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Prof./Dott.
Università di CataniaIstituto di Cardiologia
Ospedale Ferrarotto - Catania
Caso clinico
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Anamnesi
• Paziente donna di 74 anni, ipertesa, dislipidemica, fumatrice, con
familiarità positiva per cardiopatia ischemica, affetta da insufficienza
renale cronica
• Si presenta dal cardiologo curante per dolore precordiale insorgente
dopo sforzi lievi-moderati (qualche rampa di scale)
• Circa 4 anni fa, intervento di angioplastica coronarica percutanea per
angina da sforzo e test ergometrico positivo per segni elettrocardiografici
e sintomi
• Riferisce un episodio sincopale qualche settimana fa
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Esame obiettivo
I tono II tonoSistole Diastole
Auscultazione
• soffio sistolico da eiezione a diamante irradiato alle carotidi
• click sistolico da eiezione
Pressione arteriosa
• 95/80 mmHgPalpazione
• Polso arterioso piccolo e rallentato
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Elettrocardiogramma
• segni di ingrandimento ventricolare sinistro
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Ecocardiogramma
• ventricolo sinistro severamente ipertrofico, FE 40%
• atrio sinistro nella norma, cavità destre nella norma
Grad max 80 mmHg
Grad medio 53 mmHg
AVA 0,6 cm²
• valvola aortica con cuspidi calcifiche, marcatamente
ipomobili, determinanti stenosi di grado severo• mitrale, tricuspide e polmonare senza alterazioni di rilievo
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Radiografia torace
• accentuazione terzo arco di
sinistra
• dilatazione aortica post-valvolare
Coronarografia
• Stent precedentemente impiantati pervi, albero coronarico esente da
lesioni emodinamicamente significative
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Diagnosi
Stenosi aortica severa
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Stenosi aortica
La stenosi aortica è definita come un’ostruzione all’eiezione di sangue dal ventricolo sinistro in aorta, con sviluppo di un gradiente pressorio transvalvolare
Anatomia
• anulus
• cuspidi semilunari
• commissure
• area → 3-4 cm²
destra
sinistra
posteriore
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La stenosi aortica si distingue, in relazione alla sede in cui si verifica l’ostruzione, in:
Stenosi aortica valvolare
Sottovalvolare → ostruzione nel tratto di efflusso ventricolare
Valvolare → ostruzione a livello della valvola
Sopravalvolare → ostruzione in aorta
• malattia congenita
• miocardiopatia ipertrofica
• ostruzione fibromuscolare congenita
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Stenosi aortica valvolare
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Epidemiologia
La stenosi aortica è la valvulopatia più comune
Con l‘aumentare dell'età aumenta la prevalenza di entrambe le forme (rispettivamente 48% e 4% > 85 anni)
Sclerosi valvolarecalcificazione ed ispessimento senza gradiente pressorio
25% adulti > 65 anni
Stenosi aortica con gradiente pressorio 2-7% adulti > 65 anni
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Prognosi
• durata fase asintomatica variabile → anche
lunghi periodi
• morte improvvisa → evento raro (<1 %)
• morbilità valori bassi
Punto critico nella storia della stenosi aortica
Insorgenza sintomatologia
Asintomatici
• dopo l'insorgenza dei sintomi → sopravvivenza media 2-3 anni
• alto rischio di morte improvvisa
Sintomatici
ACC/AHA 2006 Guidelines - 2008 Focused Update
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0
10
20
30
40
50
60
Degenerativa Bicuspide Reumatica Altre
%
• Stenosi aortica calcifica (degenerativa)
• Bicuspide
• Reumatica
• Altre
Eziologia
Nei pazienti con età > 70 anni
• vegetazioni infettive ostruttive
• iperlipoproteinemia omozigote tipo II
• malattia di Paget
• LES
• artrite reumatoide
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FisiopatologiaStenosi aortica
↓ area 50%↑ postcarico
Ipertrofia concentrica VS (meccanismo di
compenso)
Mantenimento funzione sistolica
• ↑ richiesta di O2
• ↓ flusso coronarico relativo
• episodi ischemici
• fibrosi
Dilatazione VS
Contributo sistole atriale
Scompenso
Alterata funzione sistolica VS
Alterata funzione diastolica VS
