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Prof° André Montillowww.montillo.com.br
Propedêutica:
Ordem de Procedimentos com o Objetivo de Diagnosticar Corretamente e Definir o Tratamento Adequado de uma Patologia.
Tripé Propedêutico:
Anamnese
Exame Físico
Exames Complementares
DiagnósticoCorreto
TratamentoAdequado
Propedêutica Reumatológica
Propedêutica Reumatológica
Anamnese: Idade Sexo Raça Profissão Antecedentes Mórbidos Pessoais (HPP) Antecedentes Mórbidos Familiares (HFP)
História da Moléstia Atual: Caracterizar a Dor Articular
Propedêutica Reumatológica
Anamnese:
História da Moléstia Atual: Caracterizar a Dor Articularo Intensidadeo Irradiaçãoo Ritmo
• Processo Inflamatório: Melhora com o uso• Processo Mecânico: Melhora com o repouso
o Localização Anatômicao Caráter
• Surda• Pontada ou Queimação
Propedêutica Reumatológica
Anamnese:
História da Moléstia Atual: Caracterizar a Dor Articularo Padrão do Envolvimento Articular
• Pequenas articulações• Grandes articulações• Membros Superiores• Membros Inferiores• Simétrico• Assimétrico• Monoarticular• Poliarticular• Aditivo• Migratório
Propedêutica Reumatológica
Anamnese:
História da Moléstia Atual: Caracterizar a Dor Articularo Cicloo Edema
• Artralgia• Artrite ( edema em fuso)
o Limitação de Movimentoso Rigidez Matinal
o Fraqueza: Perda de Força ≠ Fadiga• Proximal: Doença Muscular• Distal: Doença Neurológica
o Queixas Referentes a outros Órgãos:• Doenças Multissistêmicas
Propedêutica Reumatológica
Exame Físico: Marcha Postura:
o Estáticao Dinâmica
Edema:o Intra-articularo Extra-articularo Coxim gorduroso extra-articular
Sensibilidade:o Intra-articularo Peri-articular
Propedêutica Reumatológica
Exame Físico: Crepitação: Palpável ou Audível
o Intra-articular: atrito entre superfícies ásperaso Extra-articular (“estalo”): atrito tendinoso
Limitação de Movimentos Deformidades Articulares:
o Dedo em pescoço de cisneo Dedo em boutonnièreo Subluxações estruturadaso Nódulos de Heberden e Bouchard
Instabilidade Articular
Propedêutica Reumatológica
Exame Físico:
Propedêutica Reumatológica
Exame Físico:
Propedêutica Reumatológica
Exame Físico:
Propedêutica Reumatológica
Exame Físico:
Propedêutica Reumatológica
Exame Físico:
Propedêutica Reumatológica
Exame Físico:
Propedêutica Reumatológica
Exame Físico:
Propedêutica Reumatológica
Exame Físico:
Propedêutica Reumatológica
Exame Físico:
Propedêutica Reumatológica
Exame Físico:
Propedêutica Reumatológica
Exame Físico:
Propedêutica Reumatológica
Exame Físico:
Propedêutica Reumatológica
Exame Físico:
Propedêutica Reumatológica
Exame Físico:
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Exame Físico:
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Exame Complementares: Exames por Imagem:
o Raio Xo Tomografia Computadorizada e TC em 3Do Ultrassonografiao Ressonância Nuclear Magnética
Propedêutica Reumatológica
Exame Complementares: Exames por Imagem:
o Raio X• Sempre Solicitado• Menor Custo• Exame Simples• 1º Exame Solicitado• No Mínimo em 2 Incidências: Ap e Perfil• Avalia Estrutura Óssea
Propedêutica Reumatológica
Exame Complementares: Exames por Imagem:
o Raio X
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Exame Complementares: Exames por Imagem:
o Raio X
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Exame Complementares: Exames por Imagem:
o Raio X
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o Raio X
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Exame Complementares: Exames por Imagem:
o Raio X
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Exame Complementares: Exames por Imagem:
o Raio X
Propedêutica Reumatológica
Exame Complementares: Exames por Imagem:
o Raio X
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Exame Complementares: Exames por Imagem:
o Raio X
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Exame Complementares: Exames por Imagem:
o Tomografia Computadorizada e TC em 3D:• Maior Custo
