Prof. Dr. RASİM MERALİÜ Onkoloji Enstitüsü

15 – 16 Haziran, 2019 ‐ İstanbul

• Hedef hacimler (ICRU 83, 91)1

• Erişkin ve çocuk SSS tümörlerinde konturlama2

• Riskli organ ve dokular3

Hedef Hacimler

Radyoterapi hacimleri

PTV1 = GTV + 1-3 cm PTV2 = CTV + 1-3 cm

ICRU 83 hedef hacim tanımlamaları

Minimum, maximum ve ICRU referans noktaları artık önerilmiyor. 

Önerilen parametreler: D%2, D%50, D%95 ve D%98 

Homojenite İndexi = (D%2 – D%98) / D%50

• Örn., Eğer D%2  = 63Gy, D%98 = 57Gy ve D%50 = 60 Gy ise Hİ = 0.1 (İdeal Hİ = 0.0)

Beyin tümörlerinde IM çok küçük (b ~ 1mm); On‐line düzeltme ile SM çok küçük (~ 1mm)

Wilke 2019

ICRU 91Doz reçetesi İleri Bildirim Gelişimsel Bildirim

İzodoz yüzeyi PTV’yikapsamalı

DVH’lar Entegral (tümleşik) doz

PTV:D%50DmeanDnear‐minDnear‐maxOAR, PRV:DmeanDnear‐minVDDose‐HomogeneityCIGI

Biyoloji temelli parametreler

VD volume recieving dose above the threshold dose D, PRV planning organ at risk volume, CI dose conformity, GI gradient index

Gross Tumour Volume

Birden fazla GTV•Nasıl birleştirilecek? Tartışmalı. •GTV’ler birleştirilirse tümörün ıskalanma olasılığı düşecektir.

Clinical Target VolumeGTV + (0.5‐1cm) marj• Mikroskobik invazyon için

Ek anatomik alanlar • Tümörün standart yayılma yolları dikkate alınarak

Amaç• Reçete edilen dozu alması gereken bölgelerin belirlenmesi 

Klinik özellikler

Subklinik hastalık•CTV yalnız klinik muhakeme ile belirlenebilir.

•Her bir tümör için subklinik hastalık riski taşıyan  hacimler tanımlanmalıdır.

•Yineleme patterni çalışılmalıdır. 

Erişkin ve Çocuk SSS Tümörlerinde 

KonturlamaPrensipleri

Düşük dereceli glial tümörlerde tedavi hacmi

T2 veya FLAIR MRG• GTV + 2‐3 cm marj (IGRT ile 2cm)

Favorable histolojiler• Pilositik astrositoma (GI): GTV + 4‐5mm (IGRT)

• Disembriyoplastik nöroepitelyal tümör (GI)

• Subependimomalar (GI)

• Pleomorfik ksantoastrositoma (GII): GTV + 2cm

• Santral nörositoma (GII) (atipik)• Ganglioglioma (GI‐III)

Yineleme ve palyasyon

Yinelemenin histopatolojisi ve diferansiyasyonuna göre 

Kontrastlı BT: GII astrositom, T2: Bilat. infiltrasyon 

Leptomeningeal yayılım: Palyatif TBRT

Yüksek dereceli glial tümörlerde tedavi hacmi

Özellikle GBM’de kontrastlı T1 (GTV), T2 veya FLAIR (CTV)

• TBRT: Gliomatozis serebri• 1980, Hochberg and Pruitt: GBM %90 primer tümöre 2cm mesafede yineler 

• 1989, Wallner: Yinelemeler %80 primer tümöre 2cm mesafe içinde (80 Gy ile %90 yineleme yüksek doz hacmi içinde – 1999, Lee)

• Biyopsi ve otopsi serilerinde T2 veya fluid‐attenuated inversion‐recovery (FLAIR) ile saptanan anormalliklerde mikroskobik tümör ekstansiyonu olduğu gösterildi. 

