Examensarbete

Probiotika i samband med

antibiotikabehandling Hindrar det uppkomsten av Clostridium difficile-

infektion?

Författare: Karolin Stenvall

Handledare: Britt-Inger Marklund

Examinator: Anna Blücher

Termin: VT14

Nr: 2014:H4

Ämne: Biomedicinsk vetenskap

Nivå: Grundnivå

Kurskod: 2BK01E

i

Probiotika i samband med antibiotikabehandling- Hindrar det uppkomsten av

Clostridium difficile- infektion?

Karolin Stenvall

Examensarbete i biomedicinsk vetenskap, 15 hp

Hälsovetenskapliga programmet, inriktning biovetenskap, 180 hp

Linnéuniversitetet, Kalmar

Handledare: Britt- Inger Marklund, Lektor

Institutitionen för kemi och biomedicin

Linnéuniversitetet, Kalmar

Examinator: Anna Blücher, Lektor

Institutitionen för kemi och biomedicin

Linnéuniversitetet, Kalmar

Sammanfattning Antibiotikabehandling kan rubba balansen i den normala tarmfloran och ge antibiotika-

associerad diarré (AAD). En obalans i tarmfloran kan medföra att bakterien Clostridium

difficile får möjlighet att kolonisera tarmen och i samband med det kan Clostridium

difficile- infektion (CDI) uppstå. Mellan 10-25 % av alla fall av AAD orsakas av C.

difficile. Probiotika är enligt definition levande mikroorganismer som i tillräcklig

konsumerad mängd ger hälsosamma effekter. Probiotika har visat sig ge fördelaktiga

effekter i mag- tarmkanalen och kan konkurrera med patogena bakterier. Syftet med

denna litteraturstudie är att undersöka om probiotika i samband med

antibiotikabehandling kan minska uppkomsten av CDI.

Studien genomfördes som en litteraturstudie vilket innebar att en artikelsökning på

PubMed gjordes. För att inkluderas i litteraturstudien skulle artiklarna uppfylla några

kriterier. De skulle vara originalartiklar baserade på studier som var dubbelblinda och

placebokontrollerade.

Resultatet av litteraturstudien visar att hälften av de ingående studierna har statistisk

signifikans för probiotikas förmåga att förebygga uppkomst av CDI. I den andra hälften

av studierna uppnås inte statistisk signifikans. Det innebär att probiotika i vissa fall kan

ha en skyddande effekt mot uppkomst av CDI, men att effekt i andra fall kan utebli.

Resultatet kan bero på ett antal yttre faktorer som verkar kunna samspela och påverka

uppkomst av infektion. Analysmetod och deltagarnas ålder är en del av dessa faktorer

som skiljer mellan studierna, vilket försvårar för en generell slutsats.

Sammanfattningsvis ger litteraturstudien inget entydigt svar.

ii

Abstract Treatment with antibiotics can disturb the normal intestinal flora which could result in

antibiotic-associated diarrhea (AAD). An imbalance of the intestinal flora can give an

opportunity for the bacterium Clostridium difficile to colonize in the colon, which can

lead to Clostridium difficile- infection (CDI). Between 10-25 % of all cases of AAD are

caused by C. difficile. Probiotics are defined as live microorganisms which, consumed

in sufficient amounts provide health effects. Probiotics have been shown to confer a

beneficial effect in the gastrointestinal tract, and can displace pathogenic bacteria. The

aim of this study was to investigate the effect of probiotics, if they can repress the CDI.

The study was based on earlier studies, which means that an article search at PubMed

was made. To be included in this literature study, the articles had to fulfill certain

criterias. Only original articles based on a double-blind and placebo controlled study

were included.

The results of this study show that half of the included studies have statistical

significance for probiotics ability to protect against the onset of CDI. The other half of

the included studies lack statistical significance. This means that probiotics in some

cases may have a protective effect against CDI, but in other cases not. The result could

depend on several external factors that seem to be able to interact and influence the

onset of infection. Analysis methods and patient age are some of the factors which

differ between studies, making it difficult to draw a general conclusion. In summary,

this study gives no clear answer.

iii

Innehåll

1 Inledning ____________________________________________________________ 1 1.1 Tarmfloran ______________________________________________________ 1

1.2 Clostridium difficile _______________________________________________ 2

1.3 Infektion ________________________________________________________ 2

1.4 Diagnostik ______________________________________________________ 3

1.5 Epidemiologi ____________________________________________________ 3

1.6 Antibiotika ______________________________________________________ 4

1.7 Probiotika _______________________________________________________ 4

1.7.1 Laktobaciller och bifidobakterier ________________________________ 5

1.7.2 Saccharomyces _______________________________________________6

2 Syfte _______________________________________________________________6

3 Material och metod __________________________________________________ 6

4 Resultat ____________________________________________________________7

4.1 Studie 1 _________________________________________________________7

4.2 Studie 2 _________________________________________________________8

4.3 Studie 3 ________________________________________________________10

4.4 Studie 4 ________________________________________________________11

4.5 Studie 5 ________________________________________________________12

4.6 Studie 6 ________________________________________________________14

5 Diskussion _________________________________________________________16

Referenser ___________________________________________________________ 19

1

1 Inledning

Antibiotika är bland de mest ordinerade läkemedlen i världen. Till följd av

antibiotikabehandling kan tarmfloran rubbas och Clostridium difficile- infektion (CDI)

uppstå. Behandling med probiotika har föreslagits vara en möjlighet till att förebygga

och behandla CDI (1).

1.1 Tarmfloran

I människans tarmkanal finns en riklig bakterieflora som normalt sett uppgår till cirka

ett kg hos en vuxen individ. Tjocktarmen är den del som har störst mängd, flera

miljarder bakterier per gram tarminnehåll (2). Bakteriefloran i mag- tarmkanalen består

av en dynamisk population av mikroorganismer och dessa inkluderar bland annat

Laktobaciller, Bifidobakterier, Bacteroides, Clostridium, Fusobacterium, Eubacterium,

Peptococcus, Peptostreptococcus, Escherichia och Veillonella. Bakteriestammar av

Laktobaciller och Bifidobakterier har positiva egenskaper. Bakterier med observerade

hälsofrämjande egenskaper kallas probiotika(3).

För varje enskild individ är tarmfloran unik och hos vuxna har den dominerande

mikrobiella sammansättningen visats vara relativt stabil, men det finns många yttre

faktorer som kan påverka bakteriefloran i tarmen. Kost, ålder, antibiotikabehandling och

organismer som probiotika kan påverka dess sammansättning (3).

Tarmflorans sammansättning fyller en viktig funktion för hälsan då den kan påverka

tarmslemhinnans uppbyggnad och funktion (2). Den mänskliga tarmen är ett extremt

komplext ekosystem där mikrober, näring och värdceller skall interagera. Denna process

påverkar och avgör tarmens homeostas (4). Tarmfloran är involverad i olika processer i

kroppen, den förbättrar biotillgängligheten av näringsämnen, transporterar

näringsämnen och avlägsnar skadliga och icke- näringsmässiga föreningar. Dessa

processer fyller en viktig funktion för människors hälsa. Bakterierna i tarmslemhinnan

konkurrerar med patogena bakterier om samma inbindningsställen och näringsämnen,

vissa bakterier producerar även antimikrobiella ämnen som hämmar patogena bakteriers

tillväxt (3).

En störd tarmflora associeras med många sjukdomar (2, 3). Inflammatoriska

tarmsjukdomar, diarré, allergi, fetma och diabetes är några exempel på sjukdomar som

kan associeras med den mikrobiella avvikelsen i tarmen (3). Till följd av

antibiotikabehandling och en bakteriell obalans i tarmen kan överväxt av bakterien

Clostridium difficile främjas (4).

2

1.2 Clostridium difficile

C. difficile är en anaerob, grampositiv och sporbildande bakterie som kan producera

toxiner (5-7). Bakterien förekommer i jord samt människor och djurs mag- tarmkanal

(5). Bakterien kan vara en del av människans normala tarmflora (3). Enbart

toxinbildande stammar av C. difficile kan orsaka sjukdom hos människan (8).

Bakterien finns i två former, den vegetativa formen som kan producera toxiner och den

vilande sporformen som är resistent mot antibiotika (5). Bakteriens inaktiva sporer kan

överleva under svåra förhållanden i årtionden (6).

1.3 Infektion

C. difficile kan ge upphov till infektion om den normala tarmfloran förändras till följd

av exempelvis behandling med antibiotika som penicillin och cefalosporin (7). Tillväxt

av bakterien hämmas hos friska individer av tarmens normalflora (9, 10).

