prof.dr.sc. darko capak kirurŠko lijeČenje bolesti ... · prof.dr.sc. d.capak – kirurško...
TRANSCRIPT
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti gastrointestinalnog sustava u pasa i mačaka
Prof.dr.sc. Darko Capak
KIRURŠKO LIJEČENJE BOLESTI
GASTROINTESTINALNOG SUSTAVA U PASA I MAČAKA
LAPAROTOMIJA U PSA I MAČKE
Laparotomija u mesojeda čest je zahvat, nerijetko kao dijagnostička operacija. Rutinski se
primijenjuje kod kastracije ženskih životinja (ovariektomija), redovito kod carskog reza,
histerektomije i brojnih bolesti trbušnih organa: torzije želuca, gastrotomije, enterotomije,
megakolona, kolopeksije, zaustavljanja krvarenja nakon traume trbušnih organa, operacije
na slezeni, mokraćnom mjehuru, bubregu, prostati, rupturi ošita (ošitna hernija), operacije
kriptorhida, odstranjenje tumora iz trbušne šupljine, invaginacije crijeva, prostatektomije. S
obzirom na indikaciju laparotomiju najčešće izvodimo u bijeloj liniji zatim rezom u slabini
a po potrebi i na drugim mjestima trbušne stijenke.
Laparotomija u bijeloj liniji izvodi se na životinji koja je fiksirana u leđnom položaju s
ispruženim prednjim nogama prema naprijed a stražnjim prema nazad. Operacijsko polje
obrije se i pripremi između sternuma i kranijalnog ruba zdjelice.
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti gastrointestinalnog sustava u pasa i mačaka
Kod operacije na ošitu, želucu, tankom crijevu, jetri, slezeni rez se nalazi između ksifoidne
hrskavice i pupka kao preumbilikalni rez.
Prema potrebi rez se može produžiti i preko pupka kaudalno. Kod operacije na mjehuru,
bubrezima, jajovodu, uterusu, prostati, kolonu i rektumu rez započinje na pupku i kaudalno
završava na crijevnoj kosti kao tzv. postumbilikalni rez. Nakon otvaranja kože točno na
bijeloj liniji, pokaže se potkožno masno tkivo koje se oštro otvori dok se pokaže tkivo bijele
linije (linea alba) kao fini bijeli tračak.
U pasa postumbilikalnim kožnim rezom postrano se zaobiđe kranijalni rub prepucija a zatim
se rez usmjeri kaudalno do ruba zdjelice.
Kod toga se fascia trunci superficialis, mm. praeputiales cranialis i rahlo vezivno tkivo režu
tako da se prepucij i penis mogu pomaknuti lateralno i time omogući pristup do bijele linije.
Ramus praeputialis od a. epigastrica caudalis superficialis kod toga se dvostruko podveže i
presiječe. Bijelu liniju otvori se skalpelom uz rub ovojnice ravnog trbušnog mišića (m.
rectus abdominis). Pod laganim pritiskom kod toga skalpelom se otvori i peritoneum. U
trbušnu šupljinu sada se uvedu dva prsta kojima se lagano podigne trbušna stijenka, pa se
između oba prsta tupim škarama rez produži u skladu s potrebama operacije. Razvijeni
ligamentum falciforme prožet masnim tkivom može se resecirati škarama uz rub trbušne
rane. Ako se kod toga pojavi krvarenje treba ga zaustaviti ligiranjem ili
elektrokauterizacijom.
U pasa trbušnu šupljinu postumbilikalno možemo otvoriti i paramedijalno. Rez na koži
nalazi se postrano od prepucija koji zatim prolazi kroz potkožno vezivno tkivo, mm.
preputiales craniales i vanjski list ovojnice ravnog trbušnog mišića. Ravni trbušni mišić (m.
rectus abdominis) tupo se razdvoji u smjeru mišićnih vlakana. Nastala krvarenja treba
zaustaviti prije odvajanja trbušnih mišića. Rašire se rubovi rane a zatim se otvori unutarnji
list ovojnice ravnog trbušnog mišića. Fascia transversalis zajedno s potrbušnicom podigne
se pincetom i oprezno otvori škarama. Tupim škarama rana se zatim produži ovisno
potrebama operacije.
