prof.dr vladan starčević univerzitet u sidneju
DESCRIPTION
Opsesivno-kompulzivni pore-mećaj: Dijagnostički i terapijski pristup potrazi za nedostižnom izvesnošću i kontrolom. Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju. Oboljenje s dugom istorijom. Obsidere = biti preokupiran , biti posedovan nečim Compellere = biti prisiljen - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
![Page 1: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/1.jpg)
Opsesivno-kompulzivni pore-mećaj: Dijagnostički i terapijski pristup potrazi
za nedostižnom izvesnošću i kontrolom
Prof.dr Vladan Starčević
Univerzitet u Sidneju
![Page 2: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/2.jpg)
Oboljenje s dugom istorijom
• Obsidere = biti preokupiran, biti posedovan nečim • Compellere = biti prisiljen• “Posednutost đavolom”• Délire de toucher• Folie de doute• Arithmomania• Mysophobia
![Page 3: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/3.jpg)
Opsesije – 1• Misli, slike/predstave ili impulsi koji se
često (mada ne uvek) doživljavaju kao nametnuti psihički sadržaji • Često su (mada ne uvek) ego-distone:
strane osobi, čudne, “lude”, besmislene• Ne predstavljaju preteranu brigu o
“svakodnevnim problemima”• Vraćaju se (ponavljaju) ili se
doživljavaju kao da su stalno prisutne (kontinuirana preokupiranost)• Nepodložne su kontroli (osoba ne
može da ih spreči)
![Page 4: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/4.jpg)
Opsesije – 2• Izazivaju jak strah ili nelagodnost (ili
su strah i nelagodnost više posledica preokupiranosti i verovanja koja su u vezi sa opsesijama) • Osoba može da ih se stidi ili da ih
doživi kao opasnost• Osoba se oseća da nešto s njima
mora da “uradi”: pokušava da im se suprotstavi, da ih ignoriše, “poništi” ili “izbaci iz glave” ili da uredi svet oko sebe u skladu s njima
![Page 5: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/5.jpg)
Učestalost i sadržaj opsesija Antony
et al, 1998
Starčević et al, 2013
Kontaminacija (zaprljanost/zagađenost)
58% 31%
Opsesije o impulsivnoj agresivnosti 69%* 20%Nenamerno nanošenje štete/povređivanje
- 26%
Potreba za prikupljanjem i čuvanjem stvari
30% 26%
Telesni simptomi, zdravlje, bolest 34% 2%Potreba za preuređivanjem/preciznošću/ simetrijom
53% 19%
Seksualne opsesije 20% 7%Opsesije s religijskim sadržajem 24% 1%Očekivanje nesreće/štete - 7%Ostale opsesije 56% 30%
![Page 6: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/6.jpg)
Ostale opsesijeStarčević et al, 2013
Melodije/pesme/zvuci koji se nameću 5%Strah od gubljenja stvari 5%Strah da osoba kaže nešto pogrešno/“zabranjeno”
4%
Potreba da se nešto zna ili upamti 3%Strah od zaboravljanja 3%Opsesije o naročitom značenju brojeva 3%Patološka sumnjičavost 2%Opsesije o pitanjima morala ili sistema vrednosti
1%
Strah da osoba nešto ukrade 1%Strah da osoba bude žrtva krađe, strah od krađe identiteta, opsesije o naročitom značenju reči
< 1%
![Page 7: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/7.jpg)
Kompulzije (prisilne radnje) • Vidljiva ponašanja ili mentalne operacije
(prikrivene/mentalne/kognitivne kompulzije) kojima osoba pribegava u sklopu reakcije na opsesije
