PROCALCITONINA Utilidad en SEPSIS

Hospital Nacional Prof. A. Posadas

Bioq. Benitez RosaliaBioq. Garcia Sergio

Bioq. Mendia Carolina31 de Octubre del 2011

1991-1992 Conferencia de Consenso American College of Chest Physicians ( ACCP ) Society of Critical Care Medicine ( SCCM )

2001 Conferencia Internacional Definiciones Sepsis SCCM / ACCP American Thoracic Society ( ATS ) European Society of Intensive Care Medicine ( ESICM ) Surgical Infection Society ( SIS )

Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS)

Manifestaciones clínicas de la respuesta inflamatoria

SIRS

INFECCIOSO

NO INFECCIOSO Quemaduras

TraumaPancreatitisOtras

Citoquinas TNF-α ,

IL-1, IL-6 ,IL- 8, IL-12Vasodilatación Incremento de la permeabilidad microvascular Activación y adhesión celularCoagulación

Desarrollo de SIRS

SIRS

INJURIA

Sepsis: definiciones y aspectos fisiopatológicos I. Briceño. Medicrit 2005; 2(8):164-178

Liberan a circulación pequeñas cantidadesTNF-α , IL-1, IL-6Receptores solubles de TNF-α Antagonistas de receptores IL-1, IL-4,IL-10Signos clínicos Laboratorio

Criterios de SIRS 1. Temperatura corporal > 38°C ó < 36°C.

2. Frecuencia cardíaca > de 90 latidos /min.

3. Frecuencia respiratoria > 20 /min ó PaCO2 menor de 32 mmHg.

4. Recuento de leucocitos > 12.000 /mm3 ó < 4.000 /mm3 ó > 10% de formas inmaduras.

DOS O MÁS CRITERIOS DEBEN ESTAR PRESENTE PARA DIAGNÓSTICO DE SIRS

Sepsis

SIRS en respuesta a un proceso INFECCIOSO

SEPSIS

Sepsis

Proceso complejo

Origen en múltiples sitios

Multitud de signos y síntomas inespecíficosEtiología: bacteriana, fúngica, parasitaria, viral o por toxinas

Propaga red de mediadores de inflamación y

disfunción celular

SEVERA Efectos deletéreos

INFECCIÓN SEPSISBACTERIA

Células endoteliales

LIPOPROTEINAS

LPS

OmpFimbrias

ADN

PNGNeutrofilos

Mastocitos

Células epiteliales

Monocito/Macrófago

Linfocitos

Célulasdendriticas

Factor Tisular

COAGULACIÓN APOPTOSIS

C5a Reactantes fase aguda

SNP

Vía Neuro-endocri

na

SISTEMA COMPLEMENTO

LBP

sCD14

Nod

TLR

Criterios diagnóstico de Sepsis

Medicrit 2005; 2(8):164-178

Estratificación de Sepsis

Condiciones Predisponentes, naturaleza y extensión de la Infección, la magnitud y naturaleza de la Respuesta del huésped y el grado de disfunción Orgánica

PIRO

APACHE II Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II SCORE

APACHE II NO SIRVE PARA CLASIFICAR LA SEPSIS

Puntuación APACHE II

Suma de A + B + C

A Puntos de PFA:

B Puntos de edad:

C Puntos de salud crónica:

Total APACHE II:

Disfunción orgánicaHipotensión arterial:

TA < 90 mmHgTA < 40 mmHg a partir

de valores basalesHipoperfusión (acidosis

láctica, oliguria,

alteración del estado mental)

Hipotensión arterial que no responde a

reanimación adecuada con

líquidos , requiriendo drogas vasopresoras

Shock Séptico

Sepsis severa

Resumiendo

TraumaTrauma

Pancrea Pancrea titistitis

Quema Quema durasduras

OtrasOtras

Bacterie Bacterie miamia

Funge Funge miamia

ParásitosParásitos

ViremiaViremia

sepsis

Sepsis severa

Shock séptico

Epidemiología

SEPSIS BACTERIANA es la principal causa de mortalidad en los pacientes de UNIDAD de TERAPIA INTENSIVA (UTI)