Nakon završetka operacije u trbušnoj šupljini trbušnu stijenku zatvaramo po slojevima.
Dugogodišnje kliničko iskustvo i znanstvena istraživanja uveli su u praksu podužno
monofascijalno zatvaranje abdomena. To je jednostavna i sigurna metoda kojom se unosi
što manje konca u ranu.
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti gastrointestinalnog sustava u pasa i mačaka
Jednostavni produžni šav se jedino koristi za zatvaranje vanjske abdominalne fascije
odnosno abdomena u bijeloj liniji.
Upotrebljavaju se resorptivni polifilamenti s ovojem ili resorptivni monofilamenti. Debljinu
niti treba prilagoditi masi životinje. Prvi čvor ne smije gnječiti tkivo. Dodatni čvorovi (4 za
prvi šav i 6 za zadnji šav) su čvrsti, a slobodni krajevi se odrežu na dužinu od 4 mm. U
prednje 2/3 abdomena šavovi zahvaćaju cijelu bijelu liniju izbjegavajući ligamentum
falciforme, jer bi to spriječilo zaraštavanje. U kaudalnoj trećini abdomena šavovi zahvaćaju
jedino vanjsku fasciju m. rectus abdominis bez zahvaćanja mišićnih vlakana (ako se zahvate
mišićna vlakna dolazi do nekroze). Šav zahvaća 3-10 mm od ruba rane, udaljenost između
šavova treba biti 5-10 mm. Fascija ne pokazuje značajnu tenziju ako je šivamo produžnim
šavom. Snaga ožiljka se reducira ako se fascija šiva prečvrsto. Potkožno tkivo se zatvara
jednostavnim produžnim ili Cushing-ovim šavom. Koža se rekonstruira pojedinačnim
čvorastim šavima, a materijal izbora je neresorpivni konac.
Ranu treba zaštititi povojem ili postavljanjem zaštitnog ovratnika da životinja ne može lizati
ranu i izvaditi konce.
Rez u slabini primjenjuje se kod ovariektomije, nefropeksije i za vrijeme laktacije kuje i
mačke i u drugim situacijama kada nisu povoljni uvjeti za laparotomiju u području bijele
linije. Laparotomija u slabini primjenjuje se prema indikaciji s lijeve ili desne strane. Rez u
slabini nalazi se za širinu 1 - 4 prsta iza posljednjeg rebra.
Za kastraciju kuje ili mačke dužina reza iznosi 2 - 3 cm, a kod operacija na bubregu i drugih
zahvata u abdomenu 10 - 12 cm.
Rez je usmjeren koso ventralno. Vanjski kosi trbušni mišić otvara se tupo u smjeru vlakana
a zatim se također tupo otvori i unutarnji kosi mišić. m. transversus abdominis i fascia
transversalis otvaraju se zajedno. Kod otvaranja mišića skalpelom treba računati na
mogućnost krvarenja grana a. circumflexa ileum profunda. Prerezane krvne žile treba
odmah ligirati. Subperitonealno masno tkivo koje se nalazi ispod fascije treba tupo
razdvojiti. Peritoneum se podigne pincetom i otvori škarama a zatim se rana produži ovisno
o operaciji.
Nakon završetka operacije u trbušnoj šupljini trbušna rana šiva se po slojevima. U prvom
redu šiva se fascija produžnim šavom resorptivnom niti.
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti gastrointestinalnog sustava u pasa i mačaka
Potrbušnicu nije potrebno hvatati u šav. Rubovi pojedinih mišića približe se pojedinačnom
šavom, što je jednostavno načiniti jer se rubovi mišića, poslije tupog razdvajanja, nalaze
jedan uz drugi. Kožu šivamo pojedinačnim šavom.
Ranu poslije operacije treba zaštititi od lizanja i svakodnevno je pregledati. Ukoliko se
pojavi zastoj sekreta, ranu treba na najnižem mjestu otvoriti. Niti uklonimo 8-10 dana
poslije operacije.