• Podložne kontroli (izvode se voljno)• Ponekad se izvode prema strogim pravilima
(“rituali”)• Često se ponavljaju• Izvode se s određenim ciljevima: – Da bi se smanjio strah ili nelagodnost koju
izazivaju opsesije– Da bi se osoba osećala “upotpunjeno” ili dobro
zato što stvari izgledaju “kako treba”– Da bi se sprečila opasnost vezana za opsesije
![Page 8: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/8.jpg)
Učestalost kompulzijaAntony et al, 1998
Starčević et al, 2013
Proveravanje 81% 44%Pranje, čišćenje 64% 39%Brojanje 35% 27%Prikupljanje i čuvanje stvari 28% 27%Preuređivanje, premeštanje stvari 40% 20%Mentalne kompulzije - 11%Kompleksne kompulzije (rituali) - 9%Ponavljanje određenih radnji 56%* 8%Postavljanje pitanja, priznavanje - 5%Dodirivanje, ritmično udaranje, trljanje
- 5%
Ostale kompulzije 59% 10%
![Page 9: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/9.jpg)
Ostale kompulzijeStarčević et al, 2013
Pravljenje spiskova 3%Ritualna molitva 2%Rituali u vezi s praznoverjem < 1%
![Page 10: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/10.jpg)
Kompulzije i adikcija? • Kompulzije su na početku relativno
efikasne u neutralisanju opsesija–Analogno efikasnosti alkohola u
smanjenju napetosti/nervoze/straha• Ova efikasnost se kasnije gubi i
kompulzije se tada izvode više zbog straha od prekida kompulzija–Analogno korišćenju alkohola u
kasnijim fazama zbog straha od apstinencijalnih simptoma
![Page 11: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/11.jpg)
OPSESIJE ILI PREOKUPIRANOST (izazivaju strah/nelagodnost)
SUPROTSTAVLJANJE
Vidljiva neutralizacija opsesija 1. Kompulzije2. Izbegavanje3. Traženje
razuveravanja
“Prikrivena” neutralizacija opsesija – mentalne kompulzije
Komponente OKP
Dalja preokupiranost kroz permanentno preispitivanje (mentalnu akrobatiku)
![Page 12: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/12.jpg)
Šta je zajedničko različitim ispoljavanjima OKP?
• Nepodnošenje neizvesnosti – traganje za izvesnošću–Predstava o izvesnosti/neizvesnosti
potiče od teško dokučivog osećanja i nije zasnovana na saznanju ili racionalnom i objektivnom poimanju stvarnosti–Zato što je bazirana na osećanju,
predstavu o izvesnosti/neizvesnosti teško je modifikovati argumentima i pozivanjem na logiku
• Potreba za što većom kontrolom
![Page 13: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/13.jpg)
Šta osobe sa OKP imaju zajedničko s nama, a u čemu
se razlikujemo?• ZAJEDNIČKO: Izvesnost i kontrola su iluzije
koje su svima potrebne da bi se “zaboravilo” na nepredvidivu prirodu života
• MI: U cilju adekvatnog suočavanja sa realnošću ponekad moramo da sumnjamo u izvesnost i kontrolu i pritom prihvatamo da su one samo iluzije
• ONI: Sumnja u izvesnost i kontrolu “obara sistem” osoba sa OKP i izaziva nepodnošljiv strah; one ne mogu da prihvate da su izvesnost i kontrola samo iluzije
![Page 14: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/14.jpg)
Heterogenost OKP• OKP s ranim početkom• OKP udružen s tikovima• OKP sa slabim uvidom• Fenomenološki različiti oblici OKP