C. difficile överförs fekalt- oralt. När bakterien når tarmen koloniseras denna av C.

difficile och värden kommer inom två veckor sprida dessa bakterier via sin avföring

(11). För att C. difficile ska kunna ge upphov till sjukdom måste vissa kriterier

uppfyllas, individen måste ha sporer från en toxinbildande stam i tarmfloran. Därefter

måste en förändring av den normala tarmfloran ske så att tarmen koloniseras av

bakterien. Betydelse har också individens immunsystem, vilket medför att risken att

drabbas är större för äldre personer samt individer som saknar ett effektivt immunsvar

(5).

CDI uppkommer till följd av en kolonisering i tarmen av en toxinbildande stam. De

primära riskfaktorerna för infektion är sjukhusvistelse, antibiotikabehandling samt hög

ålder (6). De symptom som infektionen ger upphov till är allt från lindriga diarréer till

pseudomembranös kolit (12). Andra symtom är feber och magsmärtor, men en

betydande del är också asymtomatiska. Störningar av den normala tarmfloran är den

riskfaktor som oftast förknippas med utvecklandet av symtomatiska infektioner (11). De

huvudsakliga symtomen som diarré och inflammation i kolonslemhinnan förklaras av

bakteriens toxiner (13). Infektionen förknippas med hög sjuklighet och dödlighet (14).

Svåra fall av CDI behandlas med antibiotika som vancomycin eller metronidazole (7).

Bakteriens sporer är dock okänsliga för fysiska och kemiska behandlingar (6). Sporerna

kan därmed orsaka återfall av infektionen, men en förlängd behandling med

vancomycin eller metronidazole är ofta framgångsrik (7).

3

1.4 Diagnostik

Bristolskalan (Bristol stool scale) används för att bedöma avföringens konsistens men

även passagetid genom mag- tarmkanalen. Denna skala används både kliniskt och inom

forskning. Bristolskalan är sjuskalig, där typ 1 och 2 klassificeras som förstoppning, 3

och 4 som normal avföring och 5- 7 klassas som diarré (15).

För att diagnostisera CDI finns en mängd olika testmetoder att tillgå för laboratorierna

(16). Den vanligaste metoden för diagnostisering är enzymimmunanalys (EIA) för toxin

A och B, tack vare testets snabbhet och användarvänlighet. Dock kan känsligheten

mellan olika kit variera. Känsligheten hos enzymimmunanalysen kan också variera

beroende på vilken stam av bakterien det handlar om (17). Andra metoder att

diagnostisera CDI inkluderar tester för C. difficile- produkter som toxiner,

odlingsmetoder för toxinproducerande stammar och tester för C. difficile- gener (18).

1.5 Epidemiologi

C. difficile är resistent mot ett brett spektrum av antibiotika som medför att bakterien får

möjlighet att kolonisera (13). Behandling med en kombination av flera antibiotika ökar

risken för insjuknande (6).Andra riskfaktorer är behandling med protonpumpshämmare

eller kortikosteroider. En ökad risk att drabbas finns också för de individer som vårdas i

rum där en tidigare C. difficile- patient vårdats då sporer finns kvar i omgivningen.

Dessa sporer kan utgöra smittokälla i månader upp till år. Infektionen kan även spridas

med asymtomatiska patienter (12).

CDI medieras av bakteriens toxin A och B, vilka är homologa och verkar synergistiskt i

patogenesen, men de binder till olika receptorer. De flesta patogena stammar av C.

difficile utsöndrar dessa två toxiner som orsakar vätskesekretion, nekros av

kolonmukosan och inflammation (19). Toxinerna orsakar också förstörelse av cellernas

cytoskelett och tight junctions vilket medför ett minskat motstånd hos epitelet,

ansamling av vätska och förstörelse av tarmepitelet. Inflammatoriska mediatorer frisätts

till följd av toxinerna och dessa mediatorer drar till sig fler inflammatoriska celler som

gör att vätskesekretion och inflammation ökar (13).

Globalt sett är C. difficile den bakterie som orsakar flest fall av antibiotika- associerad

diarré (AAD) (11, 19). Ungefär fem procent av den vuxna befolkningen är koloniserad

av bakterien utan att visa några symtom på diarré (10). Över 80 % av de rapporterade

fallen av CDI är hos individer över 65 år (20). Att främst äldre drabbas beror på att

tarmfloran förändras med åren och blir mer ensidig till följd av en minskning av

anaeroba bakterier och bifidobakterier. Detta kan predisponera för CDI (21). Även om

den huvudsakliga riskgruppen för infektionen är äldre inlagda patienter som behandlas

med antibiotika, ses en ökning i incidens hos den yngre befolkningen som varken varit i

kontakt med sjukhusmiljö eller antibiotika (13). Detta tyder på antingen en föränderlig

epidemiologi eller att fler individer i dessa grupper testats för CDI (11). Med hänsyn till

4

detta bör alltså C. difficile beaktas vid diagnostisering av patienter med ihållande

diarréer (13).

1.6 Antibiotika

Antibiotika är en grupp läkemedel som används för att behandla infektioner som

orsakas av bakterier (22). Dessa läkemedel angriper endast bakteriecellerna så dessa

skadas och kroppens egna celler förblir oskadda (22, 23). Det sker genom påverkan på

antingen bakteriens cellväggssyntes, proteinsyntes, DNA-syntes eller RNA-syntes (23).

Vissa antibiotika har ett brett spektrum och påverkar många olika sorters bakterier

medan antibiotika med smalt spektrum påverkar några få bakterietyper. Antibiotika med

ett brett spektrum påverkar även kroppens normala bakterier, exempelvis de som finns i

tarmen (22). Antibiotika kan därmed rubba den normala tarmfloran och diarré kan

uppkomma. AAD kan bero på bakterien C. difficile. Mellan 10-25 % av alla fall av

AAD orsakas av C. difficile. Andra patogena bakterier som kan ge upphov till diarré är

Klebsiella oxytoca, Staphylococcus aureus, Clostridium perfrigens och Salmonella (20).

De antibiotika som i huvudsak förknippas med tillväxten av C. difficile är

cefalosporiner, flourokinoloner och klindamycin (12, 24). Men exponering för de allra

flesta typer av antibiotika kan associeras med CDI (9, 25).

Cefalosporiner och kinoloner är bredspektrumantibiotika som påverkar många arter,

både grampositiva och gramnegativa. Cefalosporinerna verkar genom att förhindra

bakteriernas cellväggsyntes så att dessa dör (22, 26). Kinolonerna påverkar bakteriernas

DNA- syntes (26), vilket leder till att bakterierna inte kan dela sig och därmed föröka

sig. Dessa två grupper av antibiotika kan minska mängden goda bakterier i tarmen

vilket kan medföra magbesvär med lös avföring (22). Den mest allvarliga

komplikationen är CDI (26). Klindamycin är ett antibiotika som är verksamt mot

grampostitiva kocker och många anaeroba bakterier som Bacteroides. Antibiotikumet

verkar mot bakteriernas proteinsyntes (7, 26), men C. difficile är resistent mot

antibiotikumet (26).

Bakterier kan snabbt utveckla resistens mot antibiotika och risken för

resistensutveckling blir större när mer antibiotika används. Resistenta bakterier gynnas

av antibiotika som ger dem möjlighet att tillväxa, och deras korta generationstid medför

en mycket snabb tillväxt (23).

1.7 Probiotika

Probiotika definieras som levande mikroorganismer som när de konsumeras i adekvat

mängd ger en hälsoeffekt på sin värd (27, 28). En del av dessa mikroorganismer har

visat sig ha flera fördelaktiga effekter i mag-tarmkanalen, men det finns stora skillnader

vad det gäller egenskaper hos dessa bakterier både mellan närstående arter och

5

bakteriestammar. Exempelvis kan vissa stammar ha laxerande verkan medan andra

stammar i höga doser kan tränga undan patogena bakterier och därmed minska risken

för gastroenterit, en infektion i tarmkanalen som orsakar bland annat diarré (2).

Verkningsmekanismerna bakom de positiva effekterna av probiotika är till stor del

okända, men flera mekanismer förmodas medverka (3). Det antas att probiotika kan

utöva sin verkan genom en av tre mekanismer; antingen genom att förändra

tarmbalansen, ha effekt på tarmens slembarriär eller genom att modulera immunsvaret

genom interaktion med tarmens immunsystem. De probiotiska bakterierna kan

motverka patogena bakterier genom att exempelvis producera inhibitoriska substanser,

blockera inbindningsställen, uppvisa antitoxineffekt och konkurrera om begränsade

resurser så andras tillväxt hämmas. Uppgifter tyder på att varje probiotisk stam har sin

egen unika verkningsmekanism, vilken också skulle kunna bero på den administrerade

mängden och frekvensen av intaget (28). Vidhäftning till tarmslemhinnan är den

mekanism som anses vara en förutsättning för kolonisering, och därmed förmåga att

modulera immunsystemet. Denna förmåga har bedömts variera mellan olika släkten,

arter och stammar både hos probiotiska och patogena bakterier. Vissa probiotiska

stammar kan inhibera vidhäftning av patogena bakterier som Escherichia coli,

Staphylococcus aureus och C. difficile. Mjölksyrabakterier som laktobaciller utsöndrar

antimikrobiella metaboliter under metabolismen av kolhydrater. Dessa metaboliter har

en hämmande eller bakteriedödande effekt mot patogener (3).

