proceso asistencial enfermero (pae) enf. envejecimiento
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Valoración realizada a una mujer de 84 años viuda y sin hijos, convive con su sobrina y la familia de esta. Acudimos a su domicilio para seguimiento y control de su HTA y DM II.
No presenta alergias conocidas, es analfabeta.
La paciente presenta HTA, DM II e Hipotiroidismo, además de dolores en MMII y problemas circulatorios.
Tanto en la valoración, en la cumplimentación de varias escalas como en los controles de constantes se muestra colaboradora, con buen nivel cognitivo y comunicativa.
Es una paciente que toma mas de 5 fármacos diarios (polimedicada).
Presenta los siguientes signos vitales: TA= 150/90
FC= 84 lat./min
FR= 18 resp./min
Nivel de glucemia basal= 133 mg/dl
FARMACOS DOSIS
Mañana Medio-Día Noche
Valsartán e hidroclorotiazida 160/25mg (Co-Vals, TA)
1
Hidroaltesona (corticoides) 1 1 1
Levotiroxina 50mcg (Eutirox, Hormona tiroidea)
1
Metformina 850mg (DM II) 1 1 1
Insulina Humalina (NPH) 30 unids 10 unids
Omeprazol 1
Simvastatina 10mg (colesterol) 1
Daflon 500mg (circulación) 1
Paracetamol 1g Cada 8 h (no es diario)
ESCALA PUNTUACIÓN
Test de Pfeiffer (Deteriorocognitivo)
10 aciertos (No deterioro)
Índice de Barthel (ABVD) 60/100 (Dependencia moderada)
Escala Norton (Riesgo de HPP) 14/20 (Riesgo medio HPP)
Índice de Katz (ABVD) 3/6 (Incapacidad moderada)
Escala Lawton-Brody (AIVD) 3/8(No capacitada para realizar AIVD por incapacidad física)
Escala de riesgo de caídas múltiples
15/15 (Presenta riesgo total)
Datos del Proceso Patológico:María mujer de 84 años, vive en a residencia
de su sobrina. Incluida en el programa de visita domiciliaria para seguimiento y
control de su HTA y DM II. María paciente polimedicada ya que actualmente presenta
varias patologías como DM II, HTA, Hipotiroidismo, dolor en MMII, problemas de circulación e hipercolesterolemia, por lo que presenta un tratamiento farmacológico
amplio. No refiere alergias conocidas ni
hábitos tóxicos.
Datos de las 14 Necesidades:María debido a los problemas de salud que presenta necesita ser
suplida de forma parcial en algunas ABVD como moverse y mantener
posturas adecuadas, vestirse y desvestirse, evitar los peligros ambientales y de forma total
necesita ayuda en mantener la higiene corporal e integridad de la
piel y faneras, dichas ayudas suplidas por su cuidadora principal
(sobrina).
Datos que Indican M. Independencia:
La paciente presenta un habito higiénico adecuado con aspecto
limpio y aseado. Durante la entrevista se muestra consciente, orientada en espacio y tiempo,
colaboradora y preocupada por su salud. Conoce perfectamente su
tratamiento farmacológico prescrito, el cual cumple, e
identifica sus problemas de salud. Es creyente y dedica el día a ver la
TV, charlas con su familia y en ocasiones a pasear por el jardín.
Datos que Indican M. Dependencia:La paciente presenta perdidas de orina
involuntariamente sin tener un control de su micción, por lo que es portadora de
absorbentes. María presenta un habito alimentario
inadecuado ya que no cumple con la dieta prescrita, diabética - hiposódica, presentando
un IMC= 40,40kg/m2 (Peso=110kg, Talla=1,65m) cifra considerada como obesidad
mórbida, reconociendo la paciente que su habito alimentario y sedentario repercute
negativamente en su salud y en sus patologías. María refiere haber sufrido varias caídas
anteriores debido a su déficit visual y a un equilibrio inestable como consecuencia de los dolores en sus piernas, por lo que se ayuda de un andador (ayuda técnica) el cual no siempre
utiliza en sus desplazamientos cortos.
