Auditoria MédicaProfª.: Luciene

8ºP Enfermagem

Princípio fundamental: O alvo de toda a atenção do médico é a saúde, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional.

Código de Ética Médica

Conceito de auditoria: Consiste no exame sistemático e independente dos fatos obtidos através da observação, medição, ensaio ou outras técnicas apropriadas, de uma atividade, elemento ou sistema, para verificar a adequação aos requisitos preconizados pelas leis e normas vigentes e determinar se as ações de saúde e seus resultados estão de acordo com as disposições planejadas.

Ministério da Saúde

Na auditoria médica estão envolvidos: O paciente: Indivíduo que se encontra

sob os cuidados médicos com alguma doença.

O médico: Profissional que está apto a exercer a medicina e que pode reestabelecer a saúde ao paciente.

O auditor médico: Profissional médico preparado para fiscalizar e auditar a relação custo x benefício, entre pacientes e médicos

Auditoria Médica

Conforme resol.CFM 1614/2001: Ato médico que se encontra sob a égide do preceituado no Código de Ética Médica, que controla e avalia os recursos e procedimentos adotados em tratamentos médicos, visando sua resolutividade e melhoria na qualidade da prestação dos serviços.

Auditoria Médica -Conceito

Principal: Garantir a qualidade da assistência médica prestada e o respeito às normas técnicas, éticas e administrativas previamente estabelecidas.

Objetivos da Auditoria Médica

Implantar medidas corretivas, revisão de normas ou ainda elaboração de instruções que permitam o contínuo aperfeiçoamento do sistema.

Verificar a adequação, legalidade, legitimidade, economicidade, eficiência, eficácia e resolutividade dos serviços de saúde conveniados, contratados e próprios, aferindo a preservação dos padrões.

Objetivos da Auditoria Médica

Rever prescrições diárias; Evolução de procedimentos; Conferir exames com laudos; Conferir parecer de especialistas; Identificar abusos e fraudes;

Atribuições do Médico Auditor

Sugerir o descredenciamento de prestadores que reiteradamente cometem irregularidades ou apresentam qualidade questionável.

Procurar obter informações relevantes do histórico patológico do paciente, a fim de colaborar com a equipe médica na resolução do problema.

Técnicas de Auditoria Médica

Elaborar relatório conclusivo; Levantar subsídios para análise

crítica da eficácia (grau de efeito benéfico sob condições ideais) do sistema ou serviços.

Avaliar a qualidade da assistência prestada e resultados bem como apresentar sugestões para seu aprimoramento.

Técnicas de Auditoria Médica

Visitar pacientes internados com a finalidade de correlacionar o quadro clinico com o prontuário médico, observando os exames realizados, prescrição médica e evolução clinica.

Avaliar a necessidade de permanência do paciente, autorizando, quando necessário, prorrogação da internação, estipulando novo prazo;

Papel da Auditoria Médica

Manter contato com o médico assistente para maior conhecimento do caso, sempre que possível;

Verificar se o paciente encontra-se em condições de receber alta;

Avaliar a qualidade do tratamento, quando observar alguma irregularidade, comunicar imediatamente à direção da instituição e tomar as providencias cabíveis;

Papel da Auditoria Médica

Manter contato com a direção do hospital e o setor de faturamento;

Auxiliar o médico assistente nas suas diversas necessidades em relação a pareceres, exames especializados, materiais de alto custo, etc;

Anotar em relatórios todas as intercorrências observadas para posterior análise de faturas;

Elaborar relatórios em conjunto com as equipes de auditoria administrativa e auditoria de enfermagem;

Detectar os excessos e fraudes, realizar orientações para melhoria e recomendar medidas corretivas;

Estimular os usuários a formularem queixas quando houver insatisfação quanto ao atendimento prestado por profissionais e serviços se saúde.

A Responsabilidade Civil representa o dever de reparo a um dano ocasionado em decorrência da violação de um dever jurídico pré-existente, seja esse dever contratual, oriundo da lei ou dos preceitos gerais de direito.

Responsabilidade Civil do Médico Auditor

Art. 186 – Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.”

