produits naturels et anesthÉsie joanne fortier md mars 2005
TRANSCRIPT
PRODUITS NATURELS PRODUITS NATURELS ET ANESTHÉSIEET ANESTHÉSIE
JOANNE FORTIER mdMars 2005
PLAN
Introduction Réglementation Interactions: les principales Effets sur les systèmes et l’anesthésie Conduite en cas d’interaction Avocat du diable Prévention Références
INTRODUCTION Aux É.U. les ventes de suppléments
naturels ont augmenté de 400% depuis 1990, et se chiffrent à 4 milliards par année pour les herbes et à plus de 10 milliards pour les autres produits.
La phénomène est le même au Canada. 2001: sondage Santé Canada 7 Canadiens sur 10 en on consommé dans l’année.
Ceci reflète la perception générale que si c’est « naturel », c’est sécuritaire.
Toujours d’actualité: "les petites pilules naturelles, des cocktails qui peuvent être explosifs" . La Presse 24 octobre 2004.
Article dans Reader’s Digest de novembre 2004
INTRODUCTION
Il y a cependant de nombreux rapports d’interactions médicamenteuses avec les médicaments prescrits.
Ad 16 % des patients prenant des Rx d’ordonnance prennent un ou plusieurs produits naturels de façon concomitante.
De nombreux sondages ont démontré que jusqu’à 70% des patients ne disent pas à leur médecin qu’ils prennent des suppléments.
INTRODUCTION
INTRODUCTION
Tsen (2000): 22% patients pré-op prenaient des produits naturels et 51% des vitamines. Par ordre de fréquence:– Échinacée, ginkgo biloba, millepertuis, ail,
ginseng McLeskey (1999): 17% des patients en
pré-op:– Ginkgo biloba, ail, gingembre, millepertuis
Lorsqu’on sait que le patient prends des produits il faut se poser certaines questions:– Efficace?– Produit sécuritaire et standardisé?– Usage bien documenté?– Possibilité d’interactions avec les
autres médicaments qu’il prend?
INTRODUCTION
RÉGLEMENTATION
Varie selon les pays, parfois sur prescription et distribué par les pharmaciens.
Aux E.U. c’est sous la gouverne du Dietary Supplement Health and Education Act (DSHEA)– Ceci veut dire qu’ils n’ont pas à faire les
études cliniques standardisées, mais ne peuvent dire que leur produit prévient, traite ou guérit une condition.
RÈGLEMENTATION
Au Canada, Santé Canada a lancer à l’automne 2003 le « Règlements sur les produits de santé naturels »
Ambiguïté du fait que certains produits sont classifiés comme aliments et d’autres comme drogues
RÈGLES DU RPSN
Définition de la nature du produit Licence Lieu de la licence Standards de production Essais cliniques Emballage et étiquettes Déclaration d’effets nocifs
INTERACTIONS Pharmacocinétique
– Modifie la quantité de produit actif disponible En changeant le niveau thérapeutique par
l’inhibition compétitive du cytochrome p-450
En modifiant l’absorption (ex jus de pamplemousse)
Pharmacodynamique– Au site d’action, soit synergique ou
antagoniste
Effets indésirables ou interactions attribuées à un produit naturel peuvent, en réalité être causés par:– Une autre plante– Un médicament– Un métal lourdPrésents dans la formulation mais non
mentionné.
INTERACTIONS
CONTAMINANTS
Métaux lourds– Plomb– Mercure– Cuivre– Cadmium– Arsenic– Thallium
Rx:– Antihistaminiques– AINS– Stéroïdes– Analgésiques– Antipyrétiques
Enfants Femmes enceintes Personnes âgées Patients en pré-post chirurgie ou
transplantation Toute personne atteint d’une
maladie chronique
INTERACTIONS: qui est à risque?
Peut être bénéfique, néfaste ou neutre selon le degré et le type d’interaction.– Ex, certains agents ont des effets
hypoglycémiants synergiques avec les hypoglycémiants oraux. Si mal connu ou pris de façon erratique peut amener hypo sévères ou mauvais contrôle.
INTERACTIONS
Peut avoir effet opposé à celui attendu– Ex: ginkgo est vasodilatateur avec
thiazide, on s’attendrait à une diminution de la TA, mais une étude de cas a démontré une augmentation de la TA selon un mécanisme inconnu.
INTERACTIONS
Millepertuis et cyclosporine:– 58 de 108 rapports et essais
cliniques, moins de 20% possible, mais le FDA a émis un avertissement concernant le millepertuis et l’indinavir.
Le millepertuis est le produit le plus souvent impliqué et l’action sur la coagulation est l’interaction la plus fréquente
INTERACTIONS
INTERACTIONS vs ANESTHÉSIE
1) effets cardiovasculaires 2) augmentation du saignement 3) anesthésie prolongée 4) insuffisance rénale ou
hépatotoxicité 5) anomalies thyroïdiennes 6) désordres électrolytiques
INTERACTIONS: COUMADIN
Fenêtre thérapeutique étroite Herbes contiennent produits analogues
au coumadin ou à la vitamine K– Anis, capsicum, camomille, dan-shen, dong
quai, chrysanthème, ail, gingembre, ginkgo, thé vert, oignon, persil, curcuma.
