prodi studi d3 keperawatan stikes kusuma husada …eprints.ukh.ac.id/id/eprint/693/1/modul ajar...
TRANSCRIPT
i
MODUL AJAR
METODOLOGI KEPERAWATAN
PRODI STUDI D3 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
i
MODUL AJAR
METODOLOGI KEPERAWATAN
PRODI STUDI D3 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
i
MODUL AJAR
METODOLOGI KEPERAWATAN
PRODI STUDI D3 KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|ii
Modul Ajar Metodologi Keperawatan ini merupakan Modul Metodologi Keperawatanyang memuat naskah konsep di bidang Ilmu Keperawatan, yang disusun oleh dosen ProdiD3 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta.
Pelindung : Ketua STIKesWahyu Rima Agustin, S.Kep.,Ns,M.Kep
Penanggung Jawab : Ketua Lembaga Penjamin MutuTresia Umarianti, SST.,M.Kes
Pemimpin Umum : Meri Oktariani, S.Kep.,Ns,M.Kep
Pemimpin Redaksi : Erlina Windyastuti, S.Kep.,Ns, M.Kep
Sekretaris Redaksi : Mellia Silvy Irdianty, S.Kep.,Ns, MPH
Sidang Redaksi : Maula Mar’atus, S.Kep.,Ns, M.KepNur Rahmawati, S.Kep.,Ns, M.KepSiti Mardiyah, S.Kep.,Ns, M.KepFakhrudin Nasrul Sani, S.Kep.,Ns, M.KepFebriana Sartika Sari, S.Kep.,Ns, M.KepNurul Devi Ardiani, S.Kep.,Ns, M.KepErlina Windyastuti, S.Kep.,Ns, M.Kep
Penyusun : Mellia Silvy irdianty, S.Kep, MPH
Penerbit : Prodi D3 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta
Alamat Redaksi : Jl. Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro, Bnajarsari, Surakarta, Telp. 0271-857724
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|iii
KATA PENGANTAR
Segala puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat
karuniaNya, Modul Praktik Klinik Keperawatan Maternitas ini dapat disusun. Modul ini
disusun untuk menjelaskan tentang proses pembelajaran dari mata kuliah Metodologi
Keperawatan yang ada pada kurikulum Pendidikan D3 Keperawatan STIKes Kusuma Husada
Surakarta, sebagai pegangan bagi dosen dan mahasiswa dalam melaksanakan proses
pembelajaran di klinik/ lapangan sesuai dengan capaian pembelajaran yang telah ditetapkan,
sehingga diharapkan konten pembelajaran yang dibahas selama proses belajar.
Penyusunan modul ini dikarenakan hasil evaluasi terhadap implementasi kurikulum,
masih beragam dalam pelaksanaannya, terutama dari segi kedalaman dan keluasan materi
pembelajaran serta strategi pembelajaran. Diterbitkannya modul ini diharapkan agar semua
dosen dapat melaksanakan pembelajaran dengan terarah, mudah, berorientasi pada
pendekatan SCL dan terutama mempunyai kesamaan dalam keluasan dan kedalaman materi
pembelajaran, sehingga pada akhirnya dapat meningkatkan kualitas pembelajaran dan
menghantarkan mahasiswa untuk berhasil dengan baik pada ujian akhir ataupun uji
kompetensi.
Modul ini tentunya masih banyak memiliki kekurangan. Oleh karena itu, kami
mengharapkan saran dan masukan yang positif demi perbaikan modul ini. Terima kasih
kepada Prodi D3 Keperawatan STIKes Kusuma Husada, serta semua pihak yang telah
berkontribusi sampai terbitnya modul ini. Besar harapan kami modul ini dapat memberikan
manfaat bagi pembacanya
Surakarta, Oktober 2018
Tim Penyusun
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|iv
I. PENDAHULUAN
Selamat berjumpa dalam pembahasan modul Mata Ajar Metodologi
Keperawatan !
Peran dan kompetensi perawat dalam pelayanan kesehatan mutlak diperlukan, karena
posisi perawat sangat strategis dalam pemberian pelayanan kesehatan pada klien. Perawatlah
satu-satunya tenaga kesehatan yang selama 24 jam mendampingi klien sehingga
memungkinkan mempunyai peranan sebagai koordinator tim, tuan rumah pelayanan
perawatan serta sangat menentukan baik buruknya kualitas pelayanan keperawatan. Ruang
lingkup, perspektif keperawatan dan proses keperawatan merupakan dasar ilmu yang harus
dipegang dan dijadikan prinsip bagi perawat dalam mengaplikasikan ilmunya. Seberapa luas
batasan dalam setiap ilmu di bidang keperawatan haruslah jelas, sehingga perawat dalam
melaksanakan tugas dan perannya tidak tumpang tindih dengan profesi kesehatan lainnya.
Proses keperawatan baik dalam aplikasi maupun pendokumentasian juga harus dilaksanakan
sesuai dengan standar yang telah ditetapkan agar praktik keperawatan berjalan dengan
profesional.
Dalam modul Metodologi Keperawatan ini akan dibahas tentang Proses Keperawatan.
Modul ini terdiri dari 4 kegiatan belajar. Kegiatan belajar tersebut adalah:
1. Menjelaskan pengkajian keperawatan
2. Menjelaskan diagnosa dan perencanaan keperawatan
3. Menjelaskanimplementasikeperawatan
4. Menjelaskanevaluasi keperawatan
Setelah mempelajari materi Metodologi keperawatan ini, diharapkan
mahasiswamampu memberikan asuhan keperawatan terhadap klien. Dimana, dalam modul ini
mahasiswa diminta untuk banyak membaca dan berlatih secara mandiri atau bersama teman-
teman sejawat untuk mendapatkan gambaran dan penguasaan yang lebih mendalam dan luas
tentang keperawatan dasar, serta penerapannya dalam praktik keperawatan yang
biasadilakukan.
Materi dalam modul ini telah disesuaikan dengan pengalaman praktik mahasiswa
sehari-hari, sehingga dengan rajin membaca dan berlatih diharapkan mahasiswa dapat
menguasai dan menyelesaikan modul ini tepat waktu dan mendapatkan hasil yang maksimal.
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|v
Selamat belajar, semoga sukses!
1
II. KEGIATAN BELAJAR
Kegiatan Belajar 1
A. Tujuan Kegiatan Pembelajaran
Setelah menyelesaikan kegiatan belajar 1 diharapkan mahasiswa mampu memahami
pengkajian keperawatan.
B. Pokok Materi Kegiatan Belajar
Untuk mencapai tujuan dalam kegiatan belajar 1 ini, maka mahasiswa diharapkan
mempelajari tentang :
1. Konsep pengkajian
a. Definisi
b. Pengkajian pola fungsi Gordon
c. Pengkajian Head to Toe
d. Pengkajian
2. Tujuan pengkajian
3. Jenis data
4. Sumber-sumber data
C. Uraian Materi
Proses keperawatan adalah aktivitas yang mempunyai maksud yaitu praktik
keperawatan yang dilakukan dengan cara yang sistematik. Selama melaksanakan
proses keperawatan, perawat menggunakan dasar pengetahuan yang komprehensif
untuk mengkaji status kesehatan klien, membuat penilaian yang bijaksana dan
mendiagnosa, mengidentifikasi hasil akhir kesehatan klien dan merencanakan,
menerapkan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang tepat guna mencapai hasil
akhir tersebut. Proses keperawatan adalah salah satu metoda efektif
pemecahan masalah yang dilakukan perawat terhadap klien dengan pendekatan
KONSEP PENGKAJIAN KEPERAWATAN
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|2
metodologi ilmiah. Asuhan keperawatan dapat dipertanggungjawabkan berdasarkan
substansi ilmiah yaitu logis, sistimatis, dinamis dan terstruktur.Proses
keperawatan adalah suatu metode ilmiah yang sistematis dan terorganisir dalam
memberikan asuhan keperawatan pada pasien yang berfokus pada respon individu
terhadap gangguan kesehatan yang di alami.
Tujuan proses keperawatan adalah sebagai berikut:
a. Mempraktikkan metode pemecahan masalah dalam praktik keperawatan.
b. Menggunakan standar untuk praktik keperawatan.
c. Memperoleh metoda yang baku dan sesuai, rational dan sistematis dalammemberikan
asuhan keperawatan pada pasien.
d. Memperoleh metoda yang dapat digunakan dalam segala situas
1. Definisi pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan proses yang
sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi
dan mengidentifikasi status kesehatan klien. Pada saat pengkajian perawat klien
harus menentukan data apa, berapa banyak, dan dalamnya yang perlu dikaji pada awal
pertemuan. Data awal merupakan dasar, sehingga perawat mempunyai gambaran
tentang keadaandan masalah yang perlu ditangani saat itu. Proses pengkajian tidak
dihentikan dalam kegiatan asuhan keperawatan, namun selanjutnya pengkajian terus
dilakukan selama klien dirawat dan selama terjadi perubahan serta adanya informasi.
Dasar utama dalam melakukan pengkajian adalah akurat, lengkap dan sesuai
kenyataan.
2. Sumber data
Ada tujuh sumber-sumber data dalam pengkajian antara lain:
a. Klien adalah sumber utama (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang
sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien. Jika perawat mendapatkan data
atau informasi yang berbeda dari keadaan fisik atau perilaku klien, maka perawat
harus mengkonfirmasikan data tersebut kepada sumber lain.
b. Orang terdekat yaitu orang lain yang signifikan atau mengetahui klien dengan
baik. Mereka melengkapi informasi atau memverifikasi informasi yang diberikan
oleh klien. Informasi dapat diperoleh dari orang tua, suami atau istri, anak atau
teman klien, jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi
ataupun kesadaran yang menurun. Hal ini dapat terjadi pada klien anak-anak,
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|3
diaman informasi diperoleh dari ibu atau yang menjaga anak selama di rumah
sakit.
c. Tenaga kesehatan yaitu para personil yang berhubungan dengan klien, dan
memberi tindakan, mengevaluasi, dan mencatat hasil pada status klien. Perawat,
pekerja sosial, dan fisioterapi.
d. Catatan medis s ering menjadi sumber kesehatan klien sekarang dan masa lalu dan
pola penyakit. Catatan ini dapat memberikan perawat informasi mengenai
perilaku koping klien, praktik kesehatan, dan penyakit sebelumnya.
e. Catatan dan laporan lain juga dapat memberikan informasi kesehatan yang
bersangkutan. Data laboratorium dapat mengkonfirmasi atau menjadi konflik
dengan temuan seorang perawat selama pengkajian keperawatan dan pemeriksaan
kesehatan fisik. Catatan dan laporan lain-sebagai contoh, laporan sebuah lembaga
sosial yang pada kondisi kehidupan klien atau laporan lembaga perawatan
kesehatan rumah pada koping klien di rumah yang dapat membantu perawat.
f. Tinjauan literatur keperawatan dan terkait, seperti jurnal profesional dan teks
referensi, dapat penyedia informasi tambahan untuk database.
3. Tipe DataSelama pengkajian perawat mendapat dua data, yaitu data subjektif dan
objektif.
a. Data subjektif adalah data yang didapat berdasarkan persepsi klien tentang
masalah kesehatan mereka. Pada klien anak atau bayi, data subjektif didapat dari
orangtua atau sumber lainnya.
b. Data objektif adalah data yang didapat dari pengamatan, observasi, dan
pengukuran atau pemeriksaan fisik dengan beberapa metode (inspeksi, palpasi,
auskultasi, dan perkusi) (Potter&Perry, 2005).
4. Validasi Data Tujuan dari validasi atau verifikasi data adalah untuk meyakinkan
informasi yang didapatkkan faktual dan lengkap. Validasi data adalah tahap esensial
dalam berpikir kritis. Ini membantu untuk terhindar dari:
a. kehilangan informasi yang berhubungan
b. situasi yang tidak dimengerti
c. terloncat pada kesimpulan atau berfokus pada petunjuk yang salah
5. Pengelompokan Data Perawat menggunakan format tertulis atau terkomputerisasi
untuk mengelompokkan data pengkajian secara sistematis. Pengelompokan data ini
dapat dibagi atas dua model yaitu pengelompokan berdasarkan model konseptual
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|4
keperawatan dan model nonkeperawatan. Yang termasuk dalam model konseptual
keperawatan antara lain:
(a) pola fugsi kesehatan Gordon yang menggunakan kata pola untuk menandakan
suatu urutan dalam perilaku berulang. Gordon menyediakan kerangka kerja 11 pola
fungsi kesehatan. Dengan begitu, dengan menggunakan kerangka kerja Gordon untuk
mengelompokkan data, perawat dapat membedakan pola yang muncul.
(b) Model self-care Orem menggambarkan delapan keperluan self-care dari manusia.
(c) Dan model adaptasi Roy menguraikan secara singkat data untuk dikumpulkan
menurut model adaptasi Roy dan mengklasifikasi perilaku yang tampak kedalam
empat ketegori: psikologi, konsep diri, fungsi peran, dan saling ketergantungan
Pada pengkajian, meliputi kriteria tindakan yang berfokus pada hal-hal berikut:
a. Menggunakan kondisi pasien atau kebutuhan akan pelayanan kesehatan saat ini
untuk menetapkan prioritas pengumpulan data.
b. Menggunakan teknik pengkajian yang tepat untuk mengumpulkan data-data yang
penting.
c. Melibatkan klien, orang terdekat dan petugas kesehatan lainnya jika perlu untuk
pengumpulan data.
d. Menggunakan proses pengumpulan data yang sistematik dan continue.
e. Mendokumentasikan data yang relevan dengan cara yang mudah ditinjau kembali
Pengkajian meliputi dua tahap :
a. Mengumpulkan dan verifikasi data dari sumber primer (klien) dan sumber
sekunder (keluarga, tenaga kesehatan, rekam medis)
b. Analisis seluruh data sebagai dasar untuk menegakkan diagnosis keperawatan,
mengidentifikasi berbagai masalah yang saling berhubungan dan
mengembangkan rencana keperawatan yang sifatnya individual.
Aspek pengkajian dapat menggunakan 3 cara, yaitu
a. Pengkajian Pola Fungsi Gordon
Pengkajian pola fungsi gordon mempunyai aplikasi luas untuk para perawat
dengan latar belakang praktek yang beragam model pola fungsional kesehatan
yang terbentuk dari hubungan antara klien dan lingkungan dan dapat digunakan
untuk perseorangan, keluarga, dan komunitas. Setiap pola merupakan suatu
rangkaian perilaku yang mmbantu perawat mengumpulkan, mengorganisasikan
dan memilah-milah data.
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|5
Berikut ini adalah pengkajian keperawatan berdasarkan 11 pola fungsi
Gordon:
1) Persepsi sehat – manajemen kesehatan
Menggambarkan penjelasan pribadi klien mengenai kesehatan dan
kesejahteraan, bagaimana klien mengelola kesehatannya dan pengetahuan
tentang praktik pencegahan. Komponen pengkajiannya meliputi :
a) Pola kesehatan dan kesejahteraan yang dirasakan
b) Pengetahuan tentang gaya hidup dan hubungannya dengan kesehatan
c) Pengetahuan tentang tindakan pencegahan
d) Kepatuhan pada program keperawatan dan medis
e) Frekuensi kunjungan ke penyedia layanan kesehatan dan kepatuhan terapi di
rumah.
