PROCESO DE ATENCION AL PACIENTE CRONICO

PLURIPATOLOGICO COMPLEJO

HURH-SACYL

VALLADOLID-OESTE

Evidencia y realidad……

Si buscas resultados distintos, no hagas siempre lo mismo

A. Einstein

2009 2010 2011

Pacientes ingresados en MI 2.630 3.118 3.304

Estancia media 10,38 9,90 9,32

Edad > 80 años (%)1.415

(53,8%)1.846

(59,2%)2.098

(63,5%)

ALGUNOS PARAMETROS DEL SERVICIO DE MI-HURH

ANALISIS DE 1.918 INGRESOS CONSECUTIVOS EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

• La edad media de los pacientes ingresados desde elServicio de Urgencias es de 79,56 años. El 53,8% de estospacientes tenía mas de 80 años. De los 1918 ingresosanalizados 421 (21,94% procedían de ResidenciasGeriátricas)

• Si se analiza la edad media de los pacientes que hanreingresado mas de 2 veces en los últimos doce meses, laedad media aumenta en 7,8 años (87,36) y la procedenciade Residencias Geriátricas pasa del 21,94% al 45,65%

De los 1918 pacientes analizados, 976 (51%), habían estado ingresados almenos una vea en los últimos 12 meses y esos pacientes habían realizado2118 ingresos lo que supone una media por enfermo en los últimos 12meses de 2,18 ingresos/año (extremos 1-10)

ANALISIS DE 1.918 INGRESOS CONSECUTIVOS EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

ANALISIS DE 1.918 INGRESOS CONSECUTIVOS EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

Si se analizan los reingresos de los 30 días previos, 446 pacientes (23,5%)habían sido dados de alta entre 3 y 30 dias desde el ingreso anteriorindicado por el Servicio de Urgencias, de ellos el 13,9% habían sido dadosde alta del Servicio de Medicina Interna, el 5,9% del Servicio deCardiología y el 3,59% de los Servicios Quirúrgicos.

El concepto de PCP:

• Coexistencia de 2 ó más enfermedades crónicasque conllevan:

- aparición de reagudizaciones y patologíasinterrelacionadas

- condicionan una especial fragilidad clínica- deterioro progresivo- disminución gradual de su autonomía y capacidad

funcional- frecuente demanda de atención a diferentes niveles

asistenciales.

¿CUANTOS DE ESOS PACIENTES SON CRONICOS PLURIPATOLOGICOS

2009 2010 2011

Pacientes ingresados en MI

2630 3118 3304

Pacientes que cumplen criterios clínicos de PCP*

845(32,1%)

1204 (38,6%)

1394 (42,2%)

Ingresos el añoanterior PCP/paciente

2,18 2,95 3,16

Numeroespecialidades médicas visitadas

4 5 5

Ingreso procedente de Urgencias (%)

91 93 92

ProcedenciaResidencias (%)

21,9 25,2 24,7

PROBLEMAS IDENTIFICADOS

• Necesidades elevadas de hospitalización por descompensacionesfrecuentes (ingresos y reingresos)

• Seguimiento por múltiples profesionales (consultas), con los efectosadversos que conlleva:

– Ineficiencias

– Problemas de seguridad

– Polifarmacia

– Insatisfacción del paciente

– Duplicidad de pruebas diagnósticas

• Alto porcentaje de pacientes procedentes de Residencias.

MODELO BASADO EN ENFERMEDADES/PATOLOGIAS

CENTRO DE SALUD

MULTIPLES INGRESOS

REINGRESOS

MÚLTIPLES ESPECIALISTAS

HOSPITALARIOS

URGENCIAS

La atención no está basada en el enfermo, sino en las patologias

Ausencia de abordaje integral

Mala accesibilidad y disponibilidad

Poca continuidad asistencial

Ausencia de comunicación entre profesionales

PCP

EQUIPO ATENCIONPRIMARIA

MEDICO/ENFERMERA/TS

URGENCIASEMERGENCIAS

112

MULTIPLESINGRESOS EN

MULTIPLES ESPECIALIDADES

MULTIPLES CONSULTASMULTIPLES ESPECIALISTAS

REPETICION PRUEBAS

..PCP

EQUIPO ATENCIONPRIMARIA

MEDICO/ENFERMERA/TS

URGENCIASEMERGENCIAS

112

MULTIPLESINGRESOS EN

MULTIPLES ESPECIALIDADES

MULTIPLES CONSULTASMULTIPLES ESPECIALISTAS

REPETICION PRUEBAS

¿ ?

Los primeros pasos…..la experiencia PCP

La diferencia entre lo que hacemos y lo que somos capaces de hacer

bastaría para solucionar la mayoría de los problemas del mundo.Gandhi

PACIENTE CRONICO PLURIPATOLOGICO FRAGILMODELO ATENCION CENTRADA EN EL ENFERMO

SUS REFERENCIAS

PRINCIPAL

EQUIPO ANTECION PRIMARIAMEDICO AP

ENFERMERO/A APTRABAJAOR/A SOCIAL

HOSPITAL

EQUIPO UCAMEDICOS UCA

ENFERMERA UCATRABAJADOR SOCIAL

ESENCIAL

FAMILIA AMIGOSSU CASA

RECURSOS SOCIOSANITARIOS

¿CÓMO EMPEZAMOS?