• Kontrastlı T1: GTV

MRG değişiklikleri histopatoloji ile tam örtüşmüyor (MRS ile de hedef olduğundan büyük ya da küçük sanılabilir – 2001, Pirzkall)

Anatomik ve işlevsel görüntülemeyöntemlerinin özellikleri

T2’de hiperintensite (mikroskobik hastalık)• GBM’de MRS ile T2 hiperintensite alanı dışına 8‐9mm uzanım• T2 hiperintensite alanı tümörün tümünü kapsamıyor. 

T1’de hipointens veya kontrast tutan bölge (GTV)• MRS ile GTV’den küçük ve farklı lokalizasyonda

2001, PirzkallT2c: AI2

T1c: AI2 T1c: AI3 T1c: AI4

Kontrastlı MRG ile tümörün yerini saptamanın yanıltıcı olmasının nedenleri:

Kontrast tutmayan tümör dokusu

Kontrast tutan nekroz

T2’de hiperintens bölgenin dışında kalan normal görünümlü beyin dokusuna da tümörün yayılabilmesi

Biyopsi serilerinde tümörün çeşitli yönlerde ilerleme ve ak maddede aksonları izleme eğiliminde olması

Anatomik bariyerlerde PTV marjı

EORTC, bir PTV 

PTV’ye farklı yaklaşımlar

RTOG 2 fazlı, inisyal PTV 1 (T2 veya FLAIR CTV + marja 46 Gy) ve ardından PTV 2 (kontrastlı T1 + marja 14 Gy)

EORTC , bir PTV

Doz Marj Kaynak

46 Gy T2+2cm RTOG

14 Gy T1+2.5cm

60 Gy T1+2‐3cm EORTC

50 Gy T2+2cm NCCTG

10 Gy T1+2cm

Klinik çalışmalarda RT hacmi

Malign gliomların radyoterapisinde riskli organlar 

Organ Doz sınırı Açıklama

Beyin parankimi 72 Gy Beyin fr>2 Gy ve 2fr/güne duyarlı

Optik yol 60 Gy RC ile 12 Gy

Beyin sapı 54 Gy Küçük hacimde (örn., 1-10 mL) 59 Gy

Parotisler20 Gy Bir parotis için ciddi kserostomi

25 Gy İki parotis için ciddi kserostomi

2010, Lawrence

Meningiomalarda konturlama

Dura, kemik ve beyin parankimine mikroskobik yayılım? RT: GTV + 2cm, 

RC: GTV + (1‐2mm) ; >GI (atipiklerde yineleme oranı ↗) 

Dural kuyruk (hipervasküler dura) CTV’ye alınmalı mı? (C’de genellikle görülmez.) 

Hiperostotik kemik CTV’ye alınmalı mı? Gross total rezeksiyonda dural yapışıklıklar ve anormal kemik çıkarılır. 

Hiperostozi olanlarda yineleme oranı yüksek. CTV’ye alınmalı. 

Optik sinir kılıfı meningiomu

T1: Meningiom optik kiazmayı 

sarıyor 

EBRT’den (52.2 Gy: 1.8Gy/fr) 3 yıl sonra işe yarar görme duyusu

Nörofibromatosis tip 2

Parietal meningiomrezeke, 

sağ sfenoid kanattaki 2 meningioma RC

Progresyon → sol sfenoid kanattaki meningioma EBRT (54 

Gy: 1.8 Gy/fr)2. Yılda LK + 

Kavernöz sinüs meningiomu

8‐Gy izodoz hattı (yeşil) optik yolun (kırmızı) hemen yakınında

Spinal kord tümörlerinde tedavi hacimleri

• Rezeksiyon kavitesi GTV

• GTV + ödemCTV

• CTV + IM (RT nedeniyle olan kord ödemi) + SMPTV

• Tiroid, tükürük bezleri, özofagus, akciğer, kalp, mide, ince bağırsaklar, kolon, karaciğer, böbrekler, mesane, overler, testisler, spinal kordun tutulmayan bölgeleri

OAR

Başvuruda: NFA Post - TNTS

Başvuruda: SA Post - TNTS

Rezidüel

Cerrahi öncesi tümör

?

