prof. douglas monteiro. disciplina: fisiopatologia clínica ... · disciplina: fisiopatologia...
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Uma das condições mais graves entre as síndromes incapacitantes.
Incidência:
o 11.300 novos casos/ano
o Faixa etária – 20 a 24 anos
o Proporção entre homens e mulheres – 5:1
o Níveis de lesão – Cervicais (58%) / Torácicas (35%) / Lombares (7%)
Rede Sarah de Hospitais de Reabilitação (2008)
o Diminuição ou perda da função motora e/ou sensória, podendo ser uma lesão completa ou incompleta, devido ao comprometimento dos elementos neuronais dentro do canal vertebral.
American Spinal Injury Association (ASIA)
TRAUMÁTICAS NÃO TRAUMÁTICAS
80% DOS CASOS ◦ Fraturas-luxações:
Acidentes automobilísticos
Quedas de alturas
Esportes
Acidentes de trabalho
◦ Ferimentos
Armas de fogo
Armas brancas
20% DOS CASOS ◦ Infecciosas
◦ Neoplasias
◦ Vasculares
◦ Degenerativas
◦ Malformações
o Lesões Diretas – arma branca e de fogo
o Lesões Indiretas – fratura e/ou luxação com flexão, extensão, flexão-rotação ou compressão (por movimentos da cabeça e tronco)
Áreas mais comuns: C5-C7 / T12-L2
Tetraplegia:
o Refere-se à deficiência ou à perda da função motora e/ou sensorial devido ao dano dos segmentos cervicais da medula espinhal.
o Altera as funções dos membros superiores, membros inferiores e tronco.
Paraplegia:
o Refere-se à deficiência ou à perda da função motora e/ou sensorial devido ao dano dos segmentos torácicos, lombares ou sacrais da medula espinhal.
o Pode alterar as funções do tronco e/ou dos membros inferiores.
LESÕES COMPLETAS LESÕES INCOMPLETAS
Não há função motora ou sensorial abaixo do nível da lesão
Causas:
◦ Transecção completa
◦ Compressão grave
◦ Comprometimento vascular extenso à medula
Prognóstico é mais reservado
Preservação de alguma função motora ou sensorial abaixo do nível da lesão
Causas:
◦ Contusões (Pressão sobre a medula de osso ou tecido deslocado)
O retorno precoce da função é geralmente considerado um bom sinal de prognóstico
Síndrome da Medula Anterior:
• Região ventral da medula espinhal • Perda motora completa inferiormente à lesão e perda do tato protopático. • Causa: Lesões em flexão da região cervical
Trato corticoespinhal anterior
Trato espinotalâmico anterior
Síndrome Centromedular:
• Comprometimento motor (MMSS mais afetados que MMII) e sensorial (mais leves, ex: função intestinal, vesical, sexual) • Causas: Lesões em hiperextensão da região cervical
Sangramento na substância cinzenta
Síndrome da Medula Posterior:
• Preservação da função motora • Sensação de dor e toque leve, perda de propriocepção e sensação epicríticas (Ex: discriminação entre dois pontos) • Pode apresentar ataxia profunda pela perda da propriocepção
Grácil e Cuneiforme
Síndrome de Brown-Séquard:
• Hemissecção medular • Lado ipsolateral alteração da função motora • Lado contralateral: Perda de sensibilidade térmica e dolorosa • Causas: Ferimentos por arma branca
Trato corticoespinhal lateral
Trato espinotalâmico lateral
Síndrome do Cone Medular e da Cauda Equina:
• Cone Medular: perda motora e sensorial das extremidades inferiores e arreflexia da bexiga e dos intestinos • Cauda Equina: perda da função motora sem atividade reflexa abaixo do cone medular, na terminação da medula • Causas: lesões diretas, estenose e tumores
Nível Neurológico: Identificar o segmento mais distal da medula com função motora e sensitiva normal em ambos os lados do corpo.