• Avalia Estrutura Óssea
• Cortes Axiais, Sagitais e Coronais
• Montagem em 3D: Maior Definição
• Indicadas nas Fraturas Articulares: Avaliar a Superfície
Articular
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Exame Complementares: Exames por Imagem:
o Tomografia Computadorizada e TC em 3D:
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Exame Complementares: Exames por Imagem:
o Tomografia Computadorizada e TC em 3D:
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o Tomografia Computadorizada e TC em 3D:
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o Tomografia Computadorizada e TC em 3D:
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o Tomografia Computadorizada e TC em 3D:
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o Tomografia Computadorizada e TC em 3D:
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o Tomografia Computadorizada e TC em 3D:
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o Tomografia Computadorizada e TC em 3D:
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o Tomografia Computadorizada e TC em 3D:
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o Tomografia Computadorizada e TC em 3D:
Propedêutica Reumatológica
Exame Complementares: Exames por Imagem:
o Tomografia Computadorizada e TC em 3D:
Propedêutica Reumatológica
Exame Complementares: Exames por Imagem:
o Ultrassonografia:• Exame Simples
• Custo Baixo
• Menor Precisão
• Aparelho Específico
• Profissional Experiente
• Avalia Partes Moles
• Avalia Estruturas Articulares
• Identifica Corpo Estranho nas Partes Moles
Propedêutica Reumatológica
Exame Complementares: Exames por Imagem:
o Ultrassonografia:
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Exame Complementares: Exames por Imagem:
o Ultrassonografia:
Propedêutica Reumatológica
Exame Complementares: Exames por Imagem:
o Ultrassonografia:
Propedêutica Reumatológica
Exame Complementares: Exames por Imagem:
o Ressonância Nuclear Magnética (RNM):• Custo Muito Elevado
• Maior e Melhor Definição
• Avalia Partes Moles
• Avalia Estruturas Intra-articulares: Cartilagem
Meniscos
Ligamentos
• Diagnóstico Precoce das Necroses Ósseas
Propedêutica Reumatológica
Exame Complementares: Exames por Imagem:
o Ressonância Nuclear Magnética (RNM):
Propedêutica Reumatológica
Exame Complementares: Exames por Imagem:
o Ressonância Nuclear Magnética (RNM):
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Exame Complementares: Exames por Imagem:
o Ressonância Nuclear Magnética (RNM):
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Exame Complementares: Exames por Imagem:
o Ressonância Nuclear Magnética (RNM):
Propedêutica Reumatológica
Exame Complementares: Exames por Imagem:
o Ressonância Nuclear Magnética (RNM):
Propedêutica Reumatológica
Exame Complementares: Exames por Imagem:
o Ressonância Nuclear Magnética (RNM):
Propedêutica Reumatológica
Exame Complementares: Exames por Imagem:
o Ressonância Nuclear Magnética (RNM):
Propedêutica Reumatológica
Exame Complementares: Exames por Imagem:
o Ressonância Nuclear Magnética (RNM):
Propedêutica Reumatológica
Exame Complementares: Exames por Imagem:
o Ressonância Nuclear Magnética (RNM):
Propedêutica Reumatológica
Exame Complementares: Exames por Imagem:
o Ressonância Nuclear Magnética (RNM):
Propedêutica Reumatológica
Exame Complementares: Exames Laboratoriais:
o Provas de Atividade Inflamatóriaso Reagentes de Fase Aguda Negativoso Fatores Reumatóides: Soropositivoo Anticorpo Anti- CCP: antipeptídeo cíclico citrulinadoo Auto-Anticorpos: Fatores Anti Nuclear (FAN)o Pesquisa da Célula LEo Antiestreptolisina O: ASLOo Ácido Úricoo Marcadores de Doenças Musculares
Propedêutica Reumatológica
Exame Complementares: Exames Laboratoriais:
o Provas de Atividade Inflamatórias:
São Alterações nas Concentrações Plasmáticas de Algumas Proteínas que estão relacionadas com a Resposta Metabólica
Sistêmica à Injúria Tissular e à Infecção.
