prof. dr. fevzi altuntaŞfevzialtuntas.com/konusmalar/09_evde_bakim_2013_2_son.pdf · prof. dr....

Prof. Dr. Fevzi ALTUNTAŞYıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları

ABD/Hematoloji BD

Hematolog Gözü ile Evde Bakım

27 Eylül 2013Ankara

Hematolojide Evde Bakım

•• Gerek teGerek teşşhis ve tedavi sonrashis ve tedavi sonrasıı bakbakıım/rehabilitasyon m/rehabilitasyon

ssüürecinderecinde, ,

•• Gerek kronik bir hastalGerek kronik bir hastalığıığın n takibindetakibinde, ,

•• Gerekse Gerekse koruyucu sakoruyucu sağğllıık k ve ve tetkik hizmetlerinin tetkik hizmetlerinin verilmesi verilmesi

ssüürereççlerinde,lerinde,

•• İİhtiyahtiyaçç

sahiplerine sahiplerine kendi kendi yayaşşadadığıığı

ortamlarortamlarıındanda

sasağğllıık k

bakbakıımmıı

hizmetlerinin hizmetlerinin verilmesidir.verilmesidir.

http://www.google.com.tr/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&docid=449_dSZUSqLxDM&tbnid=MM2tmVbN3wIVmM:&ved=0CAgQjRwwAA&url=http://www.sinavdirgecer.com/page/universite&&503&ei=zegDUtO8C5KM4gT1sYCQAg&psig=AFQjCNEuPk_H-oSqsKQy7rF0o7LKBeXLvg&ust=1376074317271207

http://www.google.com.tr/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&docid=plLz5wzJKRdxaM&tbnid=lSnDEqxlSv6xoM:&ved=0CAgQjRwwAA&url=http://www.hastanerandevu.net/ankara-onkoloji-egitim-ve-arastirma-hastanesi.html&ei=5ukDUsXHAcHo4QSynYC4CQ&psig=AFQjCNG6m0F9VRkjqF1LaTlvDbwSjNNCLA&ust=1376074598064824

• Koruyucu ‐

destekleyici (Preventive‐promotive)

• Tedavi edici (Therapeutic)

• Akut ‐

kısa süreli (Acute –short term)

• Kronik ‐uzun süreli (Chronic‐

Long term maintenance)

• Rehabilite edici (Rehabilitative)

• Palyatif / terminal (palliative ‐

end of life)




• Sağlık hizmetleri

• Sosyal hizmetler

• Psikolojik hizmetler

• Cihaz‐ekipman hizmetleri

• Eğitim hizmetleri

• Tıbbi ve sosyal rehabilitasyon

• Teknik destek

Hematolojide Evde Bakım: Gereksinim duyulan hizmetler?



Evde Bakım Hizmeti:

Avantajları1. Sağlık hizmetini ayağınıza

getirir

2. Kişiye özel bir bakım sağlar

3. Aileyi bir arada tutar

4. İyileşmeyi hızlandırır

5. Maliyetleri düşürür

6. Kaliteli ve standart hizmet sağlar

7. Hasta ve yakınlarına bakım konusunda eğitimi de içerir

8. Hastanın ve ailesinin stresini azaltır

9. Zamanınızdan tasarruf sağlar

10. En üst düzeyde bağımsızlık sağlar

11. Yaşam kalitesini yükseltir

12. Yaşlıları

bağımsız olarak ele almaya çalışır

13. Bazı

bireylere ulaşmanın tek yoludur

14. Terminal dönemde bulunan hastalar için yeğlenen bir bakım

türüdür



Evde bakım Hizmetleri

• Laboratuvar bulgularının izlemi• İntravenöz tedavi• Antibiyotik Uygulamaları• Kemoterapi uygulamaları• Parenteral beslenme• Kan transfüzyonu• Semptom kontrolü• Solunum desteği• Periton diyalizi vb.• Diğer



Hematolojik Kanserlerde Evde Bakım

• Hematolojik hastalıklar ve hematolojik kanserlerin evde bakımı

konusunda pratik bilgi

az

• Bu hastalar daha çok hastanede ve ayaktan ünitelerde

tedavi alıyor

• Daha çok terminal dönem hastalar bu hizmetten yararlanmakta




• Evde bakım planlarının gelişmesi – Maliyetleri azaltma ve

– Hastanelerin yüksek teknolojisinin ve nitelikli yatakların daha akılcı

kullanılmasına neden olmakta

• Hematolojik kanserlerin tüm tiplerinde ve yoğun kemoterapi alan, kök hücre nakli yapılan

hastalarda da evde bakım planı

yapılmalıdır.




