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Cláudia Piedade Serviço de Cirurgia e Queimados
Hospital Pediátrico, Centro Hospitalar Universitário de Coimbra
Problemas Comuns em Cirurgia Pediátrica
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239 488 700 / ALERT P1
MARCAÇÃO DE CONSULTAS DE CIRURGIA
SUB-ESPECIALIDADES CIRÚRGICAS
CIRURGIA GERAL
CIRURGIA UROLÓGICA
CIRURGIA ONCOLÓGICA E TORÁCICA
CIRURGIA GASTRINTESTINAL
CIRURGIA PLÁSTICA
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Problemas comuns em Cirurgia Pediátrica
Patologia da Cabeça e Pescoço
Patologia Torácica
Patologia da Parede abdominal
Patologia dos Genitais Femininos
Patologia dos Genitais Masculinos
Patologia da Pele e anexos
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Problemas comuns em Cirurgia Pediátrica
Patologia da Cabeça e Pescoço
Patologia Torácica
Patologia da Parede abdominal
Patologia dos Genitais Femininos
Patologia dos Genitais Masculinos
Patologia da Pele e anexos
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Rânula
Quisto resultante de obstrução parcial de um ducto salivar sub-
lingual
Localização
pavimento da boca
Tratamento
Cirurgia electiva - Marsupialização
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Quisto Mucoso do Lábio
Pequeno quisto de retenção (3-6mm)
Podem derivar de qualquer glândula salivar minor
Maioria resolução espontânea
Tratamento
Cirurgia electiva - Quistectomia
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Anquiloglossia
Freio da língua – estrutura antómica normal
Curto - impossibilita a protusão da língua para além da linha
gengival superior
Tratamento
Cirurgia Electiva
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Freio Curto do Lábio Superior
Estrutura anatómica normal
Pode condicionar diástase dos incisivos
Tratamento
Cirurgia electiva – se persistência
do diastema na dentição definitiva
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Fenda Lábio-Palatina
Alteração do desenvolvimento orofacial (6ª-12ª SG)
Epidemiologia
Incidência 1/700
46% Fenda lábio-palatina ++ ♂
33% Fenda do palato ++ ♀
21% Fenda labial
9 unilateral : 1 bilateral
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Fenda Labio-Palatina
Aconselhamento aos pais
Aleitamento materno
Não usar chupeta
Tetina larga
Tratamento
Cirurgia electiva - lábio 3M, palato 12 M
Follow-up multidisciplinar Seguimento a longo prazo
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Quisto e Fístula Branquial
Resultam da reabsorção incompleta de estruturas
embrionárias
4ª a 8ª S gestação
4 arcos branquiais
4 fendas
4 bolsas faríngeas
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Quisto e Fístula Branquial
Localização
Surgem ao longo do esternocleidomastoideu (+++)
75% - 2ª fenda
20% - 1ª fenda
5% - 3ª e 4ª fendas
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Quisto e Fístula Branquial
Sintomatologia
Fístula: Drenagem de líquido claro ou pús
Quisto: Geralmente mais tarde na infância
Diagnóstico
Ecografia
Tratamento
Cirurgia Electiva
Enviar à consulta após diagnóstico
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Quistos epidermóides e dermóides
Ocorrem mais frequentemente nas regiões
de fusão embriológica, por invaginação de
elementos da ectoderme
Tratamento
Cirurgia Electiva – mais precocemente
Enviar à consulta após diagnóstico
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Quistos epidermóides e dermóides
Quisto da cauda da sobrancelha
Local mais comum
Epidermóide ou dermóide
Erosão tábua externa
Quistos dermóides da linha média
Infecção/fistulização
Têm sempre indicação cirúrgica
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Fístula pré-auricular
Não relacionados com fendas branquiais.