Resposta da Fase Aguda:
∞ Aumento da Concentração: Proteínas da Fase Aguda Positivas∞ Diminuição da Concentração: Reagentes da Fase Aguda Negativos
Propedêutica Reumatológica
Exame Complementares: Exames Laboratoriais:
o Provas de Atividade Inflamatórias:Mecanismo da Resposta da Fase Aguda:
Aumento da Concentração Plasmática das Proteínas da
Fase Aguda
Injúria Tissular
Liberação de Mediadores:Citocinas: Interleucinas 1 e 6
Fator Tumoral de Necroseγ Interferon, etc
Estimulam os Hepatócitos
Propedêutica Reumatológica
Exame Complementares: Exames Laboratoriais:
o Provas de Atividade Inflamatórias:• Velocidade de Hemossedimentação: VHS• Proteína C Reativa: PCR• Mucoproteínas: ácido orosomucóide• α-1 glicoproteína ácida• Proteína Amilóide Sérica A• Eletroforese de Proteínas
Propedêutica Reumatológica
Exame Complementares: Exames Laboratoriais:
o Velocidade de Hemossedimentação: VHS• Avaliação da Velocidade com que os Eritrócitos se Sedimentam• Está Relacionado com 3 Variáveis:
Força de van der Walls: coesão entre as células Carga Elétrica das Hemácias (Potencial Zeta): repulsão entre as células Constante Dielétrica determinada pelo Meio: Relacionada com a Concentração das Proteínas no Plasma que aumenta a Polarização das Células, resultando em:
Força de van der Walls Potencial Zeta
VHS: Aumentado
Propedêutica Reumatológica
Exame Complementares: Exames Laboratoriais:
o Velocidade de Hemossedimentação (VHS)• Westergren• Wintrobe• Valor Normal na 1ª hora: 15 a 20 mm
Propedêutica Reumatológica
Exame Complementares: Exames Laboratoriais:
o Proteína C Reativa: PCR• Praticamente não existe nos indivíduos normais• Polímero Não Glicosilado• Formada por 5 subunidades idênticas• Presente apenas nos Processos Patológicos• Relacionada com a Defesa Inespecífica do Organismo
Os neutrófilos e monócitos apresentam Receptores de Superfície para a Proteína C Ativação da Função Fagocitária Ativa Complemento por Via Clássica Ataca a membrana citoplasmática das bactérias reagindo com a fosfocolina
• É medido em mg/dl: pico em 48 horas de injúria tecidual
Propedêutica Reumatológica
Exame Complementares: Exames Laboratoriais:
o Proteína C Reativa: PCR
Propedêutica Reumatológica
Exame Complementares: Exames Laboratoriais:
o Reagentes de Fase Aguda Negativos:• Albumina: Diminuição da Concentração Plasmática• Transferrina
Propedêutica Reumatológica
Exame Complementares: Exames Laboratoriais:
o Fatores Reumatóides (FR): Soropositivo• Auto Anticorpos contra a Fração Fc da IgG• FR: IgM, IgG, IgA e IgE• Pesquisa por Imunofluorescência:
Prova do Látex: partículas de látex (Aglutinação)
Waaler Rose: hemácias de carneiro (Hemoaglutinação)
• Medida por Titulação: Diluição do Soro do paciente
Propedêutica Reumatológica
Exame Complementares: Exames Laboratoriais:
o Fatores Reumatóides (FR): Soropositivo• Pesquisa por Imunofluorescência:
Prova do Látex: partículas de látex
Visível ao Microscópio
Soro do Paciente:
FR (IgM) ?