1.

Küratif Tedavi Alan Hastalar

2.

Kronik ve Terminal Hastalığı

olanlar



Küratif Tedavi Alan Hastalar İçin Evde Bakım

• Remisyon induksiyon tedavisi ve hematopoetik kök hücre nakli uygulanan hastaların yaşam kaliteleri,

– Gelişen komplikasyonlar sonucu – Hastanede uzun kalıştan dolayı

etkilenmekte

• Yoğun kemoterapi alan hastalarda meydana gelen sitopenilere bağlı

gelişen infeksiyonları

önlemek

için – Hastane koşullarında sağlanan koruyucu izolasyon

– En iyi standart bakım olarak kabul edilmekte




• Yoğun kemoterapi alıp erken taburcu edilen ve infeksiyöz komplikasyonlara bağlı

potansiyel morbidite ve mortalite endişesi taşıyan bu hasta grubunda ev tabanlı

bakım

eğilimi ağırlık kazanmakta– Nötropenik hastalar için yapılan risk sınıflaması,

• Bu hastaların yönetimi için büyük önem kazanmakta




• Düşük riskli hastalarda– İyi performans durumuna

sahip,

– Hematolojik kanseri remisyonda,

– Kontrolsüz hastalığı

ya da aktif klinik komplikasyonu olmayan

• Hastaneye yatıştan mümkün olduğu kadar

kaçınılmalı



DÜŞÜK RİSKLİ

HASTALARDA EVDE BAKIM

• Chamilos G, et al. Outpatient Treatment of Low‐Risk Neutropenic Fever in Cancer Patients Using Oral Moxifloxacin.

Cancer 2005;103:2629–35.

• J Klastersky, et al. Ciprofloxacin ve amoxicillin‐clavulanate. J Clin Oncol. 2006; 24:4129‐34.

• Rolston KV, et al. Gatifloxacin. Cancer. 2006 Jun 1;106(11):2489‐94.

• Chernobelski P, et al. Prospective study of empiric monotherapy

with ceftazidime

for low‐risk grade IV febrile neutropenia after cytotoxic

chemotherapy in cancer patients. Chemotherapy. 2006;52:185‐9.

• Carhaus M. Ceftriaxone

in the outpatient treatment of cancer patients with fever and neutropenia.Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1998;17:501‐4.




• Evde bakım

– Yoğun kemoterapi alan

– Myeloablatif Allo‐KHN yapılan hastalar

• Özel seçilmeli

–Standart uygulanmamalı

–En uygun hastalara önerilmeli

–Protokoller içermeli




• Amaç:

– Bazı

minör ve orta derecedeki müdahalelerin evde yapılması

sağlanarak;

• Yaşam kalitesinin artırılması,

• Hastane kökenli infeksiyonların azaltılması,

• Finansal kaynakları

koruma amacı

ile

• hastaneye yatış

ihtiyacını

ortadan kaldırmaktır




• Strateji:1.

“İnfeksiyonların Önlenmesi ve Evde Aplazi ile İlişkili

Komplikasyonların Yönetimi Rehberi”A.

Transfüzyonlar ve diğer destekleyici bakımlar evde

yapılabilmeli ve mevcut protokollere göre uygulanmalıB.

Evde meydana gelen herhangi bir komplikasyon

durumunda hastaneye yatış

mümkün olmalı

ve ev/hastane entegrasyonu sağlanmalı

2.

Hastalara günde en az bir kez hemşire ve/veya doktor tarafından evde vizite sağlanmalı

3.