Localização
Anterior ao tragus
Trajecto profundo até cartilagem
do canal auditivo externo
Geralmente assintomáticos
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Fístula pré-auricular
Tratamento
Excisão não recomendada por rotina
Cirurgia se drenagem / infecção
Infecção
Antibioterapia
Excisão electiva
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Fibrocondroma pré-auricular
Apêndices cilíndricos de cartilagem ectópica revestida por epiderme
normal, ao nível e à frente do tragus
Não comunicam com o canal auditivo
Não são de origem branquial
Tratamento
Excisão (motivos estéticos)
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Quisto do Canal Tireoglosso
Defeito de encerramento do canal tireoglosso
(embriologicamente une o foramen cecum à tiróide)
Clínica
> 50% diagnosticado até aos 5 anos
Lesão quística mediana
Adjacente ao osso hióide
Móvel com a deglutição e protusão lingual
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Quisto do Canal Tireoglosso
Complicações Infecção / fistulização
Diagnóstico diferencial
Quisto epidermóide / dermóide
Tiróide ectópica
Adenoma tiroideu
Lipoma
Linfadenite
Ecografia cervical
tiróide
Enviar à consulta após diagnóstico
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Quisto do Canal Tireoglosso
Tratamento
Cirurgia electiva - Operação de Sistrunk
Se infecção – antibioterapia, seguida excisão
Complicações
Recorrência de 9%
> se infectado previamente
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Orelhas descoladas - Hellix valgus
Se > distância:
Orelhas proeminentes
Normal: distância entre a
cabeça e pavilhão
auricular 2cm; <25º
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Orelhas descoladas - Hellix valgus
Pavilhões auriculares proeminentes e de tamanho anormalmente
grande
Tratamento
Otoplastia
Timing
Controverso (5-6A)
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Problemas comuns em Cirurgia Pediátrica
Patologia da Cabeça e Pescoço
Patologia Torácica
Patologia da Parede abdominal
Patologia dos Genitais Femininos
Patologia dos Genitais Masculinos
Patologia da Pele e anexos
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Deformações da parede torácica
Pectus Excavatum Pectus Carinatum
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Pectus Excavatum
Malformação congénita torácica mais frequente (0,1%)
Depressão mediana 1/2 a 2/3 inferiores do corpo do esterno e
cartilagens costais
Etiologia desconhecida
Defeito da condrogénese/osteogénese
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Pectus Excavatum
Sintomas
Psicológicos
Cardio-respiratórios
A deformidade agrava na fase de aceleração de crescimento na
adolescência
Exames comp. de diagnóstico
Provas de função respiratória
TAC torácica: Índice de Haller
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Pectus Excavatum
Tratamento
Cinesiterapia respiratória / natação / musculação
Cirurgia
Índice de Haller - > 3,25
Idade da cirurgia controversa - 6-8 anos ou > 13 -14A
Técnicas cirúrgicas
Campânula
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Pectus Carinatum
10 x menos frequente que pectus excavatum
Sobrecrescimento das cartilagens costais
Assintomático
Tratamento
Cirurgia tardia (motivos estéticos)
Esternocondroplastia
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Problemas comuns em Cirurgia Pediátrica
Patologia da Cabeça e Pescoço
Patologia Torácica
Patologia da Parede abdominal
Patologia dos Genitais Femininos
Patologia dos Genitais Masculinos
Patologia da Pele e anexos
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Hérnia Umbilical
Resulta do encerramento incompleto do anel umbilical
Epidemiologia
5 ♀: 1 ♂
2,5 a 5% em Portugal
25-50% na raça negra
Prematuridade
Clínica
Tumefacção umbilical
Desconforto local
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Hérnia Umbilical
História natural
Encerramento < 3A +++
Encarceramento é raro
Idade e diâmetro são determinantes
Tratamento
Vigilância
Cirurgia electiva (se persistência após 3A)
Enviar à consulta após 3 anos
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Tecido de granulação na base do umbigo, que persiste após
queda do cordão umbilical
Tratamento
Nitrato de prata
Laqueação
Se tratamento ineficaz
Pensar em canal onfalomesentérico ou persistência do úraco
Granuloma Umbilical
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Hérnia da linha branca ou epigástrica
Hérnia da linha média, supra-umbilical
Etiologia
Aumento da pressão intra-abdominal
Fraqueza no local de penetração de vasos perfurantes
Clínica
tumefacção epigástrica
dor
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Hérnia da linha branca ou epigástrica
História natural
Não existe tendência à resolução espontânea
Tratamento
Não fazer compressão externa
Cirurgia Electiva
Identificar o local antes da indução
Incisão transversal
Enviar à consulta após diagnóstico
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Diástase dos rectos
Separação dos rectos do abdómen, geralmente por
fragilidade da linha branca
Protusão da parede abdominal anterior, na linha média
Aponevrose intacta
Correcção cirúrgica (RARA)
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Patologia do Canal Inguinal
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Hérnia inguinal
Incidência
1 a 5%; prematuros < 1000g até 30%
5 a 10 ♂: 1♀
Lateralidade
60% direita
25-30% esquerda
10-15% bilateral