2) Pola nutrisi – metabolik
Menggambarkan pola makan dan minum klien sehari-hari atau dalam jangka
waktu seminggu. Komponen pengkajiannya meliputi :
a) Pola kebiasaan asupan makanan dan minuman (frekuensi, waktu, porsi)
b) Jenis asupan makanan dan minuman
c) Berat badan saat ini, peningkatan atau penurunan berat badan, IMT (Indeks
Massa Tubuh)
d) Selera makan, jenis makanan dan minuman yang disukai, jenis makanan
atau minuman yang tidak disukai
3) Pola eliminasi
Menggambarkan pola ekskresi (usus, kandung kemih dan kulit). Komponen
pengkajiannya meliputi :
a) Pola defekasi, perubahan (adanya gangguan atau tidak, frekuensi, jumlah,
konsistensi, warna, waktu)
b) Pola eliminasi urine, perubahan (adanya gangguan atau tidak, frekuensi,
jumlah, warna, bau, waktu)
c) Penggunaan alat bantu saat eliminasi
d) Penggunaan obat-obatan
4) Pola aktivitas – latihan
Menggambarkan pola latihan, aktivitas, liburan dan rekreasi, kemampuan
untuk dapat menjalankan aktivitas sehari-hari. Komponen pengkajiannya
meliputi :
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|6
a) Pola latihan fisik (sebutkan jenisnya, frekuensi, durasi)
b) Kemampuan dalam aktivitas yang dilakukan sehari-hari
c) Waktu luang untuk rekreasi (sebutkan jenisnya, waktu)
d) Kemampuan perawatan diri:
Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian
Eliminasi
Mobilisasi ditempat tidur
Pindah
Ambulasi
Naik Tangga
Keterangan:
Mandiri = 0
Alat bantu = 1
Bantuan orang lain = 2
Bantuan orang lain dan alat = 3
Tergantung/tidak mampu = 4
5) Pola tidur istirahat
Menggambarkan pola tidur, istirahat dan relaksasi. Komponen pengkajiaannya
meliputi :
a) Pola tidur dalam sehari (frekuensi, durasi, waktu, ada atau tidak gangguan
yang dialami)
b) Aktivitas istirahat yang dilakukan (sebutkan jenisnya, waktu, durasi)
6) Pola kognitif persepsi
Menggambarkan pola persepsi sensorik, kemampuan berbahasa, ingatan dan
pembuatan keputusan. Komponen pengkajiannya meliputi :
a) Penglihatan, pendengaran, pengecap, perasa, penghidu
b) Kecakapan bahasa dan bahasa yang digunakan sehari-hari
c) Kemampuan ingatan
d) Kemampuan mengambil keputusan
7) Pola persepsi – konsep diri
Menggambarkan pola konsep dan persepsi diri klien. Komponen
pengkajiannya meliputi:
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|7
a) Sikap terhadap diri sendiri, perasaan berharga
b) Persepsi terhadap kemampuan
c) Pola emosional
d) Citra tubuh, identitas diri
8) Pola peran-hubungan
Menggambarkan pola klien yang berhubungan dengan ikatan atau hubungan.
Komponen pengkajiannya meliputi :
a) Pola hubungan dengan keluarga atau teman
b) Tanggung jawab dalam melaksanakan perannya
c) Kepuasan terhadap hubungan dan tanggungjawab
9) Pola seksualitas – reproduksi
Menggambarkan pola kepuasan dan ketidakpuasan seksual klien, pola
reproduksi klien, masalah pre dan postmenopouse. Komponen pengkajiannya
meliputi:
a) Pola menstruasi (awal mendapat menstruasi, waktu menstruasi, lama
menstruasi, jumlah, gangguan yang dialami selama menstruasi)
b) Masalah pramenstruasi dan pasca menstruasi
c) Reproduksi (status pernikahan, jumlah anak, pernah mengikuti KB atau
tidak)
d) Kepuasan terhadap hubungan seksual dan identitas seksual
e) Pola dan masalah menopouse
10) Pola koping- toleransi stres
Menggambarkan pola koping klien dalam menangani stres, sumber dukungan,
efektifitas pola koping yang klien miliki dalam menoleransi stres. Komponen
pengkajiannya meliputi:
a) Kemampuan mengatasi stres
b) Pengetahuan tentang toleransi stres
c) Sumber pendukung klien
d) Jumlah peristiwa hidup yang penuh dengan stres dalam satu tahun terakhir
11) Pola nilai – keyakinan
Menggambarkan pola nilai, kepercayaan (termasuk aktivitas keagamaan), dan
tujuan yang mempengaruhi pilihan dan keputusan klien. Komponen
pengkajiannya meliputi :
a) Nilai, tujuan dan keyakinan (ungkapkan persepsi dari klien)
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|8
b) Aktivitas spiritual (agama, kegiatan ibadah yang dilakukan)
c) Konflik nilai yang dirasakan
b. Pengkajian Head To Toe
Setelah mempelajari sub BAB sebelumnya tentang pengkajian pola fungsi
gordon, pada sub BAB ini masih berkelanjutan untuk mempelajari pengkajian
keperawatan. Pengkajian keperawatan II ini mempelajari tentang bagaimana
mengkaji pasien dengan metode Head To Toe. Pengkajian keperawatan Head To
Toe merupakan suatu proses untuk mendapatkan data dari klien dengan cara
melakukan pemeriksaan fisik pada klien dari kepala hingga kaki baik dengan cara
observasi, wawancara, inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi yang kemudian
dituangkan dalam dokumentasi pengkajian Head To Toe.
Berikut adalah cara pendokumentasian pengkajian keperawatan dengan
metode Head To Toe :
1) Kepala
a) Secara umum : ukuran lingkar kepala (makrosefali, normal atau
mikrosefali), keadaan ubun-ubun (ubun-ubun datar, menonjol atau cekung),
ada perlukaan atau tidak.
b) wajah : wajah simetris atau tidak, ada pembengkakan atau tidak
c) Rambut : kebersihan rambut dan kulit kepala, warna rambut (berwarna
hitam, coklat, beruban, pirang, atau diberi warna buatan), kelebatan rambut
(gundul, rambut lebat atau rambut sedikit), distribusi rambut (rambut jarang
atau rambut merata), dan kekuatan rambut ( rambut rapuh/mudah rontoh,
rambut kuat)
d) Mata : ketajaman mata atau nilai visus, palpebra simetris atau tidak, keadaan
konjunctiva (anemis atau tidak), warna sklera (ikterik atau tidak), kejernihan
kornea (kornea jernih atau keruh), keadaan pupil (bentuk bulat atau tidak,
simetris atau tidak, rafleks terhadap cahaya mengecil atau tidak), kejernihan
lensa (lensa jernih atau keruh, kondisi bola mata (bola mata menonjol atau
tidak), gerakan bola mata (nistagmus atau tidak)
e) mulut : bau atau tidak, bibir simetris atau tidak, kondisi gusi (ada edema
atau tidak, ada radang atau tidak), bibir kering atau bibir lembab, keadaan
gigi (gigi berlubang atau tidak, gigi ompong atau tidak, ada karies gigi atau
tidak, gigi utuh, gigi bersih, pemakaian kawat gigi), kondisi lidah (bentuk
besar, normal atau kecil serta ada tremor pada lidah atau tidak)
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|9
f) Hidung : bersih atau tidak, ada sekret atau tidak, ada epistaksis atau tidak
g) Telinga : bentuk daun telinga, besar daun telinga, posisi daun telinga
(simetris atau tidak), bersih atau tidak, tes pendengaran (normal atau tidak),
ada perforasi atau tidak
2) Leher : ada peningkatan JVP atau tidak, ada pembesaran tiroid/ getah bening
atau tidak, ada massa atau tidak
3) Dada
a) Secara umum : bentuk (funnel chest-sternum bagian bawah serta iga masuk
kedalam terutama saat inspirasi, pigeon chest-sternum menonjol ke arah luar
atau barrel chest-dada berbentuk bulat seperti tong yaitu sternum terdorong
ke arah depan dengan iga horisontal), simetris atau tidak, ada deformitas
atau tidak, ada pembengkakan atau tidak.
b) Jantung
Inspeksi dan palpasi = Ictus cordisnya tampak atau tidak, detak pulmonal
teraba atau tidak, ictus cordis teraba di area mana
Perkusi = bagaimana suara perkusi
Auskultasi = bagaimana bunyi jantung (normal atau tidak)
c) Paru
Inspeksi = pengembangan paru (sama atau tidak antara kanan dan kiri),
ada retraksi dada atau tidak
Perkusi = bagaimana suara perkusi (sonor, redup/pekak, atau hipersonor)
Palpasi = simetri atau tidak, fremitus suara antara dada kanan dan kiri
sama atau tidak,
Auskultasi = bagaimana bunyi napas (vesikuler, ronki basah, ronki
kering, wheezing, krepitasi atau pleural friction rub)
4) Abdomen
a) Inspeksi = bentuk perut simetris atau tidak, ukuran lingkar perut, gerakan
dinding perut (cepat, normal, lambat)
b) Auskultasi = suara peristaltik usus permenit
c) Perkusi = bagaimana suara perkusi (timpani atau redup)
d) Palpasi = ada nyeri tekan atau tidak, ada pembesaran atau tidak, ada
ketegangan perut atau tidak
5) Genetalia : bersiah atau tidak, ada discharge atau tidak (jika ada, kemukakan
jumlah dan warna)
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|10
6) Ekstremitas
a) Pemeriksaan kuku : warna kuku (sianosis atau tidak), bentuk (cembung,
datar atau cekung)
b) Tangan dan kaki : ada edema atau tidak, bagaimana capiler refill, keadaan
akralnya (dingin atau tidak, pucat atau tidak), ada nyeri tekan atau tidak,
gaya berjalan, ada paralisis atau tidak, pengukuran kekuatan otot (1-5), ada
kontraktur atau tidak.
7) Integumen : inspeksi warna kulit, sianosis, ikterus, ekzema, pucat, purpura
(gatal), eritema, makula (massa rata ukuran kecil kurang dari 1 cm), papula
(massa padat menonjol ukuran kecil kurang dari 1 cm), vesikula (massa berisi
cairan kurang dari 1 cm dan menonjol), pustula (vesikel berisi eksudat
purulens), ulkus (kehilangan permukaan kulit yang dalam dapat meluas
sampai ke dermis dan jaringan subkutan), turgor kulit (kurang dari 3 detik atau
lebih), kelembapan kulit (kering atau lembab), tekstur kulit (kasar atau halus)
dan edema (pembengkakan).
c. Pola Pengkajian Sistem Tubuh
Setelah mempelajari sub BAB sebelumnya tentang pengkajian pola fungsi gordon,
pada sub BAB ini masih berkelanjutan untuk mempelajari pengkajian
keperawatan. Pengkajian keperawatan III ini mempelajari tentang bagaimana
mengkaji pasien dengan pengkajian sistem tubuh secara keseluruhan. Pengkajian
keperawatan sistem tubuh merupakan pengkajian sesuai model medis. Pengkajian
melakukan pemeriksaan organ tubuh dengan pendekatan pengkajian fungsi sistem
organ. Adapun lingkup mayor body sistem meliputi:
PENGKAJIAN FISIK
Batas Normal Hasil Pemeriksaan
Tanda-tanda vital:
Suhu 36-37ºC, Nadi 60-100 x/menit,
Tekanan Darah rata-rata 130/80 mmHg,
Respirasi Rate 16-24 x/menit.
Tanda-tanda vital:
a. Suhu : ................ºC
b. Nadi : ................ x/menit
c. Tekanan Darah: ................. mmHg
d. Respirasi Rate : ................. x/menit
e. Berat Badan : ................. Kg
f. Tinggi Badan : ................. cm
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|11
Pernafasan (Respiratory):
Bentuk ada simetris, sputum
sedikit dan jernih, pola nafas
reguler, vokal fremitus lapang
paru tidak meningkat dan tidak
menurun, suara perkusi sonor,
auskultasi suara nafas
vesikuler, suara tambahan tidak
ada.
Inspeksi:
1. Bentuk dada : ................
2. Sekresi dan batuk:
a. Batuk : ................
b. Sputum: ................
c. Warna : ................
3. Pola nafas : ................
Palpasi:
Fremitus Vocal
1. Meningkat Lokasi: ................
2. Menurun Lokasi: ................
3. Lain-lain:
Perkusi:
Suara perkusi ditimbulkan : ................
Lainnya: ................
Auskultasi:
1. Auskultasi suara nafas
a. Vesikuler di : ................
b. Broncho vesikuler di: ................
c. Brochial di : ................
2. Vocal resonansi: ................
3. Suara tambahan:
a. Rales, Lokasi: ................
b. Ronchi, Lokasi: ................
c. Pleural friction Rub, Lokasi: ................
Cadiovaskuler
Iktus cordis berada di ICS 5 lebar 1 cm,
heart rate = nadi dan irama reguler,
auskultasi bunyi jantung normal, tidak
ada suara tambahan.
Inspeksi:
Iktus cordis : ................
Palpasi:
1. Iktus cordis teraba pada: ............
2. Frekuensi Heart Rate: ................
Perkusi:
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|12
1. Pembesaran jantung : ................
2. Nyeri dada: ................
Auskultasi:
() Normal
() Tambahan: ...................
Jenis : ....................
Persyarafan (Neurological)
Kesadaran compos mentis dengan GCS
15, Reflek (bisep, tricep dan achilles): +
dan babinsky:-, koordinasi gerak baik,
tidak kesemutan dan tiadak kejang.
1. Tingkat kesadaran: ................
2. GCS :
Mata:.....,Bicara: ...., Gerakan:
........
3. Reflek:
a. Bisep : ................
b. Tricep : ................
c. Achilles : ................
d. Babinsky : .................
e. Lainnya : .................
4. Koordinasi gerak: .................
5. Kejang: .................
6. perasa: .................
Gastrointestinal:
Abdomen datar, tepi perut dan umbilicus
tidak menonjol, bendungan pembuluh
darah dikulit abdomen tiadak ada,
peristaltik usus 5-35 x/menit, tidak nyeri
dan tidak acites.
Inspeksi:
1. Bentuk: ................
2. Tepi perut: ................
3. Bendungan pembuluh darah
dikulit abdomen: ................
Auskultasi:
Bunyi peristaltik usus: ...................
Palpasi:
Nyeri : ....... Lokasi: .......
Massa: ....... Lokasi: .......
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|13
Pembesaran Hepar: ................
Pembesaran Lien: ................
Titik Mc. Burney: ................
Perkusi:
Acites: ................
Otot, Tulang (Musculoskeletal):
Pergerakan bebas, kemampuan kekuatan
otot, tidak fraktur
1. Pergerakan sendi (ROM): .......
2. Kemampuan kekuatan otot: .......
3. Kemampuan menggenggam: .......
4. Fraktur: ....... Lokasi: .......
Kulit (Integumen):
Warna kulit tidak ada pigmentasi/
kemerahan, akral hangat, turgor elastik,
krepitasi dan oedema tidak ada
Warna kulit: .......
Akral: .......
Turgor: .......
Krepitasi: .......
Oedema: .......
Pengindraan:
Mata
Bentuk normal, konjungtiva normal,
pupil bulat sama besar, gerak bola
matadan medan penglihatan normal,
visus 6/6, tidak buta warna.
Mata (penglihatan)
Inspeksi:
1. Bentuk mata:
( ) normal ( ) eksoptalmus
( ) eksop ( ) lainnya
2. Konjungtiva:
( ) normal ( ) anemis
3. Pupil: ( ) normal ( ) menyempit
4. Gerak bola mata:
( ) normal ( ) menyempit
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|14
5. Visus/ ketajaman penglihatan
6. Medan penglihatan:
( ) normal ( ) menyempit
7. Buta warna: .......
Jenis: .......
