procedimientos quirúrgicos del páncreas
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Departamento de Cirugía GeneralHospital de Concentración SatéliteISSEMyM2010TRANSCRIPT
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS DEL PANCREAS:
DR ROBERTO LEDESMA R3 CG
Pancreatitis cronica Dolor abdominal Conducto pancretico dilatado > 5 a 6 mm Pancreatitis aguda recurrente
PANCREATOYEYUNOSTOMIA LATERAL (PUESTOW)
Incision media o subcostal bilateral
Exposicion pancreas:extirpar epiplon mayor de Colon Transverso
Maniobra Kocher: Expone cabeza cuello cuerpo y proceso uncinado
Identificacion de conducto pancreaticoPalpacion a lo largo de cara anterior
Aspiraion con aguja
Ecografia intraoperatoria
Pancreatectomia con electrocauterio
Se obtiene secreciones Electrocauterio
pancreatectomia
Guiada Introduce pinza de
angulo Se destecha conducto
Pancreatectomia 6 cm longitud
Dilatador de Bakes hacia duodeno o
Duodenotomia y esfinteroplastia
Colecistectomia
Y de Roux
Asa yeyunal de 60 cm de long
Seccion de yeyuno 40cm distal Treitz
Seccion de
mesenterio
Extremo distal de yeyuno es Proximal de la asa en YCierre en un plano invaginante seda 000
Se abre mesocolon transversoSe sube el asa D o I de a.a.Colica media
Restablecimiento de continuidad intestinal
EEATL YEYUNO
PROXIMAL con Porcion lateral del asa
en Y A 60 cm del asa
cerrada
Anastomosis
Plano externo p.separados seda000
Plano interno continuo
Material reabsorbible 000
Se continua con Connell
Cierre de plano externo seda 000
Cierre de brecha seda 0000 Simples o continuos
Pancreatoyeyunostomia lateral
Conducto > 1 cm 2 planosExterno discontinuo seda 000
Interno continuo reabsorbible sintetica
Plano externo
Puntos separados seda 000
Antimesenterica yeyuno
Margen inferior de pancreatectomia
Los puntos salen del lado del conducto
Se realiza enterotomia
Plano interno
Continuos de sintetico reabsorbible
Atraviesan epitelio del conducto
Plano interno anterior
Plano interno se continua Con la linea superior de anastomosis
Con sutura continua o ConnellSe completa con plano externo
Seda 000 puntos separados
Plano interno anterior
Plano externo anterior
Pancreatoyeyunostomia lateral
Conducto < 1cm 1 plano
Plano externo seda 000 separados
Los nudos quedan fuera de conducto
Se fija el asa yeyunal a la brechaDel mesocolon puntos separados
De seda 00002 drenajes de silastic
PANCREATECTOMIA DISTAL POR PANCREATITIS CRONICA
Candidatos con lesiones en cuerpo y colaPor traumatismo
Pancreatitis cronica por alcohol
Palpar las condiciones de cabeza
Y proceso uncinado
Se inicia la diseccion del cuello
Separa de v. Mesenterica sup y porta
Separar con penrose
Movilizar bazo retroperitoneoLigar medios de fijacion seda 00
Seccion de epiplon mayorKelly y liga seda 00Ligadura de vasos cortos seda 000
Movilizar bazo y cola de pancreasEvitar lesion v. Mesenterica infY su union con esplenica
Identificar arteria esplenica y ligar
Identificar union de v. Mesenerica inf
Y esplenica Se pinza corta y liga 3 veces
Cuidado de los vasos de pancreas a esplenica
Se coloca hilera de puntos Totales horizontales colchoneroSintetico reabsorbible 000 a nivel del cuello se ajustan suturas
Se secciona el cuello con cauterio
Ligar el conducto pancreatico Con un punto
Segunda hilera de puntos XSintetico reabsorbible 0002 drenajes silastic
RESECCION LOCAL DE LA CABEZA DEL PANCREAS CON
PANCREATOYEYUNOSTOMIA LATERAL (FREY)
INDICACIONES
PANCREATITIS CRONICADOLOR ABDOMINALCONDUCTO PANCREATICO DILATADO 3 MMDILATACION ARBOL BILIAR DISTAL
Identificar cuello en borde inferior
Identifica v. Mesenterica superior y porta
Rodear cuello con penrose
Identifica conducto pancreatico
Abrir conducto
Se pasa dilatador de Bakes a traves de conducto pancreatico
La inflamacion de la cabeza no permite el paso
Se inicia reseccion de la cabeza a partir del conducto pancreatico abierto
Gran parte de la cabeza se puede enuclear al nivel del conducto pancreatico
Reseccion de cabeza del pancreas
Valorar compromiso de coledoco Pasar fogarty por el coledoco o cistico Resecar tejido pancreatico circundante Colocar la mano detras de proceso uncinado Se conserva capsula posterior de proceso uncinado
Pancreatoyeyunostomia lateral con Y de Roux
Se completa plano externo superior
Dilatacion de conducto
PANCREATECTOMIA CON PRESERVACION
DUODENAL (BEGER)
INDICACIONES
MASA INFLAMATORIA GRANDE EN LA CABEZA DEL PANCREAS
SIN DILATACION DE CONDUCTO PANCREATICO
Beger:
PRIMER PASO:
Asegurarse con biopsias que no existe adenocarcinoma de pancreas
Identificar mesenterica sup
Disecar cuello de pancreras
Identificar porta
Disecar parte superior del cuello
Pasar penrose
Seccionar cuello