Evde bakım personeli 24 saatlik bakım için sürekli hazır olmalı



KÖK HÜCRE NAKLİ

SONRASI EVDE BAKIM KRİTERLERİ

Cathleen M. The Yale Journal of Bıology and Medicine, 1990



• Bireyin eğitim gereksinimlerini hasta ve aile ile birlikte belirlemeli

• Aile ile birlikte plan yapmalı

KÖK HÜCRE NAKLİ

SONRASI EVDE BAKIM‐

EĞİTİM



• Hasta için ayrı

bir oda hazırlanmalı

• Evin

tavanları,

kalorifer

petekleri,

döşemeler

ve

pencereler

temizlenmeli

• Odadaki

halı

kaldırılmalı

ya

da

üzerini

tam

olarak

örtebilecek

bir örtü

serilmeli

• Her türlü

saksı

çiçeği ve bitki hasta odasından uzaklaştırılmalı

• Kağıt

havlu

kullanılmıyorsa,

el

havlusu

özel

olmalı

ve

günlük

değiştirilmeli

HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM EVİN HAZIRLANMASI



• Banyo, banyo küveti, duş, lavabo ve klozet çamaşır suyuyla

iyice temizlenmeli

• Hasta odasındaki perdeler ve diğer örtüler yıkanmalı

• Hastaya özel bir yastık, havlu, giyecek ve nevresim takımları

sağlanmalı

• Yatak takımları/çarşafları

haftada bir/iki kez değiştirilmeli

• Yastık ve yorganlar yıkanabilir elyaf ürünler olmalı

HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM EVİN HAZIRLANMASI



• Nakil ekibi izin verinceye kadar hasta temizlik yapmamalı

• Ev en az haftada bir süpürülmeli ve silinmeli

• Silme işleminden sonra alan ıslak bırakılmamalı

• Banyo, lavabo ve tuvalet çamaşır suyuyla temizlenmeli

• Klozetler her kullanımından sonra temizlenmeli

• Giysiler makinede ya da elde sıcak su kullanılarak yıkanmalı

• Kullanmadan önce ütülenmeli

• Yeni alınan giysiler kullanılmadan önce mutlaka yıkanmalı

HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM EV TEMİZLİĞİ



• Ağır yük kaldırılmamalı

• PLT 50.000 ↓

ise Bikarbonat

gargara, 50.000 ↑

ise yumuşak diş

fırçası

• Konstipasyona karşı, bol su ve posalı

gıdalar tüketilmeli

• PLT 50.000 ↓

ise ise elektrikli tıraş

makinesi kullanılmalı

• Tırnak çok derinden kesilmemeli

• PLT 50000 ↓

ise cinsel ilişkiye girilmemeli

• Nakil ekibinden habersiz ilaç

kullanılmamalı

HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM KANAMA RİSKİ



• Enfeksiyonu olan kişilerden uzak durulmalı

• Nakil

sonrası

en

az

6

ay

canlı

aşı

yapılmamalı,

aşı yapılanlardan uzak durulmalı

• Aşı

yapılmış

çocuklardan 6 ay uzak durulmalı

• Okul çağı

çocuklarından enfeksiyon riski taşımaları

nedeniyle uzak durulmalı

• Sigara

içilen

ortamdan

uzak

durulmalı

ve

kesinlikle kullanılmamalı

• Evde hayvan beslenmemeli

• Nakil

sonrası

1

yıl

kaplıca,

havuz,

deniz

gibi

yerlere girilmemeli

• İlaçlar düzenli kullanılmalı

HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM ENFEKSİYONDAN KORUNMA



• Yemeklerden , besin hazırlamadan önce ve sonra

• Tuvalet sonrası

• Dışarıdan geldikten sonra

• Yaralara dokunmadan önce ve sonra

• Ağız ve buruna dokunduktan sonra

• İnsanlara dokunduktan sonra

• Aktivite sonrası

HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM EL YIKAMA



• Yumuşak, kanamaya yol açmayan diş

fırçaları

kullanılmalı

• Florlu diş

macunu önerilir

• Trombositler 50.000↓

antiseptik gargara ya da bikarbonatlı

gargara kullanılmalı

• Protez kullanılıyorsa düzenli temizliği yapılmalı

• 30 dk uygun bir solüsyonda bekletilip 10 dk durulanmalı

HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM AĞIZ BAKIMI



• Her gün duş

alınmalı

• Bebek sabunu gibi yumuşak bir sabun kullanılmalı