Andra probiotika kan förebygga och reparera skador i tarmen genom att samverka med

den lymfatiska vävnaden. De kan binda till receptorer som finns på epitelcellerna som

inducerar det humorala och cellulära immunsvaret. Därmed kan de stimulera

immunsvaret och öka motståndet mot patogena mikroorganismer (3). Många stammar

av probiotika har gener som kodar för resistens mot antibiotika, de kan vara både

kromosomala och plasmidburna. De plasmidburna generna har i försök visats kunna

överföras från probiotiska stammar till andra, patogena bakterier (29).

1.7.1 Laktobaciller och Bifidobakterier

Majoriteten av de probiotiska mikroorganismerna tillhör släktena Lactobacillus och

Bifidobacterium. Dessa är grampositiva och mjölksyraproducerande bakterier som

normalt utgör en stor del av människans tarmflora. Det har dokumenterats att mjölksyra

medierar en hämmande effekt på bakteriell replikation (28).

Bakteriociner är antimikrobiella proteiner som produceras av laktobaciller och

bifidobakterier, dessa proteiner kan hämma tillväxten av taxonomiskt besläktade

grampositiva bakterier. Även tillväxt av andra grampositiva och gramnegativa bakterier

samt jäst och mögel kan hämmas (28).

6

Laktobaciller är vanligen resistenta mot antibiotikumet vancomycin. Vissa stammar är

också resistenta mot cefalosporiner. Såväl plasmidburna gener som kromosomala

mutationer som medför antibiotikaresitens har beskrivits förekomma hos laktobaciller.

Antibiotikaresistensgener kan spridas genom konjugering med transposoner och

plasmider mellan laktobaciller, men också mellan laktobaciller och andra grampositiva

bakterier. Även flera stammar av bifidobakterier uppvisar en antibiotikaresistent

fenotyp. I många fall har fenotypen kopplats till specifika gener för antibiotikaresistens

vilket medför en möjlig risk för överföring till andra bakterier i tarmen. De antibiotika

som bifidobakterier uppvisar resistens mot är mupirocin och tetracyklin (30).

1.7.2 Saccharomyces

Saccharomyces boulardii är en probiotisk jäst som visats ha terapeutisk effekt. Den har

förmåga att förstöra patogena toxiner, minska inbindningen av bakterier till

tarmepitelceller och bevara tarmslemhinnan (31). S. boulardii kan även återställa

tarmfloran när den störts och ändra värdens immunsvar genom att verka

immunstimulerande eller genom att reducera det inflammatoriska svaret (31).

Verkningsmekanismerna är inte fullt fastställda, men S. boulardii kan utsöndra ett

proteas som binder toxin A på C. difficile vilket minskar de toxiska effekterna. En

annan förklaring kan vara att immunoglobulin A frisätts vilket medför en

immunskyddande effekt (32). Jästen är icke patogen och naturligt resistent mot

antibiotika (33).

CDI kan drabba individer som behandlas med antibiotika. För att försöka undvika

uppkomst av denna infektion i samband med antibiotikabehandling kan probiotika

användas som komplement.

2. Syfte

Syftet med denna litteraturstudie är att undersöka huruvida probiotika kan minska

uppkomsten av CDI och dess symtom. Den övergripande frågeställningen är således

följande; hjälper probiotika för att undvika CDI i samband med antibiotikabehandling?

3. Material och metod

Detta examensarbete genomfördes som en litteraturstudie. En inledande sökning på

PubMed gjordes med sökorden ”probiotics and Clostridium difficile”. För att begränsa

sökningen och därmed antalet träffar i databasen användes ett extra filter, detta filter var

”humans”. Sökningen gav därmed endast artiklar som handlade om människor, då detta

7

var avsikten att undersöka med studien. Sökningen gjordes den 29 januari 2014 och gav

291 artiklar. För att underlätta urvalet bland alla artiklar användes inställningen abstract,

så en överblick kunde fås. Bland dessa valdes tio artiklar ut för vidare granskning

baserat på deras titel och abstrakt. Kriterier för att inkluderas i litteraturstudien var

originalartiklar baserade på eget bakomliggande forskningsarbete, studien skulle vara

dubbelblindad och placebokontrollerad. Dessa krav uppfylldes av sex studier som

inkluderades i litteraturstudien.

4. Resultat

Nedan presenteras sex placebokontrollerade studier som undersökt vilken effekt olika

kombinationer av probiotika har mot AAD samt CDI.

Studie 1: “Probiotics reduce symptoms of antibiotic use in a hospital setting: A

randomized dose response study” (34).

Syfte

Studiens syfte var att undersöka en dos-respons effekt av probiotika innehållande en

kombination av fyra stammar, gentemot AAD och CDI samt på svårighetsgraden av

gastrointestinala symtom hos vuxna inneliggande patienter med antibiotikabehandling.

Metod

Studien genomfördes som en trippelblindad, randomiserad, placebokontrollerad och

dosvarierad studie. Studiens deltagare rekryterades från Changhai Hospital och de var

inneliggande beroende på varierande sjukdomar vilka krävde antibiotika. Berättigande

till studien baserades på vissa kriterier, ålder mellan 30-70 år, ordinerad

antibiotikabehandling (mellan 3-14 dagar), förväntad sjukhusvistelse om minst 5 dagar,

att antibiotikabehandling påbörjats mindre än 36 timmar tidigare och informerat

samtycke. Några exklusionskriterier var aktiv diarré, konsumtion av probiotika, tidigare

reaktion på studieprodukten, tarmsjukdom, immunhämmande behandling, tidigare

antibiotikabehandling inom 30 dagar samt gravida och ammande kvinnor. Därefter

randomiserades patienterna till tre studiegrupper. Deltagarna delades även in i grupper

beroende på ålder (30-49 år och 50-70 år) och längd på antibiotikabehandling (3-8 dagar

och 9-14 dagar). Den probiotiska produkten HOWARU®

Restore innehöll samma

mängd av stammarna Lactobacillus acidophilus NCFM®, Lactobacillus paracasei Lpc-

37, Bifidobacterium lactis Bi-07 och Bifidobacterium lactis Bl-04. Kapslarna innehöll

antingen en låg dos probiotika vilken var 4.17x 109 kolonibildande enheter, eller en hög

dos probiotika på 1.70 x 1010

kolonibildande enheter eller placebo. Som placebo

användes mikrokristallin cellulosa. Studieprodukten gavs dagligen cirka två timmar

efter frukost och antibiotika, och gavs ytterligare sju dagar efter avslutad

antibiotikabehandling. Patienterna följdes upp i fyra veckor efter avslutad

antibiotikabehandling. AAD definierades som tre eller fler lösa avföringar under ett

8

dygn (Bristol Stool Chart Type 7). Vid två eller fler lösa avföringar inom ett dygn

gjordes en enzymimmunoanalys för C. difficile och CDI påvisades vid närvaro av toxin

A. Dessutom testades det för toxin B genom cellodling och cytotoxicitetstest. Statistisk

analys utfördes enligt ”intention to treat” (ITT).

Resultat

Mellan juni och oktober 2010 granskades 2049 patienter av vilka 503 rekryterades till

studien. Till placebogruppen randomiserades 167 patienter och till vardera

probiotikagrupp 168 patienter. Av dessa slutförde 146 respektive 160 och 144 deltagare

studien. Antalet drabbade av AAD i placebogruppen var 41 patienter (24,6%), i

lågdosgruppen 33 patienter (19,6%) och i högdosgruppen 21 patienter (12,5%).

Behandlingseffekten på incidensen AAD mellan studiegrupperna var signifikant (p=

0,02). Incidensen av AAD var högre bland de äldre patienterna, samt för de som

exponerades längre tid för antibiotika. CDI drabbade 8 patienter (4,8 %) i

placebogruppen och vardera 3 patienter (1,8 %) drabbades i de båda probiotiska

grupperna. Skillnaden i incidens av CDI mellan placebogruppen och högdosgruppen har

statistisk signifikans (p=0,02). För att förhindra ett fall av CDI med högdosprodukten

var NNT (number needed to treat)= 33,6 och för ADD var NNT=8,4. Varaktighet av

diarré var signifikant kortare hos deltagarna i högdosgruppen i jämförelse med

lågdosgruppen (p=0,03). Biverkningsfrekvensen var 7.2%, 4.2% och 4.2% för placebo

respektive hög- och lågdosgrupperna av probiotika. Biverkningar som rapporterats var

bland annat feber, huvudvärk och kräkningar.