La Vit E à haute dose peut augmenter l’effet
L’aspirine a aussi été impliquée dans des interactions semblables.
INTERACTIONS: MILLEPERTUIS Un des médicaments le plus utilisé au
monde pour le traitement de la dépression, de l’anxiété et de l’insomnie. Aussi pour améliorer la mémoire, tx d’Alzheimer
Action in vitro démontrée: inhibe les récepteurs de la sérotonine, GABA, dopamine et noradrénaline à des degrés variables
Utilise le cytochrome P-450 et la glycoprotéine-P intestinale (absorption), puissant inducteur de l’isoenzyme CYP3A4
Cyclosporine Amitryptiline Digitale: absorption de 25% Indinavir: taux sériques de 49-99%
(VIH) Coumadin Phenprocoumon Théophylline Contraceptifs oraux ISRS (antidépresseurs) Loperamide
INTERACTIONS: MILLEPERTUIS
Perte de K+ par effet diurétique, laxatif ou autre– Aloé, carvi, huile de castor, pissenlit, lin,
figwort, glycérol, réglisse, huile de peppermint ,psyllium, son, achillée millefeuille.
– Si utilise autres Rx qui affectent le potassium, suivre de près
Goldenseal : aquarétique=excrétion de l’eau mais pas du sodium. Peut augmenter la TA par rétention sodée
INTERACTIONS: ÉLECTROLYTES
Plus de chance d’interaction pcq fenêtre thérapeutique étroite:– 2 cas de niveaux élevés avec
ipriflavone (dérivé de soya semi-synthétique), action d’inhibiteur compétitif du Cyto P-450 enzyme 1A2 (cinétique).
– Aussi contient de la théophylline, théobromine ou autre composé actif synergique (dynamique)
INTERACTIONS: THÉOPHYLLINE
Caféine dans certains produits, change les niveaux pcq diminue le métabolisme de la théophylline et contribue des produits avec effets synergiques.
Herbes qui peuvent interférer avec théophylline– Poivre blanc et noir, thé noir et vert,
capsicum, café, noix de cola, cacao, abutilon, éphédra, guarana, aubépine, mate , millepertuis
INTERACTIONS: THÉOPHYLLINE
EFFET HYPO/ HYPERGLYCÉMIANT
Effet hypo parfois utilisé volontairement, mais taux doivent être suivis de près.– Fenugrec, ail, gomme de guar, psyllium
Effet hyper:– Éphédra, – Gingembre– Ortie brûlante
EFFETS CARDIAQUES Plusieurs ont effet potentiel ou prouvé Combiné à hypotenseurs ou agents
inotropes ou chronotropes peuvent causer des changements cardiovasculaires
Herbe de St Christophe, cola, devil’s claw, éphédra
Fenugrec, gingembre, ginseng, réglisse, carottes sauvages
ACTIVITÉ GLYCOSIDE INTRINSÈQUE
Possibilité d’effet additif avec Rx cardiaques prescrits tel digitale
Prédispose à toxicité et arythmies – feuille de digitale,– figwort,– racine de moniliose,– motherwort, – oléandre
EFFETS CARDIAQUES Ginseng:pour augmenter le niveau d’énergie,
antioxidant, effet stéroidien– Effet stimulant léger qui peut donner de la
tachycardie ou hypertension surtout chez patients susceptibles
Réglisse:pour traiter troubles gastro-intestinaux.– Hypertension– Hypokaliémie– Œdème
Via 1/2 vie cortisol et effets aldostérone 2aire désordre métabolisme corticostéroïdes
Ephédra (ma-huang): trouvé dans 5,000 produits sur le marché, incluant Rx amaigrissants
Haut potentiel de morbidité/ mortalité re effets sympathomimétiques surtout si avec glycosides, guanéthidine, IMAO, oxytocin ou autres Rx– HIC, AVC, psychose, attaques de panique,
palpitations, céphalées, DRS, arythmies, infarctus, perte de mémoire et 21 décès selon une source
EFFETS CARDIAQUES
Vitamine E: antioxidant, relativement peu toxique sauf si déjà hypertendu, danger si >400 UI/jour
Tiratricol (acide triiodothyroacétique) supresseur de faim, contient hormone thyroïdienne puissante:– Infarctus et AVC
EFFETS CARDIAQUES
GBL ou BD ou GHB (gamma hydroxybutyrate) body building, perte de poids ou sommeil– 122 accidents sérieux dont 3 décès– Coma, convulsions, vomissement– Diminution de la respiration ad intubation
et ventilation– Bradycardie
Investigué pour le tx de la narcolepsie « Date-rape drug »?