ŽELUDAC
Strano tijelo u želucu
Najčešća indikacija za gastrotomiju u pasa i mačaka je uklanjanje stranog tijela. Rez se radi
na mjestu s najmanje krvnih žila. To je ventralni dio želuca između velike i male krivine
želuca. Prvo se postave podržavne niti na krajeve zamišljenog reza da se olakša držanje
asistentu i da se smanji mogućnost onečišćenja trbušne šupljine. Rez ne smije biti blizu
pilorusa jer može uzrokovati smetnje kod izlaska sadržaja iz želuca. Zatim se skalpelom
probode želučanu stijenku i proširi rez škarama. Saugerom se aspirira želučani sadržaj.
Želudac se zatvara u dva sloja koncem promjera 2-0 ili 3-0 invertirajućom
seromuskularnom tehnikom resorptivnim koncem kao što su PDS® ili Maxon®. U prvom
sloju šiva se serozu, mišićnicu i submukozu Cushingovim ili tekućim šavom, a u drugom
sloju zahvaća se serozu i mišićnicu Cushingovim ili Lambertovim šavom.
Spazam pilorusa (pylorospasmus) je bolest koja nastaje zbog zadebljanja muskulature i
suženja izlaza iz želuca, zbog dugotrajnog grča pilorusa. Za razliku od proširenja i zavrnuća
želuca, simptomi te bolesti često se očituju u obliku ileusa. Stenoza pilorusa može biti
izazvana i novotvorevinom u području pilorusa. Grč pilorusa pojavljuje se uglavnom u
mladih pasa, uz trajno povraćanje želučanog sadržaja bez oboljenja jednjaka, drugih
dijelova crijeva ili bubrega, pa se često može zamijeniti s opstrukcijom crijeva i drugim
oblicima ileusa. U dijagnostici te bolesti od velike je pomoći rendgenska pretraga.
Liječenje stenoze pilorusa treba početi konzervativno, primjenom spazmolitika i dijetnom
hranom. Dobro može djelovati i vraćanje majci šteneta koje je prerano bilo odbijeno.
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti gastrointestinalnog sustava u pasa i mačaka
Operacijsko liječenje provodi se piloromiotomijom (pyloromyotomia). Nakon laparotomije
u bijeloj liniji na pilorusu načine se 2-4 uzdužna reza od želuca do duodenuma kroz serozu i
hipertrofične slojeve mišića pilorusa sve do mukoze koja se nesmije oštetiti
(piloromiotomija). Krvarenje treba pomno zaustaviti, uzdužne rane na pilorusu ostaju
otvorene. U težim stupnjevima ponekad je potrebno učiniti piloroplastiku. Ta operacija
sastoji se od podužnog zarezivanja pilorusa te njegovog poprečnog živanja. Trbušna stijenka
šiva se na uobičajen način po slojevima. Liječene životinje preporuča se izlučiti iz rasploda.
Liječenje poslije operacije sastoji se u spriječavanju infekcije poglavito peritonitisa, pa zato
treba primijeniti intraabdominalnu i opću antibiotsku terapiju. Postoperacijska terapija
zahtijeva, uz dijetetsku ishranu, i regulaciju metabolije vode i sadržaja elektrolita. Najprije
treba odrediti stupanj dehidracije, pri čemu su promjene općeg stanja, vrijednosti
hematokrita i turgora kože pouzdano mjerilo. Koža tada izgubi elastičnost, a krvne žilice
očnih spojnica su blijede i injicirane, dok su očne jabučice upale i meke. Sluznica usta je
suha, a mokraća je koncentrirana i smanjene količine. Kod gubitka tekućine od 12-15%
tjelesne težine, životinja je redovito u šoku pa takvo stanje zahtijeva aktivno liječenje poslije
operacije.
Proširenje i zavrnuće želuca (PZŽ) u psa
Proširenje i zavrnuće želuca (PZŽ) akutna je, po život opasna bolest psa. Karakterizirana je
brzim nakupljanjem plina u želucu što je povezano s različitim stupnjevima malpozicije
želuca i pripadajućih struktura (slezena, mezenterij i krvne žile). To često izaziva
hipovolemijski šok zbog kompresije v. portae i v. cava caudalis. PZŽ zahtijeva hitno
liječenje intravenskom primjenom infuzijskih otopina, kortikosteroida i antibiotika. Srčane
aritmije su opažene u više od 40% pasa sa PZŽ-om. Letalitet iznosi od 15 do 60%, ovisno o
istraživanjima.