Partícula de Látex Recoberta com a IgG
Aglutinação: Floculação
Fluorescente
Propedêutica Reumatológica
Exame Complementares: Exames Laboratoriais:
o Anticorpo Anti- CCP: antipeptídeo cíclico citrulinado• Pesquisa: Teste de Elisa• Auto Anticorpos contra as Proteínas que apresentam um aminoácido alterado: Arginina Citrulinada
Propedêutica Reumatológica
Exame Complementares: Exames Laboratoriais:
o Auto-Anticorpos: Fatores Anti Nuclear (FAN)• São Auto Anticorpos dirigidos contra estruturas intracelulares do próprio organismo• Doenças Auto-Imunes• Pesquisados pelo Teste de Imunofluorescência• Na Microscopia: Caracterizados por Diferentes Padrões de Fluorescência
Propedêutica Reumatológica
Exame Complementares: Exames Laboratoriais:
o Auto-Anticorpos: Fatores Anti Nuclear (FAN)• Teste de Imunofluorescência: Padrões de Fluorescência
Visível ao Microscópio:Padrões de Imunofluorescência
Soro do Paciente:
FAN ?
Células Humanas (Célula Hep2)
Anti-Imunoglobulinas Humanas de Coelho Marcadas com Fluorescência
Propedêutica Reumatológica
Exame Complementares: Exames Laboratoriais:
o Auto-Anticorpos: Fatores Anti Nuclear (FAN)• Teste de Imunofluorescência: Padrões de Fluorescência:
Padrão Homogêneo Nuclear Padrão Nuclear Periférico Padrão Pontilhado Nuclear Padrão Nucleolar Padrão de Centrômero Padrão Anti-citoplasmático
Propedêutica Reumatológica
Exame Complementares: Exames Laboratoriais:
o Auto-Anticorpos: Fatores Anti Nuclear (FAN)• Teste de Imunofluorescência: Padrões de Fluorescência:
Propedêutica Reumatológica
Exame Complementares: Exames Laboratoriais:
o Auto-Anticorpos: Fatores Anti Nuclear (FAN)• Teste de Imunofluorescência: Padrões de Fluorescência:
Padrão Homogêneo Nuclear: Anti-histona Anti-dsDNA
Propedêutica Reumatológica
Exame Complementares: Exames Laboratoriais:
o Auto-Anticorpos: Fatores Anti Nuclear (FAN)• Teste de Imunofluorescência: Padrões de Fluorescência:
Padrão Nuclear Periférico São Auto-Anticorpos dirigidos contra estruturas que fazem parte da membrana nuclear
∙ Anti-dsDNA
Propedêutica Reumatológica
Exame Complementares: Exames Laboratoriais:
o Auto-Anticorpos: Fatores Anti Nuclear (FAN)• Teste de Imunofluorescência: Padrões de Fluorescência:
Padrão Pontilhado Nuclear Anti-Sm Anti-U1-RNP Anti-Ro/SS-A Anti-La/SS-B
Propedêutica Reumatológica
Exame Complementares: Exames Laboratoriais:
o Auto-Anticorpos: Fatores Anti Nuclear (FAN)• Teste de Imunofluorescência: Padrões de Fluorescência:
Padrão Nucleolar: Anti-Scl-70 (pontilhado) Anti-RNA polimerase 1 (pontilhado) Anti-PM-Scl (homogêneo)
Propedêutica Reumatológica
Exame Complementares: Exames Laboratoriais:
o Auto-Anticorpos: Fatores Anti Nuclear (FAN)• Teste de Imunofluorescência: Padrões de Fluorescência:
Padrão de Centrômero: Anticinetocoro
Propedêutica Reumatológica
Exame Complementares: Exames Laboratoriais:
o Auto-Anticorpos: Fatores Anti Nuclear (FAN)• Teste de Imunofluorescência: Padrões de Fluorescência:
Padrão Anti-citoplasmático: Anti-SRP Anti-sintetases:
∙ Anti-Jo-1∙ Anti-PL-7∙ Anti-P1-12 EJ∙ AntiP1-12 OJ
Propedêutica Reumatológica
Exame Complementares: Exames Laboratoriais:
o Pesquisa da Célula LE:• São polimorfonucleares que apresentam o núcleo alterado pela a Ação do Fator LE que é um Anticorpo AntiNuclear• Este Núcleo Degenerado se destaca do polimorfonuclearaparecendo como Corpúsculo LE• Posteriormente células fagocitárias são atraídas e englobam o Corpúsculo LE originando a Célula LE