Epidemiology of sepsis and infection in ICU patients from an international multicentre cohort study.Alberti C, Brun-Buisson C, Burchardi H, Martin C, Goodman S, Artigas A, Sicignano A, Palazzo M, Moreno R, Boulmé R, Lepage E, Le Gall R.Intensive Care Med. 2002 Feb;28(2):108-21. Epub 2001 Dec 4. Erratum in: Intensive Care Med 2002 Apr;28(4):525-6

Intensive Care Med. 2002 Feb;28(2):108-21. Epub 2001 Dec 4.Epidemiology of sepsis and infection in ICU patients from an international multicentre cohort study.Alberti C, Brun-Buisson C, Burchardi H, Martin C, Goodman S, Artigas A, Sicignano A, Palazzo M, Moreno R, Boulmé R, Lepage E, Le Gall R.SourceDepartment of Biostatistics, Saint-Louis Hospital, Paris, France. corinne.alberti@rdb.ap-hop-paris.fr

Pacientes UTI

Las tasas de mortalidad son altas: 20% para la sepsis 40% para la sepsis gravemás de 60% para el shock séptico.

Quienes se recuperan pueden tener algunos daños permanentes en los órganos.

UTI

Hospital Posadas

26 camas UTI-UTIM

8OO pacientes anuales UTI-UTIM476 ingresos últimos 8 meses : 178 CUADRO INFECCIOSO O QUIRURGICO al ingreso 37,4% del total

SHOCK SEPTICO al ingreso 22,6% , de los cuales FALLECIERON 57,8%

Gentileza Dr. Bienzobas DarioMédico terapista del Hospital Posadas

Pacientes con Sepsis

Proceso continuoLa rápida iniciación del tratamiento correcto es de vital importancia para la probabilidad de sobrevida

Rápido diagnóstico

Dificultad diagnóstico

DIAGNÓSTICO DE SEPSIS

Diagnóstico de sepsis

CULTIV

OS

Marcadore

s

biológicos

Confirmatorio para infección sistémica (hemocultivo)

Tiempo ( requiere min. 24-48 hs)Recuperación

Solo cerca del 60 % de las sospechas clínicas de sepsis son confirmadas por cultivos.

Un resultado negativo no excluye infección

French C. Crit. Cave Resusc 2006; 8; 219-22

CULTIVOS

Más de 100 moléculas han sido propuestas como marcadores biológicos.

Características del marcador ideal de inflamación:

Marcadore

s

biológicos

• Acortar el tiempo de diagnóstico (precoz) • Específico (permita diferenciar infección viral de una bacteriana)

• Refleje la severidad de la infección (valor pronóstico) • Debe reflejar la efectividad del tratamiento • Propiedades metodológicas ( ej. vida media del analito)

Recuento de Leucocitos

Eritrosedimentación

Proteína C Reactiva (PCR)

Citoquinas ( IL-6 )

Procalcitonina (PCT)

Marcadore

s

biológicos

CINÉTICA

PCRIL-6PCT

Adaptado de Crit Care Clin 22 (2006) 503-519

Adaptado de Crit Care Clin 22 (2006) 503-519

Marcadore

s

biológicos

Tiempo (hs)

concentración

PCR vs PCT

Intensive Care Med 2007 33:477-84

IL-6 vs PCT

Am J Respir Crit Care Med 2001.Vol 164:396-02

POR LO TANTO PODEMOS CONCLUIR QUE LA

PROCALCITONINA ES EL QUE MÁS SE ACERCA

AL MARCADOR IDEAL PARA DIAGNÓSTICO DE

SEPSIS.

PROCALCITONINA Es la prohormona de Calcitonina, codificada por el gen

CALC-1, cromosoma 11.Sintesis:

En condiciones fisiológicas se sintetiza en células C de la tiroides.

En condiciones patológicas se origina en tejidos extratiroideos.

Eliminación: Degradación proteolítica, en menor medida excreción renal.