Studie 2: “Lactobacilli and bifidobacteria in the prevention of antibiotic-associated

diarrhoea and Clostridium difficile diarrhoea in older inpatients (PLACIDE): a

randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial” (35).

Syfte

Studiens hypotes var att administration av probiotika skulle minska förekomsten av

AAD och CDI hos riskgruppspatienter. Syftet med studien var att göra ett effektivt och

praktiskt inriktat försök på inneliggande, äldre patienter.

Metod

Studien gjordes som en multicenterstudie vilken var randomiserad, dubbelblindad och

placebokontrollerad. Patienterna som rekryterades till studien var 65 år eller äldre och

inneliggande på sjukhus. Dessa patienter hade behandlats med en eller flera sorters oral

eller intravenös antibiotika sedan sju dagar tillbaka, eller så skulle antibiotikabehandling

påbörjas. Patienterna var inneliggande på tre sjukhus i södra Wales och på två sjukhus i

nordöstra England. Patienter exkluderades från studien om de hade pågående diarré,

nedsatt immunförsvar, sjukdomar som kräver intensivvård, hjärtklaffsprotes, C.

difficile- diarré under de senaste tre månaderna, inflammatorisk tarmsjukdom som

behövt särskild behandling de senaste tolv månaderna, misstänkt akut pankreatit,

biverkning av tidigare använda probiotiska preparat och användande av probiotika.

Berättigade patienter som gett informerat samtycke fördelades slumpmässigt i två

9

grupper, varav den ena gruppen fick placebo och den andra fick probiotika. Den

probiotiska produkten innehöll frystorkat pulver i en vegetarisk kapsel. Dessa kapslar

innehöll två stammar av Lactobacillus acidophilus (CUL60 och CUL21) och två

stammar av bifidobakterier (Bifidobacterium bifidum- CUL20 och Bifidobacterium

lactis-CUL34). Varje kapsel innehöll totalt 6x1010

organismer. Placebopreparatet

innehöll maltodextrinpulver. Doseringen var en kapsel dagligen i 21 dagar, i samband

med mat och gärna mellan antibiotika- doserna. Patienterna följdes upp under studiens

gång och uppföljning fortgick åtta veckor efter rekrytering till studien. Definitionen av

diarré var tre eller fler lösa avföringar inom en 24-timmars period (konsistens 5-7 på

Bristol stool form scale). Avföringsprover togs endast när patienten drabbats av diarré

och dessa analyserades med hjälp av intern vävnadsodlingsanalys kompletterad med

enzymimmunanalys. I nordöstra england användes dock C. difficile A och B analys.

Patienter med diarré till följd av antibiotika diagnostiserades med AAD. De som hade

AAD med förekomst av C. difficile- toxin diagnostiserades som CDI. Studieresultatet

analyserades med per protokollanalys och en modifierad ”intention to treat” (ITT)

analys vilken exkluderade patienter som kort efter randomisering hoppade av studien.

Resultat

Mellan 1 december 2008 och 28 februari 2012 rekryterades 2981 patienter, varav 1493

patienter ingick i den probiotiska gruppen och 1488 patienter i placebogruppen. Av

dessa ingick 2941 patienter i den slutliga analysen av behandlingen, 1470 från

probiotiska gruppen och 1471 från placebogruppen. Studiegrupperna var likvärdiga vid

utgångsläget och patienternas indikation för antibiotikabehandling var generellt sett

också lika. Även exponeringen för antibiotika var liknande i båda grupperna.

AAD inklusive CDI förekom hos 159 patienter (10,8%) i gruppen som fick probiotiska

preparat och 153 patienter (10,4 %) i placebogruppen. Av dessa analyserades

avföringsprover från 93 patienter från probiotikagruppen respektive 88 prover från

placebogruppen. CDI förekom hos 12 patienter (0,8 %) i probiotikagruppen och hos 17

patienter (1,2 %) i placebogruppen. De flesta fall av AAD och CDI skedde inom fyra

veckor efter rekrytering till studien. Förekomsten av AAD och CDI hade enligt ITT

analys liknande frekvens i båda studiegrupperna (p=0,72 respektive p=0,35). Per

protokollanalysen visade ungefär samma resultat (några data visades inte). Alla

patienter i de båda grupperna hade under studiens tre veckor liknande buksymtom,

förutom en liten, men statistiskt signifikant skillnad vad det gäller tarmgaser i

probiotikagruppen (p=0,045). Varaktighet och svårighetsgrad av AAD och CDI var

likartade i båda grupperna.

10

Studie 3: ”Probiotic VSL#3 prevents antibiotic-associated diarrhoea in a double-blind,

randomized, placebo-controlled clinical trial.” (36).

Syfte

Studiens syfte var att undersöka och fastställa om probiotiska VSL#3 kan förhindra

uppkomst av AAD och CDI hos genomsnitts- riskpatienter på sjukhus.

Metod

Studien genomfördes som en multicenter, randomiserad, dubbelblindad och

placebokontrollerad undersökning. I denna studie definierades AAD som fler än två

lösa avföringar (Bristol stool chart types 6-7) utöver det normala för patienten per dag i

två eller fler dagar. Om patienten drabbades, skickades ett avföringsprov för C. difficile

toxin A- och B- analys. Metoden var enzymimmunoanalys (Premier toxin A+B). Vid

förekomst av toxin A och/ eller B definierades AAD som CDI. Till studien rekryterades

vuxna inneliggande patienter som behandlades med systemisk antibiotika mot infektion

från fyra olika akutsjukhus (Royal Albert Edward Infirmary, North Bristol NHS Trust,

Hull Royal Infirmary och Weston General Hospital). Patienter blev exkluderade från

studien om de var inkapabla att ta studieläkemedlet på grund av kräkningar, vid behov

av intensivvård, diarré, akut pankreatit, intag av probiotiska preparat inom en vecka före

studiens början eller om patienten bedömdes ha risk för probiotika- inducerad infektion.

Probiotikagruppen fick VSL#3 och placebogruppen fick ett liknande preparat två gånger

dagligen i samband med antibiotikabehandling och därefter i ytterligare sju dagar. Varje

förpackning av VSL#3 innehöll Bifidobacterium breve, Bifidobacterium longum,

Bifidobacterium infantis, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus plantarum,

Lactobacillus paracasei, Lactobacillus delbruecki subsp. bulgaricus och Streptococcus

thermophilus i en koncentration av 4,5x1011

levande bakterier. Placebopreparatet

liknande VSL#3 men bestod av maltos och kiseloxid. Den första dosen av probiotika

respektive placebo gavs inom 48 timmar efter påbörjad antibiotikakur. Patienterna

följdes upp under behandlingens gång samt 28 dagar efter antibiotikabehandlingens slut.

Utskrivna patienter fick med sig studieläkemedel hem, patientdagbok, avföringsdiagram

samt provbehållare. Deltagarna och forskningssjuksköterskorna hade telefonkontakt en

gång i veckan.

Resultat

Mellan april 2010 och februari 2012 screenades 3151 patienter och av dessa

rekryterades 231 patienter till studien. Den vanligaste orsaken till att patienterna inte

deltog i studien var ovilja att delta. Till studiegrupperna randomiserades 229 patienter,

117 patienter till den aktiva gruppen och 112 patienter till placebogruppen. Medelåldern

bland patienterna var 57,9 år i probiotikagruppen och 57,0 år i placebogruppen.

Studiegrupperna var likvärdiga vid studiens början. Femton patienter drabbades av

AAD, 5 patienter i probiotikagruppen och 10 patienter i placebogruppen. Inga fall av

CDI upptäcktes, men då hade sex patienter missat att skicka prov för analys.

Förekomsten av AAD var signifikant lägre i probiotikagruppen vid per protokollanalys

(p=0,006). Intention to treat analys (ITT) visade däremot ingen signifikant skillnad

(p=0,19). Förekomst av CDI var 0 och därför är p=1 i analyserna. Det var 61 patienter i

11

respektive grupp som fullföljde studien och således baseras per protokollanalysen på

dessa deltagare.

Studie 4: ”Saccharomyces boulardii for the prevention of antibiotic-associated diarrhea

in adult hospitalized patients: a single-center, randomized, double-blind, placebo-

controlled trial” (37).

Syfte

Studiens primära syfte var att undersöka om Saccharomyces boulardii har effekt mot

uppkomsten av AAD och CDI hos inneliggande patienter som får antibiotika för att

behandla eller förebygga infektionssjukdomar.