?

Hedef hacimleri tümörün klinik özellikleri belirler

Hipofiz adenomlarında RC vs RT kararı

• RC (1 fr) vs RT (28 fr) kararı tm büyüklüğüne ve optik yola göre lokalizasyona dayanır.

• RC uygun: ≤3 cm, kiazmadan uzak (her ikisi de)

Germ Hücreli TümörlerTüm çocukluk çağı tümörleri içinde %3‐5

Erişkinlerde %1

Suprasellar, pineal

Germinom (HCG↑, saf germinomRT’ye çok duyarlı), nongerminomve teratom

Saf Germinomda Yalnız RT

10 yıllık sağkalım ≥ %85‐95• 30‐36 Gy KSI/TBRT/TVRT• Primer tümöre 45‐50 Gy

Lokal hastalıkta• TVRT 24 Gy → 45 Gy’e boost

Dissemine hastalıkta• KSI 24 Gy → 45 Gy’e boost

Saf Germinomda RT + KT

Lokal hastalıkta, 2‐4 kür carbo/etoposide → 21 GyTVRT  → Boost ile 30 Gy• Ventriküler relaps oranı yüksek → IFRT önerilmez

Dissemine hastalıkta, aynı KT → 21 Gy KSI  → Boostile 30 Gy (TVRT) 

Ventriküler sistem      8/10• Yalnız V     5/8• V + PF       1/8• V + T. Yat. 1/8• BOS +       1/8

Subfrontal (o.sinir çevresi    1/10)

Spinal leptomeningeal 1/10Alapetite, Neuro Oncol, 2010

Saf Germinomda Hedef Hacimler

Hedef hacimler

Tanım

GTV Genellikle pineal veya suprasellar bölgede olan primer tümör

CTVventriküllerve CTVboost

Ventriküller ve primer tümör + 1‐1.5 cm. CTVboost GTV + 1‐1.5 cm (anatomik bariyerler: Kemik ve tentoryum) 

PTVventriküllerve PTVboost

CTV + 3‐5mm

Nongerminom Germ Hücreli Tümör• ACNS1123 – NGGCT• 6 kür CARB/ETOP ve IFOS/ETOP alterne →

30.6 Gy TVRT → 54 Gy’e IF boost

36 Gy KSI → 54 Gy’e IF boost

Saf Germ Hücreli Tümör

• ACNS1123 – saf GCT• 4 kür Carboplatin/Etoposide →

30 Gy’e IF boostTVRT 18 Gy

Ventriküllerin Konturlanması

AmericanClinicalNeurophysiology Societywebsite

Quality Assurance Review Centerwebsite

ACNS1123 GHT RT Rehberi

Tüm hastalara TVRT

2 CTV 

• TV• IFRT

Klinik hedef hacmin tam kapsanabilmesi için IF CTV önceden konturlanmalı ve TV hacmine eklenmeli

Riskli Organ ve Dokuların Konturlanması

Normal dokuların konturlanması

Tüm organın konturlanması

• DVH veya diğer dozimetrik analizlerin yapılabilmesi için (veriler tüm organın hacmine göre bildiriliyor)

• SIMBT tüm organı veya dokuyu göstermeli

Normal dokular her zaman aynı şekilde konturlanmalı• Tüp şeklindeki, tümör bölgesi dışına uzanan, spinal kord , gibi yapıların nasıl konturlanacağını, üst ve alt sınırlarını bir protokolle belirlemek gerekir. 

Optik yol

Optik sinirler ve kiazmanın 2‐5 mm3’üne 10 – 12 Gy görme kaybı olasılığı %1‐2 (Leber 1998; Stafford 2003).

Optik sinirler ve kiazmaya bitişik NFA’lar tedavi edilir. 