• Seleccionar Centro de Salud

• Información y difusión del proceso (REUNIONES YSESIONES).

• Identificar los pacientes que cumplen criterios clínicos dePCP

• Identificarlos en el sistema informático (PCP)

• Acceder ambas partes a los sistemas informáticos

• ACCESIBILIDAD Y DISPONIBILIDAD

• COMUNICACIÓN AP-UNIDAD PCP.

• Continuidad en la atención

� Se identificaron 200 pacientes PCP en el CS Casa del Barco.

� Representaron el 1,38% de toda la población atendida por CS Casa del Barco.

� Se fueron incorporando otros centros hasta completar 716 pacientes PCP

� Participaron principalmente 3 CS

ATENCIÓN PRIMARIAATENCIÓN PRIMARIA

Diseño inicial del Proceso de Atención a Pacientes Crónicos Pluripatológicos (PCP):

NO

SÍ

NO

SÍ

Selección e identificación de

PCP

¿Inestable ó

próxima

desestabili-

zación?

¿Horario de L a V de 8:00

a 15:00h.?

NO

SÍ

Avisar y atención por Médico de

UPCP

Atención por Médico de URG

¿Precisa atención en

UPCP?

Asistencia en CCEE de UPCP en

A. E.

Bolsa de PCP identificados

Comunicación telefónica con Coord. UPCP

Ingreso Hospita-lario en MI (PCP)

Pruebas comple-mentarias y/o

revisión en CCEE

Tto. en Hosp. de Día Médico

I

F

Paciente estabilizado

Alta y seguimiento

por Med. A.P.

Alta y seguimien-to en CCEE de UPCP en

A.E.

Asistencia a PCP en A.P.

ATENCIÓN ESPECIALIZADAATENCIÓN ESPECIALIZADA

Asistencia a PCP en URG de

HURH

I

¿Con que contábamos al principio?

• Con la colaboración de los médicos y enfermeras de AP

• Con la voluntad, profesionalidad y entusiasmo de 2internistas que además realizaban todas sus otrasobligaciones en el Servicio.

• Con una profesional de enfermería excelente y abnegadaque compartía su tarea en esta consulta con la actividad dela consulta UDR y RCV

• Con una consulta 3 horas al día (12:00-3:00) compartida conla consulta de diagnostico rápido y riesgo cardiovascular

• Con un busca personas y 1 teléfono

• Con la buena disposición de la Gerencia y Dirección Médica

Junio 2013-Mayo 2014 Actuaciones Resultados

Actividad1ªs consultas 175

Revisiones 116

Destino de los pacientes

MAP 90%

Hospitalización 6%

Derivación Sociosanitaria 4%

TratamientosEn consulta (intravenosos) 46

Hospital de día 15

Expl. Complementarias (en

consulta)

Laboratorio 52

ECG 59

Rx. convencional 25

Expl. Complementarias

Ecografías 6Endoscopias 4

Ecocardiograma 4

TC/RM 0

Comunicación AP

Llamadas recibidas 356

Llamadas aceptadas 76%

Consulta telefónica 24%

ACTIVIDAD DE LA CONSULTA PCP (716 PACIENTES) (JUNIO 2013-MAYO 2014)

• Resultados pobres pero esperanzadores.

• Necesidad de mayor información del proceso en Centros de Salud y Hospital

• Necesidades materiales y recursos humanos

• Pero.….aprendimos mucho

RESULTADOS

No sobreviven las especies más fuertes, ni las más inteligentes, sino

las que mejor se adaptan al cambio.

Darwin

Emprendiendo, unas veces se gana … y otras se aprende

¿Qué aprendimos…….?

¿Qué aprendimos?

• Que el proceso iba a ser lento (resistencia al cambio)

• Que era necesario informar del proceso periódicamente a todos loscomponentes del proceso de los C de Salud (medico, enfermera y trabajadorsocial) y del hospital (en especial al personal sanitario de urgencias, MedicinaInterna y Especialidades Médicas)

• Que la trasmisión y el compartir la información era esencial. Comunicaciónentre los distintos niveles asistenciales

• Que la identificación de los pacientes no debía ser sólo por parámetrosclínicos

• Que los pacientes debían estar identificados en los sistemas informáticos

• Que todos los participantes del proceso tiene que tener acceso a lainformación de AP y AE

• Que era necesaria una consulta monográfica para estos pacientes (condedicación a tiempo completo)

• Que era necesario unas camas en hospitalización de corta estancia

• Que había que gestionar de “otra manera” a los pacientes PCP en elServicio de Urgencias y facilitarles el camino y el cambio.

• Que había que estudiar modelos de integración en el proceso a lospacientes que habitan en Residencias.

• La necesidad de enfermero/a, con dedicación a tiempo completo, en lasUnidades UCA -enfermera UCA, enfermera de enlace-

• La importancia de enfermería en AP

• La importancia de los trabajador/as sociales

• Que el equipo de Atención Primaria (médico/enfermera/a y trabajador/asocial) siguen siendo el pilar básico de atención a estos pacientescolaborando con ellos el Hospital y los Servicios Sociales a través de lasUnidades de Continuidad Asistencial (UCA)

• Que todo esto bien hecho, es acogido con agrado y satisfacción por lamayoría de los pacientes y de sus familiares.

