probnp y extubacion
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PROBNP Y EXTUBACIONTRANSCRIPT
INTRODUCCIÓN El tiempo empleado en el proceso de
destete de ventilación mecánica representa un 40% a 50% del tiempo total de duración de ventilación mecánica.
Un tercio de los pacientes tendrán un destete complicado o prolongado, generando un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad.
INTRODUCCIÓN Falla en la extubación se definió como:
La falla en las pruebas de respiración espontánea.
Reintubación en las siguientes 48 horas a la extubación.
Falla en la extubación ocurre en 26 al 42 % y en pacientes con EPOC estas tasas aumentan (62%).
La reintubación se encuentra asociada con altas tasas de mortalidad.
INTRODUCCIÓN
La falla respiratoria es tradicionalmente considerada la principal causa de falla en la extubación.
Predecir el resultado del destete puede ser relevante porque el uso temprano de VMNI reduce mortalidad y falla respiratoria post extubación.
Los niveles de péptido natriuretico tipo B (BNP) y los de NT-proBNP han sido sugeridos como indicadores útiles en la extubación.
INTRODUCCIÓN
1.Los niveles de péptido natriuretico medidos inmediatamente antes de la respiración espontánea.2. El aumento entre el inicio y el final de niveles depéptido natriuretico
Falla de respiració
n espontáne
a
INTRODUCCIÓN OBJETIVOS:
Evaluar y comparar la realización de niveles de: NT-proBNP, concentración de proteínas plasmáticas, hematocrito, balance de líquidos en las 24 horas previas
Predecir el resultado de los 2 pasos en la extubación. Prueba de respiración espontánea Extubación
METODOS Estudio de cohortes prospectivo Febrero 2006 y Junio 2009 UCI del hospital universitario de Fattouma
Bourguiba, Monastir, Túnez. 10 camas de UCI medica donde ingresan entre
300 – 350 pacientes por año. 2/3 de los pacientes son ventilados con VMNI o
de forma convencional.
METODOS
Pacientes con ventilación mecánica por > 48 horas.
Pacientes considerados preparados para extubar.
Paro cardiaco prolongado con pobre pronóstico neurológico.
Embarazo o lactancia materna Traqueostomía previa Miastenia Gravis Poliradiculoneuropatía Enfermedad crónica terminal Falla renal Limitación esfuerzo
terapéutico
Criterios de inclusión Criterios de exclusión
•Resolución o mejoría de la causa de la falla respiratoria.•Estabilidad cardiovascular.•Corrección de alteraciones metabóicas.•Recuperación de efectos de sedación. •Acidosis respiratoria no significativa.•PaO2 > 60 y/o SaO2 > 90%•FiO2 < 0.40 •PEEP < 8 •FR: < 35 rpm•Volumen corriente > 5ml/kg•Ventilación minuto > 15 L/min
PROTOCOLO
Todos los pacientes que cumplían los criterios de inclusión tenían una prueba de respiración espontanea con un tubo en T.
Prueba de respiración espontánea duraban 120 minutos.
PROTOCOLOPRUEA DE RESPIRACIÓN
ESPONTÁNEA
EVALUACIÓN POR 2H
AGITACIÓN O ANSIEDADALTERACIÓN ESTADO DE CONCIENCIASUDORACIÓN CIANOSISUSO MUSCULOS ACCESORIOS ASINCRONIA TORACO-ABDOMINALDISNEATAQUIPNEA (FR > 35 rpm)TAQUICARDIA > 140 lpmPAS > 180 O < 90ARRITMIAS
FALLA EN LA EXTUBACIÓN EXTUBACIÓN
PROTOCOLOSIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA:
Hipoxemia SaO2 < 90 % o Pa O2 < 60 con FiO2 > 0.5
Acidosis respiratoria Ph < 7.30 PaCO2 > 50
Signos clínicos de dificultad respiratoria (al menos 1):
Retracción de espacios intercostalesUso de músculos respiratorios accesorios
Respiración paradójica
REOCLECCIÓN DE DATOS Y MEDIDAS DEL NT PRO BNPCaracterísticas de baseTomadas desde el ingreso a UCI
Medidas tomadas inmediatamente antes PRE
1.Datos demográficos.