Código Civil

“Art. 187 – Também comete ato ilícito o titular de um direito que, ao exercê-lo, excede manifestamente os limites impostos pelo seu fim econômico ou social, pela boa fé ou pelos bons costumes.”

Art. 927 – Aquele que, por ato ilícito (arts. 116 e 187), causar dano a outrem fica obrigado a repará-lo.

Código Civil

Art. 951 – O disposto nos artigos 948, 949 e 950 aplica-se ainda no caso de indenização devida por aquele que, no exercício de atividade profissional, por negligência, imprudência ou imperícia, causar a morte do paciente, agravar-lhe o mal, causar-lhe lesão, ou inabilita-lo para o trabalho.”

Código Civil

Durante o desenvolvimento do seu trabalho, o auditor deverá possuir domínio do julgamento profissional, pautando-se, exclusiva e livremente a seu critério, no planejamento dos seus exames, na seleção e aplicação de procedimentos técnicos e testes de auditoria, na definição de suas conclusões e na elaboração dos seus relatórios e pareceres.

Soberania

Durante o seu trabalho, o auditor está obrigado a efetuar os procedimentos de auditoria pautados exclusivamente nas estratégias metodológicas apropriadas, abstendo-se de intervir nos casos onde há conflitos de interesses que possam influenciar a absoluta isenção do seu julgamento.

Imparcialidade

Na execução de suas atividades, o auditor se apoiará em fatos e evidências que permitam o convencimento da realidade ou a veracidade dos fatos, documentos ou situações examinadas, permitindo a emissão de opinião em bases consistentes.

Objetividade

O auditor deve possuir um conjunto de conhecimentos específicos de sua formação profissional, técnicos relativos à auditoria e das diversas áreas relacionadas com as atividades auditadas, o que lhe permitirá comprovar a legitimidade e legalidade no desempenho dos objetivos do órgão ou entidade sob exame.

Conhecimento Técnico e Capacidade Profissional

Experiência - obtida de um somatório de atuações, agregando valores, possibilitando o amadurecimento do desempenho, do julgamento profissional e o discernimento de situações gerais e particulares.Capacidade profissional - através do domínio dos procedimentos e técnicas aplicáveis à auditoria.

Experiência e Capacidade Profissional

O auditor deve manter e aprimorar sua competência técnica, mantendo-se atualizado quanto:Aos avanços das normas reguladoras;Dos procedimentos e atos profissionais;Dos métodos, técnicas e critérios aplicáveis às atividades de auditoria.

Atualização dos Conhecimentos Técnicos

No desempenho das atividades, na elaboração do seu relatório, na emissão de sua opinião, o auditor necessita agir com a devida cautela e zelo profissional, devendo acatar: as normas de ética profissional, bom senso em seus atos e recomendações, cumprimento das normas gerais de auditoria e o adequado emprego dos procedimentos de auditoria de aplicação geral ou específica.

Cautela e Zelo Profissional

O auditor tem que ser um exímio negociador nas diversas negociações, sabendo tratar com as pessoas envolvidas no processo, fazendo-se respeitar como profissional técnico que é, sempre mostrando domínio de sua atividade. Possuir visão, orientação e senso de realidade, sabendo se relacionar com cooperadoras e usuários, evitando atritos desnecessários.

Habilidade Interpessoal Para Negociações e Influência

Profissional

O auditor se obriga a proteger os interesses da sociedade, respeitar as normas de conduta ético-profissional.

Comportamento Ético

São qualidades inerentes na área de saúde, e mais importantes ainda no campo da auditoria, preservando sempre as partes envolvidas. O auditor deve manter sigilo absoluto a respeito das informações confidenciais que, por força do trabalho, chegam ao seu conhecimento, pois quaisquer comentários com pessoas não autorizadas, somente deturpam e podem acarretar desequilíbrio das atividades entre as partes envolvidas.

Sigilo e Discrição

Portanto : O Auditor Ideal deve ser constituído

de:- 25% de Discrição +- 25% de ética +- 25% de postura profissional +- 25% de conhecimento e ,- 100% de bom senso.

Sigilo e Discrição