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Die Depression als körperliche Erkrankung
Prof. Dr Undine LangKlinikdirektorin Erwachsenenpsychiatrie Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel
Gliederung
› Bedeutung von Depressionen› Symptome der Depression› Erklärungsmodelle zur Entstehung von Depressionen› Fokus auf Wechselwirkungen zwischen Depression und somatischer
Erkrankung› Die Depression als entzündliche Erkrankung› Die Depression als kardiovaskuläre Erkrankung› Die Depression als endokrine Erkrankung› Die Depression als neurodegenerative Erkrankung› Die Depression als metabolische Erkrankung› Biologische Effekte von Psychotherapie› Remission als Ziel: Leitlinien› Effekte von Psychotherapie/ CBASP
| 26. Februar 2014Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
| 36. Februar 2014Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Lopez A. et al., 2006
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3,77
5,39
6,33
Die Inzidenz der depressiven Erkrankungen und ihr Auswirkungen auf den Einzelnen sind enorm
je Fall Tage
M54 Rückenschmerzen 138.723 12,3 1.699.421 5,60%
J06 Akute Infektionen an mehreren oder nicht näher bezeichneten Lokalisationen der oberen Atemwege
245.762 5,4 1.319.140 4,34%
F32 Depressive Episode 27.274 48,0 1.308.623 4,31%
M51 Sonstige Bandscheibenschäden 17.186 46,3 795.473 2,62%
J20 Akute Bronchitis 89.070 6,7 594.450 1,96%
F43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen
22.619 25,3 572.502 1,89%
K52 Sonstige nicht infektiöse Gastroenteritis und Kolitis
112.687 4,5 509.321 1,68%
J40 Bronchitis, nicht als akut oder chronisch bezeichnet
76.227 6,5 492.613 1,62%
T14 Verletzungen an einer nicht näher bezeichneten Körperregion
34.993 12,9 452.399 1,49%
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Quelle: Gesundheitsreport Techniker Krankenkasse 2008, S. 132
Die Depression bedeutet ähnliche Einbussen in der Arbeitsfähigkeit wie eine Grippe
| 56. Februar 2014Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Wegen Depressionen wird selten ein Psychiater aufgesucht und meistens gar kein Therapeut
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Suizidgedanken / Suizidale
Handlungen
Vermindertes Selbstwertgefühl
und Selbstvertrauen
Schlafstörungen
Negative und pessimistische
Zukunfts-perspektiven
Verminderte Konzentration und
Aufmerksamkeit
Gefühl von Schuld und
Wertlosigkeit
Appetitminderung
FreudlosigkeitGedrückte StimmungVerminderter Antrieb
6. Februar 2014Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Was sind die Kernsymptome der Depression?
Theorien zur evolutionären Ursache von Depressionen
«Psychischer Schmerz»
«Behavioural Shutdown»
«Analytical rumination hypothesis» Andrews Thompson 2009
«Fehlende Adaptation» Neese Randolph 2005, Arch Gen Psych
«Rangtheorie» Neese Randolph 2005, Arch Gen Psych
«Signaltheorie» Watson Andrews 2003, J Affect Dis
«Tauschhandeltheorie» Hagen 1999
«Prävention von Infektionen» Raison Miller 2012, Mol Psych
«3. Ventrikeltheorie der Depression» Hendrie und Pickles 2010, Med Hyp
| 76. Februar 2014Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
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Klassisches Vulnerabilitäts-Stress Coping Modell
NZZ 28.1.2013
6. Februar 2014Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
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Risikozustand Erkrankung
Burn Out
SyndromStressfolge-
Erkrankung
Körperliche
Gesundheit
Stress
Ernährung
Depression
Risikofaktoren
Gene
Sport
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Stärkerer Fokus auf interdisziplinäre Ursachen der Depression
Schlaganfall
Alzheimer Demenz
KardiovaskuläreErkrankungen
Diabetes
Epilepsie
×4-6
×1.3-1.8
×2.1
×1.8 ×2.5-3
×1.6