¿Qué aprendimos?

PACIENTESn= 20

Votos %

No me informó de nada 2 10%

La información fue escasa 3 15%

La información fue correcta 10 50%

La información fue exhaustiva y muy amplia 5 25%

Ninguna mejoría 0 0%

Poca mejoría 1 5%

Bastante mejoría 13 65%

Mucha mejoría 6 30%

Disminución de los ingresos repetitivos 5 25%

Descenso en el nº de pruebas complementarias 2 10%

Mejora en la accesibilidad al nivel de A.E. 16 80%

Reducción del tiempo de espera 20 100%

Nula 0 0%

Escasa 3 15%

Aceptable 7 35%

Muy buena 10 50%

Malo 0 0%

Regular 0 0%

Bueno 1 5%

Excelente 19 95%

Bajo 0 0%

Medio 0 0%

Alto 5 25%

Muy alto 15 75%

5)

ENCUESTA

1)

¿Su médico de familia le informó

adecuadamente sobre los aspectos

generales de la Unidad en la que está

siendo tratado?

EVALUACIÓN DE ENCUESTA REALIZADA A PACIENTES EN EL PROCESO DE PACIENTES CRÓNICOS PLURIPATOLÓGICOS

4)Considera que la coordinación entre A.

Primaria y A. Especializada ha sido:

Totales

OBSERVACIONES

ASPECTOS MEJORABLES DEL SERVICIO: - Espacio pequeño.

- Los profesionales excelentes, que hubiese más y más tiempo,

- Tiene que seguir adelante.

- Todo muy bien.

- Deberían dotar con más medios para que siga adelante.

- Trato magnífico, más personal.

6)Indique su grado de satisfacción general en

relación con su atención en la Unidad de

Pacientes Crón. Pluripatológicos

2)¿Considera que ha mejorado la forma en la

que le hemos prestado atención sanitaria?

3)En caso afirmativo a la pregunta anterior,

señale dónde han sido más significativas las

mejoras

¿Cómo ha sido el trato recibido por parte de

los profesionales que le han atendido?

La Estrategia de Atención al Paciente Crónico en Castilla y León se propone adaptar el funcionamiento delsistema sanitario de Castilla y León a la nueva realidad que supone la demanda asistencial creciente derivada delos pacientes con enfermedades crónicas. Se centra en cinco aspectos fundamentales:

�Organizar y adecuar los recursos hospitalarios a las condiciones y necesidades de estos pacientes (atenciónbasada en el enfermo)

�Potenciar el papel de la atención primaria y mejorar sus condiciones para facilitar su atención eficaz(atención integral)

�Asegurar la coordinación entre los profesionales de los diferentes niveles asistenciales que intervienen paragarantizar la continuidad de los cuidados (comunicación y conocimiento entre niveles asistenciales)

�Avanzar hacia la integración asistencial a través de la coordinación efectiva de los sistemas sanitario y social.

�Promover la participación activa por parte de pacientes y personas cuidadoras, en el mantenimiento de lasalud (participación del paciente y la familia, autocuidados)

y el SACYL asume el reto, con una respuesta integrada a la cronicidad y a la pluripatologÍa….

PROBLEMAS Y DIFICULTADES PARA COMENZAR LA ESTRATEGIA

1.- Resistencias a los cambios y a la modificación delos comportamientos

adquiridos

2.- Múltiples residencias de ancianos la mayoría G3 (no codificados)

3.- Ausencia de Centros de larga estancia y convalecencia

4.- Otros

PROCESO LENTO EN SU

IMPLANTACION

PROCESO COSTOSO

AL PRINCIPIO

El primer paso a dar fue….

• ESTRATIFICACION DE LA POBLACION

• Utilizando el modelo CRG (grupos de riesgo clínico), se agrupó

la población de Castilla y León en cuatro grupos, siendo la

prioridad de intervención al paciente crónico pluripatológico

complejo (PCPP) -grupo G3-

• ¿Para qué?: adaptar la atención a las necesidades de cada

uno de los segmentos de pacientes, dedicando el mayor

esfuerzo a aquellos que mas lo necesitan.

• MODELO BASADO EN EL ENFERMO NO SOLO EN LAS

ENFERMEDADES

NUESTRO AREA. VALLADOLID OESTE

AREA/CENTRO DE SALUD

POBLACION TOTAL255967

PACIENTES G3(CODIFICADOS) A

FECHA:

AREA OESTE (TOTALES) 11436 (4,47%)

DELICIAS I 1119 (10,59%)

DELICIAS II 1083 (10,06%)

CASA DEL BARCO 833 (7,79%)

HUERTA DEL REY 1021 (9,66%)

PLAZA DEL EJERCITO 1028 (9,73%)

PARQUESOL 792 (2,13%)

ARTURO EYRIES 798 (7,55%)

COVARESA 570 (5,39%)

LAGUNA 905 (8,56%)