Identificação do nível motor:
o Identificar o miótomo mais distal com função normal, ou seja com força suficiente para uso funcional.
o Grau 3 de força muscular = Funcionalidade
Identificação do nível sensitivo:
o Identificar o dermátomo mais distal com função normal, ou seja com sensibilidade preservada.
o 0 = ausência de sensação
o 1 = sensação diminuída
o 2 = sensação preservada
Sensibilidade tátil, térmica e dolorosa
A) Lesão completa, nenhuma função motora ou
sensorial nos segmentos sacrais baixos (S4 –
S5);
B) Lesão incompleta, nenhuma função motora,
mas alguma função sensorial preservada abaixo
do nível neurológico incluindo os segmentos
sacrais S4 – S5;
C) Lesão incompleta, função motora preservada
abaixo do nível neurológico, porém mais da
metade dos músculos abaixo deste nível
apresentam grau de força muscular, abaixo de 3;
D) Lesão incompleta, função motora preservada
abaixo do nível neurológico com pelo menos
metade dos músculos abaixo deste nível com
grau de Força Muscular > 3;
E) Normal, funções motora e sensitiva intactas.
Comprometimento de toda a musculatura, com exceção de alguns músculos da face e do pescoço
Fazem uso de ventilação
mecânica
Músculos preservados:
(Diafragma, ECOM, trapézio)
Dependente nas AVD´s
CR motorizada com controle mentoniano
Movimentos preservados:
adução/abdução escapular;
RE/RI; flexo-extensão ombro
(discreta);
Flexão do cotovelo.
Semi-dependentes nas AVD´s
com adaptações (apoio móvel
para braço ou offset)
Importante aquisição:
extensão do punho
(que juntamente com a retração
dos flexores dos dedos pode
substituir a preensão).
Movimentos preservados: Cabeça, ombro, flexo-extensão do cotovelo, prono-supinação, e flexo-extensão do punho Independente na alimentação; ajuda nas transferências (tábua) Consegue rolar e sentar na cama e mover-se sentado (push-up)
• T2 – todos os músculos de
cabeça e MMSS;
• Deambulação como exercício
(muleta + TL + CP + coluna
superior).
• Músculos preservados:
Iliopsoas, sartório e quadriceps
(com força diminuída)
• Deambular com uso de tutor
longo + muletas =
DEAMBULADOR COMUNITÁRIO
• Bom controle da extensão do
joelho (quadríceps com mais força)
•Deambular com órtese joelho -
tornozelo - pé e com muletas
canadenses
• Músculos preservados: Tibial anterior, fibular longo/curto, flexor longo/curto do hálux, flexor curto dos dedos, glúteo médio (força diminuída). •Movimento de dorsiflexão presente. •Deambulação com órtese tornozelo-pé e muletas canadenses.
• Músculos preservados: apresenta apenas fraqueza de glúteos e isquiostibiais • Deambulação sem auxílio ou apenas com bengala
• 1ª Fase: CHOQUE MEDULAR - Rompimento dos axônios; - Lesão das células nervosas; - Ruptura dos vasos sanguíneos.
Hemorragia, edema e necrose na substância cinzenta
(08 horas)
Formação de tecido cicatricial e cisto após 1 a 4
semanas
• 1ª Fase: CHOQUE MEDULAR - Período de arreflexia, atonia e atrofia
- Perda sensitiva abaixo do nível da
lesão
- Perda completa do controle da
bexiga e dos intestinos
Em geral dura em torno de 24 horas,
mas pode levar semanas e até meses.
Reflexo bulbocavernoso positivo
• 2ª Fase: ESPÁSTICA OU REFLEXA
- Paralisia Espástica
- Hiperatividade dos reflexos de estiramento
(automatismos)
- Clônus
Reorganização sináptica alterada – diminuição da
inibição pré-sináptica
Em geral atinge um platô após 01 ano de lesão.