(mada uz simptomatsko preplitanje)– Kontaminacija i pranje/čišćenje– Proveravanje– Neprihvatljive/”tabu” misli– Potreba za preuređivanjem, preciznošću
ili simetrijom– Prikupljanje i čuvanje stvari
![Page 15: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/15.jpg)
OKP s ranim početkom• Početak pre puberteta• 30-50% osoba sa OKP• Češći kod muškaraca• Češće udružen s tikovima i
potrebom za preuređivanjem, preciznošću ili simetrijom• Češće postojanje OKP u porodici
![Page 16: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/16.jpg)
OKP udružen s tikovima• 10-40% osoba sa OKP ima tikove (koje
nije uvek lako prepoznati)• Motorni i/ili vokalni tokovi• Česti tikovi: treptanje očima, podizanje
ramena, pokreti glave, “čišćenje” grla• Često udružen s potrebom za
preuređivanjem, preciznošću ili simetrijom• Češće se sreće u nekoliko generacija istih
porodica• Lečenje antipsihotikom (uz antidepresiv)
daje bolje rezultate
![Page 17: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/17.jpg)
OKP sa slabim uvidom• Ego-sintoni fenomeni• Češći kod osoba s potrebom za
preuređivanjem, preciznošću ili simetrijom i onih s patološkim prikupljanjem i čuvanjem stvari
• Nivo uvida varira• Ponekad nejasna granica u odnosu na
psihozu• Teži oblik OKP • Gora prognoza, komplikovanije lečenje
![Page 18: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/18.jpg)
Kontaminacija i pranje/čišćenje – 1
• Stalna preokupiranost zagađenjem, klicama ili prljavštinom, ponekad i strahom od određenih bolesti
• Izbegavanje veoma često (naročito dodirivanje “kontaminiranih” predmeta i rukovanje)
• Moguće lezije na koži (dermatitis)• Česta emocija gađenja
![Page 19: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/19.jpg)
Gađenje
![Page 20: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/20.jpg)
Kontaminacija i pranje/čišćenje –
2• Magijsko mišljenje – “jednom u kontaktu
sa zagađivačem, uvek u kontaktu”• Svrha pranja/čišćenja: –Sprečavanje negativnih posledica–Otklanjanje neprijatnog osećanja
“zagađenosti”• Bihejvioralna terapija i antidepresivi
daju relativno dobre rezultate u lečenju
![Page 21: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/21.jpg)
Proveravanje• “Generičko” ispoljavanje OKP (uz razne
opsesije i druge kompulzije)• Često u vezi sa:– Patološkom sumnjičavošću– Traženjem razuveravanja– Opsesijama koje sugerišu osobi da bi moglo
da se dogodi nešto loše (požar, provala u stan) ako ne pribegne proveravanju
– Preteranim doživljajem odgovornosti i/ili opasnosti
– Nepoverenjem u sopstveno pamćenje• Svrha proveravanja: sprečavanje negativnih
posledica
![Page 22: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/22.jpg)
Neprihvatljive/”tabu” misli
• Prototip OKP• Opsesije seksualne, agresivne ili religijske
prirode koje su izrazito ego-distone; osoba ih se boji, često ih se stidi i prikriva ih
• Jak strah od gubitka kontrole nad sopstvenim ponašanjem i razotkrivanja opsesija
• Često u vezi s magijskim mišljenjem i “omnipotentnošću misli”
• Češće praćene mentalnim kompulzijama ili izbegavanjem nego vidljivim kompulzijama
• Kognitivna terapija ili modifikovna bihejvioralna terapija mogu da daju bolje rezultate?