PISUERGA (RURAL 1) 399 (3,78%)

RURAL 2 (ZARATAN) 287 (2,72%)

MEDINA DE RIOSECO 428 ((4,95%)

TORDESILLAS 607 /5,74%)

MAYORGA 225 (2,13%)

VILLAFRECHOS 166 (1,57%)

VILLALON 177 (1,68%)

MOTA DEL MARQUES 137 (1,30%)

Población total Area Oeste

255.967

NUESTRO AREA. VALLADOLID OESTEAREA/CENTRO DE SALUD PACIENTES G3:

AREA OESTE (TOTALES) 11436 (4,47%)

DELICIAS I 1119 (10,59%)

DELICIAS II 1083 (10,06%)

CASA DEL BARCO 833 (7,79%)

HUERTA DEL REY 1021 (9,66%)

PLAZA DEL EJERCITO 1028 (9,73%)

PARQUESOL 792 (2,13%)

ARTURO EYRIES 798 (7,55%)

COVARESA 570 (5,39%)

LAGUNA 905 (8,56%)

PISUERGA (RURAL 1) 399 (3,78%)

RURAL 2 (ZARATAN) 287 (2,72%)

MEDINA DE RIOSECO 428 ((4,95%)

TORDESILLAS 607 /5,74%)

MAYORGA 225 (2,13%)

VILLAFRECHOS 166 (1,57%)

VILLALON 177 (1,68%)

MOTA DEL MARQUES 137 (1,30%)

OTROS DATOS DEL AREA OESTE

• Ningún hospital de crónicos ó de larga estancia.

• Centros de personas mayores de Servicios Sociales con

Unidades de Convalecencia Sociosanitaria (UCSS)

– Carretera de Rueda: nº de personas asistidas 12

– Parquesol: nº de personas asistidas 18

• Muchas residencias privadas: nº personas atendidas ??

• Necesidades elevadas de hospitalización por descompensaciones frecuentes

(ingresos y reingresos)

• Utilización elevada de los Servicios de Urgencias

• Seguimiento por múltiples profesionales, (consultas y especialistas múltiples),

con los efectos adversos que conlleva:

- Ineficiencias

- Problemas de seguridad

- Polifarmacia

- Insatisfacción del paciente

- Duplicidad de pruebas diagnósticas

• Ausencia de abordaje integral

• Escasa implicación de los pacientes y familia

• Inadecuada respuesta a las necesidades sociosanitarias en este segmento de

la población especialmente frágil

PROBLEMAS IDENTIFICADOS

¿CÓMO SE PLANTEA ABORDAR EL CAMBIO?

• A través de un proceso integrado de atención alpaciente PCPPC

• Atención Primaria, como no puede ser de otra manera ennuestro modelo constitucional de atención a la Salud,seguirá siendo la columna básica sobre la que pivota elproceso de atención a PCPPC.

• Contará con el apoyo de un equipo de referenciahospitalaria de una manera ágil con:

− Accesibilidad fácil− Comunicación entre los distintos componentes− Disponibilidad

• A este instrumento lo vamos a denominar a nivel hospital:UCA (Unidad de Continuidad Asistencial)

EL PAPEL PRINCIPAL: EL EQUIPO DE AP

EL PAPEL PRINCIPAL: EL EQUIPO DE AP

IDENTIFICACION Y CPATACION DEL

PACIENTE

VALORACION INTEGRAL Y ESTABLECIMIENTO DE

UN PLAN DE INTERVENCION

EDUCACION AL PACIENTE Y

SEGUIMIENTO

Captación activa como G3 (MAP/EAP).

Son pacientes sobradamente conocidos por la enfermera yel médico

MAP/EAP TS

• Valoración clínica• Valoración enfermería• Valoración social• Valoración del cuidador

Elaboración plan de intervención¿consulta UCA en vez de otras muchas?

Seguimiento Proactivo (EAP)• Detección precoz de • descompensaciones• Identificación efectos adversos• Cambios en situación familiar

Cómo: consulta telefónica y/o presencial

Seguimiento Programado (MAP y EAP)• Cambios plan de actuación• Actualización de tratamiento• Educación al paciente y

cuidador/esComo: Consulta presencial

EL PAPEL PRINCIPAL: EL EQUIPO DE AP

ATENCION INTEGRAL A LAS

DESCOMPENSACIONES

La mayoría de los pasos anteriores ya los tiene realizados los equipos de AtenciónPrimaria, pues estos pacientes han sido vistos en múltiples ocasiones por:

� MAP� EAP� TS

El equipo de AP, valorará junto con el paciente, la posibilidad de un único referente hospitalario (UCA) Por ello, la mayor colaboración que pueden prestar las UCAS a estos pacientes está en:

¿QUE ES LA UCA?• Es una Unidad Asistencial, localizada en el Hospital, que trata de dar

atención integral a pacientes pluripatológicos complejos (G3) en situaciones clínicas que pueden hacer sospechar una descompensación u otras situaciones que precisen los EAP (pacientes persistentemente sintomáticos ó sospechas de nuevos diagnósticos).