SA’larda verilen dozun tümörün tümünü kapsaması halinde optik yol ile hedef hacim arasında 2 – 3 mm mesafe olması gerekir.  

Pollock, W Neurosurg 2013

NFASA

Optik yolun RC toleransı

Maksimum Doz cGy• <400• 401 – 600• 601 – 800 (MPD;1 piksel)

• 801 – 1000• >1000

II Nöropati (kalıcı)• 0/9• 0/13• 0/13

• 1/2 • 3/15

0/35

4/17

P = 0.009

Tishler IJROBP 27; 216-221, 1993.

Parsiyel tolerans bilinmiyor. Örn., %1 hacim toleransı 1200 cGy olabilir. Bugün için kiazmaya >800 cGy MPD RC için konturendikasyondur.

RT ile optik nöropati insidansı

Toplam doz Doz / fr

180 cGy >180 cGy

<5900 cGy 0/87 0/8

≥5900 cGy 5/61 = %8 10/25 = %40

Parsons IJROBP 30: 755-763, 1994.

Optik yol <6000 cGy fraksiyone RT’yi mükemmel tolere ediyor (büyük hacimler bu dozda ışınlansa bile).

MRG’de Optik Yol

Optik Kiazma

Optik Kiazma

Optik Kiazma

CK‐RC ve optik kiazma

Endokrinopati nasıl önlenebilir?

• Graz Uni. (Avusturya) vaka serisi, 92 hasta• GK‐RC ortalama 15 Gy/%50, izlem 5 yıl• Hipotalamik doz ≤ 3 Gy

Flegyl, J Neurosurg 97 (85): 415-421, 2002.Not: Stalk tedavi planlaması sırasında korunmalıdır.

İnfundibulum

Hipofiz

Tedavi sonrası hormonal gerileme

Orta

lam

a St

alk

Dozu

Hayır Evet

Stalk dozu <7 Gy de tutulmalıdır.

Flegyl 2002

%79’da10x3 Gy

Bilişsel gerilemenin önlenmesi

Hacim >45 Gy

• Tüm beyin

• Supratentoryal beyin

• Temporal lob

RT’den sonra IQ düşüşü

• 0.027

• 0.029

• 0.046

Merchant, J Neurosurg (suppl Pediatrics) 104:94-102, 2008.

RT ile temporal lobların korunması

%30 = 1620 cGy %50 = 2700 cGy

Tümör dozu = 4860 cGy

Hipokampal dozimetre

• Benign ve düşük dereceli beyin tümörlü 18 hasta

• Hipokampal doz, bilişsel işlev kaybı karşılaştırması

• Bilateral hipokampal %40 hacmin >7.3 Gy (2Gy/fr ile) alması bilişsel gerileme ile ilişkili (Wechsler Memory Scale) 

Gondi 2011

HFRT ile hipokampüsün korunması

Mean/Max.=5.4Gy/14.5Gy

Mean/Max.=5.8Gy/19.0Gy

GTVMean/Max.= 23Gy/25Gy

%79’da10x3 Gy

Kohlea için sensörinöral işitme duyusu kaybı doz sınırı: 50‐60 Gy

Konvansiyonel RT (Karşılıklı yan alanlar)

PTV = 21.6 GyCochlea = (35+21.6) 

= 56.6 Gy

Konformal RT (Posterior oblikwedge’li alanlar)PTV = 21.6 Gy

Cochlea = (35+14) = 49 Gy

IMRT

PTV = 21.6 GyCochlea = (35+14) 

= 49 Gy

Breen, BJR, 2004

• SSS radyoterapisinde hedef hacimler ICRU 83, 91 tanımlarına göre belirlenmelidir. 

1

• Erişkin ve çocuk SSS tümörlerinin radyoterapisinde riskli organ ve dokuların konturlanması için prensipler klinik çalışmalarla geliştirilmelidir.  

2

Sonuçlar