Metod

Studien genomfördes som en randomiserad, dubbelblindad, parallellgrupps och

placebokontrollerad studie på medicinavdelningen på A. Manzoni sjukhuset- Lecco, ett

regionalt sjukhus i norra Italien. Deltagarna som rekryterades till studien var över 50 år

och skulle påbörja antibiotikabehandling, eller så hade behandling påbörjats mindre än

48 timmar tidigare. Patienternas antibiotikabehandling klassificerades i tre olika

grupper beroende på dess risk att framkalla diarré. (Låg risk hade metronidazol,

aminoglukosider, vancomycin, och kloramfenikol. Medelrisk hade tetracykliner,

sulfonamider, makrolider, kinoloner och teikoplanin. Högriskpreparat var penicilliner,

cefalosporiner, karbapenemer och klindamycin). I de fall där flera antibiotika

kombinerades så klassades kombinationen beroende på antibiotikumet med högst risk.

Exklusionskriterier från att delta i studien var pågående diarré, regelbunden användning

av probiotika, oförmåga att ge informerat samtycke, oförmåga att svälja kapslar och

pågående akut pankreatit. Behandlingsgruppen fick en probiotisk kapsel innehållande

en frystorkad beredning bestående av 5x109 kolonibildande enheter av S. boulardii.

Placebogruppen fick en identisk kapsel innehållande rismjöl med samma lukt och smak

som probiotikakapseln. Dessa kapslar togs två gånger dagligen på fastande mage.

Patienterna påbörjade sin behandling inom 48 timmar efter påbörjad

antibiotikabehandling och fortsatte 7 dagar efter behandlingens slut. Uppföljning av

patienterna skedde tolv veckor efter avslutad antibiotikakur. Vid diarré togs ett

avföringsprov för att undersöka om C. difficile- toxin A och/eller B förekom. Som

metod användes enzymimmunanalys. Om provet innehöll C. difficile- toxin A och/eller

B avslutades en eventuellt pågående antibiotikabehandling och vancomycin eller

metronidazol sattes eventuellt in beroende på svårighetsgrad. I studien definierades

diarré som tre eller fler lösa avföringar per dag i minst två sammanhängande dygn, eller

fem lösa avföringar per 48 timmar. Diarré utan förekomst av C difficile- toxin

definierades som AAD och vid samtidig förekomst som CDI.

Resultat

Av 562 berättigade deltagare till studien inkluderades 275 patienter mellan april 2009

och juli 2010. Av dessa fick 134 patienter placebo och 141 patienter fick S. boulardii.

Deltagarna i studien hade en medelålder på 79±9,8 år. Studiegrupperna liknade

12

varandra, men skiljde sig åt vad det gäller rökning och alkoholintag som var vanligare i

S. boulardii- gruppen. Av studiedeltagarna fullföljde 71 patienter inte studien (36

patienter i placebogruppen och 35 i probiotikagruppen) och anledningen till detta var

dödsfall, svårighet att kontakta patienter som blivit utskrivna eller utsättande av

behandlingen. Samtliga dödsfall skedde utan härkomst av diarré och/eller CDI. Totalt

fullföljde därmed 204 patienter studien och dessa kunde därför analyseras vad det gäller

förekomst av diarré. Av dessa patienter ingick 98 deltagare i placebogruppen och 106

deltagare i probiotikagruppen. AAD drabbade 13 av de 98 patienterna i placebogruppen

och 16 av 106 patienter i S. boulardii- gruppen. Förekomsten av ADD mellan grupperna

visar ingen statistisk skillnad (p=0,71). Två patienter i placebogruppen och tre patienter

i probiotikagruppen hade CDI och ingen statistisk skillnad fanns (p=1). Även när de

patienter som inte fullföljde studien räknas in i analysen erhölls motsvarande resultat.

Alla patienter i studien var indelade i olika riskgrupper beroende på antibiotikumet. Inga

patienter fick antibiotika som klassificerades som låg risk. Av de patienter som ingick i

medelriskgruppen utvecklade 1 av 21 patienter AAD i placebogruppen och 4 av 37

patienter i probiotikagruppen (p=0,64). Endast en patient som erhöll S. boulardii

drabbades av CDI. Bland de patienter som fick antibiotika med hög risk för diarré

drabbades 12 av 75 patienter av AAD i placebogruppen medan 12 av 68 drabbades i S.

boulardii- gruppen (p=0,83). Av dessa fick två patienter i varje grupp CDI (p=0,92).

Totalt rapporterades 94 biverkningar, därav 52 i probiotikagruppen och 42 i

placebogruppen vilket ger ett p-värde på 0, 37.

Studie 5: ”Dose-response efficacy of a proprietary probiotic formula of Lactobacillus

acidophilus CL1285 and Lactobacillus casei LBC80R for antibiotic-associated diarrhea

and Clostridium difficile-associated diarrhea prophylaxis in adult patients” (38).

Syfte

I studien prövades två hypoteser. Syftet var att undersöka om probiotika har någon

profylaktisk effekt och kan minska incidensen av AAD samt CDI hos inlagda patienter

som behandlas med antibiotika. Den andra hypotesen som prövades var om effekten

skulle uppträda dosberoende.

Metod

Denna studie var en trearmad, randomiserad, dubbelblindad, placebokontrollerad och

dosvarierad studie som genomfördes i Xinhua/Yuyao Hospital i Shanghai i Kina.

Berättigade deltagare var inlagda patienter med varierande typer av infektioner vilka

krävde antibiotikabehandling med penicillin, cefalosporin eller klindamycin. Andra

inklusionskriterier var ålder mellan 50-70 år, sjukhusvistelse om minst fem dagar och

antibiotikabehandling i minst tre dagar men inte mer än fjorton dagar.

Exklusionskriterier var användning av probiotiska produkter, pågående diarré,

okontrollerbar tarmsjukdom, dokumenterad CDI inom de senaste tre månaderna innan

studien, immunosuppressiv behandling, antibiotikabehandling inom 30 dagar innan

studien samt deltagande i andra kliniska studier.

Deltagarna randomiserades i tre olika studiegrupper, varav patienterna i den ena fick två

13

probiotiska kapslar per dag, i den andra en kapsel probiotika samt en kapsel placebo och

i den tredje gruppen fick patienterna två kapslar placebo. Alla kapslar var identiska till

form, storlek, smak, lukt och färg. Varje kapsel av probiotika innehöll 5x1010

kolonibildande enheter (cfu) och de probiotiska stammarna var Lactobacillus

acidophilus CL1285® och Lactobacillus casei LBC80R®. Patienterna påbörjade

probiotika/placebobehandling inom 36 timmar efter ordinerad antibiotikabehandling

och fortsatte fem dagar efter avslutad antibiotikakur. Patienterna fick sin dagliga dos av

probiotika/ placebo två timmar efter frukost och antibiotikaintag. Efter avslutad

behandling med den tilldelade kapseln följdes patienterna i ytterligare 21 dagar. Om en

patient drabbades av diarré, minst två lösa avföringar under sjukhusvistelsen skickades

ett avföringsprov på C. difficile- analys för att upptäcka eventuell förekomst av toxin A

och/eller B. Som analys användes enymimmunoanalys och en cytotoxin-

cellodlingsanalys gjordes om provet var antigenpositivt och toxin A negativt. Diarré

definierades i undersökningen som en vattnig avföring med eller utan fasthet. (Skalan

Bristol Stool Form Scale användes). En patient diagnostiserades med AAD när denne

hade tre eller fler lösa avföringar per dygn efter antibiotikabehandling där annan orsak

till diarré kunde uteslutas. Avföringsprover från patienter som påvisade ett C. difficile-

specifikt antigen eller toxin A och/eller B ansågs vara C. difficile- positiva. Studien

analyserades enligt principen intention to treat (ITT).

Resultat

Inför studien var 1120 patienter berättigade att delta, utav dessa inkluderades 255

patienter att delta i studien mellan januari 2009 och mars 2009. I grupp Pro-2 (två

kapslar probiotika) inkluderas 86 patienter, i grupp Pro-1 (en kapsel probiotika)

inkluderades 85 patienter och placebogruppen innefattade 84 patienter. Av dessa

deltagare avbröt sammanlagt nitton patienter (i Pro-2 4 patienter, Pro-1 7 patienter och

placebogruppen 8 patienter) studien och det beroende på personliga skäl och inte på

studien i sig. Patienterna i studien var av asiatisk etnicitet och inga större skillnader

fanns bland deltagarna i de olika grupperna vid studiens startpunkt. Ett tydligt dos-

respons förhållande observerades mellan högre dos probiotika och mindre incidens av

AAD. Båda grupperna som fick probiotika visade mindre andel insjuknande i AAD än

placebogruppen. I Pro-2 gruppen insjuknade 15,5% och i Pro-1 gruppen 28,2 % (24/85)

samt i placebogruppen 44,1 % (37/84). De patienter som behandlades med probiotika

rapporterade färre dagar med ihållande diarré än de i placebogruppen (p=<0,001).