• Koltuk altı

ve kasık bölgesi iyi yıkanmalı

• Kateter suyla temas ettirilmemeli

• Ciltte kuruluk varsa, nemlendirici kullanılmalı

HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM BANYO



• Sık ziyaret engellenmeli

• Ziyaretçiler ellerini yıkamalı

• Ziyaretçi sayısı

kısıtlanmalı

• İlk birkaç

hafta ziyaretçi kabul edilmemeli

• Ziyaretçilerden önce ve sonra dinlenilmeli

• Ziyaretçiler sağlıklı

olmalı, hasta olanlar kabul edilmemeli

HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM ZİYARETÇİLER



• Hayvanlar bakteri taşıyarak enfeksiyon riski oluşturabilir

• Transplantasyon sonrası

en az 1 yıl boyunca bir ev hayvanı

alınmamalı

• Hayvanların temizliği ve bakımıyla ilgilenilmemeli

HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM EV HAYVANLARI



• Bitkiler zararlı

bakteriler ve mantarlar taşıyabilir

• Hasta odasında kesinlikle bitki bulundurulmamalıdır

• En az 3 ay veya immunosupresyon boyunca ev dışı

bitkilerle

temastan kaçınılmalı

HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM BİTKİLER



• En az 100 gün maskesiz dışarı

çıkılmamalı

• Kişilerle sarılma, öpüşme, el sıkışma gibi yakın temastan

kaçınılmalı

• İlk 3 ay kalabalık yerlerden sinema, alışveriş

merkezi vb.

kaçınılmalı

• Bahçe ve bahçe işlerinden uzak durulmalı

• İnşaat ve kazı

yerleri gibi tozlu alanlardan kaçınılmalı

• Güneşten kaçınılmalı, şapka ve güneş

koruyucu kullanılmalı

HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM EV DIŞI ÖNLEMLER



• Kas güçlenmesi

• Akciğer kapasitesinde artış

• Kendine güvende artış

• Günlük yaşamdaki streste azaltmayı

sağlar

HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM EGZERSİZ

Wilson et al. Bone Marrow Transplantation, 2005.



• Kan sayımı

ve enerji düzeyi normale dönünce egzersize

başlanmalı

• Egzersize 2‐5 dakika ile başlanmalı

• Her gün 2 dk daha fazla yürünmeli

• Egzersiz 20‐30 dk ile devam edilmeli

• Haftada 4‐5 kez yapılabilir

• Aktivite ve egzersiz aşamalı

olarak artırılmalı

HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM EGZERSİZ



• Pişmemiş

ya da az pişmiş

gıdalar (et, balık, yumurta)

• Pastörize edilmemiş

süt, ve süt ürünler

• Çiğ

sebze meyveler, konserveler,kola vb. asitli ürünler

• Domates, limon, meyve suyu gibi asitli, baharatlı, tuzlu ve

kuru yiyeceklerden, kaçınılmalı

HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM BESLENME



• Yiyecekler iyi pişmiş

olmalı

• Besinler piştikten sonra hemen tüketilmeli

• Artan yemekler diğer öğünde yenmemeli

• Pişirme veya ısıtma için mikrodalga kullanılmamalı

• Pişirmede temiz kaplar ve çelik, cam ürünler kullanılmalı

• Satın alınan besinler paketlenmiş

olmalı

• Lokanta veya dışarıdan yemek yenmemeli

HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM YİYECEKLERİN HAZIRLANMASI



• Günlük 2 ‐3 L su tüketilmeli

• Kafeinli içecekler günlük 500 ml fazla tüketilmemeli

• İçme suyu güvenli olmalı

(kaynamış, hazır)

• Pastorize edilmiş

süt ve meyve suları

tüketilmeli

HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM SIVI TÜKETİMİ



HEMATOLOJİDE EVDE BAKIM ACİL DURUMLAR



Allojenik kök hücre nakli sonrası

pansitopenik fazda evde bakım

Svahn et al. Blood, 2002



Allojenik Kök Hücre Nakli Hastaları

İçin Evde Bakım

• Allojenik kök hücre nakli yapılmış

hastalar;

– 4‐yıllık sağkalım oranları

• Hastanede bakıma göre daha yüksek

–%63’e karşı

%44 (p<0,02)

Svahn BM.