Etiologija:
PZŽ je bolest multikauzalne etiologije. PZŽ se javlja najčešće u velikih pasa s dubokim
grudnim košem, ali je također primijećen i u malih pasa, kao npr. jazavčara i pekinezera.
Poznato je da je PZŽ češći u pasa pasmine: doga, njemački ovčar, veliki križani psi (teži od
20 kg) i kraljevski pudl. Može se pojaviti u pasa svih dobnih skupina, no učestaliji je u
starijih pasa.
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti gastrointestinalnog sustava u pasa i mačaka
Uspješna preventiva PZŽ-a ovisi o poznavanju pacijenta, njegove prehrane i rizičnih faktora
okoline koji vjerojatno međusobno potpomažu nastanku PZŽ-a. Povećana sklonost PZŽ-u
primijećena je u pasa koji imaju samo jedan obrok dnevno, u pasa koji imaju trening
(šetnju) neposredno nakon hranjenja ili napajanja.
Također je poznato da se nakon uvođenja suhe dehidrirane hrane u prehranu pasa znatno
povećao broj slučajeva PZŽ-a. Predispoziciju za PZŽ povećavaju muški spol, manja tjelesna
težina od normalne, jedan obrok dnevno, halapljivo uzimanje hrane i plašljivi temperament.
Predispoziciju za PZŽ smanjuju bezbrižan temperament, uključivanje hrane sa stola u obrok
koji se obično sastoji od dehidrirane suhe hrane. Zna se da su sve životinje koje su pokazale
simptome PZŽ-a bile izložene stresu neposredno prije prvih simptoma.
Patofiziologija
PZŽ započinje nakupljanjem plina i/ili tekućine u želucu, što je povezano s određenim
stupnjem nemogućnosti funkcionalnog ili mehaničkog pražnjenja želuca. Gutanje zraka je
najvjerojatnije najčešći izvor plina u želucu, ali uzroci aerofagije u pasa s PZŽ-om nisu
poznati. Moguće je da je uzrok aerofagije bol u trbuhu nastala zbog zavrnuća želuca.
Bakterijsko vrenje ugljikohidratnih tvari, nastanak plina iz želučane kiselo-bikarbonatne
reakcije ili kemijska difuzija iz krvotoka mogu također utjecati na nakupljanje plina u
želucu. Tekući dio želučanog sadržaja potječe od kombinacije ingesta, sekreta želuca i
transudata zbog opstrukcije vena. Zavrnuću želuca često prethodi proširenje želuca.
Proširenje koje se povećava može uzrokovati nastanak zavrnuća. Anatomski, želudac se
može okrenuti u smjeru kazaljke na satu ili obrnuto od smjera kazaljke na satu. Pretpostavka
da zavrnuće prethodi proširenju želuca temelji se na sljedećem:
1. zavrnuće se može javiti bez proširenja želuca
2. eksperimentalno nadimanje želuca neće rezultirati PZŽ-om ako pilorus nije
prethodno promijenio mjesto slično kao u ranom stadiju nastajanja PZŽ-a
3. uvođenje gastropeksije vidno je smanjilo učestalost PZŽ-a.
Međutim, pojava proširenja bez zavrnuća želuca ukazuje da aerophagija može nastati zbog
drugih uzroka, a ne samo zbog zavrnuća želuca.
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti gastrointestinalnog sustava u pasa i mačaka
Zavrnuće u smjeru kazaljke na satu (gledano na psu ventrodorzalno) javlja se u gotovo svih
pasa s PZŽ-om. Želudac se može maksimalno zavrnuti za 270 do 360 stupnjeva. Kod ovog
tipa zavrnuća omentum prekriva ventralni pogled na želudac prilikom otvaranja trbušne
šupljine za razliku od zavrnuća u sjeru obrnutom od smjera kazaljke na satu. Položaj slezene
ovisi o stupnju zavrnuća želuca. Ona je često izrazito punokrvna, no može se dogoditi i
zavrnuće krvnih žila koje je opskrbljuju (torsio lienis). Zavrnuće želuca suprotno od smjera
kazaljke na satu je rijetko. U ovom smjeru želudac se može maksimalno zavrnuti za 90
stupnjeva. Smatra se da je zavrnuće želuca u ovom smjeru znatno rjeđe jer ga u tome
spriječavaju ligamenti želuca.
