Rev Col Anest 4-115 - 1976

PROBLEMAS ANESTESICOS

DEL PACIENTE

CUADRIPLEJICO AGUDO

Charles W Quimby Jr M D LI B

Ronald N Williams M D

F E Greifenstein M D

Little Rock Arkansas U S A - Traduccioacuten hecha por el doctor JorgeOsario ~yes - Tomado de Anest amp Analg 52 333-40 1973

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En el manejo del paciente cuadrishypleacutejico agudo con frecuencia es neceshysario recurrir a la decompresioacuten quishyruacutergica de la medula cervical En esshytas ocasiones el anestesioacutelogo debe enshyfrenta~se a un paciente criacuteticamente enfermo que presenta por debajo de su lesioacuten un organismo desintegrado en un nivel primitivo de reflejos cashyrente de todos los signos y siacutentomas claacutesicos de enfermedad asiacute como de los mecanismos normales de compenshysacioacuten

Es necesario sopesar los efectos que puedan tener las teacutecnicas y droshygas usadas en la anestesia de estos pacientes que han perdido el control inhIbitorio integrativo y de modulashycioacuten central de la mayoriacutea de sus funshyciones voluntarias y reflejas Para el abordaje anterior en la decompresioacuten podraacute hacerse anestesia local o geshyneral pero para la viacutea posterior es imprescindible la anestesia general con intubacioacuten orotraqueal

Evaluacioacuten y manejo respiratorio

La ventilacioacuten alveolar puede estar alterada por 1) Paraacutelisis intercostal total 2) ParMisis diafragmaacutetica de mayor o menor intensidad Es indisshypensable establecer hasta queacute segshymento se encuentra sana la medula cervical y anotarlo en la historia al valorar el paciente Si el segmento sashyno maacutes bajo es C6 o inferior la inershyvacioacuten del diafragma estaraacute intacta y la reduccioacuten de la ventilacioacuten seraacute debida a la paraacutelisis intercostal soshylamente Si la lesioacuten estaacute en C~ la inervacioacuten diafragmaacutetica estaraacute comshyprometida Si a nivel de G4 el diashyfragma habraacute perdido casi toda su inervacioacuten y la ventilacioacuten estaraacute gravemente comprometida Ademaacutes aunque la inervacioacuten diafragmaacutetica esteacute intacta su movimiento puede esshytar entorpecido por dilatacioacuten gaacutestrishyca yo ileo paraliacutetico

La paraacutelisis intercostal produce 1) Disminucioacuten de los movimientos respiratorios 2) Respiracioacuten paradoacuteshyjica y 3) Dificultad para toser

1) Bergofsky estima que la capacishydad de expansioacuten del toacuterax debida a la actividad intercostal vepresenta un 60 del volumen corriente en el pashyciente normal

2) Cuando los muacutesculos intercostashyles no estaacuten auacuten espaacutesticos permiten que la actividad del diafragma proshyduzca grados variables de respiracioacuten paradoacutejica pues al descender en la inspiracioacuten hala hacia abajo las cosshytillas inferiores disminuyendo el diaacuteshymetro de la base del cono toraacutecico

3) El mecanismo de la tos se enshycuentra seriamente comprometido pues el paciente es incapaz de fijar tensionando sus muacutesculos abdominashyles e intercostales para producir asiacute el oacutelindro riacutegido donde normalmente el diafragma hace de pistoacuten que exshypulsa el aire a gran velocidad comshypletando la tos con la contraccioacuten y relajacioacuten de la glotis Esta dificultad para toser junto con el exceso de seshycresiones por la interrupcioacuten del sisshytema simpaacutetico y con el riesgo de asshypiracioacuten del contenido gaacutestrico pueshyden complicar auacuten maacutes el manejo de la viacutea aeacuterea y la ventilacioacuten de estos pacientes

La broncoaspiracioacuten es una complishycacioacuten frecuente que debe tratarse tan pronto se diagnostique si el conshytenido gaacutestrico teniacutea un pH muy bashyjo la neumonitis quiacutemica y el bronshycoespasmo (sindrome de Mendelson) que se produce ensombreceraacuten maacutes el pronoacutestico de una anestesia general La contraindicacioacuten de eacutesta se estashybleceraacute evaluando la cantidad de sushyperficie alveolar afectada por el proshyceso la intensidad del espasmo bronshy

quial y su respuesta al tratamiento aJsIacute como el beneficio que se obtendraacute con la decompresioacuten quiruacutergica comshyparado con el riesgo anesteacutesico