Fogarty x cistico o Bakes x coledocotomiaResecar cabeza y proceso uncinado
Se liberan la porta y mesenterica superior del proceso uncinadoSe reseca proceso uncinado se deja 4 a 5 mm en el marco duodenal
Se confecciona una asa en Y de Roux
Se sube retrocolica
Se realiza anastomosis pancreatoyeyunostomia termino terminal con tecnica invaginante
PANCREATOYEYUNOSTOMIA TERMINO TERMINAL
Hilera posterior externa de Lembert seda 000
Plano interno sutura continua de material sintetico reabsorbible 000 incluye el conducto pancreatico
Se continua la sutura en direccion anterior
Se invagina el pancreas dentro del yeyuno
Se coloca una hilera de puntos separados seda 000
pancreatoyeyunoanastomosis
Borde del pancreas remanente del marco duodenal y la porcion de yeyuno distal
Se puede hacer en 1 o 2 planos
Depende de exposicion
Puntos separados de seda 000
Se incluye conducto pancreatico en plano interno cuando es en 2 planos
DUODENOPANCREATECTOMIAPROCEDIMIENTO DE WHIPPLE CON PRESERVACION PILORICA
INDICACIONES
ADENOCARCINOMA DE
CABEZA
AMPULA
COLEDOCO DSTAL
DUODENO
INDICACIONES
NEOPLASIAS QUISTICAS DE LA CABEZA
CISTOADENOMA SEROSO Y MUCINOSO
CISTOADENOCARCINOMA MUCINOSO
NEOPLASIA INTRADUCTAL MUCINOSA PAPILAR
TUMORES DE LOS ISLOTES
ADENOMA AMPULARES Y DUODENALES
INDICACIONES
NEOPLASIAS SOLIDAD Y SEUDOPAPILARES
TUMORES DE CELULAS DEL ESTROMA GASTROINTESTINAL
TUMORES DE CELULAS ACINARES
PANCREATITIS CRONICA CON CONDUCTO NO DILATADO
INSPECCION EN CAVIDAD AL HIGADO
SUPERFICIES SEROSAS
DETERMINAR DISEMINACION LINFATICA
LA RAIZ DEL MESOCOLON TRANSVERSO
ESTABLECER SI HAY O NO EXTENSION A VENA MESENTERICA SUPERIOR
Establecer si hay o no extension a la vena mesenterica
IDENTIFICAR PORTA Y MESENTERICA SUPERIOR
Se moviliza la vesicula y se abre el hepatico comun
Seccionar arteria gastroduodenal rama de la hepatica comun
Diseccion de cara anterior de la porta se separa de la superificie posterior del cuello de pancreas
Se moviliza 3ra porcion de duodeno
Se observa v. Mesenterica superior atravesar la 3ra porcion de duodeno
Se diseca la misma del dudeno
Se aisal el unico vaso q pasa por la cara anterior
Gastroepiploica derecha se diseca corta y liga
Se completa la diseccion superior de la porta con la inferior de la mesenterica superior
Se moviliza y diseca 1ra porcion duodeno
Se separa del cuello del pancreas
Se secciona con encrapadora gastrointestinal (GIA)
Cortar cuello de pancreas
Despues de seccionar el cuello se envian cortes de los margenes para garantizar se encuentra libre de tumor
Separar vena mesenterica superior y porta del proceso uncinado
Vena pancreatoduoneal superior drena en la porta
Primera rama yeyunal en la mesenterica superior
Se retrae colon transverso direccion cefalica
Se identifca Treitz y yeyuno
Se secciona yeyuno con engrapadora GIA
Se pinza corta y liga mesenterio de yeyuno y duodeno
Se pasa el yeyuno proximal debajo de los vasos mesentericos hacia el lado derecho y se retira la pieza
Se lleva el yeyuno a la transcavidad de los epiplones por una brecha en el mesocolon trasnverso por arriba de la 2da y 3ra porcion de duodeno
Anastomosis invaginante terminolateralplano externo puntos seprados seda 000 despues yeyunostomia
Plano interno sutura reabsorbible sintetica 000 se incluye conducto
Plano interno de hilera anterior de arriba hacia abajo del parenquima del pancreas al yeyuno de adentro a afuera
Plano externo anterior puntos separados de seda 000 el yeyuno cubre la anastomosis puntos a 1 cm
Anastomosis ductomucosa
Linea anterior de sutura
Hepaticoyeyunostomia
2 a 5 cm de pancreaticoyeyunostomia
Un plano de material sintetico reabsorbible 0000
Se efectua enterotomia apropiada
Hilera posterior con sutura va de adentro hacia afuera del yeyuno y de afuera hacia adentro del hepatico
Hilera posterior
Hilera anterior de afuera hacia adentro en yeyuno y de adentro a afuera en el hepatico
Duodenoyeyunostomia terminolateral plano externo
enterotomia
Plano interno de hilera posterior
Plano interno hilera anterior
Plano externo puntos separados
Consiste en una pancreatoyeyunostomia lateral
a) Puestow
b) Beger
c) frey
d) Whipple
e) Long Mayer
Al realizar la pancreatectomia distal durante la diseccion del pancreas se debe pinzar que arteria
a) hepatica
b) gastrica
c) gastroepiploica
d) gastroduodenal
e) esplenica
Procedimiento de Puestow mas reseccion local de la cabeza de pancreas esa) Beger
b) Whipple
c) pancreatectomia central
d) Pancreatectomia distal
e) Frey
Pancreatectomia con preservacion duodenal
a) Puestow
b) Beger
c) frey
d) Whipple
e) Long Mayer
Cuantas anastomosis se realizan en el procedimiento de Whipple
a) 2
b) 3
c) 4
d) 5
e) 8
Bibliografia