Proširenje želuca uzrokuje patofiziološke promjene ovisno o stupnju zavrnuća. Proširenje
želuca uzrokuje kompresiju v. cava caudalis i v. porta, te zaostajanje krvi u splanhičkom i
renalnom kapilarnom području i kapilarnom području mišića stražnjeg dijela tijela.
Zamjenski venski dotok preko vertebralnih sinusa do v. azygos nije više dovoljan da to
nadomjesti. Smanjeni venski dotok krvi do srca uzrokuje smanjenje udarnog volumena srca
i arterijskog krvnog pritiska. Hipotenzija i staza krvi uzrokuju hipoksiju stanica i prelazak
na anaerobni metabolizam. Poremećaji u disanju nastaju zbog smanjenog plućnog
kapaciteta i mehaničkog ograničavanja pokreta ošita zbog proširenja želuca.
Klinička slika
Pas sa tipičnim simptomima PZŽ-a ima progresivno proširen i timpaničan kranijalni
abdomen, pokušava neproduktivno povraćati, izrazito slini, uznemiren je i depresivan.
Prisutni su klinički znaci koji nas upućuju na šok: ubrzan puls, puls slabih kvaliteta, blijede
sluznice, produženo vrijeme ponovnog punjenja kapilara i tahipneja. Palpacijom abdomena
možemo utvrditi različite stupnjeve proširenja želuca i splenomegalije.
Dijagnoza
Dijagnoza PZŽ-a temelji se na kliničkoj slici i rentgenskom nalazu. Na temelju kliničkih
znakova ne možemo razlučiti jednostavno proširenje od zavrnuća želuca s proširenjem.
Mogućnost prolaska želučane sonde nije pouzdan kriterij razlikovanja jednostavnog
proširenja od proširenja sa zavrnućem. Sonda može relativno lako ući u želudac ako je
stupanj zavrnuća manji od 180 stupnjeva i kardija nije potpuno začepljena.
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti gastrointestinalnog sustava u pasa i mačaka
Rentgenski pregled je neophodan za postavljanje dijagnoze PZŽ-a. Sondiranje želuca i
liječenje šoka treba započeti prije rentgenskog pregleda. Slobodni zrak unutar abdomena
prilikom očitovanja rentgenograma ukazuje ili na rupturu želuca ili na izlazak zraka iz
želuca zbog gastrocenteze. Abdominocenteza ili dijagnostičko peritonealno ispiranje mogu
pomoći kod rane dijagnostike rupture želuca.
Kirurška dijagnoza zavrnuća želuca bazira se na utvrđivanju položaja velikog omentuma i
pilorusa. Budući da je većina zavrnuća u smjeru kazaljke na satu, veliki omentum prekriva
ventralni pogled na želudac. Pilorus je pomaknut lijevo, gotovo do kardije. Ako je pilorus
smješten više prema ventralnoj medijalnoj liniji i zavrnut je manje od 180 stupnjeva od
njegovog normalnog položaja, onda se to označava kao torzija.
Ako je želudac zavrnut za više od 180 stupnjeva onda se to označava kao volvulus.
Kod zavrnuća obrnutog od smjera kazaljke na satu i kod jednostavnog proširenja želuca
pilorus je smješten na desnoj strani abdomena psa. Položaj pilorusa duboko do kardije
označava zavrnuće u smjeru suprotnom od smjera kazaljke na satu, a položaj pilorusa
površinski do kardije ukazuje na jednostavno proširenje.