Deltagarna i Pro-2 gruppen hade 32 % kortare varaktighet av AAD- symtom i

jämförelse med Pro-1 gruppen. Ett dos-responsförhållande fanns också när det gäller

förekomsten av CDI. Färre Pro- 2 patienter drabbades av CDI i jämförelse med Pro-1

gruppen (p=0,04). I Pro-2 gruppen drabbades 1,2 % (1/86) av deltagarna av CDI, i Pro-

1 gruppen drabbades 9,4 % (8/85) och i placebogruppen drabbades 23,8 % (20/84) av

CDI. Pro- 1 kontra placebo (p= 0,03), pro- 2 kontra placebo (p= 0,002).

Gastrointestinala symtom var mindre vanligt med högre dos av probiotika (p=<0,05).

14

Studie 6: ”Use of probiotic Lactobacillus preparation to prevent diarrhoea associated

with antibiotics: randomised double blind placebo controlled trial” (39).

Syfte

Studiens syfte var att avgöra ifall en probiotisk dryck innehållande Lactobacillus hade

förebyggande effekt mot antibiotika- inducerad diarré orsakad av C. difficile.

Metod

Studien var randomiserad, dubbelblindad och placebokontrollerad och dess hypotes var

att ett Lactobacillus preparat skulle reducera incidensen av AAD respektive CDI. I

studien definierades diarré som två eller fler lösa avföringar per dag i minst tre dagar i

rad. CDI definierades som diarré med förekomst av toxin A och/ eller B. Vid diarré

analyserades ett avföringsprov för C. difficile- toxin och som metod användes

enzymimmunanalys. Deltagare till studien rekryterades från tre sjukhus i London

(Hammersmith, Charing Cross och Hillingdon), främst från ortoped-, medicin- och

äldreomsorgsavdelningar. Patienterna var inneliggande och över 50 år. De hade

ordinerats antibiotika (enstaka eller flera samt oralt eller intravenöst) och hade förmåga

att inta mat och dryck. Exklusionskriterier från deltagande var pågående diarré eller

sådan den senaste veckan, återkommande diarré, tarmsjukdom som kunde ge diarré,

intag av högrisk- antibiotika som klindamycin och cefalosporiner, eller mer än två

antibiotikakurer under de senaste fyra veckorna, livshotande sjukdomar,

immunosuppression, tarmkirurgi, konstgjord hjärtklaff, reumatisk hjärtsjukdom,

laktosintolerans eller regelbunden användning av probiotika. Vid studiens början

analyserades prover från alla patienter för att se om de var asymtomatiska bärare av C.

difficile. Studiens probiotika bestod av en yogurtdryck (Actimel) innehållande

Lactobacillus casei, DN-114001 i 1x108 kolonibildande enheter per ml, Streptococcus

thermophilus 1x108 kolonibildande enheter/ ml och L. bulgaricus 1x10

7 kolonibildande

enheter/ ml. Placebogruppen fick en steril milkshake (Yazoo) som inte innehöll någon

levande kultur. Yazoo valdes som placebo då den är identisk med Actimel i färg och

konsistens. Patienterna började ta dryckerna inom 48 timmar efter

antibiotikabehandlingen börjat och behandlingen fortgick en vecka efter avslutad

antibiotikakur. En sista uppföljning av deltagarna skedde fyra veckor senare. Dryckerna

bestod av en mängd på 100 g (97 ml) och togs två gånger dagligen, en halvtimme innan

måltid eller en till två timmar efter måltid. Den primära analysen gjordes enligt

intention to treat (ITT) och inkluderade därmed alla patienter med tillgängliga data.

Resultat

Av 1760 berättigade deltagare rekryterades 135 till studien mellan november 2002 och

januari 2005. Den vanligaste orsaken till att patienter (61 %) exkluderades från studien

var sannolikheten till diarré av andra orsaker än antibiotikabehandling.

Probiotikagruppen bestod av 69 patienter och kontrollgruppen omfattade 66 patienter.

Det fanns inga kliniskt viktiga skillnader mellan de två gruppernas utgångsläge. De

flesta patienterna behandlades med ett antibiotikum och den vanligaste orsaken till

behandling var luftvägsinfektioner eller som profylax före eller efter operation.

Följsamheten av behandlingen med de förskrivna dryckerna var 75 % i

15

probiotikagruppen och 79 % i placebogruppen. Den huvudsakliga orsaken till att

deltagarna inte tog sina drycker var leverans- och distributionsmisslyckanden.

Uppföljning av alla patienter lyckades inte, 12 i probiotikagruppen och 10 i

placebogruppen föll bort till följd av att det inte gick att kontakta dem. Därmed

inkluderar analysen 113 patienter, 57 i probiotikagruppen och 56 i kontrollgruppen.

Fyra av dessa patienter, en i probiotikagruppen och tre i placebogruppen testades inte

för förekomst av C. difficile och därför ingår dessa inte i analysen för CDI. I

probiotikagruppen utvecklade 12 % (7/57) av patienterna diarré i anslutning till

antibiotikabehandlingen i jämförelse med 34 % (19/56) i placebogruppen (p=0,007).

Ingen patient som behandlades med probiotika drabbades av CDI medan 17 % (9/53)

drabbades i kontrollgruppen (p=0,001). Number needed to treat (NNT) var 5 för AAD

och 6 för CDI. Inga biverkningar rapporterades till följd av studiedryckerna.

Tabell 1,

Studie Förekomst av AAD Förekomst av CDAD P-värden

1 Probiotika hög dos: 21/

168

(12,5%)

Probiotika låg dos: 33/168

(19,6 %)

Placebo: 41/167 (24,6%)

Probiotika hög dos:

3/168

(1,8 %)

Probiotika låg dos:

3/168

(1,8 %)

Placebo: 8/167

(4,8 %)

AAD p= 0,02

CDAD p=0,02 (mellan

placebo- och högdos-

gruppen)

2

Probiotika: 159/1470

(10,8 %)

Placebo: 153/1471

(10,4 %)

Probiotika: 12/1470

(0,8 %)

Placebo: 17/1471

(1,2 %)

AAD p=0,72

CDAD p= 0,35

3 Probiotika: 5/117 (4,3 %)

Placebo: 10/112

(8,9 %)

Inga fall AAD per protokoll p=

0,006; ITT p= 0,19

CDAD p= 1

4 Probiotika: 16/106

(15,1 %)

Placebo: 13/98

(13,3 %)

Probiotika: 3/106

(2,8 %)

Placebo: 2/98

(2,0 %)

AAD p= 0,71

CDAD p= 1

5 Probiotika 2: 13/86

(15,5 %)

Probiotika 1: 24/85

(28,2 %)

Placebo: 37/84

(44,1 %)

Probiotika hög dos:

1/86 (1,2 %)

Probiotika låg dos:

8/85

(9,4 %)

Placebo: 20/84 (23,8

%)

AAD p=<0,001

CDAD p= 0,002 (mellan

hög dos probiotika och

placebo)

6 Probiotika: 7/57 (12%)

Placebo: 19/56 (34%)

Probiotika: 0/53

Placebo: 9/53 (16,9 %)

AAD p=0,007

CDAD p= 0,001

16

5. Diskussion

Eftersom CDI förknippas med en hög sjuklighet och dödlighet (14) är det mycket

viktigt att försöka undvika denna infektion. Probiotika är levande mikroorganismer som

anses kunna konkurrera med de patogena bakterier som finns i mag- tarmkanalen (2).

Därför kan probiotika vara en viktig behandlingsstrategi till individer som utsätts för

antibiotikabehandling för att undvika CDI. För att uppnå uppsatsens syfte samt

övergripande frågeställning genomfördes en litteraturstudie som behandlar just detta

ämne, om probiotika kan vara effektivt som samtidig behandling med antibiotika för att

reducera risken för CDI.

Tabell 1 ger en övergripande översikt över de ingående studiernas resultat. Där går det

utläsa att hälften av studierna har statistisk signifikans, det vill säga, probiotika har en

skyddande effekt mot uppkomsten av CDI i jämförelse med placebo. Den andra hälften

av de granskade studierna saknar statistisk signifikans, probiotika minskar inte

uppkomst av CDI. Studie 3 utmärker sig dock från övriga studier genom att redovisa p-

värden för både per protokollanalys och ITT, vilket inte spelar någon roll i fallet med

CDI, (p=1 i båda fall). För AAD skiljer sig dock p-värdena markant (per protokoll p=

0,006 och ITT p=0,19). Övriga studier har analyserat sina resultat för AAD enligt ITT

och därför används ITT- analys även för studie 3. Det innebär att utfallet är detsamma

för AAD, hälften av studierna har statistisk signifikans, probiotika reducerar antalet fall

av AAD.