En el periacuteodo agudo tres entidades patoloacutegicas pueden agravar el cuadro de insuficiencia respiratoria 1) La extensioacuten de la lesioacuten medular 2) La emboliacutea pulmonar y 3) El edema pulshymonar

1) El nivel inicial de lesioacuten puede ascender o descender comprometienshydo segmentos medulares adyacentes

debido a la instalacioacuten de dos cnos de edema o hemorragia unidos por sus bases en el sitio de la lesioacuten inishycial y cuyos veacutertices se proyectan hacia arriba y abajo con mayor o menor intensidad y rapidez Por este mecan~smo una lesioacuten cervical baja inici8Jlmente puede llegar a comproshymeter la actividad diafragmaacutetica y llevar al paro respiratorio tardiacuteo Si el proceso involucra la parte anteroshyiJateral de la meacutedula a nivel CZ-C4

puede presentarse APNEA DE SUEshyNtildeO (de Ondine) sin cambios premoshynitorios en la ventilacioacuten mientras el paciente estaacute despierto su ventilashycioacuten es adecuada pero cuando se duerme deja de respirar a menos que el paciente se des-pierte o sea desshypertado para que respire voluntariashymente puede morir La experiencia acumulada con -este fenoacutemeno en la cordotomiacutea percutaacutenea donde se preshysenta ha mostrado que el mayor riesshygo de la apnea de suentildeo se corre en los primeros cinco diacuteas siguientes al traumatismo medular La sedacioacuten pre~anesteacutesica puede inducir rupnea de suentildeo en pacientes con traumatismo medular por tanto debe valorarse cuishydadosamente su necesidad y en caso de usarse controlar muy de cerca la actividad respiratoria En autopshysiases frecuente el hallazgo de tromshybosis de arterias y venas medulares y ocasionalmente de las arterias vershytebrales Esta uacuteltima eventualidad puede ocasionar lesiones graves del Sistema Nervioso Central que comshyplican el cuadro

2) La emboliacutea -pulmonar es causa frecuente de muerte en el primer mes despueacutes del traumatismo Parece que la embolIacutea no necesita ser muy granshyde para ocasionar iexcla muerte ya que la reserva _pulmonar del cuadripleacutejico estaacute muy disminuida

3) El edema pulmonar -es tambieacuten un hallazgo frecuente En una serie de pacientes estudiada por WOlman 30 de 44 pacientes con trauma de meacutedula cervical murieron dentro de los 11 diacuteas siguientes 811 accidente y de esos 30 20 hicieron edema pulshymonar agudo posiblemente debido a lesiones encontradas en el SNC o a sobrecarga de liacutequidos en el momento

de la reanimacioacuten Meyer ha insinuashydo en un estudio de 9 pacientes con trauma medular alto 4 de los cuales desarrollaron signos de edema pulmoshynar que la resistencia perifeacuterica toshytal (RPT) aumenta de un 40 a un 230 a partir de las 24 horas del accidente y hasta las 96 horas de manera que el reemplazo de liacutequidos en este periacuteodo debe hacerse cuidashydosamente controlando la PVC para evitar la sobrecarga

Es necesario tener en cuenta enshytonces

1) La medicacioacuten pre-anesteacutesica puede deprimir la ventHacioacuten alveoshylar ya afectada o desencadenar apnea de suentildeo

2) La ventilacioacuten en el cuadripleacuteshyjico debe ser mantenida asistida o controlada de acuerdo con los hallazshygos cliacutenicc3 y la mon~toriacutea de gases arteriales 3) Una viacutea aeacuterea permeashyble y si es necesario aislada del tracshyto gastrointestinal haraacute necesario reshycurrira la intubacioacuten endotraqueal o la traqueostomiacutea guardando cuishydado al movilizar el cuello para reashylizarlas 4) La suacutebita disminucioacuten de la POz y -la elevacioacuten de la PCOz anshytes durante o despueacutes de la apesteshysia nos debe hacer pensar en emboshyliacutea pulmonar o edema pulmonar agushydo 5) La disminucioacuten de la comshypliance -pulmonar es signo de edema pulmonar_