Regulación:

Celula C de la tiroides

Secreción regulada (Ca2+ , gastrina)

ProCT

ProCT

Secreción constitutiva

Aparato de GolgiCT

CT-mRNA

CT-mRNA

Infección bacteriana

IL-1βTNFα

Infección viral

IFNγ

Células parenquimatosas (pulmón, hígado,grasa…)

citoquinas

Endocrino

En condició

n

fisiológica

En condici

ón

Patológica

Aparato de Golgi

Cuando medimos PCT??Diagnóstico de sepsis.

Cuando medimos PCT??

Diagnóstico diferencial de infección viral o bacteriana.

Punto de corte: 0,8 ng/mlSensibilidad: 100 %Especificidad: 83 %Valor Predictivo Positivo: 0,75Valor Predictivo Negativo: 0,90

Cuando medimos PCT??Estimación de la gravedad de la infección.

Guía de la administración de antibióticos. Excelente valor predictivo negativo para infecciones bacteriana y sistémica.

Tener en cuenta….En pacientes politraumatizados, quemados, cirugias mayores se

encuentran valores aumentados de PCT.En infecciones fúngicas invasivas se obtienen valores elevados. En neonatos se observa un aumento fisiológico debido a cambios

proinflamatorios perinatales.

Tumores neuroendocrinos.No se observan aumentos en infecciones locales o subagudas.

El momento de la toma de muestraPara una correcta interpretación es necesario determinaciones seriadas de

PCT junto con el contexto clínico del paciente.

DETERMINACIÓN DE

PCT

Técnicas de medidas de PCT

PCT-Q

LUMITest/LIAISON

KRYPTOR

ELECSYS

VIDAS PCT

Comparación de métodosPTC-Q LIAISON KRYPTOR ELECSYS VIDAS

Volumen de muestra

200 l 50 l 50 l

30 l 200 l

Tiempo de incubación

30 min 30min 19 min 18 min 20min

Intervalo de medición directa

0,5-10 ng/ml

0,25-500 ng/ml

0,02-50 ng/ml 0,02-100 ng/ml

0,05-200 ng/ml

Intervalo de medición con dilución

--------- Dilución manual

0,02-1000ng/ml

Dilución manual

Dilución manual

Tipo de muestra

Suero o plasma (EDTA, heparina, citrato)

suero o plasma EDTA, heparina, citrato)

Suero o plasma (EDTA o heparina)

Suero o plasma (EDTA o heparina de litio)

Suero o plasma (heparina de litio)

Principio del ensayo

sándwich sándwich sándwich sándwich sándwich

PCT-Q

Inmunoensayo cromatográfico en fase sólidoEnsayo manualMedida semicuantitativaTest rápido: 30 min.Muestra: suero o plasma (heparina, EDTA, citrato)

Sensibilidad diagnóstica 90 – 92 % y una especifidad 92 – 98 %

PCT-QEl test utiliza:

TRAZADOR: anticuerpos monoclonales de anti-catacalcina de ratón conjugada con oro coloidal

FASE SOLIDA: anticuerpos policlonales de anti-calcitonina de oveja

PCT-Q

Pto de

Siembra

Zona de control

Ac. policlonales anti-calcitonina

de oveja

Ac. marcado (Ac*)

Ac*-PCT + Ac*

Ac*-PCT-Ac

Ac*-CONTROL

Ac* + MUESTRA (200l)

Visibilidad [PCT]> 0,5ng/ml

PCT-QLa intensidad del color de la banda es

directamente proporcional a la concentración de PCT, se asigna a las siguientes gamas de concentración de PCT

< 0.5 ng/ml

0.5 -2ng/ml

≥ 2-10 ng/ml

≥ 10 ng/ml

LUMITest/LIAISONEnsayo inmunoluminométrico de doble sitioMétodo semiautomatizado (LUMITest PCT) o automatizado (LIAISON-PCT)

Determinación cuantitativaMuestra suero y/o plasma (heparinizado, citratado y con EDTA)

Se emplean dos anticuerpos monoclonales:Trazador: Ac. anticalcitonina marcado con isoluminolFase sólida (partículas magnéticas): Ac.