Studie 1 (p=0,02), 5 (p= 0,002) och 6 (p= 0,001) är statistiskt signifikanta där probiotika

har en tydligt skyddande effekt mot uppkomsten av CDI, jämfört med placebo. Studie 1

har för CDI ett NNT-tal på 33,6 baserat på högdosgruppen av probiotika. Studie 6 har

ett NNT-tal på 6 (studie 5 saknar redovisat NNT-tal). Studie 1 och 5 är dos-

responsstudier, vilka visar på ett tydligt dos- responsförhållande när det gäller incidens

av AAD. Studie 5 har ett tydligt dos-responsförhållande även för CDI vilket studie 1

saknar (hög dos probiotika och låg dos probiotika hade samma utfall).

Studie 2 (p= 0,35), 3 (p= 1) och 4 (p=1) är de studier som inte har statistisk signifikans,

vilket innebär att probiotika saknar en skyddande effekt mot uppkomst av CDI i

jämförelse med placebo.

Mellan de ingående granskade studierna går det möjligtvis urskilja ett möjligt samband.

Detta samband kan ses mellan båda grupperna av studier, där den ena gruppen har

statistisk signifikans och den andra gruppen inte har statistisk signifikans.

Studie 1, 5 och 6 är studier med högre andel fall av både AAD och CDI i jämförelse

med studie 2, 3 och 4. I samband med studie 3 upptäcktes en minskad incidens av CDI,

vilket tros vara förklaringen till studiens resultat. Efter år 2007 vidtogs skärpta rutiner

för att minska incidensen av CDI i England, där studien genomfördes. Skärpt

handhygien, nakna armar från armbågarna och nedåt för klinisk personal, isolerandet av

17

infekterade patienter och användandet av högrisk- antibiotika minskades. Därefter har

antalet drabbade individer av CDI minskat (36). Resultatet av studie 4 förmodans också

bero på sjukhusets strikta åtgärder för att minska spridningen av CDI (37). Om både

spridning av bakterien samt incidensen av AAD minskar kommer följaktligen

förekomsten av CDI också minska. När färre individer drabbas av CDI kommer även

antalet personer som blir hjälpta av probiotika att minska. Detta skulle kunna innebära

en påverkan på huruvida probiotika har effekt eller inte mot uppkomst av CDI. Indirekt

kan den positiva effekt som probiotika uppvisar i studie 1, 5 och 6 kunna bero på den

högre frekvensen AAD.

Ovanstående resonemang kan indirekt tyda på att det kan finnas anledning att använda

probiotika när högrisk- antibiotika används för att minimera risken för infektion. I alla

fall om man ser till studiernas resultat, där ett minskat användande av högrisk-

antibiotika verkar vara en del i den minskade uppkomsten av CDI. Högrisk- antibiotika

är de antibiotika som i större utsträckning ger upphov till diarré. Cefalosporiner,

flourokinoloner och klindamycin är de antibiotika som främst förknippas med överväxt

av C. difficile (12, 24). Detta kan till viss del stödas av studie 4, där studiegrupperna

även är indelade i grupper beroende på antibiotikumets risk att framkalla diarré.

Högriskgruppen i denna studie med bland annat antibiotika som cefalosporiner och

klindamycin hade fler fall av CDAD än medelriskgruppen. Denna studie saknar dock

statistisk signifikans.

En annan aspekt på varför det kan vara intressant att ge probiotika som komplement till

antibiotikabehandling är den ekonomiska biten. Detta för att eventuellt kunna minska

den förlängda vårdtiden och de ökade sjukvårdskostnaderna som CDI medför (40). Å

andra sidan kan det också bli dyrt att ge probiotika till alla med antibiotikabehandling,

om frekvensen CDI är mycket låg blir NNT-talen väldigt höga. Användandet av

probiotika kan möjligen ha en baksida då vissa probiotiska stammar kodar för

antibiotikaresistens. Plasmidburna gener har i försök visats kunna överföras till

patogena bakterier (29). Beroende på dessa aspekter finns både för- och nackdelar med

att använda probiotika som måste vägas mot varandra och indirekt kanske det finns en

påverkan på CDI i framtiden.

Det finns en rad betydande faktorer som kan ha påverkat de olika studiernas resultat och

då även denna litteraturstudies resultat. Alla ingående studier har använt sig av olika

stammar och kombinationer av probiotiska bakterier. Alla dessa mikroorganismer har

sin egen unika verkan, vilken också kan bero på administrerad mängd samt i vilken

frekvens intaget sker (28). Den administrerade mängden av de probiotiska bakterierna

skiljer sig också åt mellan studierna, där en del studier ger probiotika två gånger

dagligen medan andra studier ger en gång per dag. Dessa faktorer kan teoretiskt sett ha

påverkan på studiernas resultat.

De ingående studierna har definierat diarré olika, beroende på vilken grad/ vilka grader

på Bristolskalan som använts samt antal lösa avföringar. Det betyder att studierna har

olika kriterier för toxinanalys vilket kan innebära att fall av CDI kan ha missats. Alla

18

studier har använt sig av enzymimmunanalys som metod för att analysera och detektera

om toxin A och/ eller B fanns närvarande. Enzymimmunanalys är den mest använda

analysen, men känsligheten bland olika kit kan variera (17). Metodens känslighet är 60-

70 % vilket medför att negativa prov bör testas med annan känsligare metod (16). Detta

var inte aktuellt i en del av de inkluderade studierna vilket kan medföra missade fall av

CDI. Enzymimmunoanalysens specificitet (80-90 %) medför också en hög andel falska

positiva svar (41). Detta medför att studiers resultat kan bli missvisande.

Vilken analys som används, per protokoll eller ITT kan komma påverka resultatet,

vilket syns tydligt i studie 2 där p-värden skiljer sig markant åt vad det gäller AAD.

Även om de granskade studierna till största del använt sig av ITT som metod är det

ändå möjligt att resultatet påverkats, då studie 2 har använt sig av en modifierad metod.

Ett par av studierna åtminstone 2 och 6 har inte analyserat alla fall av AAD vilket

påverkar utfallet av CDI. Även där har studierna utformat sin analys olika, där studie 2

har baserat sin CDI- analys på alla konstaterade fall av AAD medan den andra studien

räknade bort de fall av AAD som inte analyserats. Andra faktorer som kan tänkas

påverka studiernas resultat är deltagarnas ålder. I studie 1 fann man att fler patienter

drabbades av AAD i den äldre åldersgruppen och således finns risk att fler också är

drabbade av CDI. Äldre individer har en förändrad tarmflora med bland annat minskat

antal bifidobakterier (21). Möjligen är det en bidragande orsak till att äldre är

predisponerade för infektion. Det kan också innebära att probiotika har sämre effekt hos

äldre människor. CDI kan drabba patienten upp till åtta veckor efter avslutad

antibiotikabehandling (42). Samtliga studier utom studie 2 har mycket kortare

uppföljning av studiedeltagarna än så, och därmed finns en betydande risk att fall av

CDI missats i dessa studier.

Med hänsyn till ovanstående faktorer som kan ha påverkat de inkluderade resultaten

från olika studier i olika grad blir det svårt att dra en generell slutsats. Det som kan

nämnas är att probiotika kan ha positiv effekt och skydda mot uppkomsten av CDI, men

att probiotikas skyddande effekt likaväl kan utebli. Sammanfattningsvis ger

litteraturstudien inget givet svar. Ett behov av vidare studier finns för att kunna

bestämma vilka kombinationer av probiotika och vilken mängd som är fördelaktig att

använda, samt i vilka situationer.

19

Referenser

1. Goldenberg JZ, Ma SS, Saxton JD, Martzen MR, Vandvik PO, Thorlund K et al.

Probiotics for the prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea in

adults and children. The Cochrane Library. 2013.

2. Abrahamsson L, Andersson A, Becker W, Nilsson G, red. Näringslära för

högskolan. Femte uppl. Stockholm: Liber AB; 2006.

3. Collando MC, Isolauri E, Salminen S, Sanz Y. The Impact of Probiotic on Gut

Health. Current Drug Metabolism. 2009; 10 (1): 38-78.

4. Butel MJ. Probiotics, gut microbiota and health. Médecine et maladies

infectieuses. 2014; 44 (1): 1–8.