![Page 23: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/23.jpg)
![Page 24: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/24.jpg)
Potreba za preuređivanjem,
preciznošću ili simetrijom – 1 • Često uključuje kompulzije dodirivanja,
ponavljanja nekih radnji ili brojanja na određen način
• Potreba je najčešće ego-sintona• U vezi sa:–Potrebom da se osoba oseća “baš
dobro” jer stvari izgledaju “kako treba”–Osećanjem “nepotpunosti”–Perfekcionizmom
![Page 25: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/25.jpg)
Potreba za preuređivanjem, preciznošću ili simetrijom – 2• Kompulzije mogu imati svrhu da na
magijski način ponište opsesije• Često u vezi sa “opsesivnom
usporenošću”• U vezi s tikovima, ranijim početkom i
težim oblikom OKP• Češće se sreće u nekoliko generacija istih
porodica• Zahteva modifikaciju psihološke terapije ili
dodavanje antipsihotika antidepresivu
![Page 26: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/26.jpg)
![Page 27: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/27.jpg)
Prikupljanje i čuvanje stvari – 1
• Ispoljavanje OKP, ali i u okviru opsesivno-kompulzivnog poremećaja ličnosti, depresije, shizofrenije, demencije i drugih poremećaja
• Potreba za prikupljanjem i čuvanjem stvari je najčešće ego-sintona
• Prikupljanje i čuvanje stvari često nije kompulzija, već je svrha ovog ponašanja uglavnom posedovanje predmeta koji bi mogli da posluže u budućnosti
• Naročita vezanost za predmete koji se čuvaju – nemogućnost odvajanja/bacanja
![Page 28: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/28.jpg)
Prikupljanje i čuvanje stvari – 2
• Slabiji uvid, teži oblik OKP• Češća udruženost s težim oblicima
poremećaja ličnosti• Lečenje standardnom bihejvior terapijom
ili antidepresivima ne daje povoljne rezultate
• Ishod manje povoljan u odnosu na druge oblike OKP
• Poseban poremećaj u DSM-5 (ali uz fenomenološko preklapanje sa OKP)
![Page 29: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/29.jpg)
Procenjivanje OKPNimalo
Malo
Prilično
Ekstremno
Dodirivanja stvari koje su možda prljave ili zaražene?Da ćete da napravite grešku koja bi mogla nekoga da povredi ili nešto da uništi?Groznih/odvratnih misli ili slika?Da stvari nisu poređane kako biste Vi želeli ili da ne izgledaju kako treba?Da bacate neke stvari?
Koliko se bojite…
![Page 30: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/30.jpg)
Epidemiologija OKP• Učestalost tokom života: 1-2%
(potcenjena prevalenca?)• M : Ž = 1 : 1• Početak raniji kod muškaraca• Početak u detinjstvu u velikom broju
slučajeva• Prosečna starost u vreme početka
OKP kod ostalih: 21-22 godine • Prosečan period od početka OKP do
obraćanja za profesionalnu pomoć: 7,5 godina
![Page 31: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/31.jpg)
Tok OKP
Trajni oporavak Maksimalno 20%
Hronicitet, uz remisije i egzacerbacije
2-47%
Hronicitet, uz stalno prisutna ispoljavanja OKP
15-61%
Progresivni tok, uz sve veću funkcionalnu onesposobljenost
5-14%
![Page 32: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/32.jpg)
Poreklo OKP: biološki faktori• Poremećaj u funkcionisanju
serotoninskog neurotransmiterskog sistema
• Poremećaji u određenim moždanim strukturama–Limbički sistem: orbitofrontalni
korteks, cingulum, amigdala, talamus–Bazalne ganglije: striatum
• Poremećaji u moždanim putevima koji povezuju orbitofrontalni korteks s bazalnim ganglijama
• Neki oblici OKP u detinjstvu se pojavljuju posle infekcije beta-hemolitičkim streptokokom (autoimuna reakcija)
![Page 33: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/33.jpg)
Lečenje OKP
• Od spontanih poboljšanja do neurohirurških intervencija (duboka stimulacija mozga)
![Page 34: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/34.jpg)
Glavni oblici lečenja• Farmakoterapija • Bihejvioralna terapija• Kognitivna terapija• Kombinovanje bihejvioralne s
kognitivnom terapijom (KBT)• Kombinovanje farmakoterapije s
bihejvioralnom i/ili kognitivnom terapijom
![Page 35: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/35.jpg)
Kada koristiti farmakoterapiju?