Problemos Cardio-Vasculares y su manejo

Aunque es sabido que los traumas cerebrales y medulares producen camshybios en el ECG poco se Isabe sobre lo que pasa en el momento de la seccioacuten medular Sin embargo Greenshyhoot y Col observaron en un homshybre de 28 antildeas una seccioacuten fisioloacutegica completa a nivel Cs-Cs Inmediatashymente despueacutes el ECG mostroacute un trazado de isquemia sub-endocaacuterdica de cara diafragmaacutetica que mejoroacute a los diez diacuteas El mismo autor en exshyperiencias posteriores con perros enshycontroacute que inmediatamente despueacutes de una iesioacuten medular estandarizada

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En el manejo del paciente cuadrishypleacutejico agudo con frecuencia es neceshysario recurrir a la decompresioacuten quishyruacutergica de la medula cervical En esshytas ocasiones el anestesioacutelogo debe enshyfrenta~se a un paciente criacuteticamente enfermo que presenta por debajo de su lesioacuten un organismo desintegrado en un nivel primitivo de reflejos cashyrente de todos los signos y siacutentomas claacutesicos de enfermedad asiacute como de los mecanismos normales de compenshysacioacuten

Es necesario sopesar los efectos que puedan tener las teacutecnicas y droshygas usadas en la anestesia de estos pacientes que han perdido el control inhIbitorio integrativo y de modulashycioacuten central de la mayoriacutea de sus funshyciones voluntarias y reflejas Para el abordaje anterior en la decompresioacuten podraacute hacerse anestesia local o geshyneral pero para la viacutea posterior es imprescindible la anestesia general con intubacioacuten orotraqueal

Evaluacioacuten y manejo respiratorio

La ventilacioacuten alveolar puede estar alterada por 1) Paraacutelisis intercostal total 2) ParMisis diafragmaacutetica de mayor o menor intensidad Es indisshypensable establecer hasta queacute segshymento se encuentra sana la medula cervical y anotarlo en la historia al valorar el paciente Si el segmento sashyno maacutes bajo es C6 o inferior la inershyvacioacuten del diafragma estaraacute intacta y la reduccioacuten de la ventilacioacuten seraacute debida a la paraacutelisis intercostal soshylamente Si la lesioacuten estaacute en C~ la inervacioacuten diafragmaacutetica estaraacute comshyprometida Si a nivel de G4 el diashyfragma habraacute perdido casi toda su inervacioacuten y la ventilacioacuten estaraacute gravemente comprometida Ademaacutes aunque la inervacioacuten diafragmaacutetica esteacute intacta su movimiento puede esshytar entorpecido por dilatacioacuten gaacutestrishyca yo ileo paraliacutetico

La paraacutelisis intercostal produce 1) Disminucioacuten de los movimientos respiratorios 2) Respiracioacuten paradoacuteshyjica y 3) Dificultad para toser

1) Bergofsky estima que la capacishydad de expansioacuten del toacuterax debida a la actividad intercostal vepresenta un 60 del volumen corriente en el pashyciente normal

2) Cuando los muacutesculos intercostashyles no estaacuten auacuten espaacutesticos permiten que la actividad del diafragma proshyduzca grados variables de respiracioacuten paradoacutejica pues al descender en la inspiracioacuten hala hacia abajo las cosshytillas inferiores disminuyendo el diaacuteshymetro de la base del cono toraacutecico

3) El mecanismo de la tos se enshycuentra seriamente comprometido pues el paciente es incapaz de fijar tensionando sus muacutesculos abdominashyles e intercostales para producir asiacute el oacutelindro riacutegido donde normalmente el diafragma hace de pistoacuten que exshypulsa el aire a gran velocidad comshypletando la tos con la contraccioacuten y relajacioacuten de la glotis Esta dificultad para toser junto con el exceso de seshycresiones por la interrupcioacuten del sisshytema simpaacutetico y con el riesgo de asshypiracioacuten del contenido gaacutestrico pueshyden complicar auacuten maacutes el manejo de la viacutea aeacuterea y la ventilacioacuten de estos pacientes

La broncoaspiracioacuten es una complishycacioacuten frecuente que debe tratarse tan pronto se diagnostique si el conshytenido gaacutestrico teniacutea un pH muy bashyjo la neumonitis quiacutemica y el bronshycoespasmo (sindrome de Mendelson) que se produce ensombreceraacuten maacutes el pronoacutestico de una anestesia general La contraindicacioacuten de eacutesta se estashybleceraacute evaluando la cantidad de sushyperficie alveolar afectada por el proshyceso la intensidad del espasmo bronshy

quial y su respuesta al tratamiento aJsIacute como el beneficio que se obtendraacute con la decompresioacuten quiruacutergica comshyparado con el riesgo anesteacutesico