Palpasi:
Tekanan intra okuler: .......
Hidung
Septum hidung ditengah, sekret dan
polip tidak ada, serta tidak ada gangguan
penciuman
Hidung
1. Septum hidung: .......
2. Sekret hidung : .......
3. Polip : .......
4. Gangguan penciuman: .......
Telinga
Lubang telinga bersih, membran timpani
terang, tidak ada gangguan pendengaran.
Telinga
1. Lubang telinga: .......
2. Membran Tympani: .......
3. Gangguan pendengaran: .......
Mulut dan Leher
Bibir normal, gigi lengkap dan bersih,
mukosa bibir lembab, lidah normal dan
bersih, tidak ada kesulitan menelan,
kelenjar thyroid tidak teraba.
Mulut dan Leher
1. Bibir: .......
2. Gigi: .......
3. Selaput lendir dan mulut: .......
4. Lidah: .......
5. Tenggorokan waktu menelan:
.......
6. Kelenjar thyroid: .......
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|15
Setelah mencoba menjawab latihan 1. diatas, selanjutnya cocokkan dengan jawaban
berikut ini:
6. Tujuan Pengkajian
Pengkajian dan pendokumentasain yang lengkap tentang kebutuhan pasien dapat
meningkatkan efektivitas asuhan keperawatan yang diberikan, melalui hal-hal
berikut:
a. Menggambarkan kebutuhan pasien untuk membuat diagnosis keperawatan dan
menetapkan prioritas yang akurat, sehingga perawat dapat menggunakan waktu
dengan efektif.
b. Memfasilitasi perencanaan keperawatan.
c. Menggambarkan kebutuhan keluarga dan menunjukkan dengan tepat faktor-faktor
yang akan meningkatkan pemulihan pasien dan memperbaiki perencanaan pulang.
d. Memenuhi obligasi profesional dengan mendokumentasikan informasi pengkajian
yang bersifat penting
Jawaban latihan 1.
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan proses
yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien
Latihan 1.
Setelah mempelajari materi diatas, jelaskandefinisi dari pengkajian!
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|16
Setelah mencoba menjawab latihan 2. diatas, selanjutnya cocokkan dengan jawaban
berikut ini:
7. Jenis Data
Ada 2 tipe data pada pengkajian, yaitu:
a. Data subjektif
Data subjektif merupakan data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat
terhadap penyakitnya, situasi dan kejadian. Data ini didapatkan dari riwayat
keperawatan termasuk persepsi klien, perasaan, dan ide tentang status
kesehatannya.
Contoh:
Klien mengatakan, “ saya takut di operasi, karena dulu saudara saya setelah
operasi nyerinya hilang sampai dengan 1 bulan”.
b. Data objektif
Data objektif merupakan data yang didapat dari hasil observasi dan pengukuran
yang dilakukan oleh tenaga kesehatan. Informasi data ini biasanya diperoleh
melalui “sense”.
Contoh:
Frekuensi pernafasan, tekanan darah.
Latihan 2.Setelah mempelajari materi diatas, sebutkan tujuan dari pengkajian!
!
Jawaban latihan 2.
a. Menggambarkan kebutuhan pasien untuk membuat diagnosis keperawatan dan
menetapkan prioritas yang akurat
b. Memfasilitasi perencanaan keperawatan.
c. Menggambarkan kebutuhan keluarga dan menunjukkan dengan tepat faktor-faktor
yang akan meningkatkan pemulihan pasien dan memperbaiki perencanaan pulang.
d. Memenuhi obligasi profesional dengan mendokumentasikan informasi pengkajian
yang bersifat penting
Latihan 3.
Setelah mempelajari materi diatas, jelaskan data subjektif!
!
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|17
Setelah mencoba menjawab latihan 2. diatas, selanjutnya cocokkan dengan jawaban
berikut ini:
8. Sumber-sumber data
Sumber data yang diambil dalam pengkajian dapat bersumber dari:
a. Sumber data primer
Klien adalah sumber data primer dan perawat dapat menggali informasi yang
sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien.
b. Sumber data sekunder
Informasi ini dapat diperoleh adari orangtua, suami atau istri, dan teman klien.
c. Sumber data tersier
1) Catatan klien
Catatan klien yang sudah ditulis oleh anggota tim kesehatan yang digunakan
sebagai sumber informasi dalam riwayat keperawatan. Untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu, sebelum mengadakan interaksi kepada klien,
perawat hendaknya membaca catatan klien terlebih dahulu.
2) Riwayat penyakit klien
Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit
yang diperoleh dari terapis.
3) Konsultasi
Kadang-kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan
spesialis untuk menentukan diagnosis medis atau dalam merencanakan atau
melakukan tindakan medis.
4) Hasil pemeriksaan diagnostik
Hasil pemeriksaaan laboratorium dan tes diagnostik lainnya dapat
menentukan diagnosis dan membantu mengevaluasi keberhasilan dari
tindakan keperawatan.
5) Catatan medis dari anggota tim kesehatan lainnya
Jawaban latihan 3.
Data subjektif merupakan data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat
terhadap penyakitnya, situasi dan kejadian. Data ini didapatkan dari riwayat keperawatan
termasuk persepsi klien, perasaan, dan ide tentang status kesehatannya.
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|18
Catatan kesehatan terdahulu dapat dipergunakan sebagai sumber informasi
yang dapat mendukung rencana tindakan keperawatan.
6) Perawat lain
Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lain, maka perawat harus
meminta informasi kepada perawat yang telah merawat sebelumnya.
7) Kepustakaan
Untuk memperoleh data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat
membaca literature yang berhubungab dengan masalah klien.
Setelah mencoba menjawab latihan 2. diatas, selanjutnya cocokkan dengan jawaban
berikut ini:
D. Rangkuman
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan proses yang
sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan klien.Pengkajian dan pendokumentasain yang lengkap
tentang kebutuhan pasien dapat meningkatkan efektivitas asuhan keperawatan yang
diberikan.Aspek pengkajian dapat menggunakan 3 cara. Pertama; pada pengkajian pola
fungsi gordon mempunyai aplikasi luas untuk para perawat dengan latar belakang praktek
yang beragam model pola fungsional kesehatan yang terbentuk dari hubungan antara
klien dan lingkungan dan dapat digunakan untuk perseorangan, keluarga, dan komunitas.
Kedua;Pengkajian keperawatan Head To Toe merupakan suatu proses untuk
mendapatkan data dari klien dengan cara melakukan pemeriksaan fisik pada klien dari
kepala hingga kaki baik dengan cara observasi, wawancara, inspeksi, palpasi, auskultasi,
dan perkusi. Ketiga;Pengkajian keperawatan sistem tubuh merupakan pengkajian sesuai
model medis. Pengkajian melakukan pemeriksaan organ tubuh dengan pendekatan
pengkajian fungsi sistem organ
Latihan 4.
Setelah mempelajari materi diatas, sebutkan sumber data yang diambil dalam
pengkajian !
!
Latihan 4.1. Sumber data primer2. Sumber data sekunder3. Sumber data tersier
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|19
Pengkajian dan pendokumentasain yang lengkap tentang kebutuhan pasien dapat
meningkatkan efektivitas asuhan keperawatan yang diberikan. Jenis data meliputi:
pertama, data subjektif merupakan data yang didapatkan dari klien sebagai suatu
pendapat terhadap penyakitnya, situasi dan kejadian. Kedua, data objektif merupakan
data yang didapat dari hasil observasi dan pengukuran yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan. Sumber data yang diambil dalam pengkajian dapat bersumber dari sumber
data primer, sekunder dan tersier.
E. Tugas Kegiatan Belajar 1
Petunjuk:Jawablah pertanyaan berikut dengan memilih satu jawaban paling benar!
Soal :
1. Tahap awal dri proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sitematis dalam
pengumpulan data disebut...
a. Pengkajian
b. Diagnosa
c. Intervensi
d. Implementasi
e. Evaluasi
2. Informasi ini dapat diperoleh adari orangtua, suami atau istri, dan teman
kliendisebut.......
a. Data primer
b. Data sekunder
c. Data tersier
d. Data penunjang
e. Data dasar
3. Pencatatan data harus komprehensif tapi singkat dan jelas. Hal tersebut merupakan
karakteristik data secara...
a. Lengkap
b. Akurat
c. Nyata
d. Relevan
e. konsisten
4. Sumber utama data dalam pengkajian adalah.....
a. Klien
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|20
b. Keluarga
c. Perawat
d. Terapis
e. Catatan klien
5. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital, merupakan data...
a. Data objektif
b. Data subjektif
c. Data primer
d. Data sekunder
e. Data tersier
Petunjuk kunci jawaban:Untuk mengetahui ketepatan jawaban Anda, jika Anda telah
mengerjakan soal tersebut, silahkan cocokkan dengan kunci jawaban yang ada pada
lampiran modul ini!
9. Umpan Balik dan Tindak Lanjut
Rumus :
Tingkat penugasan : 100%Arti tingkatan penguasaan yang capai:
90% - 100% = baik sekali
80% - 89% = baik
70% - 79% = sedang
< 69% = kurang
Kalau mencapai tingkat penguasaan 80% ke atas, maka dinyatakan telah menguasai
kegiatan belajar 1 modul dan dapat meneruskan ke kegiatan berikutnya. Tetapi kalau
nilai Anda masih di bawah 80%, maka harus mengulang kegiatan belajar ini terutama
bagian yang belum dikuasai.
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|21
Kegiatan Belajar 2
A. Tujuan Kegiatan Pembelajaran
Setelah menyelesaikan kegiatan belajar 2diharapkan mahasiswa mampu memahami
konsep diagnosa dan perencanaan keperawatan.
B. Pokok Materi Kegiatan Belajar
Untuk mencapai tujuan dalam kegiatan belajar 2 ini, maka mahasiswa diharapkan
mempelajari tentang :
1. Definisi diagnosa dan perencanaan keperawatan
2. Diagnosis keperawatan dan diagnosismedis
3. Perumusan diagnosa keperawatan
4. Komponen perencanaan keperawatan
C. Uraian Materi
1. Definisi diagnosa dan perencanaan keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinik tentang respon individu,
keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial, sebagai
dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan
sesuai dengan kewenangan perawat.
Perencanaan adalah bagian dari fase pengorganisasian dalam proses
keperawatan sebagai pedoman untuk mengarahkan tindakan keperawatan dalam
usaha membantu, meringankan, memecahkan masalah atau memenuhi kebutuhan
klien.
KONSEP DIAGNOSA DAN PERENCANAANKEPERAWATAN
Latihan 1.
Setelah mempelajari materi diatas, jelaskan tentang diagnosa keperawatan !
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|22
Setelah mencoba menjawab latihan 1. diatas, selanjutnya cocokkan dengan jawaban
berikut ini:
2. Diagnosis keperawatan dan diagnosis medis
Perbedaan diagnosis medis dan keperawatan
No Diagnosis Medis Diagnosis Keperawatan
1. Fokus: faktor-faktor pengobatan
penyakit
Fokus: respon klien, tindakan medis,
dan faktor lain
2. Orientasi: keadaan patologis Orientasi: kebutuhan dasar manusia
3. Cenderung tetap, mulai masuk
sampai pulang
Berubah sesuai perubahan respon
klien
4. Mengarah tindakan medis
(pengobatan) yang sebagian
dilimpahkan kepada perawat
Mengarah pada fungsi mandiri
perawat
5. Diagnosis medis melengkapi
diagnosis keperawatan
Diagnosis keperawatan melengkapi
diagnosis medis
Setelah mencoba menjawab latihan 2. diatas, selanjutnya cocokkan dengan
jawaban berikut ini:
Jawaban latihan 1.
Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinik tentang respon individu,
keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial,
sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan
keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat.
Latihan 2.Setelah mempelajari materi diatas, sebutkan fokus dalam penegakandiagnosis keperawatan!
Jawaban latihan 2.1. Respon klien2. Tindakan medis3. Faktor lain
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|23
3. Perumusan diagnosa keperawatan
Sifat diagnosis keperawatan adalah (1) berorientasi pada kebutuhan dasar
manusia; (2) menggambarkan respon individu terhadap proses, kondisi dan situasi
sakit, dan (3) berubah bila respon individu berubah. Adapun unsur dalam diagnosis
keperawatan meliputi problem/ respon (P); etiologi (E); dan sign/ symptom (S),
dengan rumus diagnosis = P+E+S.
Pada tahap perumusan diagnosa keperawatan harus sesuai dengan kebutuhan
klien. Pada keadaan tertentu perawat akan menemukan banyak diagnosis
berdasarkan hasil pengkajian, sehingga penting dalam menentukan prioritas
diagnosis.
Diagnosa prioritas adalah diagnosa keperawatan dan masalah kolaboratif,
dimana sumber keperawatan akan diarahkan untuk pencapaian tujuan. Penentuan
prioritas diagnosa bisa dengan membuat daftar diagnosa keperawatn yang
ditemukan, dan selanjutnya menyususn diagnosa menurut urutan prioritas. Adapun
urutan dalam menentukan diagnosa keperawatan adalah:
Menentukan prioritas diagnosa keperawatan dimaksudkan untuk menentukan
masalah yang akan menjadi skala prioritas untuk diselesaikan terlebih dahulu.
Beberapa teknik membuat skala prioritas
a) Berdasarkan standar asuhan keperawatan :
Mengancam kehidupan
Mengancam kesehatan
Mempengaruhi perilaku manusia
b) Berdasarkan DEPKES RI:
Actual
Potensial/resiko
c) Berdasarkan Maslow:
Fisiologis,
Aman dan nyaman,
Cinta dan kasih sayang,
Harga diri,
Aktualisai diri
d) Pendekatan body sistem
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|24
B1 (Breathing)
B2 (Blood)
B3 (Brain)
B4 (Bladder)
B5 (Bowel)
B6 (Bone)
Pada NANDA I telah mengidentifikasi empat tipe diagnosis keperawatan yaitu:
a. Diagnosis aktual
Menggambarkan respon manusia terhadap kondisi kesehatan atau proses
kehidupan yang terdapat dalam individu, keluarga, atau komunitas. Pemilihan
diagnosis aktual menunjukkan bahwa data pemeriksaan yang ada sudah cukup
untuk menegakkan diagnosis keperawatan. Contoh, dalam kasus Ny. X, menilai
klien menderita nyeri tulang belakang dengan angka 8-9 dari 1-10 skala nyeri.
Rasa nyeri meningkat saat pergerakan. Akibat nyeri tersebut, Ny. X tidak dapat
tidur. Nyeri akut merupakan diagnosis keperawatan aktual.
b. Diagnosis risiko
Menggambarkan respon manusia terhadap kondisi kesehatan/proses kehidupan
yang mungkin menyebabkan individu, keluarga atau komunitas menjadi rentan.
Contoh, setelah Ny. X menjalani laminektomi, dia akan memiliki luka operasi.