• Unimos esfuerzos en colaboración con los EAP, urgencias, atención especializada y servicios sociales

• Lo hacemos a través de:– Consulta UCA (presencial y/ó telefónica)– Hospitalización en camas de corta estancia (Camas UCA)– Hospitalización Medicina Interna

• Intentamos– Ser accesibles– Estar disponibles– Facilitar la comunicación entre niveles

¿QUIÉN FORMA LA UCA?

2 INTERNISTAS (50%)

1 ENFERMERA UCA ó

ENFERMERA DE ENLACE

MEDICO AP

ENFERMERA AP

TRABAJADOR SOCIAL

AP

TRABAJADOR SOCIAL

HOSPITAL

¿Donde se les va atender?

CONSULTA UCANIVEL 1

CAMAS UCABLOQUE 4-NIVEL 0

¿Cómo vamos a atender a los pacientes G3 la UCA del HURH?

• Consulta telefónica enfermería

• Consulta telefónica medica

• Consulta presencial en la consulta UCA

• Pacientes en camas UCA

• Pacientes G3 hospitalizados en otras Unidades del Hospital si el médico que lo atiende lo considera necesario.

• Valoración sociosanitaria conjunta TS hospital/TS Atención Primaria y valoración de la dependencia

Circuitos Asistenciales UCA-HURH

• Consulta telefónica medico y enfermera: detección precoz de problemas que puedan anticipar una decisión

• El paciente G3 en consulta presencial UCA

• El paciente G3 en camas UCA de corta estancia

• El paciente G3 en Urgencias

• El paciente G3 ingresado en otros Servicios Hospitalarios.

El paciente G3 que tras valoración medica y enfermería AP hay datos de descompensación posible

Enfermera AP(domicilio, consulta)

detecta datos descompensacionu otros

Medico AP(domicilio, consulta)

Se puede resolvercon recursos de

AP

PLAN DE SEGUIMIENTO

Situación crítica(reversibillidad,

deseo del paciente,ultimas voluntades…

URGENCIAS

La mayoría de las ocasiones

El paciente G3 que tras valoración medica y enfermería AP hay datos de descompensación posible

La mayoría de las ocasiones

Consulta telefónica conMedico/Enfermera UCA

Lunes - Viernes8:30-14:30 horas

TelefonosConsulta: Ext 84257

Busca: Ext 8590

Decisionesconjuntas

InformaciónPosibilidades

Plan de actuación

Cita en ConsultaPresencial UCA

24-48 horas según situación

clínica

La enfermera de UCA (enfermera de enlace) gestionarácon Citaciones el día y la hora y en ese mismo momentopor teléfono se informa a la Enfermera/Medico de AP paraque se le diga el día y la hora de la consulta al paciente o asus acompañantes. El MAP gestionará ambulancia siprecisa

tfno

CONSULTA PRESENCIAL UCA

HistoriaExploración

Exploraciones Complementarias

Ágiles (Rx, análisis, ECG)

Plan de actuación

Modificaciones terapeúticas

Informe médicoPlan de cuidados de enfermería

Plan de seguimiento en APSe indica si precisa revisión UCA

(Se entrega cita)

Terapias “in situ”FerroterapiaTransfusion

Bombas de diuréticosAntiarritmicos…

Informe médicoPlan de cuidados de enfermería

Plan de seguimiento en APSe indica si precisa revision UCA

(Se entrega cita)

ConsultaUCA

Hospitalde día

COORDINA ENFERMERA

UCA

INGRESO HOSPITAL(se gestiona desde la consulta)

CAMAS UCA corta estancia(criterios)

MEDICINA INTERNAOTRO SERVICIO

Se detecta PROBLEMA SOCIO SANITARIO

Valoración TS HURH/APSocio-sanitario

Valoración

MAP/EAP

MAP/EAP

CIRCUITO CAMAS UCA (CORTA ESTANCIA)

6 CAMAS UCABLOQUE 4-NIVEL 0(estancias < 48-72

horas)

PROCEDENCIA CONSULTAUCA

URGENCIAS

SALIDAVUELTA AP

Si en el pase de visita, hubiese algún enfermo ingresado que no cumpliese criterios se trasladará a camas MI o especialidad correspondiente

Deben cumplir los criteriosnegociados con Urgencia

diapositivas siguientes

Planificación de alta precozInforme de alta y plan de seguimiento

Plan de cuidados de enfermeriaComunicación del alta a MAP y

enfermera APPlan de seguimiento por AP

EL PACIENTE G3 QUE ACUDE A URGENCIAS

URGENCIASIDENTIFICACION

G3

Por indicación y situación crítica de

su equipo de AP

Por iniciativapropia o de la

familia

VALORACION MEDICO

URGENCIASTRATAMIENTO Y ESTABILIZACION

SIALTAMAPNO

SEGÚN SITUACION CLINICA

CONSULTAUCA-MAP

INGRESOCAMAS UCA

<48-72 h

Criterios de ingreso en camas UCANo criterios de ingreso camas UCA

INGRESOCAMAS

MI

No patologia aguda nueva Si patología aguda nueva

INGRESOCAMAS DICHA ESPECIALIDAD

CIRCUITO DE PACIENTES G3 INGRESADOS EN OTRAS UNIDADES DEL HOSPITAL

• La enfermera de la UCA, debería recibir todos los días a las 8:30 h un listadode los pacientes PCP ingresados en el hospital.