• Osteo-musculares Ossificação Heterotópica (10-20%): - Osteogênese nos tecidos moles abaixo do nível da lesão - Grandes articulações: quadril e joelho - Sintomas: tumefação, diminuição da ADM, aumento da temperatura
- Etidronato dissódico;
- Ressecção cirúrgica;
- Movimentação e posicionamento.
• Osteo-musculares Osteoporose: - Dismineralização óssea - Déficit de sustentação de peso e contração muscular
- Suplemento de cálcio
para prevenção
• Osteo-musculares Contraturas e Deformidades (10%): - Desequilíbrio muscular em torno de uma articulação - Posicionamento prolongado na CR
- Liberação do tendão;
- Injeção de botox.
• Osteo-musculares Dor (50%): - Dor radicular; Dor mecânica; Dor irradiada - Imobilização e repouso;
- Medicamentos para dor;
- Medidas antiinflamatórias.
• Tegumentar Úlcera de Pressão (56%): - Pressão prolongada da pele excedendo a pressão arterial
- Intervenção cirúrgica;
- Antibióticos;
- Suporte nutricional.
• Circulatórias Hipotensão Ortostática: - Queda da pressão quando o paciente é deslocado da
posição horizontal para a vertical.
Perda do controle simpático e vasoconstricção
Comum em lesões cervicais/torácicas altas.
Tontura e sensação de vômito
- Medicação para aumentar a PA.
• Circulatórias Trombose Venosa Profunda (60%): - Estase venosa em extremidade inferior e perda do tônus
dos vasos endoteliais.
- Heparina subcutânea;
- Filtro de veia cava;
- Orientação de posicionamento e
movimentação precoce para prevenção.
• Pulmonares Infecções Pulmonares (40%): - Redução da amplitude da caixa torácica, déficit dos mm
intercostais e diafragma.
- Antibioticoterapia;
- Terapia broncodilatadora;
- Aspiração.
• Neuromusculares Espasticidade (35%): - Lesão do neurônio motor superior.
- Agentes farmacológicos antispásticos;
- Intervenção cirúrgica;
- Injeção de botox.
• Neuromusculares Flacidez: - Lesão do neurônio motor inferior (a partir de L1).
- Posicionamento para suporte postural;
- Orientações para uso de órtese.
• Neuromusculares Disrreflexia Autônoma: - Descarga do SN simpático mediante estímulo nocivo
abaixo do nível da lesão.
- Sintomas: aumento da pressão, bradicardia, dor de
cabeça, sudorese, aumento da espasticidade, inquietação,
piloereção, visão embaçada.
- Cateterização da bexiga;
- Fármacos para hipertensão.
• Extensão da lesão / grau da lesão - Plasticidade da medula espinhal
Secção periférica → regeneração axonal → retorno
significativo da função
Alguns estudiosos acreditam que não existe regeneração
espontânea do SNC
Retorno da função em 6 meses = RETORNO TOTAL DA
FUNÇÃO = ANTES
De 6 meses 1 ano = RETORNO PARCIAL DA FUNÇÃO
Após 1 ano = DIFÍCIL RETORNO
• História da lesão: - Investigar a história do trauma e estado geral do paciente previamente ao trauma; - TCE, intoxicação alcoólica, lesões múltiplas aumentam a probabilidade de fratura da coluna vertebral. • Exame físico geral: - Avaliação das vias aéreas (controle da coluna cervical), respiração e ventilação, circulação, alterações neurológicas e exposição do paciente (ABCDE); - Queda da PA e bradicardia (choque neurogênico); - Dor local e/ou irradiada, incapacidade de realizar movimentos voluntários nos membros, reflexos patológicos.
• Exames Complementares Radiografia: - AP e Perfil assimetrias, alinhamento das vértebras. - Permite o diagnóstico de fratura da coluna cervical em 84% dos casos
TC:
- Avaliação morfológica da
fratura, estabilidade do segmento
lesado e compressão do canal
vertebral
• Exames Complementares RNM: -Tem auxiliado no diagnóstico da LRM; - Visualização de contusões medulares, hematomas, lesões ligamentares, hérnias discais e coleções líquidas.