En el periacuteodo agudo tres entidades patoloacutegicas pueden agravar el cuadro de insuficiencia respiratoria 1) La extensioacuten de la lesioacuten medular 2) La emboliacutea pulmonar y 3) El edema pulshymonar

1) El nivel inicial de lesioacuten puede ascender o descender comprometienshydo segmentos medulares adyacentes

debido a la instalacioacuten de dos cnos de edema o hemorragia unidos por sus bases en el sitio de la lesioacuten inishycial y cuyos veacutertices se proyectan hacia arriba y abajo con mayor o menor intensidad y rapidez Por este mecan~smo una lesioacuten cervical baja inici8Jlmente puede llegar a comproshymeter la actividad diafragmaacutetica y llevar al paro respiratorio tardiacuteo Si el proceso involucra la parte anteroshyiJateral de la meacutedula a nivel CZ-C4

puede presentarse APNEA DE SUEshyNtildeO (de Ondine) sin cambios premoshynitorios en la ventilacioacuten mientras el paciente estaacute despierto su ventilashycioacuten es adecuada pero cuando se duerme deja de respirar a menos que el paciente se des-pierte o sea desshypertado para que respire voluntariashymente puede morir La experiencia acumulada con -este fenoacutemeno en la cordotomiacutea percutaacutenea donde se preshysenta ha mostrado que el mayor riesshygo de la apnea de suentildeo se corre en los primeros cinco diacuteas siguientes al traumatismo medular La sedacioacuten pre~anesteacutesica puede inducir rupnea de suentildeo en pacientes con traumatismo medular por tanto debe valorarse cuishydadosamente su necesidad y en caso de usarse controlar muy de cerca la actividad respiratoria En autopshysiases frecuente el hallazgo de tromshybosis de arterias y venas medulares y ocasionalmente de las arterias vershytebrales Esta uacuteltima eventualidad puede ocasionar lesiones graves del Sistema Nervioso Central que comshyplican el cuadro

2) La emboliacutea -pulmonar es causa frecuente de muerte en el primer mes despueacutes del traumatismo Parece que la embolIacutea no necesita ser muy granshyde para ocasionar iexcla muerte ya que la reserva _pulmonar del cuadripleacutejico estaacute muy disminuida

3) El edema pulmonar -es tambieacuten un hallazgo frecuente En una serie de pacientes estudiada por WOlman 30 de 44 pacientes con trauma de meacutedula cervical murieron dentro de los 11 diacuteas siguientes 811 accidente y de esos 30 20 hicieron edema pulshymonar agudo posiblemente debido a lesiones encontradas en el SNC o a sobrecarga de liacutequidos en el momento

de la reanimacioacuten Meyer ha insinuashydo en un estudio de 9 pacientes con trauma medular alto 4 de los cuales desarrollaron signos de edema pulmoshynar que la resistencia perifeacuterica toshytal (RPT) aumenta de un 40 a un 230 a partir de las 24 horas del accidente y hasta las 96 horas de manera que el reemplazo de liacutequidos en este periacuteodo debe hacerse cuidashydosamente controlando la PVC para evitar la sobrecarga

Es necesario tener en cuenta enshytonces

1) La medicacioacuten pre-anesteacutesica puede deprimir la ventHacioacuten alveoshylar ya afectada o desencadenar apnea de suentildeo

2) La ventilacioacuten en el cuadripleacuteshyjico debe ser mantenida asistida o controlada de acuerdo con los hallazshygos cliacutenicc3 y la mon~toriacutea de gases arteriales 3) Una viacutea aeacuterea permeashyble y si es necesario aislada del tracshyto gastrointestinal haraacute necesario reshycurrira la intubacioacuten endotraqueal o la traqueostomiacutea guardando cuishydado al movilizar el cuello para reashylizarlas 4) La suacutebita disminucioacuten de la POz y -la elevacioacuten de la PCOz anshytes durante o despueacutes de la apesteshysia nos debe hacer pensar en emboshyliacutea pulmonar o edema pulmonar agushydo 5) La disminucioacuten de la comshypliance -pulmonar es signo de edema pulmonar_