• Teži oblik OKP• Prisustvo depresije ili drugih stanja
straha koja mogu da se leče antidepresivima
• Prisustvo tikova ili Tourette-ove bolesti• Nedostatak motivacije za psihološko
lečenje• Odbijanje psihološkog lečenja zbog
izazivanja straha• Pragmatični faktori: manji troškovi
farmakoterapije, lakša primena lekova, manja dostupnost psihološke terapije
![Page 36: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/36.jpg)
Specifičnosti farmakoterapije OKP
• Samo antidepresivi sa specifičnim serotonergičkim dejstvom (SSRI, klomipramin) pokazuju efikasnost
• Obično su potrebne više doze SSRI i duže lečenje (minimum 12 nedelja) da bi se postigli terapijski efekti
• Efikasnost (parcijalno smanjenje simptoma) kod 50% pacijenata
• Benzodijazepini nisu efikasni
![Page 37: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/37.jpg)
Doze lekova u OKPPočetna
doza (mg/dan
)
Uobičajena maksimaln
a doza (mg/dan)
Maksimalna doza u
izuzetnim slučajevima
(mg/dan)Escitalopram
10 40 60
Sertralin 50 200 400Paroksetin 20 60 100Fluvoksamin
50 300 450
Fluoksetin 20 80 120Citalopram 20 40 -Klomipramin
25 250 -
![Page 38: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/38.jpg)
Trajanje farmakoterapije• Doživotno(?) s obzirom na:– Najčešće hronični tok OKP – Visok rizik da dođe do recidiva posle
obustave leka• Intermitentna farmakoterapija(?)• Prekid farmakoterapije:– Samo ako je pacijent spreman za to (=
sposoban da se nosi sa OKP bez oslanjanja na lek)
– Posle najmanje godinu dana od uspostavljanja klinički značajnog poboljšanja
– Posle postepenog smanjivanja doze
![Page 39: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/39.jpg)
Šta raditi u slučaju delimičnog poboljšanja posle 12 nedelja lečenja
jednim od SSRI? (1)• Produžiti lečenje još 6-8 nedelja• Povećati dozu ako maksimalna doza već
nije dostignuta• Dodati klomipramin–Veoma oprezno zbog moguće
kardiotoksičnosti (pratiti EKG)–Kombinacija sigurnija kada se
klomipramin doda escitalopramu ili citalopramu, eventualno sertralinu
![Page 40: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/40.jpg)
Šta raditi u slučaju delimičnog poboljšanja posle 12 nedelja lečenja
jednim od SSRI? (2)• SSRI kombinovati sa antipsihotikom–Risperidon (0,5-2 mg/dan)–Kvetijapin (150-400 mg/dan)–Olanzapin (5-10 mg/dan)–Haloperidol (2-4 mg/dan)–Aripiprazol (10-20 mg/dan)
• Započeti bihejvioralnu i/ili kognitivnu terapiju
![Page 41: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/41.jpg)
Šta raditi u slučaju izostanka bilo kakvog
efekta posle 12 nedelja lečenja jednim od SSRI?
• Probati drugi SSRI• Probati klomipramin (ili eventualno
venlafaksin) • Infuzije klomipramina (ako oralni
klomipramin nije bio efikasan)• Započeti bihejvioralnu i/ili
kognitivnu terapiju
![Page 42: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/42.jpg)
SSRI – teškoće u primeni• Neželjena dejstva su nepredvidiva • Neželjena dejstva na početku lečenja:–Uznemirenost, nervoza, strah–Muka, proliv, glavobolja, vrtoglavica,
nesanica• Neželjena dejstva kasnije tokom lečenja:
seksualna disfunkcija, povećanje telesne težine(?)