EFFETS CARDIAQUES
EFFETS SUR LA COAGULATION Ginseng a des composantes à
effets anti-plaquettaires, peut augmenter le saignement surtout si prise d’ASA, d’AINS ou d’héparine
Ginkgo: inhibition des facteurs activant les plaquettes, donc attention si déjà anti-thrombotiques
EFFETS SUR LA COAGULATION
Chrysanthème matricaire: anti-migraineux, altère la fonction plaquettaire. -Inhibe la libération de sérotonine des amas plaquettaires-Inhibition des phospholipases cellulaires qui empêche la libération d’acide arachidonique
EFFETS SUR LA COAGULATION Ail: atténue les symptômes cardiaques,
lipides, vasodilatateur. Affecte l’agrégation plaquettaire, peut potentialiser l’effet du coumadin chez les gens susceptibles.
Gingembre: anti-émétique, inhibe agrégation plaquettaire via thromboxane synthétase
Vit E: de thromboxane plaquettaire à 1600 UI/jour– Agent antithrombotique pour embolie
pulmonaire, AVC et thromboses
EFFET NEUROPSYCHIATRIQUE
Effet sédatif des benzos, barbituriques et narcotiques peut être augmenté par des produits avec effets sédatifs
Capsicum Cataire Céleri Camomille Ginseng Gingembre Houblon Kava Baume de citron Sassafras Ortie brûlante Valérian
PROLONGATION DE L’ANESTHÉSIE Valérian: sédatif léger
– Prolonge sommeil au pentobarbital et thiopental
– Via récepteurs GABA– Liaison aux récepteurs benzo (rats)
Kava: anxiolytique– Potentialise barbituriques et
benzodiazépines et effets ROH
ATTEINTE RÉNALE
Réglisse: exacerbe ins. rénale chez pts à risque par effet minéralocorticoïde
Créatine: augmente créatinine de 23% et excrétion X 90 chez sujets sains. Éviter si fonction rénale atteinte
Aristolochia Fanghi: « Chinese herb nephropathy ». IRA rapide, fibrose rénale progressive et carcinome urothélial
ATTEINTE HÉPATIQUE
Kava-kava: risque d’hépatotoxicité
Échinacée: potentiel hépatotoxique avec usage chronique surtout si usage avec Amiodarone, stéroides anabolisants,
méthotrexate ou kétoconazole
FONCTION THYROIDIENNE
ACIDE TRIIODOACÉTIQUE: tests anormaux– Diarrhée sévère– Fatigue, léthargie– Perte de poids importante
Vitamine E: étude double-insu a démontré réduction de thyroxine et triiodothyronine (études contradictoires)
CONDUITE EN CAS D’INTERACTION
Vérifier tous les produits avec ou sans prescription, les herbes, vitamines, minéraux que le patient prends
Changement de la diète, des activités et de l’état de santé général
Patient devrait remplir une fiche avec le nom, manufacturier, ingrédients, dose, indication, durée de l’utilisation, efficacité, si quelqu’un supervise son utilisation
Si index de suspicion élevé certains tests sanguins ou urinaires sont disponibles
Labos de toxicologie peuvent aider Évaluer les conséquences d’arrêter le
produit ou le Rx Évaluer: électrolytes, s. autonomique,
neurologique, coagulation Réévaluer avec le patient utilisation
des Rx et suppléments et assurer suivi
CONDUITE EN CAS D’INTERACTION
L’AVOCAT DU DIABLE
Trop simpliste de cibler un ingrédient actif plutôt que de regarder tous les composantes d’une herbe
Il y a malgré tout peu de rapports d’effets nocifs graves, donc leur utilisation est assez sécuritaire
Les rares études contrôlées, gingko par ex, ont montré très peu d’effets sur la coagulation.
PRÉVENTION
Évaluer le mécanisme d’action, l’expérience clinique, les co-morbidités et les médicaments utilisés.
Si bénéfices possibles, choisir produits avec le meilleur contrôle de la qualité possible
Dialogue bien informé et bien documenté entre le patient et le médecin
RÉFÉRENCES Herb-drug interactions: what physicians need to know.
Patient care Canada. Oct 2003, vol14 no 10 p 70-80 Produits naturels les risques sont réels! Le collège,
vol.XLIII no 3, automne 2003 p 18-19 The perioperative hazards of herbs and
supplements.Jessie A. Leak. ASA refresher course 2002 #176
Perioperative considerations for the patient on herbs, vitamins or supplements. M.A. Vann. SAMBA 2000
Herbal medicine and anesthesia. B Cheng et al. Hong Kong Medical Journal. 2002;8:123-30
The perioperative implications of herbal medicines. P.J. Hodges P.C.A. Kam. Anesthesia, 2002,57:889-899
Traditional Chinese herbal medicine and anaesthesia. P.C.A. Kam S Liew. Anesthesia 2002:57:1083-1089
Les produits de santé naturels. Parlez-en avec votre médecin ou votre pharmacien. Fascicule du Collège des médecins du Québec et de l’Ordre des pharmaciens du Québec. 2005