Lingkungan rumah sakit menciptakan risiko infeksi nosokomial. Sehingga, dapat
ditegakkan diagnosa risiko infeksi. Pengkajian utama untuk diagnosis ini adalah
adanya data yang menunjang faktor risiko (insisi dan lingkungan rumah sakit)
yang mendukung kerentanan Ny. X. Data tersebut termasuk faktor fisiologis,
psikososial, keturunan, gaya hidup dan lingkungan.
c. Diagnosis kesejahteraan
Menggambarkan respon manusia terhadap tingkat kesejahteraan dalam individu,
keluarga, atau komunitas yang memiliki kesiapan peningkatan. Ini merupakan
penilaian klinis dalam transisi dari tingkat kesejahteraan tertentu ke tingkat
kesejahteraan yang lebih tinggi. Anda memilih tipe diagnosa ini ketika klien
berharap atau telah mencapai tingkat kesehatan yang optimal. Contoh, potensial
peningkatan adaptasi yang terkait dengan keberhasilan pengobatan kanker
adalah diagnosis kesejahteraan dan perawat beserta keluarga bekerjasama untutk
beradaptasi dengan stresor yang berhubungan dengan kelangsungan hidup
penderita kanker. Dalam pelaksanaannya perawat menggabungkan kekuatan
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|25
klien dan sumberdaya yang ada ke dalam rencana perawataan dengan tujuan
untuk meningkatkan adapatasi
d. Diagnosis keperawatan promosi kesehatan
Penilaian klinis terhadap motivasi individu, keluarga dan komunitas serta
keinginan untuk meningkatkan kesejahteraan dan aktualisasi potensi kesehatan
manusia sebagai ungkapan kesiapan mereka untuk meingkatkan perilaku
kesehatan tertentu seperti nutrisi dan olahraga. Potensi peningkatan kenyamanan
merupakan contoh diagnosis promosi
Setelah mencoba menjawab latihan 3. diatas, selanjutnya cocokkan dengan
jawaban berikut ini:
4. Komponen perencanaan keperawatan
a. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan hal penting dalam prioritas merawat klien.
Hal tersebut menyangkut langsung ke arah situasi yang mengancam kehidupan
klien. Pencatatan masalah aktual harus lebih dulu dari masalah resiko pada
perencanaan keperawatan.
b. Menentukan tujuan dan kriteria hasil
Tujuan adalah hasil yang ingin dicapai untuk mengatasi masalah diagnosa
keperawatan. Penentuan tujuan pada perencanaan dari proses keperawatan
adalah sebagai arah dalam membuat rencana tindakan dari masing-masing
diagnosa keperawatan.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam merumuskan tujuan keperawatan
adalah:
1) Masing-masing diagnosa keperawatan mempunyai tujuan sendiri
Latihan 3.Setelah mempelajari materi diatas,sebutkan tipe dari diagnosiskeperawatan!
Jawaban latihan 3.1. Diagnosis aktual2. Diagnosis risiko3. Diagnosis kesejahteraan4. Diagnosis keperawatan promosi kesehatan
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|26
2) Tujuan berorientasi pada masalah dari diagnosa keperawatan yang telah
dirumuskan
3) Tujuan merupakan hasil akhir yang ingin dicapai dari masalah yang telah
ditemukan
4) Tujuan harus objektif atau merupakan tujuan operasional langsung dari
kedua belah pihak (klien dan perawat)
5) Mencakup kriteria keberhasilan sebagai dasar evaluasi
Kriteria hasil merupakan standart evaluasi dan merupakan gambaran tentang
faktor-faktor yang dapat memberi petunjuk bahwa tujuan telah tercapai dan
digunakan dalam membuat pertimbangan
Pada tahun 1982, NANDA menyeragamkan kriteria sembuh dalam
keperawatan dalam Nursing Outcome Classification (NOC). Tujuan
penyelarasan outcome antara lain:
1) Memudahkan pengaturan sistem informasi keperawatan
2) Memberikan definisi sama pada setiap intepretasi data
3) Mengukur kualitas asuhan keperawatan
4) Mengukur efektifitas asuhan keperawatan
5) Meningkatkan inovasi keperawatan
Komponen NOC antara lain:
a) Label --- menunjukkan perilaku atau status pasien
b) Indicator --- mendeskripsikan perilaku atau status pasien
c) Five point scale --- menilai status pasien di setiap indicator
Nursing Outcome Classification mempunyai tujuh domain yaitu fungsi
kesehatan, fisiologi kesehatan, kesehatan psikososial, pengetahuan dan perilaku
kesehatan, persepsi kesehatan, kesehatan keluarga dan kesehatan masyarakat.
Nursing outcome classification (NOC) menggambarkan respon pasien terhadap
tindakan keperawatan. NOC mengevaluasi hasil pelayanan keperawatan
sebagai bagian dari pelayanan kesehatan. Standar kriteria hasil pasien sebagai
dasar untuk menjamin keperawatan sebagai partisipan penuh dalam evaluasi
klinik bersama dengan disiplin ilmu kesehatan lain. Selain terdiri dari tujuh
domain, NOC edisi kelima terdiri dari 32 kelas dan 385 kriteria hasil.
Pengukuran NOC menggunakan skala likert dengan rentang 1 sampai dengan
5. Nilai 1 adalah nilai yang paling rendah (paling tidak diinginkan), nilai 2
masih ada keterbatasan, nilai 3 mempunyai arti sedang, nilai 4 hampir
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|27
mencapai nilai maksimal, dan nilai 5 adalah pencapaian pada skala paling
tinggi atau paling diinginkan.
Kalimat outcomes memenuhi syarat antara lain konsisten, memberikan
pengertian yang sama terhadap sebuah istilah, bukan menjelaskan kegiatan
perawat, bukan merupakan diagnosa keperawatan, dapat diukur, dapat
dimengerti, dan spesifik. Outcomes dapat diukur saat mengkaji pasien, saat
akan dilakukan intervensi, saat dilakukan intervensi, saat setelah dilakukan
intervensi dan saat “jatuh tempo”.
Tujuan yang dicapai biasanya dinyatakan dalam prinsip SMART
Langkah – langkah menyusun tujuan keperawatan menggunakan buku
NOC adalah sebagai berikut
a) Setelah kita menentukan masalah keperawatan dalam buku NANDA, maka
kita melihat masalah keperawatan yang telah ditentukan dalam buku NOC
untuk melihat tujuan apa yang harus kita buat. Misalkan pada masalah
kurang pengetahuan tentang menyusui pada ibu postpartum. Maka masalah
keperawatan yang muncul adalah “kurang pengetahuan”, maka buka
“Deficit Knowledge”.
606 Knowledge, Deficient
Knowledge, deficient (specify)
Definition: absence or deviciency of cognitive information related to a specific topic
S = Spesifik (Tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda)
M = Measurable (Tujuan keperawatan harus dapat diukur, khususnya
tentang perilaku klien: dapat dilihat, didengar, diraba, dirasakan,
dan dibau)
A = Achievable (Tujuan harus dapat dicapai)
R = Reasonable (Tujuan harus dapat dipertanggung jawabkan secara
ilmiah)
T = Time (Tujuan keperawatan)
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|28
Suggested Outcomes
Knowledge: Arthritis Management Knowledge: Illness Care
Knowledge: Asthma Management Knowledge: Infant Care
Knowledge: Body Mechanics Knowledge: Infection Management
...dst ... ... dst ...
Additional Associated Outcames
Client Satisfaction Teaching Memory
Cognition Motivation
Communication: Receptive Pre Procedure Readiness
Concentration Stress Level
Information
Gambar 1. Contoh tujuan keperawatan untuk masalah ‘kurang pengetahuan’ pada buku NOC
Dalam masalah keperawatan tersebut di atas, kita bisa melihat banyak sekali
outcomes yang muncul. Dalam NOC terdapat dua kelompok outcomes,
yaitu :
“Suggested Outcomes” adalah outcomes yang disarankan dan
berdasarkan penelitian seringkali dipakai untuk diagnosa NANDA yang
kita pilih sebelumnya.
“Additional Associated Outcomes” adalah outcomes tambahan yang
bisa digunakan perawat untuk melengkapi dalam pembuatan tujuan.
Dalam masalah keperawatan kurang pengetahuan tentang menyusui pada
ibu postpartum tersebut, outcomes yang kita gunakan adalah “Deficit
Knowledge: Breastfeeding”.
b) Buka index dalam buku NOC dan dari outcomes yang kita pilih tadi.
Kemudian buka outcomes yang kita pilih.
Knowlegde: breastfeeding---1800295
Knowledge: Breastfeeding ---- 1800
Definition: Extent of understanding conveyed about lactation and nourishment of an infant through
breastfeeding
OUTCOME TARGET RATING: maintain at _________ Increase to______________
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|29
Knowledge breastfeeding
No
knowled
ge
Limited
knowled
ge
Moderat
e
knowled
ge
Substanti
al
knowled
ge
Extensiv
e
knowled
ge
Overall rating 1 2 3 4 5
INDICATORS:
18000
1
benefits of breastfeeding 1 2 3 4 5 NA
18000
2
psychology of lactation 1 2 3 4 5 NA
18002
9
fluid intake requirements
for mother1 2 3 4 5 NA
18000
3
Breastmilk: compotition,
process, foremilk versus
hindmilk
1 2 3 4 5 NA
18000
4
Infant hunger cues 1 2 3 4 5 NA
18000
5
proper technique for
attaching infant to the
breast
1 2 3 4 5 NA
... dst
...
... dst ... ... dst ... ... dst ... ... dst ... ... dst ... ... dst ... ...
dst
...
Gambar 2. Contoh indikator dan skala untuk outcame ‘knowledge breastfeeding’ pada buku
NOC
Pada bagian ini, kita bisa melihat indikator dan skala. Indikator merupakan
hasil yang ingin kita tuju atau outcomes kita.Skala merupakan skala yang
ingin kita capai untuk klien kita. Pada breastfeeding di atas, terdapat 5 skala
yaitu skala 1 (tidak tahu), 2 (terbatas), 3 (sedang), 4 (paham dasarnya saja),
dan 5 (paham secara mendalam).Kita pilih indikator apa saja yang ingin kita
harapkan pada pasien kita. Misalnya kita dapat memilih “benefits of
breastfeeding (180001)” dan/ atau “phisiology of lactation (180002)”, dan/
atau “proper technique for attaching infant to the breast (180005)”, dst.
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|30
c) Outcomes dalam dokumentasi asuhan keperawatan tidak dituliskan dalam
bentuk table seperti di atas, namun harus bisa SMART (Spesifik,
Measurable, Achievable, Rational, dan Timeline) dalam penyusunan
tujuannya. Tujuan tersebut harus memuat waktu dan skala yang akan kita
ukur. Misalkan dalam kasus tersebut latar belakang pendidikan pasien
adalah SMP dan sangat sulit dalam akses informasi. Maka contoh penulisan
tujuan adalah sebagai berikut :
“Setelah dilakukan asuhan keperawatan dalam 1 X 24 jam, masalah kurang
pengetahuan dapat teratasi dengan kriteria hasil:
KNOWLEDGE BREASTFEEDING
Mengetahui manfaat menyusui (4)dalam hal ini kita bertujuan
klien cukup paham dasar dari keuntungan menyusui
Mengetahui fisiologi laktasi(3)kita hanya bertujuan klien hanya
tahu saja tentang fisiologi laktasi melihat dari latar belakang
pendidikan klien
Mengetahui teknik yang tepat untuk melekatkan bayi ke putting
ibu (5)kita bertujuan agar klien bisa benar-benar paham bahkan
mampu melakukan
Dst…….”
c. Menentukan rencana tindakan
Intervensi yang dipilih harus berdasarkan data dan diagnosa untuk mencapai
tujuan yang telah kita susun sebelumnya. Diagnosa keperawatan yang sesuai
akan membuat kita memahami tujuan (outcomes) yang sesuai dan intervensi
yang tepat untuk masalah keperawatan pasien.
1) Tipe intervensi keperawatan (ONEC)
a) Observation
Rencana tindakan untuk mengkaji atau melakukan observasi terhadap
kemajuan klien dengan pemantauan secara langsung yang dilakukan
kontinu.
b) Nursing treatment
Rencana tindakan berupa intervensi mandiri perawat yang bersumber
dari ilmu, kiat dan seni keperawatan.
c) Education/ Health education/ Pendidikan kesehatan
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|31
Rencana tindakan keperawatan berbentuk pendidikan kesehatan yang
bertujuan untuk meningkatkan perawatan diri klien dengan penekanan
pada partisipasi klien untuk bertanggungjawab terhadap perawatan diri.
d) Collaboration/ Kolaborasi/ Medical treatment
Rencana tindakan berbentuk tindakan medis yang dilimpahkan kepada
perawat. Masalah yang berhubungan dengan perubahan fungsi tubuh
sering kali memerlukan rencana kolaboratif.
2) Perumusan intervensi keperawatan dengan pendekatan NIC
Komponen NIC antara lain (1) nama atau label, (2) definisi, dan (3) rencana
tindakan atau intervensi keperawatan. Dalam menentukan intervensi ini
tetap tidak lepas dari diagnosa yang sudah kita tentukan. Di awal sudah saya
tekankan bahwa pemilihan diagnosa yang benar akan membantu perawat
dalam menentukan tujuan keperawatan serta intervensi keperawatan yang
tepat. Ada beberapa kriteria yang harus anda pahami dalam menentukan
kesesuaian intervensi dengan diagnosa berdasarkan NIC:
a) Gunakan NIC dan NANDA
b) Lihat kesesuaian antara definisi diagnosa keperawatan NANDA dengan
definisi intervensi keperawatan NIC
c) Berpikir diagnosis secara terpisah, hindari berpikir mengatasi kumpulan
sindrom atau hindari mengatasi diagnosis keperawatan yang terjadi
bersamaan pada pasien yang spesifik dengan satu intervensi saja.
d) Masukkan intervensi keperawatan yang mengatasi tanda dan gejala dari
diagnosis keperawatan.
e) Masukkan intervensi primer dan sekunder untuk tiap diagnosis
keperawatan.
3) Langkah menyusun intervensi keperawatan
a) Mencari diagnosa keperawatan yang telah kita tentukan sebelumnya pada
buku NIC. Misalkan kita menggunakan diagnosa “kurang pengetahuan”,
maka dibuka halaman buku NIC tentang deficit knowledge atau
knowledge deficient.
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|32
512 knwoledge deficient
Knowledge Deficient
Definition: absence or deficiency of cognitive information related to a specific
topic
Suggested Nursing
Interventions for Problem
Revolution:
Additional Optional
Interventions:
Anticipatory Guidence Admision Care
Childbirth Preparation Allergy management
Family Planning: Contraception Anxiety Reduction
Health Education Asthma Management
Health Literacy Enhancement Behaviour Medication
Health System Guidence Behaviour Medication:
Social Skills
Lactation Counceling Body Mechanis Promotion
... dst ... ... dst ...
Gambar 3. Contoh intervensi untuk ‘kurang pengetahuan’ pada buku NIC
Pada setiap diagnosis ada tiga level intervensi berdasar NIC:
Suggested Intervention
Ini adalah intervensi yang kebanyakan dipilih atau yang paling sesuai
untuk menyelesaikan diagnosis. Intervensi ini dipilih karena
kesesuaian dengan diagnosis, etiologi dan/atau batasan karakteristik,
tindakan yang bisa menyelesaikan masalah, dapat digunakan di
banyak tempat dan dibuktikan dari banyak penelitan dan pengalaman
klinis dalam mengatasi diagnosis.
Additional Optional Intervention
Intervensi ini hanya digunakan pada beberapa pasien saja dengan
diagnosis keperawatan tersebut. Intervensi ini menyesuaikan dengan
kebutuhan perawat ke depan untuk merencanakan tindakan
keperawatan pasien secara individual.