• Agudo:
Deve ter início no momento do
atendimento inicial, durante o resgate e
transporte do paciente;
Imobilização da coluna deve ser
realizada em todos os pacientes
politraumatizados;
Restabelecimento das funções vitais
do paciente.
• Medicamentoso:
Metilpredinisolona preserva a integridade das estruturas
neurais isquemia e produção de radicais livres.
Deve ser administrada nas primeiras 08 horas após o trauma
(dose = 154,2mg/kg)
• Tratamento Conservador:
Redução da fratura e realinhamento do canal vertebral através
de tração;
Imobilização contínua e medidas de posicionamento.
• Cirúrgico:
Utilizado para descompressão medular e estabilização do
segmento vertebral lesado
- Cervical uso de colar por 2 meses
- Tóraco-Lombar órtese toracolombossacra por 3 meses
• Intestino reflexo e flácido:
Aplicação endovenosa de medicamentos que estimulam a
atividade intestinal (dexpantenol, neostigmina);
Administração de laxantes;
Ritmo de evacuação
- Posicionar-se no vaso sanitário no mesmo horário tosos os dias; - Uso do supositório ou mini-enema (15 a 20’); - Estimulação digital (4 vezes por 10 a 15’); - Remoção manual de fezes; - Dieta rica em fibras; - Ingestão de 8 copos de água por dia.
• Neuromusculares Bexiga Neurogênica Espástica /Reflexa (Automática):
- Lesão acima do cone medular (lesão de NMS) - Arco reflexo intacto - Bexiga contrai/esvazia reflexamente
- Medicamentos anticolinérgicos
-Esvaziamento reflexo através de estimulação manual
• Neuromusculares Bexiga Neurogênica Flácida /Não Reflexa (Autônoma):
- Lesão no cone medular / cauda equina (lesão de NMI) - Bexiga Flácida - Não há ação reflexa do detrusor
- Medicamentos alfa-miméticos
-Esvaziamento da bexiga pelo aumento da pressão
intra-abdominal (Manobra de Valsalva)
• Neuromusculares Intestino Reflexo:
- Lesão acima do cone medular (lesão de NMS) - Presença do tônus do esfíncter anal
- Lesão no cone medular / cauda equina (lesão de NMI) - Não há presença do tônus do esfíncter anal
Intestino Flácido:
Aplicação endovenosa de medicamentos que estimulam a
atividade intestinal (dexpantenol, neostigmina);
Administração de laxantes.
• Programa de Reeducação Intestinal: - Posicionar-se no vaso sanitário no mesmo horário tosos os dias; - Uso do supositório ou mini-enema (15 a 20’); - Estimulação digital (4 vezes por 10 a 15’); - Remoção manual de fezes; - Dieta rica em fibras; - Ingestão de 8 copos de água por dia.
• Sexuais Ereção: Lesão de NMS – ereção reflexogênica (ocorre em
resposta à estimulação externa da genitália/períneo)
Lesão de NMI – ereção psicogênica (ocorre através da
atividade cognitiva (fantasia erótica)).
Utilização de injeções de substâncias vasoativas;
Uso de anéis reguláveis;
Posições diferentes;
Prótese peniana.
• Sexuais Ejaculação: Lesão de NMS – ejaculação
presente e ocasional
Lesão de NMI – ejaculação
normalmente ausente
Utilização de aparelho vibratório e estimuladores elétricos.
• Sexuais Respostas Femininas: Lesão de NMS – lubrificação vaginal presente; ereção
clitoriana; fertilidade preservada
Lesão de NMI – ausência de lubrificação; ereção
prejudicada; geralmente férteis
Utilização de Cremes vaginais;
acompanhamento médico.