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Diagnóstico
Visualização ou relato de tumefacção redutivel inguinal ou
inguinoescrotal
Aumento do volume com manobra de Valsalva
Espessamento do cordão espermático
Ecografia de rotina
Hérnia Inguinal
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Hérnia Inguinal
Tratamento - Cirurgia
Laqueação alta do canal peritoneo-vaginal
Com ou sem reforço da parede abdominal posterior
Enviar à consulta após diagnóstico
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Hérnia Inguinal
Complicações - HÉRNIA INGUINAL ENCARCERADA
O conteúdo não se reduz
1ºs meses + + +
Tratamento
SU: redução Cirurgia
Complicações da Cirurgia Electiva: 1%
Complicações da Cirurgia Urgente: 19%
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Hidrocelo
Acumulação de líquido na vaginal do testículo
Hidrocelo infância - comunicante
Clínica
Ritmo circadiano
Transiluminação
Maioria resolve até 12M
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Hidrocelo
Tratamento – CIRURGIA
Se persiste aos 3A
Laqueação alta do canal peritoneovaginal
Enviar à consulta após 3 anos
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Quisto do Cordão
Encerramento normal do 1/3 inferior do canal peritoneo-
vaginal, o que não acontece no seu 1/3 superior,
Clínica
Tumor liso, ovóide, consistência duro-elástica
Localização ao longo do cordão
Manobra de transiluminação
Tratamento
Cirurgia - Se não resolver até aos 3A
Enviar à consulta após 3 anos
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Problemas comuns em Cirurgia Pediátrica
Patologia da Cabeça e Pescoço
Patologia Torácica
Patologia da Parede abdominal
Patologia dos Genitais Femininos
Patologia dos Genitais Masculinos
Patologia da Pele e anexos
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Coalescência dos pequenos lábios
Adesão dos pequenos lábios por sinéquias avasculares; 1-6A
Etiologia
Irritação crónica? Falta de estimulação estrogénios?
Tratamento
Descolamento com anestesia local
Creme de estrogénios 1id 2sem
Cuidados de higiene
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Problemas comuns em Cirurgia Pediátrica
Patologia da Cabeça e Pescoço
Patologia Torácica
Patologia da Parede abdominal
Patologia dos Genitais Femininos
Patologia dos Genitais Masculinos
Patologia da Pele e anexos
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Fimose
Condição na qual não é possível a retracção do prepúcio
sobre a glande
“Anel estenótico” / “Balão ao urinar”
Tipos
Fisiológica
Patológica
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Fimose
FIMOSE FISIOLÓGICA
Maioria das crianças ao nascimento
Fusão dos epitélios do prepúcio e glande
Resolução espontânea com a idade
Enviar à Consulta aos 5-6A
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Fimose cicatricial
Laceração e cicatrização anómala do meato prepucial
Manipulação agressiva e demasiado precoce do prepúcio
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Fimose
Tratamento conservador
Aplicação de pomada de betametasona 0,05% e gentamicina
2 xs/dia, duração 1M
Associado a retracção diária do prepúcio não traumática
Tratamento cirúrgico
Circuncisão
Plastia do prepúcio
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Parafimose
Resulta da retracção prolongada do prepúcio, formando um
anel fibroso estenótico na base da glande
Dor intensa e edema
Compromisso vascular do prepúcio e da glande
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Parafimose
Tratamento
Redução manual imediata
Se não resolução
CIRURGIA – Descarga dorsal
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Aderências balano-prepuciais
Aderências entre prepúcio e glande que impedem exteriorização
da mesma
Qd retraímos o prepúcio não existe nenhum anel estenótico
Desaconselham-se os
descolamentos
forçados
Resolução espontânea
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Quisto de esmegma
Acumulação de produto de descamação de células
epiteliais, que ocorre principalmente em crianças com
limitação da retracção do prepúcio
O acúmulo de esmegma, associado a erecções intermitentes
favorecem a retracção prepucial
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Freio Curto
Freio que provoca retracção limitada e dolorosa do prepúcio
Clínica
Repuxamento do meato e da glande
Dor durante a erecção
Tratamento
Cirurgia: Secção do freio
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Escroto Vazio
5ª S- formação do testículo
12ª S- Descida do testículo
3 fases:
- Migração trans-abdominal
28ª S descida ao anel inguinal profundo
- Desenvolvimento do “processus vaginalis” e canal inguinal
- 3º trimestre: Descida à bolsa escrotal (factores hormonais e mecânicos)
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Escroto Vazio
TMD
Testículo Retráctil
Ectopia Testicular
Anorquidia
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Escroto vazio
6M – ENVIAR À CONSULTA
Diagnóstico
Exame objectivo dos genitais externos
Reavaliar aos 6 M
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Testículo Mal Descido
Anomalia congénita mais frequente nos genitais masculinos
Incidência
2-5% RN termo
15-35% prematuros / ACIU
Elevada % resolução nos primeiros 6M
0,7 a 1% ao ano de idade
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Testículo Mal Descido
Diagnóstico - Exame Objectivo
Diferenciar TMD de testículo retráctil
Atrofia testicular? Tamanho do testículo contralateral?