5. Burnham CA, Carroll KC. Diagnosis of Clostridium difficile Infection: an

Ongoing Conundrum for Clinicians and for Clinical Laboratories. Clinical

Microbiology Reviews. 2013; 26(3): 604-630.

6. Stanley JD, Bartlett JG, Dart BW 4th, Ashcraft JH. Clostridium difficile

infection. Current Problems in Surgery. 2013; 50(7): 302-337.

7. Bauman RW. Microbiology with diseases by taxonomy. Tredje uppl. San

Francisco: Pearson; 2011.

8. Burke KE, Lamont JT. Clostridium difficile Infection: A Worldwide Disease.

Gut and Liver. 2014; 8(1): 1-6

9. Goudarzi M, Goudarzi H, Alebouyeh M, Azimi Rad M, Shayegan Mehr FS, Zali

MR et al. Antimicrobial Susceptibility of Clostridium Difficile Clinical Isolates

in Iran. Iranian Red Crescent Medical Journal. 2013; 15(8): 704–711.

10. Knecht H, Neulinger SC, Heinsen FA, Knecht C, Schilhabel A, Schmitz RA et

al. Effects of β-Lactam Antibiotics and Fluoroquinolones on Human Gut

Microbiota in Relation to Clostridium difficile Associated Diarrhea. PLOS One.

2014; 9(2): e89417

11. Yakob L, Riley TV, Paterson DL, Clements AC. Clostridium difficile exposure

as an insidious source of infection in healthcare settings: an epidemiological

model. BMC Infection Diseases. 2013; 13(1): 376.

12. Läkartidningen.se (Internet). Lömskt och omfattande utbrott av Clostridium

difficile. Tillgänglig på: http://www.lakartidningen.se/Klinik-och-

vetenskap/Vardutveckling/2014/01/Lomskt-och-omfattande-utbrott-av-

Clostridium-difficile/

(Hämtad 2014-04-11).

13. Rupnik M, Wilcox MH, Gerding DN. Clostridium difficile infection: new

developments in epidemiology and pathogenesis. Nature Reviews Microbiology.

2009; 7(7): 526-536.

14. Pattani R, Palda VA, Hwang SW, Shah PS. Probiotics for the prevention of

antibiotic-associated diarrhea and Clostridium difficile infection among

hospitalized patients: systematic review and meta-analysis. Open Medicine.

2013; 7(2): 56-67.

15. Distriksläkare.com (Internet). Bristolskalan. Tillgänlig på:

http://distriktslakare.com/bristolskalan/

(Hämtad 2014-04-11).

20

16. Carroll KC. Tests for the diagnosis of Clostridium difficile infection: The next

generation. Anaerobe. 2011; 17(4): 170-174.

17. Lee Y, Kim M, Kim H, Lee K. Comparison of Sensitivity of Enzyme

Immunoassays for Toxin A and B in different C. difficile PCR Ribotypes.

Annals of Clinical & Laboratory Science. 2014; 44(1): 38-41.

18. Crobach MJ, Dekkers OM, Wilcox MH, Kuijper EJ. European Society of

Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID): Data review and

recommendations for diagnosing Clostridium difficile-infection (CDI). Clinical

microbiology and infection. 2009; 15 (12): 1053-1066.

19. Farrow MA, Chumbler NM, Lapierre LA, Franklin JL, Rutherford SA,

Goldenring JR et al. Clostridium difficile toxin B-induced necrosis is mediated

by the host epithelial cell NADPH oxidase complex. Proceedings of the National

Academy of Sciences of the United States of America. 2013; 110 (46): 18674-

18679.

20. Faris B, Blackmore A, Haboubi N. Review of medical and surgical management

of Clostridium difficile infection. Techniques in Coloproctology. 2010; 14 (2):

97-105.

21. Islam J, Cohen J, Rajkumar C, Llewelyn MJ. Probiotics for the prevention and

treatment of Clostridium difficile in older patients. Age and Ageing. 2012; 41(6):

706-711.

22. 1177.se. Antibiotika. Tillgänglig på: http://www.1177.se/Stockholm/Fakta-och-

rad/Rad-om-lakemedel/Antibiotika/

(Hämtad 2014-04-11).

23. Norlén P, Lindström E, red. Farmakologi. Andra upp. Stockholm: Liber AB;

2009.

24. Di Bella S, Capone A, Musso M, Giannella M, Tarasi A, Johnson E et al.

Clostridium difficile infection in the elderly. Le Infezioni in Medicina. 2013;

21(2): 93-102.

25. Madan R, Jr WA. Immune responses to Clostridium difficile infection. Trends in

Molecular Medicine. 2012;18(11):658-666.

26. Rang HP, Dale MM, Ritter JM, Flower RJ, Henderson G. Pharmacology. Sjunde

uppl. London: Churchill living stone; 2012.

27. Ceapa C, Wopereis H, Rezaïki L, Kleerebezem M, Knol J, Oozeer R. Influence

of fermented milk products, prebiotics and probiotics on microbiota

composition. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. 2013; 27(1):

139-155.

28. Kotzampassi K, Giamarellos-Bourboulis EJ. Probiotics for infectious diseases:

more drugs, less dietary supplementation. International Journal of Antimicrobial

Agents. 2012; 40 (4): 288-296.

29. Läkartidningen.se (Internet). Probiotika- tarmens vänner eller fiender?.

Tillgänglig på:

http://www.lakartidningen.se/Functions/OldArticleView.aspx?articleId=14091

(Hämtad 2014-04-11)

30. Gueimonde M, Sánchez B, G de Los Reyes-Gavilán C, Margolles A. Antibiotic

resistance in probiotic bacteria. Frontiers In Microbiology. 2013; 18 (4).

21

31. Cascio V, Gittings D, Merloni K, Hurton M, Laprade D, Austriaco N. S-

Adenosyl-L-Methionine protects the probiotic yeast, Saccharomyces boulardii,

from acid-induced cell death. BMC Microbiology. 2013; 13 (35).

32. Tung JM, Dolovich LR, Lee CH. Prevention of Clostridium difficile infection

with Saccharomyces boulardii: A systematic review. Canadian Journal of

Gastroenterology. 2009; 23(12): 817-821.

33. Czerucka D, Piche T, Rampal P. Review article: yeast as probiotics –

Saccharomyces boulardii. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 2007;

26(6): 767- 778.

34. Ouwehand AC, DongLian C, Weijian X, Stewart M, Ni J, Stewart T et al.

Probiotics reduce symptoms of antibiotic use in a hospital setting: A randomized

dose response study. Vaccine. 2014; 32(4): 458-463.

35. Allen SJ, Wareham K, Wang D, Bradley C, Hutchings H, Harris W et al.

Lactobacilli and bifidobacteria in the prevention of antibiotic-associated

diarrhoea and Clostridium difficile diarrhoea in older inpatients (PLACIDE): a

randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. The Lancet.

2013; 382(9900): 1249-1257.

36. Selinger CP, Bell A, Cairns A, Lockett M, Sebastian S, Haslam N. Probiotic

VSL#3 prevents antibiotic-associated diarrhoea in a double-blind, randomized,

placebo-controlled clinical trial. Journal of Hospital Infection. 2013; 84(2): 159-

165.

37. Pozzoni P, Riva A, Bellatorre AG, Amigoni M, Redaelli E, Ronchetti A et al.

Saccharomyces boulardii for the prevention of antibiotic-associated diarrhea in

adult hospitalized patients: a single-center, randomized, double-blind, placebo-

controlled trial. The American Journal of Gastroenterology. 2012; 107: 922-931.

38. Gao XW, Mubasher M, Fang CY, Reifer C, Miller LE. Dose-response efficacy

of a proprietary probiotic formula of Lactobacillus acidophilus CL1285 and

Lactobacillus casei LBC80R for antibiotic-associated diarrhea and Clostridium

difficile-associated diarrhea prophylaxis in adult patients. The American Journal

of Gastroenterology. 2010; 105(7): 1636-1641.

39. Hickson M, D'Souza AL, Muthu N, Rogers TR, Want S, Rajkumar C et al. Use

of probiotic Lactobacillus preparation to prevent diarrhoea associated with

antibiotics: randomised double blind placebo controlled trial. 2007; 335(7610):

80.

40. Internetmedicin.se (Internet). Clostridium difficile. Tillgänglig på:

http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=223

(Hämtad 2014-05-27).

41. Wilcox MH. Overcoming barriers to effective recognition and diagnosis of

Clostridium difficile infection. Clinical microbiology and infection. 2012; 18(6):

13-20.

42. Lenoir-Wijnkoop I, Nuijten MJ, Craig J, Butler CC. Nutrition economic

evaluation of a probiotic in the prevention of antibiotic-associated diarrhea.

Frontiers in Pharmacology. 2014; 5: 13.

I