Problemos Cardio-Vasculares y su manejo

Aunque es sabido que los traumas cerebrales y medulares producen camshybios en el ECG poco se Isabe sobre lo que pasa en el momento de la seccioacuten medular Sin embargo Greenshyhoot y Col observaron en un homshybre de 28 antildeas una seccioacuten fisioloacutegica completa a nivel Cs-Cs Inmediatashymente despueacutes el ECG mostroacute un trazado de isquemia sub-endocaacuterdica de cara diafragmaacutetica que mejoroacute a los diez diacuteas El mismo autor en exshyperiencias posteriores con perros enshycontroacute que inmediatamente despueacutes de una iesioacuten medular estandarizada

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debido a la instalacioacuten de dos cnos de edema o hemorragia unidos por sus bases en el sitio de la lesioacuten inishycial y cuyos veacutertices se proyectan hacia arriba y abajo con mayor o menor intensidad y rapidez Por este mecan~smo una lesioacuten cervical baja inici8Jlmente puede llegar a comproshymeter la actividad diafragmaacutetica y llevar al paro respiratorio tardiacuteo Si el proceso involucra la parte anteroshyiJateral de la meacutedula a nivel CZ-C4

puede presentarse APNEA DE SUEshyNtildeO (de Ondine) sin cambios premoshynitorios en la ventilacioacuten mientras el paciente estaacute despierto su ventilashycioacuten es adecuada pero cuando se duerme deja de respirar a menos que el paciente se des-pierte o sea desshypertado para que respire voluntariashymente puede morir La experiencia acumulada con -este fenoacutemeno en la cordotomiacutea percutaacutenea donde se preshysenta ha mostrado que el mayor riesshygo de la apnea de suentildeo se corre en los primeros cinco diacuteas siguientes al traumatismo medular La sedacioacuten pre~anesteacutesica puede inducir rupnea de suentildeo en pacientes con traumatismo medular por tanto debe valorarse cuishydadosamente su necesidad y en caso de usarse controlar muy de cerca la actividad respiratoria En autopshysiases frecuente el hallazgo de tromshybosis de arterias y venas medulares y ocasionalmente de las arterias vershytebrales Esta uacuteltima eventualidad puede ocasionar lesiones graves del Sistema Nervioso Central que comshyplican el cuadro

2) La emboliacutea -pulmonar es causa frecuente de muerte en el primer mes despueacutes del traumatismo Parece que la embolIacutea no necesita ser muy granshyde para ocasionar iexcla muerte ya que la reserva _pulmonar del cuadripleacutejico estaacute muy disminuida

3) El edema pulmonar -es tambieacuten un hallazgo frecuente En una serie de pacientes estudiada por WOlman 30 de 44 pacientes con trauma de meacutedula cervical murieron dentro de los 11 diacuteas siguientes 811 accidente y de esos 30 20 hicieron edema pulshymonar agudo posiblemente debido a lesiones encontradas en el SNC o a sobrecarga de liacutequidos en el momento

de la reanimacioacuten Meyer ha insinuashydo en un estudio de 9 pacientes con trauma medular alto 4 de los cuales desarrollaron signos de edema pulmoshynar que la resistencia perifeacuterica toshytal (RPT) aumenta de un 40 a un 230 a partir de las 24 horas del accidente y hasta las 96 horas de manera que el reemplazo de liacutequidos en este periacuteodo debe hacerse cuidashydosamente controlando la PVC para evitar la sobrecarga

Es necesario tener en cuenta enshytonces

1) La medicacioacuten pre-anesteacutesica puede deprimir la ventHacioacuten alveoshylar ya afectada o desencadenar apnea de suentildeo

2) La ventilacioacuten en el cuadripleacuteshyjico debe ser mantenida asistida o controlada de acuerdo con los hallazshygos cliacutenicc3 y la mon~toriacutea de gases arteriales 3) Una viacutea aeacuterea permeashyble y si es necesario aislada del tracshyto gastrointestinal haraacute necesario reshycurrira la intubacioacuten endotraqueal o la traqueostomiacutea guardando cuishydado al movilizar el cuello para reashylizarlas 4) La suacutebita disminucioacuten de la POz y -la elevacioacuten de la PCOz anshytes durante o despueacutes de la apesteshysia nos debe hacer pensar en emboshyliacutea pulmonar o edema pulmonar agushydo 5) La disminucioacuten de la comshypliance -pulmonar es signo de edema pulmonar_