2. Severidad de la enfermedad.
3. Causas de falla respiratoria.
4.Comorbilidad preexistente.
1, Balance de líquidos del día anterior a PRE
2. Variables biológicas
3. Concentración de proteínas plasmáticas.
4. Hematocrito
5. NT- proBNP (Tomado 2h antes de la PRE)
ANÁLISIS ESTADÍSTICO El análisis estadístico fue elaborado usando
SPSS 17.0
La asociación de variables categóricas con los 2 pasos del destete ventilatorio se hicieron mediante el test de c2
Las diferencias en los datos continuos entre grupos fueron analizados usando Mann-Whitney U test.
El valor predictivo del NT-proBNP fue determinado usando la curva ROC.
RESULTADOS
523 pacientes con soporte
ventilatorio
173 Pacientes VMNI 350 Pacientes IOT
RESULTADOS
RESULTADOS CARACTERÍSTICAS DE PACIENTES
Promedio de edad de la población 65 años. El promedio de duración de V.M antes de la
PRE fue de 6 días. Promedio de SAPS 2 de 38 Causas de ventilación
Causas respiratorias (exacerbación de EPOC) Causas cardiovasculares Enfermedades neurológicas.
RESULTADOS
RESULTADOS
RESULTADOS
El análisis multivariado mostró que los niveles de NT-proBNP fueron un predictor independiente de dificultad respiratoria post-extubación. (OR 1.2 IC 1.09-1.4 p=0.003)
RESULTADOS
RESULTADO Un punto de corte menor a 1,000 pg/ml tenía una
alta sensibilidad (95%) y una probabilidad negativa de 0.09, indica una fuerte evidencia que soporta su uso para excluir dificultad respiratoria post-extubación.
El mejor punto de corte para confirmar el riesgo de falla respiratoria post extubación fue de 2,000 pg/ml.
El punto de corte < 1,000 pg/ml estuvo presente en 42% de pacientes con historia de enfermedad cardiaca y en un 62% en pacientes sin historia de enfermedad cardiaca
DISCUSIÓN Solo los niveles de NT-proBNP medidos
inmediatamente antes de la PRE estuvieron asociados con el desarrollo de falla respiratoria aguda post-extubación.
En este estudio los niveles de NT-proBNP tuvieron una razón de probabilidad negativa (0.09) y una razón de probabilidad positiva de (3.45).
DISCUSIÓN
Battaglia et al. En un meta-análisis resumen la evidencia de la precisión de pruebas BNP en el diagnóstico de ICC en el servicio de urgencias.
Encontraron una razón de probabilidad negativa de 0.18 y positiva de 6 .
Estos hallazgos sugieren que para una población típica de urgencias la probabilidad pre test puede estar cerca al 20%.
DISCUSIÓN Anguel et al. Mostraron que los cambios en
concentración de proteínas plasmáticas durante las PRE son precisas en el diagnóstico de destete inducido por edema pulmonar.
Updaya et al. Buscaron la relación entre balances de líquidos y resultados en el destete; observando que un balance positivo antes del destete es significativamente mayor en el destete fallido que en el exitoso.
DISCUSIÓN En los estudios de Zapata et al y Graso et
al evaluaron:
La utilidad de medir BNP Y NT-proBNP para predecir resultados en el destete ventilatorio.
Atribuir falla del destete ventilatorio a una disfunción cardiaca.
DISCUSION
Se excluyeron pacientes con alteraciones en la función renal en este estudio porque el peptido natriuretico puede estar elevado en falla renal aguda.
En este estudio se confirmó que NT-proBNP sigue siendo un biomarcador para el diagnóstico de disfunción ventricular izquierda asociada a exacerbaciones de EPOC, incluso en pacientes con falla renal.
CONCLUSIÓN Ninguna de las pruebas diagnósticas
ayudo a predecir un resultado de las pruebas de respiración espontanea.
Niveles de NT-proBNP en pruebas de respiración espontanea demostró ser de gran ayuda en la predicción de falla respiratoria aguda post-extubación.
CONCLUSIÓN
Un punto de corte < 1000 pg/ml tuvo una tasa de probabilidad negativa exacta mostrando que la aparición de dificultad respiratoria post extubación es poco probable.