Dalam kasus kurang pengetahuan pada ibu postpartum tentang
menyusui, kita bisa mengambil intervensi “Lactation Counseling”.
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|33
b) Setelah menentukan label intervensi yang akan digunakan, buka indeks
intervensi dan pilih intervensi yang paling tepat. Misalkan untuk masalah
keperawatan kurang pengetahuan pada ibu postpartum tentang menyusui,
kita buka indeks Lactation Counseling.
242Lactation Counceling (5244)
Lactation Counseling 5244
Definition: Assisting in the establihment and maintenence of succesfull
breastfeeing
Activities:
Provide information about
psychological and physiological
benefits of breastfeeding
Determine mother’s desire and
motivation to breastfeed as well
as perception for breastfeeding
Coorect misconception,
misinformation and
inacuraciesabout breastfeeding
Encourage mother’ssignificant
other, family or friends to
provide support
Provide educational material, as
needed
Encorage attendance to
breastfeeding classes and
support groups
Provide mother the opportunity
to breastfeed afther birth when
possible
Instruct on infant’s feeding cues
.............
..............
..............
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|34
Assist in ensuring proper infant
attachment to breast
Gambar 4. Contoh intervensi untuk masalah kurang pengetahuan tentang menyusui pada buku
NIC
Dari label intervensi Lactation Counseling, kita bisa mengambil beberapa
tindakan yang sesuai dengan pasien kita untuk mencapai tujuan yang
diharapkan. Tindakan yang bisa dipilih antara lain misalnya “Provide
information about psychological and physiological benefits of
breastfeeding, provide education material as needed, Assist in ensuring
proper infant attachment to breast, dst”.
c) Menuliskan intervensi yang kita pilih dalam kolom intervensi keperawatan.
Misalnya
LACTATION COUNSELING
a) Berikan informasi tentang manfaat menyusui dari segi fisiologis dan
psikologis
b) Berikan materi pendidikan jika diperlukan
c) Bantu pasien dalam melakukan perlekatan bayi pada putting ibu
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|35
Setelah mencoba menjawab latihan 4. diatas, selanjutnya cocokkan dengan
jawaban berikut ini:
D. Rangkuman
Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan
masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial, sebagai dasar seleksi
intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan
kewenangan perawat.Pada tahap perumusan diagnosa keperawatan harus sesuai dengan
kebutuhan klien. Pada keadaan tertentu perawat akan menemukan banyak diagnosis
berdasarkan hasil pengkajian, sehingga penting dalam menentukan prioritas diagnosis.
Penentuan prioritas diagnosa bisa dengan membuat daftar diagnosa keperawatn yang
ditemukan, dan selanjutnya menyususn diagnosa menurut urutan prioritas.
Perencanaan adalah bagian dari fase pengorganisasian dalam proses keperawatan
sebagai pedoman untuk mengarahkan tindakan keperawatan dalam usaha membantu,
meringankan, memecahkan masalah atau memenuhi kebutuhan klien. Penentuan tujuan
pada perencanaan dari proses keperawatan adalah sebagai arah dalam membuat rencana
tindakan dari masing-masing diagnosa keperawatan.Tujuan yang dicapai biasanya
dinyatakan dalam prinsip SMART (Spesifik, Measurable, Achievable, Rational, dan
Timeline).Adapun tipe intervensi keperawatanmeliputi:Observation, Nursing treatment,
Education/ Health education/ Pendidikan kesehatan, Collaboration/ Kolaborasi/ Medical
treatment.
E. Tugas Kegiatan Belajar 2
Petunjuk:Jawablah pertanyaan berikut dengan memilih satu jawaban paling benar!
Latihan 4.Setelah mempelajari materi diatas, sebutkan tipe intervensi keperawatan!
Jawaban latihan 4.
a. Observation
b. Nursing treatment
c. Education/ Health education/ Pendidikan kesehatan
d. Collaboration/ Kolaborasi/ Medical treatment
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|36
Soal :
1. Menggambarkan respon manusia terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupan
yang terdapat dalam individu, keluarga, atau komunitas disebut....
a. Diagnosis aktual
b. Diagnosis risiko
c. Diagnosis kesejahteraan
d. Diagnosis keperawatan promosi kesehatan
e. Diagnosis syndrome
2. Potensi peningkatan kenyamanan merupakan contoh dari diagnosis.....
a. Diagnosis aktual
b. Diagnosis risiko
c. Diagnosis kesejahteraan
d. Diagnosis keperawatan promosi kesehatan
e. Diagnosis syndrome
3. Pada diagnosis keperawatan berorientasi pada....
a. Kebutuhan dasar manusia
b. Keadaan patologis
c. Respon individu terhadap proses
d. Tindakan mandiri perawat
e. pengobatan penyakit
4. Tipeperencanaan yangbertujuan untuk meningkatkan perawatan diri klien dengan
penekanan pada partisipasi klien untuk bertanggungjawab terhadap perawatan diri
adalah.......
a. Observation
b. Nursing treatment
c. Education
d. Collaboration
e. Medical treatment
5. Intervensi yang hanya digunakan pada beberapa pasien saja dengan diagnosis
keperawatan disebut....
a. Suggested Intervention
b. Additional Optional Intervention
c. Suggested Outcomes
d. Additional Associated Outcomes
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|37
e. Nursing Outcome Classification
Petunjuk kunci jawaban:Untuk mengetahui ketepatan jawaban Anda, jika Anda telah
mengerjakan soal tersebut, silahkan cocokkan dengan kunci jawaban yang ada pada
lampiran modul ini!
F. Umpan Balik dan Tindak Lanjut
Rumus :
Tingkat penugasan : 100%Arti tingkatan penguasaan yang capai:
90% - 100% = baik sekali
80% - 89% = baik
70% - 79% = sedang
< 69% = kurang
Kalau mencapai tingkat penguasaan 80% ke atas, maka dinyatakan telah menguasai
kegiatan belajar 2 modul dan dapat meneruskan ke kegiatan berikutnya. Tetapi kalau
nilai Anda masih di bawah 80%, maka harus mengulang kegiatan belajar ini terutama
bagian yang belum dikuasai.
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|38
Kegiatan Belajar 3
A. Tujuan Kegiatan Pembelajaran
Setelah menyelesaikan kegiatan belajar 3diharapkan mahasiswa mampu memahami
implementasi keperawatan.
B. Pokok Materi Kegiatan Belajar
Untuk mencapai tujuan dalam kegiatan belajar 3 ini, maka mahasiswa diharapkan
mempelajari tentang :
1. Definisi implementasi keperawatan
2. Proses implementasi keperawatan
3. Pengkajian ulang
4. Strategi implementasi
C. Uraian materi
1. Definisi implementasi keperawatan
Implementasi keperawatan adalah tindakan yang diperlukan untuk mencapai
tujuan dari asuhan keperawatan. Implementasi keperawatan dapat pula didefinisikan
sebagai tahap proses keperawatan dengan melaksanakan berbagai strategi tindakan
keperawatan yang telah direncanakan sebelumnya dalam intervensi keperawatan.
Perawat harus mengetahui berbagai hal selama pelaksanaan tindakan keperawatan
seperti bahaya fisik, perlindungan pasien, teknik komunikasi, dan prosedur tindakan.
Tindakan dalam tahap implementasi keperawatan dibedakan menjadi dua,
yaitu (1) Direct Care Interventions, intervensi yang dilakukan langsung kepada klien,
contohnya medikasi, dan (2)Indirect Interventions, intervensi yang dilakukan tidak
langsung pada klien tetapi ada hubungannya dengan pasien dan kelompok, misalnya
control infeksi dengan mengisolasi pasien dari pasien yang lain.Tujuan implementasi
keperawatan
1) Membantu klien mencapai tujuan yang telah ditetapkan.
2) Mencakup peningkatan kesehatan
3) Mencakup pencegahan penyakit
4) Mencakup pemulihan kesehatan
5) Memfasilitasi koping klien
KONSEP IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|39
6)
Setelah mencoba menjawab latihan 1. diatas, selanjutnya cocokkan dengan jawaban
berikut inI:
2. Proses implementasi keperawatan
a. Tahap I : Persiapan
Pada tahapan persiapan meliputi kegiatan-kegiatan berikut:
1) Review tindakan keperawatan yang diidentifikasi pada tahap perencanaan.
Tindakan keperawatan disusun untuk promosi, mempertahankan dan
memulihkan kesehatan klien. Beberapa kriteria yang harus dipenuhi antara lain:
a) Konsisten sesuai dengan rencana tindakan
b) Berdasarkan prinsip-prinsip ilmiah
c) Ditujukan kepada individu sesuai dengan kondisi klien.
d) Digunakan untuk menciptakan lingkungan yang terapeutik dan aman.
e) Memberikan penyuluhan dan pendidikan kepada klien.
f) Penggunaan sarana dan prasarana yang memadai.
2) Menganalisa pengetahuan dan keterampilan keperawatan yang diperlukan.
Perawat harus mengidentifikasi tingkat pengetahuan dan tipe keterampilan yang
diperlukan untuk tindakan keperawatan. Perawat menentukan siapa orang yang
tepat untuk melakukan tindakan keperawatan.
3) Mengetahui komplikasi dari tindakan keperawatan yang mungkin timbul.
Prosedur tindakan mungkin berakibat terjadinya risiko tinggi kepada klien.
Perawat harus menyadari kemungkinan timbulnya komplikasi sehubungan
dengan tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan. Memungkinkan perawat
melakukan pencegahan dan mengurangi risiko yang timbul.
4) Menentukan dan mempersiapkan peralatan yang diperlukan.
Latihan 1.Sebutkan tujuan dari implementasi keperawatan?
Latihan 1.1) Membantu klien mencapai tujuan yang telah ditetapkan.2) Mencakup peningkatan kesehatan3) Mencakup pencegahan penyakit4) Mencakup pemulihan kesehatan5) Memfasilitasi koping klien
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|40
Meliputi pertimbangan berupa:
Waktu : perawat harus secara selektif dalam menentukan waktu pada
tindakan keperawatan yang spesifik.
Tenaga (personil) : Perawat harus memperhatikan kuantitas dan kualitas
tenaga yang ada dalam melakukan tindakan keperawatan.
Alat : Perawat harus mengidentifikasi peralatan yang diperlukan pada
tindakan. Hal ini bisa mengantisipasi alat-alat apa yang diperlukan.
5) Mempersiapkan lingkungan yang kondusif sesuai dengan tindakan yang akan
dilakukan.
Keberhasilan suatu tindakan keperawatan sangat ditentukan oleh perasaan klien
yang aman dan nyaman. Lingkungan yang nyaman mencakup komponen fisik
dan psikologis.
6) Mengidentifikasi aspek hukum dan etik terhadap risiko dari tindakan.
Pelaksanaan tindakan keperawatan harus memperhatikan unsur-unsur meliputi
hak dan kewajiban klien, hak dan kewajiban perawat atau dokter, kode etik
keperawatan dan hukum keperawatan.
b. Tahap II : Intervensi
Inisiatif rencana tindakan untuk mencapai tujuan. Tindakan keperawatan dibedakan
berdasarkan kewenangan dan tanggung jawab perawat secara profesional. Adapun
jenis intervensi keperawatan meliputi:
1) Independen : Dilaksanakan perawat tanpa perintah dari tim kesehatan lain.
Lingkup tindakan independent antara lain:
a) Mengkaji terhadap klien dan keluarga melalui riwayat keperawatan dan
pemeriksaan fisik untuk mengetahui status kesehatan klien.
b) Merumuskan diagnosa keperawatan.
c) Mengidentifikasi tindakan keperawatan.
d) Melaksanakan rencana pengukuran.
e) Merujuk kepada tenaga kesehatan lain.
f) Mengevaluasi respon klien.
g) Partisipasi dengan konsumer atau tenaga kesehatan lainnya dalam
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
Tipe tindakan independenkeperawatan dapat dikategorikan menjadi 4, yaitu:
a) Tindakan diagnostik (pengkajian)
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|41
Hal yang termasuk dalam tindakan diagnostik meliputi: wawancara dengan
klien, observasi dan pemeriksaan fisik, serta melakukan pemeriksaan
laboratorium.
b) Tindakan terapeutik (mengurangi, mencegah, mengatasi)
Misalnya: untuk mencagah gangguan integritas kulit dengan melakukan
mobilisasi.
c) Tindakan edukatif (penyuluhan)
Misalnya: perawat mengajarkan kepada klien cara injeksi insulin.
d) Tindakan merujuk (kerjasama dengan tim kesehatan lainnya)
2) Interdependen : Tindakan bekerja sama dengan tim kesehatan lain, misalnya
fisioterapis, ahli gizi, dan dokter.
Hal yang termasuk dalam intervensi interdependent antara lain:
Pemberian obat-obatan sesuai engan instruksi dokter, seperti jenis, dosis dan
efek samping menjadi tanggung jawab dokter namun pemberian oleh perawat.
3) Dependen : Tindakan yang berhubungan dengan tindakan medis. Misalnya
dokter menuliskan “peawatan kolostomy”. Tindakan keperawatan adalah
perawatan kolostomy berdasarkan kebutuhan individu dari klien.
c. Tahap III : Dokumentasi
Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap dan
akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan. Dimana, dalam
pendokumentasian implementasi keperawatan diperlukan modifikasi kata-kata yang
membuatnya berbeda dengan intervensi keperawatan.
Misalnya:
Intervensi Implementasi
Laksanakan…. Melaksanakan….
Kaji…. Mengkaji….
Jelaskan, ajarkan…. Menjelaskan, mengajarkan….
Observasi…. Mengobservasi….
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|42
Setelah mencoba menjawab latihan 1. diatas, selanjutnya cocokkan dengan jawaban
berikut ini:
3. Pengkajian Ulang
Data pengkajian ulang adalah item informasi yang diperoleh dari aktivitas evaluasi
dari proses keperawatan. Ketika hasil evaluasi pasien menunjukkan kurang
berkembang terhadap tujuan dan hasil yang diharapkan, maka kemungkinan yang ada
bahwa masalah pasien diidentifikasikan dengan tidak begitu benar. Intervensi yang
diidentifikasikan dalam rencana tidak sesuai atau intervensi belum dilakukan dengan
durasi yang cukup atau intensitasnya kurang mencukupi.
Setelah mencoba menjawab latihan 3. diatas, selanjutnya cocokkan dengan jawaban
berikut ini:
Latihan 2.Coba sebutkan dan jelaskan jenis intervensi keperawatan?
Jawaban latihan 2.
1. Independen : Dilaksanakan perawat tanpa perintah dari tim kesehatan lain.
2. Interdependen : Tindakan bekerja sama dengan tim kesehatan lain.
3. Dependen : Tindakan yang berhubungan dengan tindakan medis
Latihan 3.
Apakah yang dimaksud dengan pengkajian ulang?
Jawaban latihan 3.
Pengkajian ulang adalah item informasi yang diperoleh dari aktivitas evaluasi
dari proses keperawatan
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|43
4. Strategi Implementasi
Strategi adalah keseluruhan metode atau pendekatan yang memberikan
intervensi keperawatan individu. Ketrampilan dalam berfikir kritis digunakan saat
pemilihan strategi. Perawat mulai dengan mengidentifikasi strategi yang mungkin,
kemudian mengevaluasi pentingnya setiap strategi dan mengambil keputusan strategi
mana yang dapat mencapai kriteria hasil klien.