↑ gradiente pressorio transvalvolare
Ipertrofia concentrica VS (meccanismo di
compenso)
Mantenimento funzione sistolica
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Clinica
Sintomi
• Dispnea
Ortopnea
Dispnea parossistica notturna
Edema polmonare
Congestione polmonare da scompenso sinistro
• AnginaIschemia da alterazione domanda/fornitura O2
• SincopeIpoperfusione cerebrale
• da sforzo
• a riposo
• vasodilatazione
riflessa
• aritmie
Triade sintomatologica
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• Stenosi aortica senile calcifica
• Stenosi aortica reumatica
• Stenosi aortica su aorta bicuspide
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Esame obiettivo
Palpazione
• Polso arterioso → “parvus et tardus”
• polso giugulare → onda a prominente
• fremito sistolico → 2° spazio intercostale destro
Ispezione• Itto della punta intenso (anche palpazione)
Pressione arteriosa• ↓ PA differenziale
Per ↓ della pressione sistolica
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Auscultazione
• soffio protodiastolico → se presente insufficienza aortica• IV tono → forme gravi e avanzate
• II tono singolo• sdoppiamento paradosso del II tono
• soffio sistolico a diamante → si irradia alle carotidi
Progressivo ritardo componente aortica II tono
• click sistolico da eiezione
I tono II tonoSistole Diastole I tonoP2 A2
Click da eiezione Soffio mesosistolico
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Elettrocardiogramma
• Segni di ipertrofia del ventricolo sinistro• Possono riscontrarsi
fibrillazione atriale
BAV
blocco di branca sinistra
• Indice di Sokolov
onda S in V1 o V2 + onda R in V5 o V6 > 35 mm
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Ecocardiografia
Ecocardiogramma • calcificazione valvolare
• funzione del VS
• grado di ipertrofia
• altre valvulopatie
Ecocolor-Doppler • gradiente transvalvolare• area valvolare• velocità di picco
Stenosi aortica severa • velocità di flusso > 4,0 m/s• gradiente medio > 40 mmHg• area valvolare < 1,0 cm²• indice area < 0,6 cm² per m²
ESC Guidelines – Valvular Heart Disease - 2007
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Radiografia torace
Cuore normale
• eventuale calcificazione valvolare
• congestione polmonare
• accentuazione terzo arco di sinistra (freccia rossa)
• apice arrotondato
• dilatazione aortica post-stenotica (freccia bianca)
Nelle forme avanzate
Angio-TC ed angio-RM• possono migliorare la valutazione
dell'aorta ascendente, in previsione di
intervento percutaneo o chirurgico
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Cateterismo cardiaco
Viene raramente utilizzato per valutare la severità in quelle situazioni
in cui le indagini non-invasive hanno dato risultati discordanti
• conferma la diagnosi• valuta la funzione ventricolare• determina accuratamente la
severità della stenosi
Coronarografia
Valuta l’eventuale malattia aterosclerotica coronarica, utile in
previsione di sostituzione valvolare
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Terapia
Terapia medica
• eliminazione dei fattori
di rischio cardiovascolare
similarità tra forma
degenerativa ed
aterosclerosi
• La terapia medica non è in grado di ritardare l'intervento chirurgico
• Possono essere adoperati
• diuretici
• ACE inibitori
• sartani
• digitale
ESC Guidelines – Valvular Heart Disease - 2007
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Terapia chirurgica
Principali indicazioni alla terapia chirurgica nella stenosi aortica severa
Pazienti con SA severa che presentano qualsiasi sintomo IB
Pazienti con SA che devono essere sottoposti ad intervento chirugico di by-pass aorto-coronarico, sull’aorta ascendente o su un’altra valvola
IC
Pazienti asintomatici con SA severa e disfunzione sistolica VS (FE < 50%) IC
Pazienti asintomatici con SA severa e positività per sintomi alla prova da sforzo
IC
Intervento di sostituzione valvolare
ESC Guidelines – Valvular Heart Disease - 2007
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Terapia percutanea
TAVI
• Pazienti con stenosi aortica severa ad alto rischio
per intervento chirugico
Transcatheter Aortic Valve Implantation
• età sesso• comorbilità• creatininemia• funzione del VS• recenti infarti del miocardio• interventi cardiochirugici
STS score/Euroscore