• La enfermera UCA, se pondrá en contacto con la supervisora de las diversasplantas donde estén y se interesará por su motivo de ingreso y situaciónclínica, para emitir un plan de cuidados al alta.

• Comunicara al médico UCA responsable de interconsultas hospitalarias delos pacientes G3, para que tenga conocimiento de los mismos.

• Los médicos responsables de cada paciente en los distintos servicios,podrán solicitar interconsulta a Medicina Interna (G3), a su criterio, dirigidaa la Secretaria de la misma

• La secretaria de MI notificará la llegada de interconsulta a la médicoresponsable de interconsultas UCA

• El médico de la UCA procederá en función de la situación clínica delpaciente.

EL PACIENTE G3 CON NECESIDADES SOCIOSANITARIAS

• Las necesidades sociosanitarias han podido ser detectadas:• AP

• Consulta UCA

• Ingreso hospitalario

• Urgencias

• Se solicitará consulta con trabajadora social de AP o delHospital

• Valoración por TS de las necesidades de la UCSS u otrasalternativas

• Se seguirá el protocolo de derivación correspondiente

LA TRASCENDENTE TAREA DE ENFERMERIA Y TRABAJO SOCIAL

• La importancia de la enfermera de AtenciónPrimaria.

• La importancia de la Enfermera UCA óenfermera de enlace.

• El papel de los/as trabajadores/as sociales (TS)en la Unidades de Convalecencia socio-sanitario (UCSS), valoración social del pacientey de su familia.

ENFERMERA/O UCA

• FUNCIONES ASISTENCIALES

• FUNCIONES GESTION

• FUNCION DOCENTE-EDUCATIVA

FUNCIONES Y ACTIVIDAD REALIZADA POR LA ENFERMERA UCA

• Funciones de enfermería en pacientes ingresados en cama UCA:

– Recibir información diaria sobre enfermos G3 ingresados en hospital con independencia del motivo o servicio en el que han ingresado.

– Revisión de los pacientes ingresados en cama UCA (Se consulta con Medora Y SI CLINICA, los datos más relevantes de los pacientes y se contrasta con la información recibida por las enfermeras de la planta en Gacela).

– Comunicación con enfermera responsable de tarea asistencial en planta para acordar cuidados de enfermería y planes de cuidados.

– Seguimiento de la situación clínica y social de los pacientes cuando se encuentren en observación o ingresados en el hospital.

– Visita al paciente reforzando acogida del paciente informándole de que el médico y la enfermera de la UCA serán su referente en el hospital cuando se produzcan descompensaciones de su patología crónica.

FUNCIONES Y ACTIVIDAD REALIZADA POR LA ENFERMERA UCA

• Funciones de enfermería en pacientes ingresados en cama UCA:

– Revisión de valoración funcional del paciente (Barthel, Gijón, Norton, Zarit…)– Si es necesario se contacta con Trabajador Social si existe riesgo social.– Se evalúa adherencia terapéutica en su domicilio.– Educación sanitaria (signos y síntomas, ayuda precoz, alerta), fomentando el

autocuidado y la autogestión de la enfermedad para conseguir la detección precoz de descompensaciones.

– Con el fin de minimizar en lo posible la estancia del paciente en el hospital se contacta con otros servicios cuando sea necesario agilizar alguna prueba diagnóstica.

– Realizar y remitir el informe de continuidad de cuidados desde la UCA a la enfermera de atención primaria y a los profesionales sanitarios o cuidadores de las residencias de personas mayores cuando el paciente esté institucionalizado.

– Garantizar la continuidad de cuidados facilitando la coordinación entre los diferentes niveles asistenciales.

ACTIVIDAD ENFERMERA CAMAS UCA

INGRESADOS EN CAMAS UCA

PACIENTES 56

CLASIFICACION PACIENTES 45 PACIENTES G311 PACIENTES PCP

PROCEDENCIA DEL PACIENTE 25 CONSULTAS UCA29 URGENCIAS2 PALIATIVOS

ESTANCIA < 72 HORAS 40 PACIENTES (72%)

UBICACIÓN POSTERIOR 16 PACIENTES (28%)

EXITUS 2 PACIENTES

CONTACTO CON AP 56 (100%)

CONTACO CON TS 7 (12,5%)

RIESGO SOCIAL 12,5%

MEDIDA ADHERENCIA TRATAMIENTO 100%

INFORME ENFERMERIA AL ALTA 100%

EDUCACION SANITARIA 100%

FUNCIONES Y ACTIVIDAD REALIZADA POR LA ENFERMERA UCA

• Funciones de enfermería en Consulta UCA:

– Contacto con médico y enfermera de atención primaria.

– Revisión de los pacientes citados en consulta UCA (Se consulta con Medora y SI CLÍNICA los datos más relevantes de los pacientes).

– Se recibe al paciente reforzando acogida del paciente en caso de primera consulta, informándole de que el médico y la enfermera de la UCA serán su referente en el hospital cuando se produzcan descompensaciones de su patología crónica.