Testículo não palpável
Ecografia
Inspecção sob anestesia geral
Não palpável Palpável
Laparoscopia Exploração inguinal
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Testículo Mal Descido
Complicações
Infertilidade
50 a 70% - TMD unilateral
mais de 75% - TMD bilateral
< 1A : Histologia normal, havendo deteriorização das células germinativas dp
Deteriorização também visível no testículo contralateral
Malignização (risco 10-60 x superior)
Hérnia inguinal associada / Torção / Trauma
Problemas psicossociais
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Testículo Mal Descido
Tratamento
CIRURGIA - Orquidopexia
Entre os 6 meses e 1 ano de idade idealmente
Deverá estar concluída antes dos 2 anos
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Testículo Retráctil
Testículo normalmente descido que, por acção do reflexo
cremasteriano sobe ao canal inguinal
Na puberdade os testículos descem definitivamente ao escroto
Espermatogénese normal
> risco de torção
Geralmente não justifica cirurgia
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Anomalias de Desenvolvimento da Uretra
HIPOSPÁDIAS
Meato na face ventral do pénis
1/300 RN
EPISPÁDIAS
Meato na face dorsal do pénis
1/ 120 000 RN
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Hipospádias
Meato localizado em qualquer ponto da face ventral do pénis
Espectro de anomalias penianas
Prepúcio aberto
Encurvamento
Estenose do meato
Torção
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Hipospádias
CLASSIFICAÇÃO
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Hipospádias
Tratamento
Cirurgia cada vez mais precoce, a partir dos 6 meses
Várias técnicas de uretroplastia
Complicações (20%)
Hemorragia
Infecção / deiscência de suturas
Fístula / estenose
Uma ou várias intervenções
Enviar à consulta de urologia após diagnóstico
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Problemas comuns em Cirurgia Pediátrica
Patologia da Cabeça e Pescoço
Patologia Torácica
Patologia da Parede abdominal
Patologia dos Genitais Femininos
Patologia dos Genitais Masculinos
Patologia da Pele e anexos
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Hemangiomas
Tumor benigno do endotélio capilar
Evolução
Aparecimento >= 1º semana
Fase proliferativa (Superficial 8-12 meses; Profundo 2 anos)
Fase estacionária (1-5 anos)
Fase involutiva (50% lesão cutânea residual)
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Hemangiomas
80% solitários
20% múltiplos
> probabilidade de atingimento extra-cutâneo ++ fígado eco
Complicações
Ulceração / Hemorragia / Sobre-infecção
Ambliopia
Obstrução da via aérea
S. Kasabach-Merritt
Envolvimento visceral
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Hemangiomas
Tratamento
Vigilância (90%)
Tratamento de complicações
Tratamento de hemangiomas com risco de compromisso
funcional, estético ou anatómico importantes
Tipo
PROPANOLOL
Laser
Interferon alfa 2A
Excisão cirúrgica
Embolização
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Onicocriptose
“unha encravada”
Tratamento Elevação da unha
Nitrato de prata – se tecido de granulação
Cuidados de higiene
ATB?
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Nevus melanocítico congénito
Lesões cutâneas pigmentadas, geralmente detectadas ao nascimento
Incidência - 1-2% RN
Risco 5 - 10% de Melanoma Maligno
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Alt. cor
Ulceração/Hemorragia
Bordos irregulares
↑ dimensões
NM gigante
Nevus melanocítico congénito
Técnicas cirúrgicas
Excisão simples
Excisões seriadas
Enxertos
Retalhos
Expansores sub-cutâneos
Enviar à Consulta de Dermatologia
logo após o Diagnóstico (vigilância)
Cirurgia
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Cirurgia em Pediatria Serviço de Cirurgia e Queimados – Hospital Pediátrico de Coimbra
© Dra. Cláudia Piedade, Dra. Patrícia Horta, Dr. Ochoa de Castro Hospital Pediátrico de Coimbra