• Nespecifični apstinencijalni simptomi prilikom nagle obustave leka (uznemirenost, glavobolja, vrtoglavica, preznojavanje, muka, bolovi u mišićima, iscrpljenost)
![Page 43: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/43.jpg)
Klomipramin – teškoće u primeni
• Antiholinergička neželjena dejstva: suva usta, zamućen vid, konstipacija, otežano mokrenje
• Sedacija• Povećanje telesne težine• Kardiovaskularni efekti (tahikardija,
posturalna hipotenzija), kardiotoksičnost• Seksualna disfunkcija• Smanjivanje praga za epileptične napade• Letalan ishod prilikom predoziranja
![Page 44: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/44.jpg)
Psihoterapija OKP• Glavni cilj: naučiti pacijenta kako da se
uspešnije nosi i bolje živi sa OKP• Bihejvior terapija – menjanje ponašanja– Izlaganje + sprečavanje rituala–Najefikasnija, naročito u lečenju OKP s
dominantnim opsesijama o kontaminaciji i kompulzijama pranja/čišćenja –Značajno poboljšanje može da se
postigne čak kod 80-90% pacijenata• Kognitivna terapija – menjanje određenih
verovanja i načina razmišljanja i tumačenja• KBT
![Page 45: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/45.jpg)
Izlaganje i sprečavanje rituala
• Izlaganje situacijama/objektima/ stimulusima koji su u vezi sa opsesijama i izazivaju strah (na primer, dodirivanje “zagađenih” predmeta)
ODMAH POTOM• Sprečavanje rituala – uzdržavanje
pacijenta od obavljanja prisilne radnje (na primer, pranja ili čišćenja)
![Page 46: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/46.jpg)
Primeri izlaganja (1)• Izlaganje strahu od kontaminacije– Dodirivanje “kontaminiranih” predmeta
(kvake na vratima, cipele, klozetske šolje…)• Izlaganje strahu od agresivnog ponašanja– Nošenje noža u džepu kada je pacijent s
drugim ljudima • Izlaganje strahu koji je posledica
magijskog mišljenja ili praznoverja– Brojanje koje se završava “lošim” brojevima– Gaženje po pukotinama na pločniku
![Page 47: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/47.jpg)
Primeri izlaganja (2) • Izlaganje stvarima koje ne izgledaju “kako
treba” (strahu od narušavanja reda)– Namerno slaganje stvari tako da one izgledaju
“neuredno”– Postavljanje stvari prema “pogrešnom”
redosledu• Izlaganje strahu od blasfemičnog ponašanja – Pisanje ili izgovaranje rečenica kao što su “Bog
ne postoji” ili “Uništiću ikonu”• Izlaganje strahu od greške – Namerno pravljenje greške u računu ili pisanju– Odlazak iz kuće posle uključenja i isključenja
šporeta
![Page 48: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/48.jpg)
Opsesija (“Sve je prljavo i zagađeno”)
StrahKompulzija:
učestalo i preterano
pranje i čišćenje Izbegavanje “zaprljanih”
i “zagađenih” mestaSmanjenje straha, ali
samo dok se izvodi
kompulzija i/ili dok je moguće
izbegavanjeEfekti:Potkrepljivanje izbegavanjaPotkrepljivanje kompulzijaOdržavanje straha vezanog za opsesiju
X
X
![Page 49: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/49.jpg)
Zašto je efikasna bihejvioralna terapija?