anticatacalcina

LUMITest/LIAISON

Cálculo de los resultadosuna curva de calibracióngenerada por un procedimiento de curva patrón con

calibración de 2 puntos Los resultados se expresan en ng/ml

Incubación

10 minPCT Ac* PCT-

Ac*

KRYPTOREnsayo inmunofluorescente (tecnología TRACE)Ensayo automatizado cuantitativoMuestra: suero o plasma (EDTA, heparina)Mide de la señal emitida desde un inmunocomplejo con retardo del tiempo

Se basa en la transferencia de energía no radiante entre dos trazadores fluorescentes, el criptato de europio (donante) y el XL665 (receptor). Formación de un inmunocomplejoSolapamiento espectral Intensificación de la señal del criptatoExtensión de la señal del receptor

EXCITACIÓN

337nm

337nm

337nm

receptor Emisión de corta duración (nanoseg)

Emisión de larga duración (miliseg.)

Emisión de larga duración (microseg)

620nm

665nm

665nm

EMISIÓN

Ac anti-catacalcina

Ac antiPCT

Donante

señal proporcional a la [PCT]

Tecnología TRACE

Amplificación por transferencia de energía

Elecsys Inmunoensayo quimioluminiscente (ECLIA)Ensayo automatizado cuantitativoMuestra: suero o plasmaConsta de:

Ac anti-PCT biotiniladoAc anti-PCT marcado con quelato de rutenioMicropartículas recubiertas de estreptavidina.

Elecsys

incubar

electrodo

Aplicación de corriente eléctrica

Medida de luz quimio

luminiscente

Resultados obtenidos por curva de calibración de 2

puntos

Ac biotinilado

Ac* PCT

Micropartículas con estreptavidina

VIDAS PCT

ELFA

Método automatizado

Medida cuantitativa

Muestra : suero o plasma con heparina de litio

VIDAS PCT

Sistema de pipeteoMuestra

Vacíos

Conjugado Ac. anti-PCT marcada con FAL

Tris

VacíoSustrato (compuesto fosforado) Medida a 450nm

Fase sólida: sensibilizado con Ac. monoclonal anti-PCT

VIDAS PCT

Detección mediante una curva de calibración

Concentración del Ag es proporcional a la intensidad de la fluorescencia

Linealidad hasta 200 ng/ml

Como interpretar los

resultados?????

Application of available PCT assays for various clinical settings                 (adapted from Christ-Crain & Müller (2005))

Diagnóstico de sepsis bacterianaPCTng/ml

< 0,5 Posible infecciónbacteriana local

Infección generalizada en etapa inicial (< 6hs)

Sin signos sistémicos

Valorar entre las 6-24hs siguientes

0.5 a < 2 Posible sepsis Moderado riesgo deprogresión a sepsis severaMonitorear clínicamente y por medida de PCT en las siguientes 6-24hs

2 a < 10 Sepsis Alto riesgo de progresión asepsis severa

≥ 10 Sepsis severa o shock séptico

Alta probabilidad de unasepsis severa o de unshock séptico

Diagnóstico de infección del tracto respiratorio

PCT ng/ml Análisis

< 0,1 Indica ausencia de infección bacteriana. Se desaconseja fuertemente el uso de antibióticos, incluso en presencia de una reserva pulmonar dañada en exacerbación aguda de EPOC

0,1 a < 0,25 Infección bacteriana improbable. Se desaconseja el uso de antibióticos

0,25 a < 0,5 Es posible una infección bacteriana. Se aconseja a iniciar una terapia antimicrobiana

> 0,5 Sugiere la presencia de infección bacteriana. Tratamiento antibiótico fuertemente recomendado

Niveles de PCT en sepsis y shock séptico en UTI del

Hospital Nacional A. Posadas

Objetivo

Evaluar si existen diferencias significativas de valores de PCT en pacientes de UTI que presentaron Sepsis-Shock séptico de otros diagnósticos

Evaluar si existe correlación entre valores de PCT y puntos del score APACHE II

Pacientes y métodosDiseño experimental: estudio retrospectivo, transversal y

descriptivoSe revisaron 409 registros de PCT desde enero de 2009 a

septiembre de 2010 206 pacientes UTI-UTIM y sus registros clínicos de la base de

datos de la UTI (gentileza del doctor Darío Bienzobas)Los datos demográficos se obtuvieron a través del sistema de

gestión hospitalaria DATAFOXSe midió procalcitonina en suero por el método PCT MiniVIDAS Para el análisis estadístico se utilizó Estadística Descriptiva,