van der Kooyet al. 2007
Ramasubbu and Patten 2003
Green et al. 2003
Hesdorfferet al. 2000
Nouwenet al. 2009
KarzinomePenninxet al. 1998
| 106. Februar 2014Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Depression erhöht die Häufigkeit verschiedenerErkrankungen und verschlechtert Prognose und Mortalität
Depression
Wechselwirkung internistisch/neurologische Erkrankungen und Depression
| 116. Februar 2014Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Depression
Schilddrüsenerkrankungen(1,8) Stroke (3-4†)(1,8) Karzinome (3†)
(1,3) Diabetes (3) Koronare Herzkrankheit (3†)
(2,1) Alzheimer Demenz
Lithium, SSRI, TCAMirtazapine, Duloxetine,
PregabalinSertraline, Imipramin
Almeida 2007, Frasure-Smith 2005, Can J Psychiatry, Stommel 2002, Cancer, Penninx et al. 1998, Nouwen et al. 2009, Hesdorffer et al. 2000, Green et al. 2003, Ramasubbu and Patten 2003, van der Kooy et al. 2007
Lang, Hausärztliche Praxis 2013
| 12Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 6. Februar 2014
Depressionen werden durch viele körperliche Erkrankungen ausgelöst
Diabetes mellitus, Vitaminmangel, Herzinsuffizienz, chronisch obstruktive Bronchitis, Pankreatitis,
Karzinome, Leukämien, Magen-Darmerkrankungen, Kollagenosen, Lupus erythematodes, Polymyalgia rheumatica, Infektionskrankheiten, entzündliche Darmerkrankungen
M. Parkinson, multiple Sklerose, Epilepsie, Demenz, Hirntumoren,
Über-/ Unterfunktion der Nebennierenrinde, Schilddrüsenstörungen, Stoffwechselkrankheiten
Depression
Enalapril, Metoprolol, Nadolol, Propanolol, Cinnarizin, Diltiazem,
Felodipin, Flunarizin, Nifedipin, Clonidin, Reserpin, Lidocain,
Procainamid, Verapamil, Prazosin, Lovastatin, Pravostatin,
Thiazide, Ranitidin, Disopyramid,
Alpha-Methyldopa, Cotrimoxazol, Isoniazid, Amphotericin B,
Aciclovir, Amantadin, Interferon- L-Asparaginase, Mesna
Mithramycin, Vincristin, Mefloquin, Triamcinolon, Indometacin,
Pentacozin, Cimetidin,
Chinidin, Interferon A/B Interleukin-2, Metoclopramid, Retinoide,
Streptokinase, Sulfasalazin
Dexamethason, Prednisolon, Kontrazeptiva, Norethisteron,
Tamoxifen, GnRH Analoga,
| 136. Februar 2014Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Depressionen können durch viele Medikamente ausgelöst werden
Depression
Lang, Hausärztliche Praxis 2013
Die Depression als entzündliche Erkrankung
› Interleukin-1, Interleukin-6 und TNF-alpha steuern «SicknessBehavior»
› Interleukin-1, Interleukin-6,TNF-alpha, Interleukin 2 Rezeptoren, CRP, akute Phase Proteine, Haptoglobin erhöht [Liu et al. J Affect
Dis, 2012]
› Toll-like Rezeptoren, Interleukin-1Beta, Cyclooxygenase-2, Prostaglandin E2 und Lipidperoxidation durch Stress reguliert
› Neuere SNRI hemmen die Produktion von inflammatorischenCytokinen und stimulieren die Produktion von anti-inflammatorischen Cytokinen [de Berardis et al.2010, Int J Immunol
Pharmacol]
| 146. Februar 2014Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Depression als entzündliche Reaktion
Anders et al. 2012
Die Depression als Kardiovaskuläre Erkrankung
› Erniedigte Blutdruckreaktivität, erhöhte Herzfrequenz und veränderte autonome Funktion bei depressiven Individuen [Tiemeier et al. 2004, Arch Gen
Psych]
› Höhere Noradrenalinwerte, höhere Blutviskosität, verringertes Plasmavolumen, erhöhter systemischer arterieller Blutdruck, erhöhte Arterioskleroserate bei depressiven Patienten [Chrapko et al. Bio Psych]
› Starke Verbindung zwischen Osteoporose, Kalzifikation der Aorta, Intimadicke, coronare Kalzifikation und Depression [Chrapko et al. Bio Psych]
› Plasma Nitrit Oxid, Thrombozyten NO Synthetase und No Metabolitesind erniedrigt bei depressiven Patienten [Chrapko et al. Bio Psych]
› VEGF reguliert vaskulären Tonus aber auch Neuroregeneration [Iga et al.