Strategi yang dipilih berdasarkan model yang digabungkan ke dalam proses
keperawatan, serta diagnosis keperawatan dan kriteria hasil yang telah dirumuskan.
Model dan konsep akan memberikan panduan kepada perawat dalam pemilihan
strategi. Lebih dari satu strategi dapat sesuai dengan hasil yang diinginkan untuk klien
tertentu. Perawat menyarankan strategi yang paling sesuai pada saat itu berdasarkan
pada situasi klien, usia klien, dan keahlian perawat dengan berbagai strategi. Ketika
memilih strategi, perawat mempertimbangkan kekuatan klien, seperti kemampuan
memecahkan masalah dan berkomunikasi; keterbatasan klien, seperti maalah
kesehatan; dan sumber-sumber internal dan eksternal klien, seperti pola koping dan
dukungan dari anggota keluarga.
Banyak situasi yang sesuai untuk partisipasi klien dalam pemilihan strategi.
Contohnya yaitu klien yang ingin mencoba program modifikasi perilaku dalam usaha
menurunkan berat badan. Akan tetapi, perawat memiliki keahlian mengenai strategi
dan mampu menentukan strategi mana yang dapat berhasil berdasarkan diagnosis
keperawatan dan kriteia hasil. Perawat mengajarkan pada klien dan menjelaskan
rasional untuk pilihan strategi tersebut, terutama jika strateginya berbeda dengan yang
dipilih oleh klien. Selanjutnya, dibuat keputusan mengenai strategi yang akan
digunakan.
Adapun strategi yang digunakan, meliputi: belajar mengajar, pemecahan
masalah, penggunaan diri secara terapeutik, kepedulian, manajemen stress, modifikasi
perilaku, membuat kontrak, proses kelompok, dan prinsip-prinsip praktik
keperawatan.
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|44
Setelah mencoba menjawab latihan 3. diatas, selanjutnya cocokkan dengan jawaban
berikut inI:
D. Rangkuman
Implementasi keperawatan adalah tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan
dari asuhan keperawatan. Tujuan implementasi keperawatan. Membantu klien mencapai
tujuan yang telah ditetapkan, mencakup peningkatan kesehatan, mencakup pencegahan
penyakit, mencakup pemulihan kesehatan, memfasilitasi koping klien. Tindakan dalam
tahap implementasi keperawatan dibedakan menjadi dua, yaitu (1) Direct Care
Interventions, intervensi yang dilakukan langsung kepada klien, contohnya medikasi, dan
(2)Indirect Interventions, intervensi yang dilakukan tidak langsung pada klien tetapi ada
hubungannya dengan pasien dan kelompok, misalnya control infeksi dengan mengisolasi
pasien dari pasien yang lain. Proses implementasi meliputi: persiapan, intervensi dan
dokumentasi. Data pengkajian ulang adalah item informasi yang diperoleh dari aktivitas
evaluasi dari proses keperawatan. Ketika hasil evaluasi pasien menunjukkan kurang
berkembang terhadap tujuan dan hasil yang diharapkan, maka kemungkinan yang ada
bahwa masalah pasien diidentifikasikan dengan tidak begitu benar
Perawat menyarankan strategi implementasi keperawatan yang paling sesuai pada
saat itu berdasarkan pada situasi klien, usia klien, dan keahlian perawat dengan berbagai
strategi. Ketika memilih strategi, perawat mempertimbangkan kekuatan klien, seperti
kemampuan memecahkan masalah dan berkomunikasi; keterbatasan klien, seperti maalah
kesehatan; dan sumber-sumber internal dan eksternal klien, seperti pola koping dan
dukungan dari anggota keluarga.
Latihan 4.
Coba sebutkan strategi implementasi keperawatan!
Latihan 4.
Belajar mengajar, pemecahan masalah, penggunaan diri secara terapeutik,
kepedulian, manajemen stress, modifikasi perilaku, membuat kontrak, proses
kelompok, dan prinsip-prinsip praktik keperawatan.
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|45
E. Tugas Kegiatan Belajar 3
Petunjuk:Jawablah pertanyaan berikut dengan memilih satu jawaban paling benar!
Soal :
1. intervensi yang dilakukan langsung kepada klien disebut.....
a. Direct Care Interventions
b. Indirect Care Interventions
c. Diagnostic Care Interventions
d. Therapeutik Care Interventions
e. Educatif Care Interventions
2. Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap dan
akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan. Hal tersebut merupakan
proses implementasi pada tahap.....
a. Pengkajian
b. Intervensi
c. Implementasi
d. Evaluasi
e. Dokumentasi
3. Tindakan bekerja sama dengan tim kesehatan lain, misalnya fisioterapis, ahli gizi, dan
dokter. Hal tersebut merupakan tipe tindakan keperawatan....
a. Dependent
b. Interdependent
c. Educatif
d. Therapeutik
e. Diagnostic
4. Item informasi yang diperoleh dari aktivitas evaluasi dari proses keperawatan
disebut...
a. Pengkajian
b. Pengkajian ulang
c. Diagnosa
d. Intervensi
e. implementasi
5. Keseluruhan metode atau pendekatan yang memberikan intervensi keperawatan
individu disebut.....
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|46
a. Direct Care Interventions
b. Indirect Care Interventions
c. Dependent
d. Interdependent
e. Strategi
Petunjuk kunci jawaban:Untuk mengetahui ketepatan jawaban Anda, jika Anda telah
mengerjakan soal tersebut, silahkan cocokkan dengan kunci jawaban yang ada pada
lampiran modul ini!
F. Umpan Balik dan Tindak Lanjut
Rumus :
Tingkat penugasan : 100%Arti tingkatan penguasaan yang capai:
90% - 100% = baik sekali
80% - 89% = baik
70% - 79% = sedang
< 69% = kurang
Kalau mencapai tingkat penguasaan 80% ke atas, maka dinyatakan telah menguasai
kegiatan belajar 3 modul dan dapat meneruskan ke kegiatan berikutnya. Tetapi kalau
nilai Anda masih di bawah 80%, maka harus mengulang kegiatan belajar ini terutama
bagian yang belum dikuasai.
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|47
Kegiatan Belajar 4
A. Tujuan Kegiatan Pembelajaran
Setelah menyelesaikan kegiatan belajar 4diharapkan mahasiswa mampu memahami
evaluasi keperawatan.
B. Pokok Materi Kegiatan Belajar
Untuk mencapai tujuan dalam kegiatan belajar 4 ini, maka mahasiswa diharapkan
mempelajari tentang evaluasi keperawatan:
1. Definisi evaluasi keperawatan
2. Penilaian pencapaian tujuan
3. Proses evaluasi keperawatan
4. Komponen evaluasi keperawatan
C. Uraian Materi
1. Definisi evaluasi keperawatan
Evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan keadaan
pasien (hasil yang diamati) dengan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat pada tahap
perencanaan. Evaluasi mengacu kepada penilaian, tahapan dan perbaikan. Dalam
evaluasi, perawat menilai reaksi klien terhadap intervensi yang telah diberikan dan
menetapkan apa yang menjadi sasaran dari rencana keperawatan dapat diterima.
Perawat menetapkan kembali informasi baru yang diberikan kepada klien untuk
mengganti atau menghapus diagnosa keperawatan, tujuan atau intervensi
keperawatan. Evaluasi juga membantu perawat dalam menentukan target dari suatu
hasil yang ingin dicapai berdasarkan keputusan bersama antara perawat dan klien.
Evaluasi berfokus pada individu klien dan kelompok dari klien itu sendiri.
Kemampuan dalam pengetahuan standar asuhan keperawatan, respon klien yang
normal terhadap tindakan keperawatan.
KONSEP EVALUASI KEPERAWATAN
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|48
Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai
tujuan yang disesuaikan dengan kriteria hasil pada tahap perencanaan.Evaluasi
keperawatan dibedakan menjadi dua, yaitu :
a. Evaluasi formatif
Evaluasi dilaksanakan setiap selesai melaksanakan tindakan keperawatan. Sering
disebut juga evaluasi proses. Evaluasi formatif biasanya berupa catatan
perkembangan pasien.
b. Evaluasi sumatif
Merupakan evaluasi yang berisi rekapan terakhir secara paripurna dari proses
keperawatan. Biasanya berbentuk catatan naratif dan dilakukan saat pasien pulang
ataupun pindah.
Komponen evaluasi dicatat untuk:
a. Mengkomunikasikan status klien dan hasilnya berhubungan dengan semua arti
umum untuk semua perawat.
b. Memberikan informasi yang bermanfaat untuk memutuskan apakah mengawali,
melanjutkan, memodifikasi atau mengehentikan tindakan keperawatan.
c. Memberikan bukti revisi untuk perencanaan perawatanan yang berdasarkan pada
catatan penilaian ulang atau reformulasi diagnosa keperawatan.
d. Standart dokumentasi untuk bagian III adalah terus mencatat perawatan evaluasi
perawatan yang merefleksikan keefektifan asuhan keperawatan, respon klien
untuk intervensi perawatan dan revisi rencana keperawatan.
Komponen evaluasi dapat dibagi menjadi 5 komponen:
a. Menentukan kriteria, standart, pertanyaan evaluasi
1) Kriteria
Kriteria digunakan sebagai pedoman observasi untuk pengumpulan data dan
sebagai penentuan kesahihan data yang terkumpul. Semua kriteria yang
digunakan pada tahap evaluasi ditulis sebagai kriteria hasil. Outcome
menandakan hasil akhit tindakan keperawatan. Sedangkan standart
keperawatan digunakan lebih luas sebagai dasar untuk evaluasi praktek
keperawatan secara luas. Outcome criteria (Kriteria hasil) didefinisikan
sebagai standart untuk menjelaskan respon atau hasil dari rencana tindakan
keperawatan. Hasil tersebut akan menjelaskan bagaimana keadaan klien,
setelah tindakan dilaksanakan.
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|49
Kriteria dinyatakan dalam istilah behaviour (perilaku) yang dapat di obsevasi
maupun di ukur dan mudah dipahami. Idealnya, setiap hasil dapat dimengerti
oleh setiap orang yang terlibat dalam evaluasi.
2) Standart praktek
Standart pelayanan keperawatan dapat digunakan untuk mengevaluasi
praktek keperawatan secara luas. Suatu standart menyatakan apa yang harus
dilaksanakan dan digunakan sebagai suatu model untuk kualitas pelayanan.
Standart harus berdasarkan hasil penelitian, konsep teori, dan dapat diterima
oleh praktek klinik keperawatan saat sekarang
3) Evaluative questions
Untuk menentukan suatu kriteria dan standart, perlu digunakan pertanyaan
evaluative sebagai dasar mengevaluasi kualitas pelayanan dan respon klien
terhadap tindakan.
a) Pengkajian : Apakah pengkajian dapat dilaksanakan pada klien?
b) Diagnosa : Apakah diagnosa disusun bersama dengan klien?
c) Perencanaan : Apakah tujuan diidentifikasi dalam perencanaan?
d) Pelaksanaan :Apakah klien diberitahu terhadap tindakan yang
diberikan?
e) Evaluasi : Apakah modifikasi tindakan keperawatan
diperlukan?
b. Mengumpulkan data mengenai keadaan klien terbaru
Pada tahap ini ada beberapa hal yang perlu dipertimbangkan, yaitu:
1) Siapa yang bertanggung jawab dalam pengumpulan data?
2) Kapan data dikumpulkan?
3) Alat apa yang digunakan dalam pengeumpulan informasi?
Langkah dalam mengkaji data klien dan menyusun perencanaan adalah
orang yang bertanggung jawab dalam mengevaluasi respon klien terhadap
tindakan yang diberikan. Perawat lain yang membantu dalam memberikan
tindakan kepada klien harus berpartisipasi dalam proses evaluasi. Validitas
informasi meningkat jika lebih dari satu orang ikut melakukan evaluasi.
c. Menganalisa dan membandingkan data terhadap kriteria dan standart
Perawat memerlukan ketrampilan dalam berfikir kritis, penyelesaian masalah,
dan keputusan klinik untuk menentukan apakah data yang ada sesuai dan penting
dengan cara membandingkan data evaluasi dengan kriteria serta standart; apakah
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|50
tindakan keperawatan yang telah diberikan sudah sesuai dengan kriteria dan
standart yang sudah ada. Pada tahap ini dituntut untuk dapat mengidentifikasi
faktor-faktor yang mungkin bisa mempengaruhi efektifitas pelayanan
keperawatan.
d. Merangkum hasil dan membuat kesimpulan
Tahap awal yang perlu dilaksanakan pada tahap ini adalah menyimpulkan
efektifitas terhadap semua tindakan yang telah dilaksanakan. Kemudian
menentukan suatu kesimpulan pada setiap diagnosa yang telah dilakukan
intervensi. Perlu diingat, pada tahap ini tidak mungkin membuat suatu
perencanan 100% berhasil dan tentunya memerlukan suatu perbaikan dan
perubahan-perubahan, sebaliknya tidak mungkin perencanaan yang ada 100%
salah. Untuk suatu kejelian dalam menyusun perencanaan, tindakan yang tepat,
dan respon klien setelah mendapatkan tindakan seobjektif mungkin.
e. Melaksanakan tindakan yang sesuai berdasarkan kesimpulan
Pada tahap ini perawat melakukan suatu tindakan berdasarkan hasil kesimpulan
yang sudah diperbaiki dari perencanaan ulang, tujuan, kriteria hasil, dan rencana
tindakan keperawatan. Meskipun pengkajian dilaksanakan secara rutin dan
berkesinambungan, aspek-aspek khusus perlu dikaji ulang dan penambahan data
untuk akurasi suatu tindakan keperawatan.
2. Penilaian pencapaian tujuan
Komponen dalam penilaian pencapaian tujuan, yaitu:
a. Klien telah mencapai hasil yang ditentukan dalam tujuan. Pada keadaan ini,
perawat akan mengkaji masalah klien lebih lanjut atau mengevaluasi outcomes
yang lain.
b. Klien masih dalam proses mencapai hasil yang ditentukan. Perawat mengetahui
keadaan klien pada tahap perubahan ke arah pemecahan masalah. Penambahan
waktu, resources, dan intervensi yang mungkin diperlukan sebelum tujuan
tercapai
c. Klien tidak dapat mencapai hasil yang telah ditentukan. Pada situasi ini, perawat
harus mencoba untuk mengidentifikasi alasan mengapa keadaan atau masalah ini
timbul.
1) Mengkaji ulang masalah atau respon bahwa secara akurat telah
diidentifikasi.
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|51
2) Membuat outcome yang baru. Mungkin outcome pertama tidak realistik
dalam hal: sarana, perawat dan waktu. Kemungkinan yang lain adalah klien
tidak menghendaki terhadap tujuan yang disusun oleh perawat.
3) Intervensi keperawatan harus dievaluasi dalam hal ketepatan untuk mencapai
tujuan sebelumnya.
3. Proses evaluasi keperawatan
a. Mengukur pencapaian tujuan
1) Tujuan dari aspek kognitif. Dapat dilakukan dengan cara:
a) Interview/ Tanya jawab
Menanyakan kembali apa yang telah dijelaskan perawat untuk
mengklarifikasi pemahaman klien dan atau keluarga terhadap pengetahuan
yang diberikan.
b) Tulis
Teknik evaluasi ini jarang digunakan pada pendidikan kesehatan individual.
Umumnya dipakai untuk mengevaluasi tindakan pendidikan kesehatan pada
kelompok.