ANOVA y Correlación de Spearman, del programa estadístico SPSS17.0

Se consideró un nivel de significación de 0,05

Resultados Grupos diagnósticos (GDx)

1. Cirugía y politraumatismos

2. Infecciones locales (neumonías y otros)

3. Sepsis-Shock Séptico

4. Otros diagnósticos no infecciososMedia de edad: 50 ± 19 años, sin diferencias

significativas por GDx (ANOVA)Género: 58,5% masculino sin diferencias significativas

(Test de Chi²)Mortalidad : GDx Sepsis-Shock Séptico 29,6% con

diferencia significativa (Test de Chi²) GDx Infecciones locales 41,7%

PCT según GDx

ANOVA, Pos Hoc Tukey Bonfferrini, p<0,05

PCT según score APACHE II

n=128 ANOVA, Pos Hoc Tukey Bonfferrini, p<0,05

Conclusiones Se observaron:

Diferencias significativas en la media de PCT del GDx Sepsis-Shock séptico comparado con el resto de los GDx

Una tendencia a valores mayor de PCT en el grupo de infecciones localizadas, sin ser estadísticamente significativas

La media de los valores de PCT fue mayor en los grupos de mayor puntaje de score APACHE

Los valores de PCT correlacionan significativamente en forma positiva con los puntos de score APACHE (correlación de Spearman)

Conclusiones generalesLa sepsis es un proceso continuo y complejo, de díficil

diagnóstico debido a la inespecificidad de la clínicaLa PCT permite diferenciar entre una infección bacteriana de

una viral; una inflamación infecciosa de una no infecciosaLa determinación de PCT es un método rápido que tiene un

alto valor predictivo negativo de infección bacteriana.La determinación seriada de PCT junto con la clínica del

paciente permite el diagnóstico, pronóstico y monitoreo de la sepsis

Es un marcador de efectividad en el tratamiento antimicrobiano, lo que permite disminuir la resistencia antimicrobiana y los costos en el tratamiento

Bibliografía Diagnostic value of procalcitonin, interleukin-6, and interleukin-8 in

critically ill patients admitted with suspected sepsis. Stephan Harbarth. Am J respir crit care med 2001.Vol 164:396-02

Procalcitonin and C-reactive protein as markers of systemic inflammatory response syndrome severity in critically ill children. Intensive Care Med (2007) 33:477–484

2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med (2003) 29:530–538

Markers for Sepsis Diagnosis: What is Useful? Konrad Reinhart, MD, Michael Meisner, MD, Frank M. Brunkhorst, MD. Crit Care Clin 22 (2006) 503–519

Procalcitonin as a Marker of Severe Bacterial Infection in Children in the Emergency Department Jamie N. Deis, MD, Clarence B. Creech, MD, MPH,Þ Cristina M. Estrada, MD, and Thomas J. Abramo, MD. Pediatr Emer Care 2010;26: 51Y63

Procalcitonin as a biomarker of bacterial infection in patients with influenza H1N1 2009 in UCI. B. Maskin

Physiology and Genetics of Procalcitonin. P. Maruna, K. Nedelnikova, R. Gurlich. Physiol. Res. 49 ( Suppl. 1): S57-S61, 2000.

Procalcitonin Algorithms for Antibiotic Therapy Decisions. Arch Intern Med. 2011;171(15): 1322-133

Intensive Care Med (2003) 29:530–538DOI 10.1007/s00134-003-1662

Evolving Concepts in Sepsis Definitions Jean-Louis Vincent, Sepsis: definiciones y aspectos fisiológicos. Indira Briceño M.D.

Medicrit 2005; 2(8):164-178. Sepsis: etiología, manifestaciones clínicas y diagnosticas. Indira

Briceño M.D. Medicrit 2005; 2(9): 203–213

Bibliografía

Muchas Gracias!!!