– (Revisión de valoración funcional del paciente (Barthel, Gijón, Norton, Zarit…)

– Si es necesario se contacta con Trabajador Social si existe riesgo social.

– Se evalúa adherencia terapéutica en su domicilio.

– Educación sanitaria (signos y síntomas, ayuda precoz, alerta), fomentando el autocuidado y la autogestión de la enfermedad para conseguir la detección precoz de descompensaciones.

FUNCIONES Y ACTIVIDAD REALIZADA POR LA ENFERMERA UCA

• Funciones de enfermería en Consulta UCA:

– Realización de pruebas diagnósticas en consulta.(Constantes, analíticas, ECG…)

– Gestionar y optimizar las citas derivadas del proceso tanto para pruebas diagnósticas, como para resultados y consultas en cualquiera de las Unidades del Hospital.

– Elaboración de plan de cuidados de enfermería si es necesario.

– Garantizar que durante sus estancia en la consulta las necesidades básicas del paciente están cubiertas (Cambios de pañal, movilización…)

– Administración de tratamientos pautados por el médico en consulta UCA o derivación en caso necesario a Hospital de día.

– Coordinación con los responsables de atención primaria para el seguimiento del proceso, evaluación de los resultados y propuestas de mejora.

– Realizar tareas de enlace con centros de atención primaria e incluso residencias gerontológicas (Contacto telefónico, correo electrónico…).

– Funciones administrativas: Gestión citas sucesivas si precisan, gestión de ingresos en camas UCA o en el resto de servicios del hospital, Llamadas telefónicas , consultas de familiares, registro informático, pedidos almacén y farmacia)

FUNCIONES Y DESARROLLO DE ACTIVIDAD REALIZADA POR LA ENFERMERA UCA

ACTIVIDADES Nº

CONSTANTES 219ECG 81Analítica 146Vías 105GAB 19Tratamientos 70DTX 3Curas 9Peso 42Talla 9IMC 8Pañal 18Rx 63Adherencia 187Educ. Sanit 187Contacto E.P. 70Contacto T.S 4

0

50

100

150

200

250

UCA

CENTRO DE SALUD DIA DE LA FORMACIÓN HORARIO

Casa del Barco 31/07/2014 13:30

Delicias I y II 28/08/2014 13:30

Huerta del Rey 03/09/2014 13:30

CRONOGRAMA PRESENTACION PROCESO UCAS NOVIEMBRE

LUNES 24 MARTES 25 MIÉRCOLES 26 JUEVES 27 VIERNES 28

8:30 TordesillasMedina de

RiosecoMayorga de

CamposPisuerga La Cistérniga

9:30-10:00 Valladolid Rural II

10:30Mota del marques

Villafrechós Villalón de Campos

13:30Plaza del Ejercito

Laguna de Duero

14:00 Arturo Eyries Covaresa Parquesol

Formación e información

EL OBJETIVO

• Mejorar la calidad asistencial del paciente PPC, poniéndolo como centro de

todo el proceso, mediante una atención basada en las mejores evidencias

disponibles, mejorando la coordinación entre niveles y todo ello de la forma

más eficiente posible, para conseguir:

- Atención integral

- Prevenir descompensaciones

- Disminuir ingresos y visitas al Servicio de Urgencias

- Disminuir nº de consultas y revisiones

- Tener referente en Hospital (equipo UCA), siendo su referente principal el EAP

- Minimizar riesgos relacionados con la seguridad del paciente

- Conseguir implicación del paciente, familia y cuidadores

- Mejorar la satisfacción del paciente

- Mejorar la comunicación y satisfacción entre los profesionales

RESULTADOS……

Todo lo que somos es el resultado de lo que hemos pensado; está fundado

en nuestros pensamientos y está hecho de nuestros pensamientos..

Buda

COMUNICACIÓN ENTRE PROFESIONALES (MEDICO/ENFERMERA) DE AP Y PROFESIONALES

(MEDICO/ENFERMERA) DE UCA

LLAMADAS RECIBIDAS 332

LLAMADAS ACEPTADAS CONSULTA UCA 123

LLAMADAS CON RESOLUCION (CONSULTASTELEFONICAS)

194

* Los resultados corresponden a ½ mes de septiembre, octubre, noviembre y diciembre 2014 y 15 días de enero de 2015. Incluyen vacaciones Navidad, días de LD y comienzo epidemia gripe

ACTIVIDAD EN LA CONSULTA DE LA UCA

1º visitasProcedentes del MAP 108

Procedentes de otros (URG, AE, etc.) 32

TOTAL primeras visitas 140

2º visitas

(revisiones)

2º visitas presenciales 68

2º visitas no presenciales 15

TOTAL 2ª visitas (revisiones) 83

TOTAL ACTIVIDAD CONSULTA UCA 223

Interconsultas UCA a pacientes G3 ingresados 26

TOTAL ACTIVIDAD CONSULTA UCA 249

ACTIVIDAD CONSULTA UCA (15-9-2014 al 15-01-2015)