2) Tujuan dari aspek afektif
Untuk mengukur pencapaian tujuan dari aspek afektif.
a) Observasi. Melakukan pengamatan secara langsung pada perubahan
emosional klien.
b) Feed back dari tim kesehatan lain berupa umpan balik, masukan, dan
pengamatan dari staf lain dapat juga dipakai sebagai salah satu informasi
tentang aspek afektif klien.
c) Psikomotor, yaitu pengukuran perubahan aspek psikomotor dapat
dilakukan melalui observasi secara langsung terhadap perubahan perilaku
klien.
d) Perubahan fungsi tubuh. Untuk mengukur perubahan fungsi tubuh
dilakukan dalam 3 cara, yaitu observasi, interview, dan pemeriksaan fisik.
b. Penentuan keputusan
1) Klien telah mencapai hasil yang telah ditentukan dalam tujuan. Kondisi ini
akan dicapai apabila semua data yang ditentukan dalam kriteria hasil sudah
terpenuhi.
2) Klien masih dalam proses mencapai hasil yang ditentukan. Kondisi ini dicapai
apabila sebagian saja dari kriteria hasil yang ditentukan terpenuhi.
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|52
3) Klien tidak dapat mencapai hasil yang telah ditentukan. Kondisi ini ditentukan
apabila hanya sebagian kecil atau tidak ada sama sekali dari kriteria hasil yang
dapat dipenuhi.
4. Progress Note
Kemajuan catatan perkembangan sangat penting dalam mengetahui status masalah
dan kriteria hasil, serta rekomendasi untuk kelanjutan atau modifikasi perencanaan.
Format catatan perkembangan yang diorientasikan ke arah proses keperawatan
dengan menggunakan metode SOAPIER, meliputi sebagai berikut:
SSubjective data
(Data subjektif)
Perkembangan keadaan yang didasarkan pada apa yang
dirasakan, dikeluhkan, dan dikemukakan klien.
OObjective data
(Data objective)
Perkembangan objektif yang bisa diamati dan diukur
oleh perawat atau tim kesehatan lain
AAnalysis
(Analisis)
Penilaian baik data subjektif atau objektif, apakah
perkembangan ke arah perbaikan atau kemunduran
PPlanning
(Rencana asuhan)
Rencana penanganan klien yang didasarkan pada hasil
analisis di atas yang berisi melanjutkan perencanaan
sebelumnya apabila keadaan atau masalah belum
teratasi
IImplementation
(Implementasi)
Tindakan yang dilakukan berdasarkan rencana
EEvaluation
(Evaluasi)
Penilaian tentang sejauh mana rencana tindakan dan
sejauh mana masalah klien teratasi
RReasesment
(Pengkajian ulang)
Bila hasil evaluasi menunjukkan masalah belum teratasi,
pengkajian ulang perlu dilakukan kembali melalui
proses pengumpulan data subjektif, objektif dan proses
analisisnya.
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|53
Setelah mencoba menjawab latihan4 .diatas, selanjutnya cocokkan dengan jawaban
berikut ini:
D. Rangkuman
Evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan keadaan pasien
(hasil yang diamati) dengan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan.
Tujuan dari evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan yang
disesuaikan dengan kriteria hasil pada tahap perencanaan. Jenis evaluasi keperawatan,
pertama: evaluasi formatif merupakan evaluasi yang dilaksanakan setiap selesai
melaksanakan tindakan keperawatan dan kedua:evaluasi sumatif merupakan evaluasi
yang berisi rekapan terakhir secara paripurna dari proses keperawatan.
Hal yang perlu diperhatikan dalam penilaian pencapaian tujuan, pertama: klien telah
mencapai hasil yang ditentukan dalam tujuan, kedua: klien masih dalam proses mencapai
hasil yang ditentukan, dan ketiga: klien tidak dapat mencapai hasil yang telah ditentukan.
Sedangkan pada proses evaluasi keperawatan yaitu mengukur pencapaian tujuan dan
penentuan keputusan. Kemajuan catatan perkembangan sangat penting dalam mengetahui
Latihan 4.
Coba Anda sebutkan penilaian dalam pencapaian tujuan!
Jawaban latihan 4.
a. Klien telah mencapai hasil yang ditentukan dalam tujuan. Pada keadaan ini,
perawat akan mengkaji masalah klien lebih lanjut atau mengevaluasi
outcomes yang lain.
b. Klien masih dalam proses mencapai hasil yang ditentukan. Perawat
mengetahui keadaan klien pada tahap perubahan ke arah pemecahan
masalah. Penambahan waktu, resources, dan intervensi yang mungkin
diperlukan sebelum tujuan tercapai
c. Klien tidak dapat mencapai hasil yang telah ditentukan. Pada situasi ini,
perawat harus mencoba untuk mengidentifikasi alasan mengapa keadaan
atau masalah ini timbul.
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|54
status masalah dan kriteria hasil, serta rekomendasi untuk kelanjutan atau modifikasi
perencanaan.
E. Tugas Kegiatan Belajar 4
Petunjuk : Jawablah Pertanyaan Berikut Dengan Benar!
1. Penentuan suatu kriteria dan standart sebagai dasar dalam mengevaluasi kualitas
pelayanan dan respon klien terhadap tindakan perlu dilakukan.....
a. Kriteria
b. Standart praktik
c. Evaluative questions
d. Interview
e. Observasi
2. Pertimbangan terkait dengan penanggung jawab dalam pengumpulan data, data
dikumpulkan, serta alat yang digunakan dalam pengumpulan informasi. Merupakan
komponen evaluasi dalam...
a. Menentukan kriteria, standart, pertanyaan evaluasi
b. Mengumpulkan data mengenai keadaan klien terbaru
c. Menganalisa dan membandingkan data terhadap kriteria dan standart
d. Merangkum hasil dan membuat kesimpulan
e. Melaksanakan tindakan yang sesuai berdasarkan kesimpulan
3. Mendiskusikan kesulitan dengan klien tentang diet. Merupakan progress note
evaluasi....
a. Subjective data
b. Objective data
c. Planning
d. Implementation
e. Reassesment
4. Bila hasil evaluasi menunjukkan masalah belum teratasi, pengkajian ulang perlu
dilakukan kembali. Hal tersebut merupakan progress note evaluasi....
a. Subjective data
b. Objective data
c. Planning
d. Implementation
e. Reassesment
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|55
5. Evaluasi melalui observasi secara langsung terhadap perubahan perilaku klien
merupakan evaluasi dari aspek....
a. Afektif
b. Kognitif
c. Psikomotor
d. Diagnostic
e. Therapeutic
Petunjuk kunci jawaban:Untuk mengetahui ketepatan jawaban Anda, jika Anda telah
mengerjakan soal tersebut, silahkan cocokkan dengan kunci jawaban yang ada pada
lampiran modul ini!
F. Umpan Balik dan Tindak Lanjut
Rumus :
Tingkat penugasan : 100%Arti tingkatan penguasaan yang capai:
90% - 100% = baik sekali
80% - 89% = baik
70% - 79% = sedang
< 69% = kurang
Kalau mencapai tingkat penguasaan 80% ke atas, maka dinyatakan telah menguasai
kegiatan belajar 1 modul dan dapat meneruskan ke kegiatan berikutnya. Tetapi kalau
nilai Anda masih di bawah 80%, maka harus mengulang kegiatan belajar ini terutama
bagian yang belum dikuasai.
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|56
Pedoman pengisisan format asuhan keperawatan
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny/Tn… DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN ……
DI RUANG …… RS ……..
Tanggal Masuk RS
Diisi dengan tanggal, bulan, tahun dan jam masuk rumah sakit
Contoh: 7-6-2013 / 09.00 WIB
Tanggal/Jam Pengkajian
Untuk keperluan pembelajaran, mahasiswa diminta untuk menuliskan tanggal-bulan-tahun
dan jam pengkajian dengan asumsi bahwa tidak selalu pengkajian dilakukan bersamaan
dengan waktu klien masuk rumah sakit.
Contoh: 9-6-2012 / 10.00 WIB
Metode Pengkajian
Metode pengkajian ini dimaksudkian untuk mengetahui berasal dari mana informasi yang
didapat selama pengkajian pasien apakah aloanamnesa ataukan autoanamnesa.
Diagnosa Medis
Hipertensi
A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien :
Diisi inisial nama klien, contoh: Nn, A atau Ny. M
Alamat :
Alamat cukup diisi dengan asal daerah dan kota pasien
Umur :
Contoh : 54 th
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|57
Agama :
Islam, Kristen, Budha, Hindu, Katolik
Status Perkawinan:
Kawin/tidak kawin/janda/duda
Pendidikan :
Contoh: S1/D3
Pekerjaan :
PNS/ wiraswasta/pedagang
B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama
Ditulis singkat, jelas, dua atau tiga kata yang merupakan keluhan utama saat dikaji
yang membuat klien meminta bantuan pelayanan kesehatan.
Contoh: Nyeri dada
Diare
Muntah-muntah
Panas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Merupakan penjelasan dari permulaan klien merasakan keluhan sehingga klien
meminta bantuan pelayanan kesehatan atau di bawa ke rumah sakit. Riwayat penyakit
berisi kronologis penyakit klien yang berisi apa gejala yang dirasakan? Apa yang bisa
memperberat keluhan? Apa yang bisa mengurangi keluhan? Bagaimana gejala yang
dirasakan? Dimana gejala yang dirasakan? Seberapa sering gejala dirasakan? Seberapa
lama gejala duah dirasakan?
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Berisi riwayat penyakit sebelumnya yang pernah diderita oleh pasien.
Contoh: Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun lalu, Klien tidak pernah
kontrol. Pernah operasi patah kaki 10 tahun lalu.
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|58
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat penyakit keluarga dihubungkan dengan kemingkinan adanya penyakit
keturunan, kecenderungan alergi dalam satu keluarga, penyakit menular yang mungkin
akibat kontak langsung maupun tidak langsung antar keluarga. Riwayat penyakit
keluarga diperkuat dengan genogram yang harus dibuat.
Genogram pada umumnya dituliskan dalam tiga (3) generasi sesuai dengan
kebutuhan. Artinya, bila klien adalah seorang nenek atau kakek maka genogram dibuat
dua generasi ke bawah, bila klien adalah anak-anak maka genogram bisa dibuat dua
generasi ke atas. Dapat juga dibuat satu generasi ke atas, satu generasi ke bawah.
Untuk penyakit menular dalam keluarga garis yang menunjukkan anggota keluarga
tinggal dalam satu rumah harus digambarkan.
C. PENGKAJIAN (POLA FUNGSI GORDON)
Diisi dengan prioritas pad apola fungsi kesehatan yang berhubungan dengan perubahan
fungsi /anatomi tubuh. Bila keadaan klien atau sumber data yang lain belum dapat
memberikan data yang memadai kemungkinan tidak semua fungsi dapat dikaji. Bila
memang perlu diambil datanya maka pengkajian dapat dilengkapi pada waktu berikutnya.
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Diisi dengan persepsi klien/keluarga terhadap konsep sehat sakit dan upaya
klien/keluarga dalam bentuk pengetahuan, sikap dan perilaku yang menjadi gaya
hidup klien/keluarga untuk mempertahankan kondisi sehat.
Contoh:
Klien mengatakan bahwa sehat itu penting. Klien menjaga kesehatankeluarganya
dengan cara mewajibkan anggota keluarga untuk selalu sarapan pagi dan tidak makan
makanan sembarangan dipinggir jalan. Klien juga rajin berolahraga untuk menjaga
badannya tetap sehat. Saat ada anggota keluarga yang sakit klien selalu membawa ke
pusat pelayanan kjesehatan terdekat seperti puskesmas, bidan atau dokter jika
memungkinkan.
2. Pola Nutrisi/Metabolik
Diisi dengan kebiasaan klien dalam memenuhi kebutuhan nutrisi baik intake
makanan maupun cairan sebelum sakit sampai dnegan saat sakit (saat ini) yang
meliputi: jenis makanan yang dikonsumsi, frekuensi makan, porsi makan yang
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|59
dihabiskan, makanan selingan, amakann yang disukai, apakah ada alergi makanan,
apakah ada makanan pantangan. Selain itu perlu dikaji juga apakah ada keluhan yang
berhubungan dengan pemenuhan nutrisi seperti: mual, muntah, anoreksia, kesulitan
menelan atau hal lainnya yang dibuat dengan bahasa singkat.
Penjelasan mengenai pola nutrisi ini bisa dibuat dalambentuk paragraf atau dengan
bentuk kolom seperti dibawah ini:
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari
Jenis Nasi, lauk, sayur, buah, airputih, susu
Bubur lembek, snack, lauk,sayur, air putih, teh
Porsi 1 porsi habis ½ porsi
Keluhan Tidak ada Mual, muntah dan lidah terasapahit
3. Pola Eliminasi
Diisi dengan eliminasi alvi (BAB) dan eliminasi uri (BAK). Menggambarkan
keadaan eliminasi klien sebelum dan selama sakit yang meliputi frekuensi,
konsistensi, warna, bau, adanya darah dan lain-lain., Bila ditemukan adanya keluhan
pada eliminasi hendaknya dibuatkan deskripsi sibgkat dan jelas tentang keluhanyang
dimaksud.
Contoh Eliminasi Alvi (BAB):
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
Frekuensi 1 x/ hari pagi 5-6 x/hari
Konsistensi Lunak berbentuk Cair sedikit ada ampas
Bau Khas Busuk
Warna Kuning kecoklatan Kuning, tidak ada darah
Keluhan
Contoh:
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|60
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
Frekuensi 6-8x/hari 10-15 x/hari
Pancaran Kuat Lemah menetes
Jumlah ± 250 cc sekali BAK ± 100 cc sekali BAK
Bau Amoniak Amoniak
Warna Kuning pucat Kuning pucat/merahadacampuran darah
Perasaan setelah BAK Lega Nyeri dan tidak puas
Keluhan
Total produksi uruine ± 1500-2000 cc/hari ± 1000-1500 cc/hari
ANALISA KESEIMBANGAN CAIRAN SELAMA PERAWATAN
Intake Output Analisa
Minuman ………cc
Makanan ……….cc
Urine ………….cc
Feses ………....cc
IWL …………..cc
Intake : ……………….cc
Output: ……………… cc
Total …….cc Total ……..cc Balance: ……………..cc
2. Pola Aktifitas dan Latihan
Diisi dengan aktifitas rutin yang dilakukan klien sebelum hingga selama sakit,
mulai dari bangun tidur hingga tidur kembali. Kolom tersebut diisi sesuai dengan
keterangan:
0: Mandiri, 1: dengan alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat,4: tergantung total.
Setelah diisi kolom tersebut diberikan kesimpulan apa yang bisa ditarik dari kolom
yang telah diisi.
