Grade 1A). In selected patients, we suggest systemic administration of thrombolytic therapy (Grade 2B) ».
Buller et al. Chest 2004; 126: 401S-428S
Fibrinolyse dans l’EP sub-massive
Modalités d’administration de la fibrinolyse
Prescription systématique d’héparine en attendant confirmation du diagnostic
Arrêt de l’héparine pendant la fibrinolyse
Pas d’expérience avec l’association HBPM et fibrinolyse dans l’EP
Pas de mobilisation
Pas de voie centrale
Compression des points de ponction
Pas de surveillance biologique spécifique
Streptokinase:
• 100 000 UI/h 12-24h sans héparine
• 1.5 M UI en 2h sans héparine
Urokinase:
• 4400 UI/ Kg/h 12-24h sans héparine
• 15 000 UI en 15 min avec héparine
• 3 M UI en 2h sans héparine
Activateur tissulaire du plasminogène:
• 100 mg en 2h sans héparine
• 1mg/kg en 15 min avec héparine
Modalités d’administration de la fibrinolyse
Résistances pulmonaires totales après fibrinolyse
40
50
60
70
80
90
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12hours
TPR
(% o
f the
initi
al v
alue
)
tPA 100 mg/2h
SK 100 000 UI/h, 12h
SK 1.500 000 UI/2h
UK 4400 UI/kg/h, 12h
tPA 0.6 mg/kg, 15 min
Meyer 92, Sors 94, Meneveau 97, Meneveau 98
Type de fibrinolytique et hémorragies
• Critères variables d’une étude à l’autre
• Incidence des hémorragies majeures (critères identiques)
– UK: 28%
– 100 mg rtPA en 2 h: 21-24%
– 0,6 mg/kg rtPA en 15 mn: 11%
• Facteurs de risque: age et diagnostic invasif
Résultats issus d’études contrôlées avec diagnostic et surveillance hémodynamique invasive
Contre-indications à la thrombolyse
ABSOLUES
Hémorragie interne active ou récente
ATCD d’hémorragie cérébrale
Affection intra-crânienne ou médullaire évolutive
RELATIVES
Chirurgie, biopsie, trauma sévère < 10 jours
AVC ischémique < 1 an
HTA sévère non contrôlée
Anomalie majeure de l’hémostase
Grossesse
UPEP: urgences phlébite, embolie pulmonaire
Hôpital Européen Georges Pompidou
01 56 09 22 41 (29 92)
Si vous avez un problème de diagnostic ou de prise en charge