Bone Marrow Transplant 2005;36:511‐516.



Allojenik kök hücre nakli sonrası

pansitopenik fazda evde tedavi edilen hastaların uzun dönem takibi

AKHN evde bakım

Svahn BM.

Bone Marrow Transplant 2005;36:511‐516.



Allojenik Kök Hücre Nakli Çocuk Hastaları Evde Bakım

• Allojenik kök hücre nakli yapılmış

• Hastaneden erken taburcu edilmiş

36 hasta– Total parenteral nütrisyon uygulanan gün sayısı,– Grade II‐IV GVHH görülme oranı,

– Transplant ilişkili mortalite

– Maliyetlerde azalma

Tespit edilmiş

Miano M. Bone Marrow Transplant 2003;31:607‐610.



Kök Hücre Nakli Hastaları

İçin Evde Bakım

• Metaanaliz– Yoğun kemoterapi ve kök hücre nakli sonrası

evde

bakımın uygulandığı

– 6 çalışma

– Toplam 585 hasta

Sonuç

– Evde bakım uygulanabilir ve güvenli,

– Morbidite ve mortalite hastanede bakıma benzer

van Tiel FH. Ann Oncol 2005;16:195‐205.




• Yeter/Gereklilikler– Ev donanımı

bu hastaların bakımı

ve konforu için

yeterli olmalı

– Gerekli durumlarda hastane ve ev bakımı kolaylıkla entegre olmalı

– Hastaların her an servise yatırılabilmesi mümkün olmalı

• Seçilmiş, iyi yapılanmış

ve özelleşmiş merkezlerde uygulanabilir




olanlar için Evde Bakım

• Kronik ve/veya ilerlemiş

hematolojik hastalığı olan hastalar için

• En uygun yer EV





• Evde bakım planı;– ANEMİ

ilişkili bulguların

– AĞRI

sendromlarının

– İNFEKSİYONların– KANAMAların

– DİĞER bulgularınPalyasyonunu sağlayabilir





• Lösemi, Lenfoma, Myeloma veya diğer hematolojik kanserlerde

– Antineoplastik tedavi ve palyatif tedaviler hastanın bakımını

iyileştiren birbirini tamamlayıcı

tedavilerdir

– Dış

bakımın eksikliğine bağlı

gereksiz hastaneye yatırmalar hasta ve yakınları

üzerine klinik ve

sosyal sorumluluk yüklemekte





• Hastayı

evde takip etme kararı;– Önce kapsamlı

olarak hasta ve hasta yakınlarının

psikososyal değerlendirmesi yapılmalıdır

– Hematoloji Kliniği koordinasyonunda

– Hematoloji Uzmanı

ve Evde bakım takımı (Hemşire, Sosyal hizmet uzmanı, Psikolog) ile

birlikte verilmeli





Yeter/Gereklilikler

• Ailenin evde bakıma katılımı

önemli

– Her ülkenin sosyo‐kültürel değerlerine göre değişir• Evde güvenilir ve eğitimli bir hastabakıcı

bulunmalı

• Bakım planı

hasta ve hasta yakınlarını

da kapsamalı– Hasta ve hasta yakınlarının onayı

alınmalı

• Öncesinde mümkün tedavi hedefleri açıklanmalı

• Düzenli ekip toplantıları

yapılmalı

– Takım aktivitesinin yeniden oriyente olması

fırsatını

sağlar

• Hastane servisleri ve tanı

merkezleri gerektiğinde kullanılmalı





• Terminal dönem hastalarda evde bakım hasta ve yakınları

tarafından önyargıyla

reddedilebilir…– İtalyan deneyimini gösteren bir çalışma;

• 24 saat hazır bulunan ve eve gidebilen bir doktor,• Telefon ile çağrılabilen bir hemşire

• Hastane tarafından karşılanan kan ürünleriyle bu durumun üstesinden gelinmiştir

Cartoni C. The

Haematology Journal vol. 3 Suppl 1:84.