2007 Progr Neuropsychopharm]| 166. Februar 2014Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Depression als kardiovaskuläre Erkrankung
Felger und Lothrich 2013Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Die Depression als endokrine Erkrankung
› Corticotrophin releasing Hormon (CRH) und Arginin Vasopressinsteuern die Stressantwort und Gehirnaktivität, Plastizität, Emotion, Kognition und Verhalten [Holsboer und Ising 2010, Annu Rev Psychol]
› Depressive Symptome bei Hypothyroidose 50% [Boswell et al. 1997,
Bahls et al. 2004]
› 40% klinische Depression [Bahls et al. 2004]
› Östrogene und Testosteron spielen eine klinisch relevante Rolle in Neurotransmission, Stimmung und Kognition [Soares, Drugs Aging 2013,
Gueriri et al. Menopause 2014 ]
| 186. Februar 2014Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Die Depression als endokrine/ Stresserkrankung
Remick R A CMAJ 2002;167:1253-1260
Erickson et al. 2011, PNAS
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| 206. Februar 2014Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Die Depression als neurodegenerative Erkrankung
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Neuronale Zellgrösse verringert neuropil verringert im Hippokampus von MDD Patienten [Stockmeier et al. 2004, Biol Psych]
Anzahl der Synapsen im dlPFC verringert [Kang et al. 2012, Nature]
Nach einer Woche:Atrophie der PFC Neurone[MacQueen, Mol Psych 2011]
Reduktion der Länge und Verzweigung Dendriten, Dendritendichte im Hippokampus [Liu et al. PNAS 2008]
Depression
Duman and Aghajanian, Science, 2012
6. Februar 2014Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Modifiziert nach Urani & Gass, Clin. Neuroscience Res., 2003
Neurotrophinhypothese der Depression
CREB
TrkB
BDNF Plastizität &
Trophische Effekte
KinasenMonoamine
NeurotransmitterWachstumsfaktoren
AntidepressivaSport
Psychotherapie
RemissionRemissionStress
Glucokortikoide
GR
Depression
| 226. Februar 2014Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Die Depression als metabolische Erkrankung
› Eines von drei Kindern in Amerika wird einen Diabetes Mellitus Typ 2
entwickeln [Hendrickx et al. 2005, Neurobiol Aging]
› Depression ist hoch mit Adipositas, Diabetes und metabolischem Syndrom
assoziiert [Bouwman et al. 2010, Plos One, Shelton and Miller 2010 Prog Neurobiol]
› Depressive Symptome treten bei bis zu 50% der neu diagnostizierten
Diabetiker auf umgekehrt erhöht sich das Diabetesrisiko bei depressiven
Menschen um 60% [Hendrickx et al. 2005, Neurobiol Aging; Wechsler et al. 2012]
› Cholezystokinin, Leptin, Ghrelin und glucagon-like Peptid regulieren
Neurogenese im Gehirn, Neurotransmission und steuern Verhalten [Lang und
Borgwardt 2012, Cell Physiol Biochem]
› Insulin Growth Factor (IGF) sensitiviert zentrales Insulin Signaling und wirkt
antidepressiv [Hoshaw et al. 2005, Brain Res; Malberg et al. 2007, Neuropsychopharmacology]
| 236. Februar 2014Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Hypothese zur Interaktion zwischen metabolischen Faktoren und Depression
| 246. Februar 2014Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Essen
Ghrelin
Leptin
CCK
BDNF
Stimmung
Depression als multifaktorielle Reaktion
| 256. Februar 2014Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Lang und Borgwardt 2013, Cell Physiol Biochem
Fallbeispiele
› Herr M., 43 Jahre, NMDA Rezeptor-positive Enzephalitis
› Frau B., 24 Jahre, Limbische Enzephalitis
› Frau M., 54 Jahre, Schilddrüsenunterfunktion
› Frau G., 42 Jahre, Eisenmangel
› Frau M., 69 Jahre, Vitamin D Mangel
› Frau A., 45 Jahre, Elsbergsyndrom
› Herr S., 73 Jahre, Prostatakarzinom
› Frau B., 92 Jahre, Status epileptikus
› Herr G., 58 Jahre, Rektumkarzinom
› Herr U., 24 Jahre, Virusenzephalitis
› Herr T., 56 Jahre, z.n. Stroke und Bypassoperationen
› Herr S., 67 Jahre, z.n. mehreren Abdominaloperationen
| 266. Februar 2014Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
| 276. Februar 2014Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Der Klügere gibt nach……Minderaktivierung in der willentlichen Regulation von Emotionen bei Depression
Kupfer et al. Lancet 2012
Aktivierung minderaktivierter Areale durch analytische Psychotherapie
| 286. Februar 2014Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Buchheim et al. 2012, Plos One
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S. Brand et al.Neuropsychobiology 2012;65:109-118
Influence of mindfulness practice on cortisol and sleep in long-term and short-term mediators