Propedêutica Reumatológica
Exame Complementares: Exames Laboratoriais:
o Pesquisa da Célula LE:
Propedêutica Reumatológica
Exame Complementares: Exames Laboratoriais:
o Pesquisa da Célula LE:
Propedêutica Reumatológica
Exame Complementares: Exames Laboratoriais:
o Antiestreptolisina O: ASLO• Anticorpos contra Antígenos presentes na estrutura do estreptococo β hemolítico do grupo A Lancefield• Valores Normais:
Crianças 1 a 3 anos: até 50 UI/ml Crianças de 8 a 12 anos: 200 a 300 UI/ml Adultos: até 200 UI/ml
Propedêutica Reumatológica
Exame Complementares: Exames Laboratoriais:
o Ácido Úrico:• Valores Normais:
Crianças: 3 a 4 mg% Homens: até 7 mg% Mulheres: até 6 mg%
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Exame Complementares: Exames Laboratoriais:
o Marcadores de Doenças Musculares:• Creatinofosfoquinase (CK)• Aspartato Transferase (AST): Transaminase Oxalacética• Desitrogenase Láctica (LDH)• Aldolase• Anidrase Carbônica III• Creatina• Mioglobina
Propedêutica Reumatológica
Exame Complementares: Exames Laboratoriais:
o Marcadores de Doenças Musculares:• Creatinofosfoquinase (CK):
• Formada por 2 Subunidades: M e B CK MM: músculo esquelético CK MB: músculo cardíaco CK BB: músculo liso e SNC
Propedêutica Reumatológica
Exame Complementares: Exames Laboratoriais:
o Marcadores de Doenças Musculares:• Aspartato Transferase (AST): Transaminase Oxalacética
Avaliação dos níveis de CK e AST Miosites: AST apresenta um aumento desproporcional alto quando comparado com o da CK
(CK/AST < 40)
Propedêutica Reumatológica
Exame Complementares: Exames Laboratoriais:
o Marcadores de Doenças Musculares:• Desitrogenase Láctica (LDH)
• Apresenta 2 Subunidades: M e H• Apresenta 5 Subtipos: LDH1 a LDH5
LDH1 e LDH2: coração e eritrócitos LDH3: pulmão LDH4 e LDH5: músculo e fígado
• Miosites: Aumento da LDH4 e LDH5• O Aumento da LDH é mais tardio e menor que o aumento da CK e AST e Retorna ao normal depois da CK
Propedêutica Reumatológica
Exame Complementares: Exames Laboratoriais:
o Marcadores de Doenças Musculares:• Aldolase:
Pouco específica Útil nos casos raros de miosites com CK normal
Propedêutica Reumatológica
Exame Complementares: Exames Laboratoriais:
o Marcadores de Doenças Musculares:• Anidrase Carbônica III
Presente abundantemente no músculo esquelético Muito específica para miosites Não existe em músculo cardíaco
Propedêutica Reumatológica
Exame Complementares: Exames Laboratoriais:
o Marcadores de Doenças Musculares:• Creatina
É produto da síntese hepática Transportada ao músculo, onde será transformada em creatina-fosfato, sendo fonte de energia para a ação muscular No músculo a Creatina dá origem a Creatinina que sofrerá e eliminada pelos rins (avalia a função renal) Miosite:
Aumento da Creatina Sérica Aumento da Cretina Urinária Diminuição da Creatinina Sérica (Não reflete a função renal)
Propedêutica Reumatológica
Exame Complementares: Exames Laboratoriais:
o Marcadores de Doenças Musculares:• Mioglobina:
É encontrada no músculo esquelético e no coração O aumento sérico reflete lesão muscular aguda esquelética ou cardíaca Sua elevação é mais rápida que a CK Sua eliminação renal é muito rápida Sua elevação é transitória É convertida em Hematina que é tóxica para os túbulos renais Nos politraumatizados e no grandes queimados a liberação de mioglobina na circulação é muito elevada podendo danificar os rins do paciente