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|61
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas ditempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
3. Pola Istirahat Tidur
Diisi dengan kualitas dan kuantitas tidur klien sejak sebelum sakit hingga selama
sakit meliputi jumlah jam tidur siang dan malam, penggunaan alat pengantar tidur
seperti obat, perasaan klien sewaktu bangun tidur, kesulitan atau masalah tidur, tidak
bugar saat bangun, terbangun dini, tidak bisa melanjutkan tidur. Keterangan mengenai
Tidur dan istirahat dapat dibual dalam bentuk paragraph yang berisi pola tidur dan
istirahat sebelum sakit dan pola tidur dan istirahat selama sakit. Secara umum isinya
akan sama dengan yang dibuat dalam kolom. Contoh pengkajian yang dibuat dalam
kolom dapat dilihat pada contoh di bawah ini:
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
Jumlah jam tidur siang - 1 jam
Jumlah jam tidur malam 6-7 jam 4 jam
Pengantar tidur(penggunaan obat tidur)
Tidak ada Ada
Gangguan tidur Tidak ada Sering terbangun/tidak bisatidur karena merasakannyeri/lingkungan kurangtenang
Perasaan waktu bangun Nyaman Masih merasa ngantuk danlelah
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|62
4. Pola Kognisi dan Perceptual
Diisi dengan kemampuan klien berkomunikasi (berbicara dan mengerti pembicaraan)
status mental, orientasi, kemampuan penginderaan yang meliputi penglihatan,
pendengaran, penciuman, perabaan dan pengecapan.
Contoh:
Klien dapat berbicara dengan lancer, melihat dan membaca Koran, menjawab
pertanyaan perawat dengan tepat saat diajak berbincang-bincang, dapat
mengidentifikasi bau minyak kayu putih, mereasakan the manis, mengidentifikasi tes
raba.
5. Pola Konsep Diri
Diisi pada klien yang dapat mengungkapkan perasaannya yang berhubungan
dengan kesadaran akan dirinya sendiri meliputi: gambaran diri/citra tubuh, ideal diri,
harga diri, peran diri, identitas diri.
Gambaran diri/citra tubuh: sikap seseorang terhadap tubuhny asecara sadar dan
tidak sadar. Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai
dan tidak disukai.\
Contoh:
“Saya malu dengan luka ini” (verbal)
Selalu menutup daerah yang luka. (nonverbal)
Ideal diri: Tanyakan pada pasien tentang harapan terhadap posisi, status, tugas/
peran klien dalam keluarga dan lingkungan. Tanyakan juga pada klien terkait
harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat),
dan juga harapan klien terhadap penyakitnya.
Contoh:
“Saya sangat ingin menjadi ibid an istri yang baik, tapi dengan luka ini apa
mungkin saya melakukan tugas dengan baik.”
Harga diri, tanyakan tentang: hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan
kondisinya. Penilaian/penghargaa orang lain terhadap diri dan kehidupannya.
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|63
Contoh:
“Saya merasa sudah melakukan yang terbaik untuk keluarga, tapi belakangan saya
tahu ternyata suami saya punya wanita idaman lain. Saya merasa tidak berharga.”
Peran diri, tanyakan tentang: kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/peran
tersebut.
Contoh:
“Saya sudah satu minggu di rumah sakit, saya tidak bisa lagi jualan bakso keliling
dan tidak ada yang bisa menggantikan. Saya bingung bagaimana anak dan istri
saya makan, uang darimana?”
Identitas diri, tanyakan tentang: status dan posisi klien sebelum dirawat, kepuasan
klien terhadap status dan posisinya (sekolah, temat kesja, kelompok), dan
kepuasan klien sebagai laki-laki/perempuan.
Contoh:
“Saya menyadari bahwa saya seorang perempuan. Apapu yang terjadi pada dirio
kita sudah digariska oleh Tuhan Yang Maha Kuasa. Saya hanya ingin menjadi
anak, istri dan ibu yang baik untuk keluarga saya.”
6. Pola Seksual dan Seksualitas
Pada anak usia 0 – 12 tahun diisi sesuai dengan tugas perkembangan psikoseksual.
Pada usia remaja-dewasa-lansia dikaji berdasarkan jenis kelaminnya.
7. Pola Peran dan Hubungan (Komunikasi dan hubungan dengan orang lain)
Diisi dengan hubungan klien dengan anggota keluarga, masyarakat pada umumnya,
perawat, dan tim kesehatan yang lain, termasuk juga pola komunikasi yang digunakan
klien dalam berhubungan dengan orang lain.
Contoh:
Hubungan dengan keluarga harmonis dan baik dengan masyarakat sekitar.
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|64
8. Pola Manajemen dan Koping Stres
Diisi dengan mekanisme koping yang biasa digunakan klien ketika menghadapi
masalah/konflik/stress/kecemasan. Bagaimana klien mengambil keputusan
sendiri/dibantu.
9. Sistem Nilai dan Keyakinan (Agama dan Kegiatan Keagamaan)
Diisi dengan nilai-nilai dan keyakinan klie terhadap sesuatu dan menjadi sugesti yang
amat kuat sehingga mempengaruhi gaya hidup klien, dan berdampak pada kesehatan
klien. Termasuk juga praktik ibadah yang dijalankan klien termasuk sebelum sakit dan
selama sakit.
10. Pola Mekanisme Koping
Diisi dengan kaji pasien mengenai sifat pencetus stress yang dirasakan baru-baru ini,
tingkat stress yang dirasakan, gambaran respons umum dan khusus terhadap stress,
strategi mengatasi stress yang biasa digunakan dan keefektifannya, strategi koping
yang biasa digunakan, pengetahuan dan penggunaan teknik manajemen stress,
hubungan antara manajemen stress dengan keluarga
11. Pola Nilai dan Keyakinan
Diisi dengan kaji pasien mengenai latar belakang budaya/etnik; tatus ekonomi,
perilaku kesehatan yang berkaitan dengan kelompok budaya/etnik; tujuan kehidupan
bagi pasien; pentingnya agama/spiritualitas; dampak masalah kesehatan terhadap
spiritualitas; keyakinan dalam budaya (mitos, kepercayaan, laragan, adat) yang dapat
mempengaruhi kesehatan
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan/Penampilan Umum
Kesadaran : Composmentis/somnolen/sopor/soporo koma/koma
Tanda-Tanda Vital : diisi berdasarkan hasil pengkajian dan pengukuran
Nadi
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|65
- Frekuensi: 80 kali permenit
- Irama : tertur/tidak teratur
- Kekuatan : kuat/lemah
Pernafasan
- Frekuensi: 24 kali permenit
- Irama : tertur/tidak teratur
Suhu : 37°C
2. Kepala
Rambut : wana, ditribusi, kebersihan, kutu, ketombe
Mata :
- Palpebra : udem/tidak, endroprion/ektropion, petosis/tidak
- Konjungtiva : anemis/tidak
- Pupil : isokor/unisokor, 2 mm
- Sclera : ikterik/tidak
- Reflek terhadap cahaya : +/-
- penggunaan alatbantu penglihatan : menggunakan /tidak
Hidung : Kebersihan, sekresi, pernafasan cuping hidung
Mulut : Bibir, mukosa mulut, lidah, tonsil, gigi berlubang.
Telinga : Kebersihan, sekresi, gangguan pendengaran
Leher : Pembesaran kelenjar limfe, tyrioid, distensi vena jugularis, kaku
kuduk.
3. Dada (Thorax) : Hasil pemeriksaan pada dada dibedakan atas pemeriksaan
paru-paru dan jantung. Pemeriksaan dilakukan dengan ispeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi. Contoh hasil pemeriksaan pada paru-paru dan jantung dapat dilihat di
bawah ini.
Paru-paru
Inspeksi : bentuk dada simetris/tidak
Palpasi : Vocal premitus kanan=kiri/vocal premitus kanan≠kiri
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru (jika kondisi pasien normal)
Auskultasi : vesikuler pada seluruh area paru/tidak ada suara nafas
tambahan/ronkhi (-)/whezing (-)/krekles(-), inspirasi lebih
pendek dari ekspirasi
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|66
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis (IC) tampak/tidak
Palpasi : IC teraba di SIC V 2 cm LMCS
Perkusi : pekak, konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I – II murni, gallop (-), murmur (-)
4. Abdomen
Inspeksi : warna, strie, jaringan parut, umbilicus, ascites
Auskultasi : Frekuensi, nada dan intensitas bising usus
Palpasi : rasakan adanya spasme otot-otot perut, nyeri tekan, adanya massa
Perkusi : dengarkan bunyi yang dihasilkan (thympani/hiperthimpani)
5. Ekstremitas :
Kekuatan otot kanan dan kiri
Skala KenormalanKekuatan (100%)
Ciri-ciri
0 0 Paralisis otot
1 10 Tidak ada gerakan, teraba/terlihat adanyakontraksi
2 25 Gerakan otot penuh menentang gravitasi dengansokongan
3 50 Gerakan normal menentang gravitasi
4 75 Gerakan norma penuh menentang gravitasi dengansedikit penahanan
5 100 Gerakan norma penuh menentang gravitasi denganpenahanan penuh
Perabaan Akral : hangat/dingin
Edema pitting dengan derajat kedalaman (+1= 2 mm, +2= 4 mm, +3= 6 mm, +4= 8
mm)
E. ANALISA DATA
No Hari/Tanggal/Jam
Data Fokus Masalah Etiologi DiagnosaKeparawat
an
Ttd
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|67
1. Rabu, 3-7-2013
08.00 WIB
DS:
Klien mengatakannyeri pada bagiananus setelah dioperasi, nyeridirasakan sepertiteriris, skala nyeri8 dan bertambahnyeri keikabergerak dengandurasi waktu 20menit.
DO:
Klien tampakmenahan nyeridenganpembatasanaktivitas denganbergerak.Ekspresi wajahtampak meringismenahan sakit
Nyeriakut
Agenciderafisik
Nyeri akutberhubungan denganAgen ciderafisik(00132)
2.
F. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Prioritas diagnosa keperawatan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan aktual,
diagnosa risiko, diagnosa potensial.
Contoh:
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera fisik (00132)
2. Resiko infeksi dengan faktor risiko prosedur invasif (00004)
Dst...
G. RENCANA KEPERAWATAN
Hari/Tgl No.Diagnosa
Tujuan Intervensi TTd
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|68
Kamis/
3-7-2013
1 Setelah diberikan
perawatan selama 3 x
24 jam pasien nyeri
berkurang dengan
kriteria hasil:
Kontrol Nyeri(1605):
Mengenal kapan
nyeri terjadi skala 1-4
(tidak pernah
menunjukkan ke
sering menunjukkan)
Menggambarkan
faktor penyebab nyeri
skala 1-4 (tidak
pernah menunjukkan
ke sering
menunjukkan)
Mengenali gejala
nyeri skala 1-4 (tidak
pernah menunjukkan
ke sering
menunjukkan)
Melaporkan nyeri ter
kontrol skala 1-4
(tidak pernah
menunjukkan ke
sering menunjukkan)
Tingkat nyeri (2102):
Nyeri yang
dilaporkan skala 1-
4 (berat ke ringan)
Manajemen Nyeri
(1400) :
Kaji tingkat nyeri,
meliputi: lokasi,
karakteristik, durasi,
kualitas, intensitas
Kontrol faktor –
faktor lingkungan
yang dapat
mempengaruhi respon
pasien terhadap
ketidaknyamanan
Ajarkan penggunaan
tehnik non
farmakologi seperti
relaksasi napas dalam
bila nyeri timbul
Anjurkan pasien
untuk meningkatkan
tidur / istirahat yang
cukup
Berikan informasi
tentang nyeri seperti
penyebab nyeri,
berapa lama nyeri
akan dirasakan dan
antisipasi dari
ketidaknyamanan
prosedur
Kolaborasi pemberian
analgetik
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|69
Mengeluarkan
keringat skala 1-4
(berat ke ringan)
Ekspresi wajah
skala 1-4 (berat ke
ringan)
Frekuensi napas
skala 1-4 (berat ke
ringan)
Denyut nadi skala
1-4 (berat ke
ringan)
PemberianAnalgetik
(2210) :
Cek perintah
pengobatan meliputi
obat, dosis, dan
frekuensi obat yang
akan diberikan
Cek adanya riwayat
alergi obat
Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgetik
Berikan analgetik
yang tepat sesuai
dengan resep
Pilih rute intravena
dari pada
intramuskuler untuk
injeksi pengobatan
yang sering.
Dokumentasikan
respon terhadap
analgesik dan adanya
efek samping.
I. TINDAKAN KEPERAWATAN
NoDx
Hari/Tgl/Jam
Implementasi Respon Ttd
1 Rabu
3-7-2013
09.30
MengKaji tingkat nyeri,
meliputi: lokasi,
karakteristik, durasi,
kualitas, intensitas
S : pasien mengatakan sakit pada
bagian anus setelah di
operasi.
P : nyeri akibat operasi
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|70
haemoroid
Q : nyeri seperti teriris-iris
R : nyeri pada anus
S : Skala nyeri 8
T : Nyeri saat pasien
bergerak.
O : pasien nampak menahan
nyeri, ekspresi wajah
kesakitan. Skala nyeri berat.
J. CATATAN KEPERAWATAN
No
Dx
Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd
1 Rabu/3-7-2013
14.00
S : Pasien mengatakan masih nyeri
P : nyeri akibat operasi haemoroid
Q : nyeri seperti teriris-iris
R : nyeri pada anus
S : skala nyeri 8
T : nyeri saat pasien bergerak.
O : pasien nampak menahan sakit, ekspresi wajah
kesakitan. Skala nyeri berat.
TD : 120/80 mmhg
N : 80 x/mnt
S : 36 0C
RR : 18 x/mnt
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi: management nyeri dan
pemberian analgetik
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|71
III. PENUTUP
“Selamat, Anda telah berhasil menyelesaikan modul Konsep Dasar Keperawatan
ini!”Dengan selesainya modul ini, berarti Anda telah menyelesaikan semua materi kegiatan
belajar modul ini. Untuk mempertahankan kemampuan mengingat, dan memperdalam
serta memperluas pemahaman mata kuliah ini, alangkah baiknya Anda dapat mencoba
menerapkan mata pelajaran ini dalam praktek atau kehidupan sehari - hari. Semoga
dengan pemahaman yang baik tentang konsep dasar keperawatan ini, Anda akan menjadi
lebih mantap, percaya diri dan professional dalam melakukan aktivitas sehari – hari
sesuai dengan profesi yang Anda tekuni. Untuk mengukur keberhasilan pencapaian
tujuan mata kuliah ini, Anda akan mengikuti tes formatif maupun sumatif yang dilakukan
oleh tutor Anda, untuk itu belajarlah terus!. Silahkan mencari informasi atau
menghubungi tutor Anda untuk program berikutnya.
“Sampai berjumpa pada program ujian waktu yang akan datang!”
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|72
DAFTAR PUSTAKA
Asmadi. 2006. Teknik Prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar
Klien. Jakarta : Salemba Medika.
Hannah, K. J.et al. 2009. Standardizing Nursing Information in Canada for Inclusion in
Electronic Health Record : C-HOBIC. Journal of The American Medical Informatic
Assotiation.
Iyer, Patricia W. dan Camp, Nancy H. 2005. Dokumentasi Keperawatan: Suatu
pendekatan proses keperawatan, Edisi 3. Jakarta: EGC.
Perry, Potter. 2009. Fundamental Keperawatan, Edisi 7. Jakarta : Salemba Medika.
Wilkinson, Judith M. 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Dengan Intervensi NIC
Dan Kriteria Hasil NOC Edisi 7. Jakarta : EGC.
PRODI DIII KEPERAWATAN | STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA | METODOLOGI KEPERAWATAN|73
KUNCI JAWABAN
Kunci jawaban kegiatan belajar 1
1. A
2. B
3. D
4. A
5. A
Kunci jawaban kegiatan belajar 2
1. A
2. A
3. A
4. C
5. B
Kunci jawaban kegiatan belajar 3
1. A
2. E
3. B
4. B
5. E
Kunci jawaban kegiatan belajar 4
1. C
2. B
3. D
4. E
5. B