• Navikavanje (habituacija): Patološka emocionalna reakcija (strah) sve je slabija pri ponavljanju izlaganja stimulusu koji izaziva strah
• Gašenje: Smanjenje patološke emocionalne reakcije (straha) zato što ona nije potkrepljena izvođenjem kompulzija ili izbegavanjem
• Učenje da ne preti opasnost od stimulusa koji su u vezi sa opsesijama
![Page 50: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/50.jpg)
A = opsesija B = način
na koji osoba
tumači, obrađuje ili razmišlja o
AMesto delovanja kognitivne terapije(menjanje razmišljanja da bi se menjala osećanja)
C = osećanjau vezi A (strah)
A B C
![Page 51: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/51.jpg)
Misao: Ispustiću dete dok ga kupam
Tumačenje 1: Mora da sam loša majka čim mi tako
nešto pada na pamet
Strah da će se izgubiti kontrola i dogoditi ono što misao sugeriše
Tumačenje 2: Pošto mi ovo pada na
pamet, znači da će to da se i dogodi
(“magijsko mišljenje”)
Osećanje krivice
Potreba da se misao neutrališe
![Page 52: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/52.jpg)
Proces tokom kognitivne terapije
• Prepoznavanje obrazaca razmišljanja (tumačenja, pretpostavki, verovanja) koji su pogrešni i doprinose održavanju patološkog straha
• Pokazivanje pacijentu na koji način ovi obrasci razmišljanja održavaju patološki strah
• Preispitivanje ispravnosti tih obrazaca razmišljanja i spoznaja pacijenta da je njihova osnova pogrešna
• Menjanje načina razmišljanja i prihvatanje racionalnih alternativa u cilju oslobađanja od straha
![Page 53: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/53.jpg)
Obrasci nespecifični za OKP
• Preterana potreba za kontrolom• Nepodnošenje neizvesnosti• Pogrešno tumačenje• “Katastrofisanje” – zamišljanje
najgoreg mogućeg ishoda• Razmišljanje po pricipu “sve ili ništa”
ili “crno-belo”• Precenjivanje verovatnoće da će
nešto loše da se dogodi
![Page 54: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/54.jpg)
Obrasci relativno specifični za OKP (1)
• Pridavanje prevelikog značaja sopstvenim mislima (“omnipotentnost misli”) – strah od sopstvenih misli
• Očekivanje katastrofalnih posledica ako sopstvene misli ne mogu da se kontrolišu
• Hipertrofisana odgovornost• Verovanje da je osoba odgovorna za
svoje opsesije• Doživljaj preterane (i veoma
personalizo-vane) odgovornosti za moguće negativne ishode
![Page 55: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/55.jpg)
Obrasci relativno specifični za OKP (2)
• Nerazlikovanje mogućnosti i verovatnoće• Gubitak osećanja za “geštalt”• Magijsko mišljenje:–Verovanje da je prisustvo neprihvatljivih i
osobi stranih opsesija isto što i postupci koje takve opsesije sugerišu ILI–Verovanje da takve opsesije povećavaju
verovatnoću gubitka kontrole i zastrašujućeg ishoda• Doživljaj “neupotpunjenosti” ili kao da
stvari nisu onakve kakve bi “trebalo” da budu
![Page 56: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/56.jpg)
Teškoće u izvođenju KBT
• Lečenje je zahtevno, jer traži od pacijenata da se suočavaju sa izvorima svog straha
• Fluktuiranje motivacije i spremnosti suočavanja sa sve većim strahom
• Suviše brzo izlaganje izaziva strah koji se teško podnosi
• Nesistematsko/neredovno izlaganje• Korišćenje “poštapalica” tokom izlaganja• Različita ispoljavanja OKP zahtevaju
prilagođavanje u načinu izvođenja terapije• Komplikovana primena kod težih oblika
OKP
![Page 57: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/57.jpg)
Uključivanje članova porodice u lečenje
• Članovi porodice često su deo problema• Povinovanje pacijentovim zahtevima–Udovoljavanje potrebi za naročitom
higijenom ili urednošću–Pružanje razuveravanja–Proveravanje umesto pacijenta
• Sprečavanje pacijenta da izvodi kompulzije• Nerazumevanje ili odbacivanje pacijenta
![Page 58: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/58.jpg)
OKP: umesto zaključka• UNUTRAŠNJA INVAZIJA: Nametanje
misaonih sadržaja Ugrađivanje u osobu tako da se gubi granica između nametnutog i nenametnutog Transformacija u preokupiranost (opsednutost) i odgovarajuća verovanja
• NEUSPEH NEUTRALIZACIJE I KONTINUIRANOG PREISPITIVANJA: uzaludna prisila da se postignu izvesnost i dovoljna kontrola nad misaonim sadržajima
![Page 59: Prof.dr Vladan Starčević Univerzitet u Sidneju](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061508/56814c5b550346895db978d0/html5/thumbnails/59.jpg)
Hvala na pažnji!