Problemas de Colaboración:
- C.P. crisis de hipo/hipertensión arterial secundario a tratamiento con antihipertensivos
- C.P. Hipo/hiperglucemia secundaria a DM II
- C.P. heridas en piel y zona perineal secundaria a incontinencia urinaria total (IUT)
- C.P. Reacción adversa a medicamentos (RAM) secundaria a Polimedicación
Diagnósticos de Autonomía:
- Moverse y mantener posturas adecuadas (Suplencia Parcial)
- Vestirse y desvestirse (Suplencia Parcial)
- Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel y faneras (Suplencia Total)
- Evitar peligros ambientales (Suplencia Parcial)
Diagnósticos de Independencia:
- 00001 Desequilibrio Nutricional por exceso r/c hábitos alimentarios inadecuados m/p obesidad mórbida IMC=40,40kg/m2. (Falta de voluntad)
- 00155 Riesgo de Caídas r/c deterioro de la visión, dolor en MMII, obesidad e incumplimiento régimen terapéutico (andador) (Falta de voluntad, Fuerza)
• Objetivo: Disminuir el riesgo de RAM.
• Actividades:
• Vigilar toma de medicamentos en dosis correctas y horario correcto.
• Vigilar signos y síntomas
• Objetivo: Controlar heridas en dichas zonas y cuidados de la piel.
• Actividades:
•Cuidado e hidratación de la piel y zona perineal.
•Vigilar signos de enrojecimiento y demás.
• Objetivo: Disminuir el riesgo de hipo/hiperglucemia
• Actividades:
• Vigilar el azúcar en diferentes horarios en el día.
• Vigilar signos y síntomas
• Objetivo: Disminuir el riesgo de hipo/hipertensión
• Actividades:
• Vigilar regularmente la T.A.
• Vigilar signos y síntomas.C.P. crisis de
hipo/hipertensión arterial
secundario a tratamiento con antihipertensiv
os
C.P. Hipo/hiperglucemia secundaria
a DM II
C.P. Reacción adversa a
medicamentos (RAM)
secundaria a Polimedicación
C.P. heridas en piel y zona
perineal secundaria a incontinencia urinaria total
(IUT)
1.Moverse y mantener posturas
adecuadas (suplencia parcial):
Objetivo: facilitar la movilización corporal y conservar en todo momento una postura corporal adecuada a su edad, fuerza y tono muscular.
Intervención: Utilizar medidas de apoyo para la movilización. Ayuda para los desplazamientos largos. (Andador)
2.Vestirse y desvestirse (suplencia
parcial):
Objetivo: procurar el uso adecuado de las prendas de vestir y los objetos de arreglo personal.
Intervención: ayuda para vestirse y desvestirse (zapatos, medias, etc.)
3.Higiene y cuidados de la piel, mucosas y faneras (suplencia total):
Objetivo: mantener en todo momento la piel, las mucosas y las faneras limpias y cuidadas.
Intervención: ayuda para la higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras.
4.Evitar peligros ambientales
(suplencia parcial):
Objetivo: Adoptar medidas preventivas para evitar peligros ambientales (uso de andador en trayectos cortos y largos).
Intervención: ayuda para evitar
los peligros
NANDA NOC NIC
00001 Desequilibrio Nutricional por
exceso r/c hábitos alimentarios
inadecuados m/p obesidad mórbida
IMC=40,40kg/m2. (Falta de
voluntad)
- (1612) Control de peso
Indicadores:
• 161201. Supervisa el peso
corporal.
• 161202. Mantiene una ingesta
calórica diaria óptima.
• 161207. Mantiene un patrón
alimentario recomendado.
- (1280) Ayuda para disminuir el peso
Actividades:
• 128001. Ayudar a ajustar las dietas
al estilo de vida y nivel de
actividad.
• 128007. Determinar con el
paciente la cantidad de pérdida de
peso deseada
• 128008. Determinar el deseo y la
motivación del paciente para
reducir el peso o la grasa corporal.
00155 Riesgo de Caídas r/c deterioro
de la visión, dolor en MMII e
incumplimiento régimen terapéutico
(andador) (Falta de voluntad,
Fuerza)
- (1909) Conducta de prevención de
caídas.
Indicadores:
• 190901. Uso correcto de
dispositivos de ayuda.
• 190902. Provisión de ayuda
personal.
• 190906. Eliminación de objetos,
derramamientos y abrillantadores
en el suelo.
- (6486) Manejo Ambiental. Seguridad
- (6490) Prevención de caídas
Actividades:
• 648601. Ayudar al paciente a
construir un ambiente mas seguro.
• 648603. Disponer dispositivos de
adaptación para aumentar la
seguridad.
• 649001. Asegurar que el paciente
lleve zapatos que se ajusten
correctamente.
• 649029. Disponer de una iluminación
adecuada para aumentar la
visibilidad.
00001 Desequilibrio Nutricional por exceso
R.I. R.E. R.F. (15 Días)
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5161201. Supervisa el peso corporal.
X X X
161202. Mantiene una ingesta calórica diaria óptima.
X X X
161207. Mantiene un patrón alimentario recomendado.
X X X
00155 Riesgo de Caídas