Problemos Cardio-Vasculares y su manejo

Aunque es sabido que los traumas cerebrales y medulares producen camshybios en el ECG poco se Isabe sobre lo que pasa en el momento de la seccioacuten medular Sin embargo Greenshyhoot y Col observaron en un homshybre de 28 antildeas una seccioacuten fisioloacutegica completa a nivel Cs-Cs Inmediatashymente despueacutes el ECG mostroacute un trazado de isquemia sub-endocaacuterdica de cara diafragmaacutetica que mejoroacute a los diez diacuteas El mismo autor en exshyperiencias posteriores con perros enshycontroacute que inmediatamente despueacutes de una iesioacuten medular estandarizada

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Seuro suceden una serie de cambios carshydio-vasculares constantes elevacioacuten de la TA y taquicardia sinusal atribuiacutedas a una descarga simpaacutetica masiva luego pausas contracciones nodales periacuteodos cortos de fibrilacioacuten auricular contracciones ventriculashyres multifocales taquicardia ventrishycular y cambios en el trazado ST-T atribuidos a estimulaeioacuten secundaria del sistema parasimpaacutetico

Se pudieron suprimir todos los ritshymos ectoacutepicos auriculares y ventricushylares con Atropina a la dosis de 1 mg kg de peso droga que no sushyprimioacute la taquicardia sinusal ni la elevacioacuten de la TA Posteriomente con Propanoiexclol 1 mgkg despueacutes de la atropina se suprimioacute la taquishycardia y los cambios en STmiddotT pero persistioacute un moderado grado de hishypertensioacuten arterial A la autopsia los perros mostraron cambios microscoacuteshypicos de degeneracioacuten miocaacuterdica deshybidos a estimulacioacuten intensa por cashytecolaminas

La degeneracioacuten miocaacuterdica asoshyciada a sobrecarga de liacutequidos y a aumento de la resistencia perifeacuterica explicariacutea la frecuencia tan alta del edema pulmonar en el paciente cuashydripleacutejico

La interrupcioacuten completa del sisshytema nervioso simpaacutetico causa dos fenoacutemenos posteriores 1) Peacuterdida de los reflejos compensatorios cardio-vasshyculares y 2) Hiperreflexia autoacutenoma

1) Los cambios bruscos de posicioacuten en estos pacientes pueden desencadeshynar hipotensioacuten ortostaacutetica Es conshyveniente efectuar estos cambios con delicadeza y controlando la TA hasshyta que haya indicios de que la esmiddot tabi-lidad cardio-voscular se ha restashyblecido La peacuterdida de los reflejos compensatorios junto a la necesidad de establecer respiracioacuten asistida o controlada durante la reanimacioacuten o la anestesia puede comprometer s eshyriamente el retorno venoso al corashyzoacuten el gasto cardiacuteaco y la distribushycioacuten adecuada de la perfusioacuten tisular es necesario ser cuidadoso con la preshysioacuten aplicada sobre la viacutea aeacuterea y

dejar un tiempo expiratorio suficienshyte para hacer la compensacioacuten el tiempo expiratorio debe ser por lo menos el doble del inspiratorio y la TA debe tener una monitoria consshytante para hacer lo ajustes necesashyrios

2) La hiperreflexia autoacutenoma es maacutes compiexcleja y difiacutecil de manejar Es debida a que los impulsos aferenmiddot tes somato-sensoriales y viscerales llegan a la meacutedula aislada e inician reflejos segmentarios somato-motores o autoacutenomos que no pueden ser inhishybidos ni modulados por los centros nerviosos superiores La estimulacioacuten de la piel por debajo de la lesioacuten o la distensioacuten de una viacutescera hueca (vejiga o coacutelon) puede precipitar una estimulacioacuten masiva de las suprarreshynales yo del sistema nervioso simshypaacutetico El paciente puede hacer una hipertensioacuten severa bradicardia tashyquicardia sudoracioacuten actividad piloshymotora dilatacioacuten pupilar visioacuten boshyrrosa y cefalea La T A puede aumiddot mentar tanto hasta producir convulshysiones y auacuten la muerte