INDICADORES DE ACTIVIDAD

NUMERO DE CONSULTAS DE ESPECIALIDADES ANULADAS POR ATENDERSE EN CONSULTA UCA

30

RELACION SUCESIVAS/PRIMERAS 0,58

DEMORA MEDIA PARA 1º CONSULTA 1,5

% DERIVACIONES PRIMARIA 86%

NUMERO DE CONSULTAS ANULADAS POR ATENDERSE EN CONSULTA UCA

DISTRIBUCION POR CENTROS DE SALUD DE LAS PRIMERAS CONSULTAS DERIVADAS POR EQUPOS DE ATENCION PRIMARIA

PACIENTES Y DESTINO DE G3 (4 CENTROS) ATENDIDOS EN URGENCIAS (15-9-14 A 15-1-2014)

Destino

Nº de

urgencias

atendidas

Destino

UCA

Domicilio 417

Exitus 1

Derivación a consultas externas hospital 69 8

Hospitalización 301 22

Otros (alta voluntaria…) 13

TOTAL 801 30

DISTRIBUCION POR DESTINO A SERVICIO DE LOS PACIENTES G3 INGRESADOS EN EL PERIODO 15-9-2014 A 15-1-2015

Tipo de Ingreso Estancia

MediaProgramado Urgente Total

Área Médica 22 249 271 8,3

Área Quirúrgica 28 23 51 7,5

Ginecología 0 1 1 3

UVI 0 3 3 12,50

UCA 2 20 22 1,85

INDICADORES DE LOS PACIENTES PCPPC EN LOS SERVICIOS HOSPITALARIOS 15-9-2014 a 15-1-2015

El análisis comparativo se ha establecido, estudiando los indicadores antes del comienzo del programa y en las mismas fechas un año antes (15-9-2013 a 15-1-2014) y se han comparado con las mismas fechas del año de implantación del programa (15-9-2014 a 15-1-2015) (4 meses). (Se excluyen los pacientes ingresados en camas UCA).

DISTRIBUCION POR PATOLOGIAS, NUMERO DE PATOLOGIAS, Y SOLICUD DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS ( sólo codificado desde el 15-9-2014 al 31-12-2014

JUICIO CLINICO. AGRUPACION POR CATEGORIA DIAGNOSTICO MAYOR (validados pacientes vistos del 15-9-2014 al 31-12-2014)

TRATAMIENTOS REALIZADOS EN LA CONSULTA(15-9-2014 a 31-12-2014)

Tratamientos

Nº de tratamientos %

Ajustes de medicación 50 54,3%

Transfusión 22 23,9%

Perfusión 13 14,1%

Oxigenoterapia 7 7,6%

ACTIVIDAD DE ENFERMERA UCA EN LA CONSULTA UCA

ACTIVIDAD DE ENFERMERA UCA EN LA CONSULTA UCA

FUNCIONES Y DESARROLLO DE ACTIVIDAD REALIZADA POR LA ENFERMERA UCA

ACTIVIDADES Nº

CONSTANTES 219ECG 81Analítica 146Vías 105GAB 19Tratamientos 70DTX 3Curas 9Peso 42Talla 9IMC 8Pañal 18Rx 63Adherencia 187Educ. Sanit 187Contacto E.P. 70Contacto T.S 4

0

50

100

150

200

250

UCA

CONCLUSIONES DE LOS RESULTADOS

• Si bien el análisis de los resultados es corto (4 meses), podemos albergar esperanzas:

• La intervención parece efectiva a pesar de ser lenta.– Han disminuido los ingresos y los reingresos– Han disminuido la derivación a consultas externas y el nº de consultas

externas por paciente. – Ha disminuido la estancia media de los pacientes G3

• Atención integral y continuada, siempre por los mismos profesionales (equipo UCA) y Equipo AP

• Es necesario reconducir el circuito de atención a los G3 que acuden al Servicio de Urgencias.

PUNTOS FUERTES

• Gerencia Regional, Gerencia Área y Dirección Médica del

HURH comprometidos con el proceso

• Accesibilidad, disponibilidad, compromiso y profesionalidad

del personal humano

• Medios materiales disponibles (consulta, camas UCA)

aceptables

• Conocimiento-confianza mutua entre AP-UCA

PUNTOS DEBILES

• El proceso es lento y dificultoso

• Resistencias al cambio

• Desconfianza por parte de algunos profesionales.

• Redefinir el circuito con Servicio de Urgencias.

• Problemas ocasionales con la estratificación G3.

• Problemas y lentitud de los sistemas informáticos (diferentes

en AP y AE)

• Es necesaria la dedicación exclusiva de los profesionales a la

UCA.

PUNTOS DE MEJORA

• Ampliar la atención en la UCA de 8:00 a 20:00. Urgencias

• Implicar a otros compañeros

• Contacto y circuito con Residencias Geriátricas (iniciado)

• UCSS (proceso iniciado)

• Potenciar la figura de enfermera/o en el proceso tanto en UCA como en AP

• Personal estable tanto en UCA como en AP

• Recursos humanos: dedicación a la UCA a tiempo completo: los necesarios

según evolución, tiempo, redistribución.

Envejecer es como escalar una gran montaña; mientras se sube las fuerzas disminuyen, pero la mirada es más libre, la vista más amplia y serena.

Ingmar Bergman