• Karar vermede protokoller önemli!!• İtalyan Çalışması• Evde bakımın başlangıçtan yaşamın sonuna kadar olan

tüm dönemlerinde, hastaların isteklerine uygun olarak evlerinde huzurlu bir şekilde ölümüne kadar başarılı

bir evde bakım sağlamak için – Ağrı

tedavisi,

– Transfüzyon politikası, – Enfeksiyon tedavisi– Kanama yönetimine ait protokoller mutlaka gerekli

• Bu çalışmada hastaların %86’sının evinde yaşamlarını huzur içinde teslim ettiği saptanmış

Cartoni C. The

Haematology Journal vol. 3 Suppl 1:84.





• Kronik hastalarda reddetme daha az rastlanılan bir durumdur…

– Periyodik olarak yapılan doktor ve hemşire viziti ile transfüzyon desteği sağlanabilir.

– Eğer bu hasta grubunda tedavi gereksinimi varsa genellikle oral, palyatif kemoterapi verilebilir.

Niscola P. Acta

Med Rom 2000;38:338‐44.





Yayınlanan bu deneyimlerin ışığında, hematoloji merkezlerinin direkt olarak palyatif ve destekleyici evde bakım servislerinin

koordinasyonunun ve planının içinde olması

gerektiği söylenebilir.



Ev Bakımı

için Uygun Hematolojik Kanserli Hastaların Tanımlanması

ve

Yönetimi

• Hastalar ve aile iyi tanımlanmalı• Evde bakım gereksinimleri değerlendirilmeli• Doğru ve yeterli bilgilendirilmeli– Tanı– Evre– Prognoz– Tedavi– Semptomlar – Tedavi yan etkileri– Sağkalım beklentisi



Hematolojik kanser hastalarına yönelik Evde bakım hizmetleri

1.

Bilgilendirme2.

Hasta ve aile eğitimi

3.

Temel Fiziksel bakım4.

Evde beslenme desteği

5.

Evde IV tedavi6.

Evde kemoterapi

7.

Evde ağrı

yönetimi 8.

Psikolojik destek



EKİP BAŞARIR• İhtiyaçlar belirlenir.• Eğitim programları

oluşturulur.

• Eğitici dokümanlar geliştirilir.• Her kademede personel eğitilir.• Kalite kontrol dokümanları

oluşturulur.

• Kalite kontrol toplantıları

yapılır.• Kanıta dayalı

rehberler oluşturulur.

• Klinik tanı, tedavi ve takip standartları

oluşturulur.• Bilimsel toplantılara katılım teşvik edilir.• Hasta ve yakınları

için özel eğitimler yapılır.

• Tüm ekibin sorumluluk alması

sağlanır. • Kamuoyu/hematoloji camiası

bilgilendirilir.

• Farkındalık oluşturulur. • Sivil toplum örgütleri ile işbirliği• Sağlık Oteritesi ve Geri ödeme kurumu desteği.



• Geriatrist‐Hematolog

• Hekim

• Hemşire

• Sosyal hizmet uzmanı

• Psikolog

• Fizyoterapist

• Diyetisyen

• İş

uğraşı

terapisti

• Ağrı

uzmanı

• Ev ekonomisti

• Din görevlisi

• Gönüllüler‐

STÖ‐

Vakıflar, Dernekler

EVDE BAKIM EKİBİ



Ülkemizde Evde Sağlık Hizmetleri

10 Mart 2005

Özel Sağlık Kurum ve Kuruluşları

Evde Bakım Hizmetlerinin Sunumu Hakkında Yönetmelik

Sağlık Bakanlığı

Evde Sağlık Hizmetleri Yönergesi

1 1 ŞŞubat 2010ubat 2010

Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu Hematoloji-

Onkoloji Evde Bakım

Hizmetleri (Haziran 2013)

Sabrınız için Teşekkürler

prof. dr. fevzi altuntaŞfevzialtuntas.com/konusmalar/09_evde_bakim_2013_2_son.pdf · prof. dr....

Documents