El hexametonio suprime la hipershyactividad simpaacutetica El diazepan ayushyda a controlar los espasmos muscushylares violentos que a menudo acomshy

pantildean la descarga autoacutenoma Es posishyble que el anestesioacutelogo deba recushyrrir a los relajantes musculares si el problema se presenta durante la anesshytesia La succinilcolina puede causar hiperpotasemia severa despueacutes de dos semanas del traumatismo y no estashyriacutea muy indicada Si el problema lo desencadena una vejiga distendida la instilacioacuten de un anesteacutesico local puemiddot de suprimir la descarga somaacutetica y autoacutenoma

Russan y Col consideran que pueshyden ingresar 500 mI suacutebitamente al torrente circulatorio y al corazoacuten en una descarga simpaacutetica masiva los cuales pueden desencadenar insufishyciencia cardiacuteaca y edema pulmonar Por tanto aconsejan colocar al pashycientecon la cabeza aiexcllta y pies bashyjos para tratar de disminuir o evishytar esta contingencia durante el epishysodio

Liacutequidos y electrolitos

El balance liacutequido y electroliacutetico puede estar alterado por 1) Acidosis respiratoria por hipoventilacioacuten 2) Alcalosis metaboacutelica por voacutemito o succioacuten gaacutestrica y 3) RipopotaJseuromia por voacutemito succioacuten gaacutestrica o -peacuterdishydas hacia el intestino dilatado La correccioacuten de estos problemas no es difiacutecil aun en el paciente severamenshyte traumatizado si su funcioacuten renal permanece normal

El sistema de liberacioacuten de RAD se consmiddoterva intacto en estos pacienshytes pues los impulsos que parten de la auriacutecula y arterias caroacutetidas no van por la meacutedula

Durante los primeros ocho meses siguientes al traumatismo no hay un patroacuten estable en la secrecioacuten de soshydio y potasio o de excrecioacuten de alshydosterona debido a los cambios posshyturales del diacutea Claus-Walker y Col opinan que aunque euros necesario un sistema nervioso central y simpaacutetico intactos para la secresioacuten riacutetmica de aldosterona middotesta secresioacuten continuacutea en el cuadripleacutejico mantenida por los cambios en el balance soacutedico Tamshybieacuten sugieren que los estiacutemulos sensishytivos originados -por encima de la leshysioacuten medular continuacutean influenciando el control del SNC sobre la secreshysioacuten de ACTR Algunos cuadripleacutejishycos entran en estado de vacaciones con estupor hiponatremia euroosinofishylia hipotensioacuten no postural se cree debido a una baja en la secrecioacuten basal de las suprarrenales

Control de la Temperatura

La seccioacuten de la meacutedula por encishyma de C7suprime la sudoracioacuten Esshytos pacientes quedan sujetos a variashyciones amplias en su temperatura de acuerdo con la temperatura ambienshytal y con la forma corno se cubran su cuerpo

Si se tiene en cuenta que un alza teacutermica conlle-va un aumento del conshysumo de O2 que estos pacientes no pueden compensar por su insuficienshycia respiratoria esta eventuaUdad puede ser grave y aun letal en ellos maacutes auacuten si no pueden perder calor por el bloqueo de la sudoracioacuten

Gheshire y Coats aconsejan manshytener la temperatura ambiental alreshydedor de 21degc y asiacute el cuadripleacutejico estabHizaraacute su temperatura alredeshydor de 34-35QC lo cual es ventajosl pues disminuye su consumo de O2 en un 20 aproximadamente

Un alza teacutermica plantea al meacutedico tratante un problema diagnoacutestico dishyfiacutecil iquest Se debe al bloqueo de la sushydoracioacuten iquest A otra razoacuten Si es deshybida a una infeccioacuten doacutende estaraacute localizada El paciente no podraacute reshyferir dolor ni siacutentomas que nos orienshyten Los exaacutemenes de laboratorio poshydraacuten ayudarnos bastante y debernos aplicar la cliacutenica en forma muy susshypicaz y aguda una vez descartada la influencia de la temperatura ambienshytal

Seraacute necesario reajustar la ventishylacioacuten alveolar a las necesidades la concentracioacuten del O2 inspirado y si es necesario enfriar al paciente hasta que la causa de la hipertermia sea controlada