Remission als Behandlungsziel
Nonadhärenz 3-5
Behandlungsphasen 2
Bis zu 50% Bis zu 70%
Akut Erhaltungstherapie
Remission Verhindern/Herauszögern einerdepressiven EpisodeBehandlungsziel 2
4-9 Monate6-12 WochenZeit6
Response
Remission Stabile Remission
Sch
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d
Sicherheit % Verträglichkeit
Wirk
sam
keit
Symptome
Gesundheit
Syndrom
1) Kupfer DJ. J Clin Psychiatry 1991;52(5 suppl):28-34. Long-term treatment of depression. 2) APA. Am J Psychiatry 2000;157(4 suppl):1-45: Practice guideline of patients with major Gen Hosp Psychiatry 1993;15(6):399-408. Patterns of antidepressant use in community practice. depressive disorder (revision). 3) Lin EH, et al. Med Care 1995;33(1):67-74. The role of the primary care physician in patients’ adherence to antidepressant therapy. 4) Simon GE, et al. 5) Lingam R, et al. Acta Psychiatr Scand 2002;105(3):164-172. Treatment non-adherence in affective disorders. 6) Holsboer-Trachlser et al. Schweiz Med Forum 2010;10(46):802–809: Die somatische Behandlung der unipolaren depressiven Störungen 1. Teil
Teilweises oder kein Ansprechen nach vierwöchiger Therapie mit einem
Antidepressivum in ausreichender Dosierung
Teilweises oder kein Ansprechen nach vierwöchiger Therapie mit einem
Antidepressivum in ausreichender Dosierung
Kombination zweier Antidepressiva aus unterschiedlichen
Wirkklassen
Kombination zweier Antidepressiva aus unterschiedlichen
Wirkklassen
Augmentationsstrategie: 1. Wahl: Lithium
2. Wahl
Augmentationsstrategie: 1. Wahl: Lithium
2. Wahl
Wechsel zu anderen Antidepressivum der gleichen Klasse oder anderen Wirkklasse
Wechsel zu anderen Antidepressivum der gleichen Klasse oder anderen Wirkklasse
Optimierung der Behandlung:
Dosiserhöhung
Lang, Hausärztliche Praxis 2013
Stärkerer Fokus auf leitlinienbasierte Behandlungder Depression
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Guidelines Erscheinungsjahr
Zeitpunkt des Therapiewechsels bei Non-Response
WFSBP1 2007 2-4 Wochen
NICE2 2009 3-4 Wochen
CANMAT3 2009 1-4 Wochen (<20% Verbesserung des HAM-D17)
APA4 2010 1 Monat (Non-Response)4-8 Wochen (Teil-Response)
SGAD5 2010 2-4 Wochen
S3 Leitlinien6 2012 4 (-6 Wochen)
Maudsley7 2012 3-4 Wochen
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Strategie Mechanismus Evidenzgrad
Lithium Stimmungsstabilisierer A
Quetiapin, Aripiprazol Atypisches Antipsychotikum A
Elektrokrampftherapie Elektrische Stimulation A
Olanzapin, Risperidon Atypisches Antipsychotikum B
Trijodthyronin Schilddrüsenhormon B
Repetitive transkranielle Magnetstimulation Stimulation des zerebralen Kortex B
Carbamazepin, Valproat Stimmungsstabilisierer C
Buspiron, Stimulanzien, Bromocriptin, Pergolid Dopaminagonisten C
Pindolol, Reserpin Betablocker, Aufnahmehemmer C
L-Thyroxin, Östrogen, DHEA, L-Tryptophan Hormongabe/Aminosäurengabe C
Ketoconazol. Metyrapon Cortisolsuppression C
Lamotrigin Stimmungsstabilisierer D
Stärkerer Fokus auf leitlinienbasierte Behandlung der Depression
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Eine Behandlung der Depression ohne Psychotherapie ist nicht mehr State of the Art
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Psychotherapie plus Medikation ist nachhaltiger
| 356. Februar 2014Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Hollon et al. 2005,Arch Gen Psychiatry
Effekt von IPT im Vergleich zu üblichem klinischen Management
Schramm et al. Am J Psychiatry 2007
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Paradigmenwechsel bei CBASP
| 37Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
Chronisch Depressive nach 12 Wochen ohne Benefit: 40% Remission mit CBASP
Kocsis et al. 2011, Arch Gen Psychiatry
Stärkerer Einbezug psychotherapeutischer Verfahren
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Einbezug CBASP als psychotherapeutisches Verfahren in der Behandlung der chronischen Depression
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Schnellere Response und stärkere Nachhaltigkeit von Psychotherapie
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Schramm et al., unpubl.
CBASP ist der konventionellen IPT überlegen
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| 426. Februar 2014Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch |
DANKE FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT
Prof. Dr. med. Undine Lang
Klinikdirektorin Erwachsenen - Psychiatrische Klinik Basel
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