El uso de relajantes musculares es a veces necesario para la intubacioacuten endotraqueal Despueacutes de una semana del traumatismo la succinilcolina proshyduce hiperpotasemia que puede Hevar al paro cardiacuteaco es necesario usar DTC 6 mgr cinco minutos ante3 de la succinilcolina para prevenir esta eventualidad Algunos autores conshytraindican el uso de la succinilcolina en estos pacientes Se acepta que ocho meses es el periacuteodo que divide la fashyse aguda de la croacutenica en el paciente cuadripleacutejico Seguacuten Tobey y Col eacutesshyte seriacutea el periacuteodo de sensibilidad a -la succinilcolina

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Liacutequidos y electrolitos

El balance liacutequido y electroliacutetico puede estar alterado por 1) Acidosis respiratoria por hipoventilacioacuten 2) Alcalosis metaboacutelica por voacutemito o succioacuten gaacutestrica y 3) RipopotaJseuromia por voacutemito succioacuten gaacutestrica o -peacuterdishydas hacia el intestino dilatado La correccioacuten de estos problemas no es difiacutecil aun en el paciente severamenshyte traumatizado si su funcioacuten renal permanece normal

El sistema de liberacioacuten de RAD se consmiddoterva intacto en estos pacienshytes pues los impulsos que parten de la auriacutecula y arterias caroacutetidas no van por la meacutedula

Durante los primeros ocho meses siguientes al traumatismo no hay un patroacuten estable en la secrecioacuten de soshydio y potasio o de excrecioacuten de alshydosterona debido a los cambios posshyturales del diacutea Claus-Walker y Col opinan que aunque euros necesario un sistema nervioso central y simpaacutetico intactos para la secresioacuten riacutetmica de aldosterona middotesta secresioacuten continuacutea en el cuadripleacutejico mantenida por los cambios en el balance soacutedico Tamshybieacuten sugieren que los estiacutemulos sensishytivos originados -por encima de la leshysioacuten medular continuacutean influenciando el control del SNC sobre la secreshysioacuten de ACTR Algunos cuadripleacutejishycos entran en estado de vacaciones con estupor hiponatremia euroosinofishylia hipotensioacuten no postural se cree debido a una baja en la secrecioacuten basal de las suprarrenales

Control de la Temperatura

La seccioacuten de la meacutedula por encishyma de C7suprime la sudoracioacuten Esshytos pacientes quedan sujetos a variashyciones amplias en su temperatura de acuerdo con la temperatura ambienshytal y con la forma corno se cubran su cuerpo

Si se tiene en cuenta que un alza teacutermica conlle-va un aumento del conshysumo de O2 que estos pacientes no pueden compensar por su insuficienshycia respiratoria esta eventuaUdad puede ser grave y aun letal en ellos maacutes auacuten si no pueden perder calor por el bloqueo de la sudoracioacuten

Gheshire y Coats aconsejan manshytener la temperatura ambiental alreshydedor de 21degc y asiacute el cuadripleacutejico estabHizaraacute su temperatura alredeshydor de 34-35QC lo cual es ventajosl pues disminuye su consumo de O2 en un 20 aproximadamente

Un alza teacutermica plantea al meacutedico tratante un problema diagnoacutestico dishyfiacutecil iquest Se debe al bloqueo de la sushydoracioacuten iquest A otra razoacuten Si es deshybida a una infeccioacuten doacutende estaraacute localizada El paciente no podraacute reshyferir dolor ni siacutentomas que nos orienshyten Los exaacutemenes de laboratorio poshydraacuten ayudarnos bastante y debernos aplicar la cliacutenica en forma muy susshypicaz y aguda una vez descartada la influencia de la temperatura ambienshytal

Seraacute necesario reajustar la ventishylacioacuten alveolar a las necesidades la concentracioacuten del O2 inspirado y si es necesario enfriar al paciente hasta que la causa de la hipertermia sea controlada

El uso de relajantes musculares es a veces necesario para la intubacioacuten endotraqueal Despueacutes de una semana del traumatismo la succinilcolina proshyduce hiperpotasemia que puede Hevar al paro cardiacuteaco es necesario usar DTC 6 mgr cinco minutos ante3 de la succinilcolina para prevenir esta eventualidad Algunos autores conshytraindican el uso de la succinilcolina en estos pacientes Se acepta que ocho meses es el periacuteodo que divide la fashyse aguda de la croacutenica en el paciente cuadripleacutejico Seguacuten Tobey y Col eacutesshyte seriacutea el periacuteodo de sensibilidad a -la succinilcolina

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