Prijeoperacijsko liječenje
Kod PZŽ-a treba hitno terapirati hipovolemijski šok, izvršiti dekompresiju želuca te
osigurati analgeziju. Intravenska izotonična kristaloidna otopina aplicira se brzinom 85 do
90 ml/kg za vrijeme prvih 30 do 60 minuta. U novije vrijeme preporuča se kombinacija
kristaloidne i koloidne otopine. Brzina primjene određuje se ovisno o nekim kliničkim
parametrima (frekvencija i kvaliteta pulsa, boja sluznica, vrijeme ponovnog punjenja
kapilara), o venskom pritisku, arterijskom krvnom pritisku, hematokritu i ukupnoj količini
suhe tvari. Kateterizaciju v. saphenae treba izbjegavati jer je smanjen protok krvi kroz vene
abdomena zbog proširenog želuca. Kortikosteroidi za liječenje hipovolemijskog šoka ostaju
sporni. Antibiotici se apliciraju radi spriječavanja endotoksičnog šoka, radi profilakse
gastrointestinalne resorpcije bakterija i zbog abdominalne kontaminacije za vrijeme kirurške
intervencije. Vrijeme i način primjene su najbitniji. Antimikrobnu profilaksu treba započeti
prije kirurške intervencije i to primjenom u venu. Zatim se najčešće ponovo aplicira
antibiotik 3-5 sati nakon prve primjene. Po potrebi ova se terapija može nastaviti.
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti gastrointestinalnog sustava u pasa i mačaka
Dekompresija želuca se radi poslije početka terapije infuzijskim otopinama. Dekompresija
želuca može se napraviti na tri načina: troakiranjem, sondiranjem i privremenom
gastrostomijom. Brzi način dekompresije želuca je troakiranjem, ali ovim načinom ispušta
se samo zrak iz želuca.
Igla se zabode perkutano kroz lijevu ili desnu trbušnu stijenku, na najizbočenijoj točki i
gurne se u šupljinu želuca. Želučana stijenka se nalazi uz trbušnu stijenku, jer su ostali
trbušni organi pomaknuti. Stoga je rizik oštećenja drugih tkiva minimalan.
Drugi način dekompresije želuca je sondiranje. Sondiranjem osim plina uklanjamo i
želučani sadržaj te po potrebi možemo i isprati želudac. Stavi se psu otvarač za usta i
namazanom želučanom sondom prođe se kroz jednjak, ali sonda mora biti označena da se u
svakom trenutku zna gdje se nalazi kraj sonde. Sondu se lagano gura da bi se izbjegla
perforacija jednjaka ili želuca. Ako postoji otpor u dijelu prijelaza jednjaka u želudac,
polako se gura sondu pritom je rotirajući. Troakiranje, ako je napravljeno prije sondiranja,
može izazvati ispravljanje nepravilnog kuta između želuca i jednjaka i lakši prolazak
želučane sonde. Prolaz sonde u želudac ne znači da postoji želučano zavrnuće, ali i
neprolazak želučane sonde ne potvrđuje zavrnuće. Kada sadržaj želuca izlazi kroz sondu, ne
gura se sondu dalje, da ne perforira želučanu stijenku. Poslije uspješnog sondiranja radi se
ispiranje da se isprazni želudac od komada hrane. Sondu se izvlači poslije dekompresije.
Ako se javi otpor psa, ne treba pokušavati sondirati na silu.
U pasa, u kojih se sondiranje ne može uspješno obaviti, postoje dvije mogućnosti. Ako je
stanje psa stabilno, što je utvrđeno provjerom kardiovaskularnih kliničkih parametara, treba
izvršiti odmah kiruršku zahvat da se učini dekompresija te repozicija želuca. Nedostatak ove
metode je povećan rizik od nastanka komplikacija (šok, smrt) za vrijeme anestezije i samog
zahvata.
Alternativno dekompresija može biti učinjena privremenom gastrostomijom. Taj postupak
održava dekompresiju za vrijeme stabilizacije, ali s ovim postupkom ne rješavamo zavrnuće
želuca. Nedostatak ove metode je produženo vrijeme operacije i povećan rizik
kontaminacije abdomena. Privremenom gastrostomijom može se ukloniti sav sadržaj iz
želuca. Privremenom gastrostomijom može se započeti postupak dekompresije želuca
moribundnog psa ili se radi nakon neuspjelog troakiranja ili sondiranja.
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti gastrointestinalnog sustava u pasa i mačaka
Gastrostomiju radimo u desnom parakostalnom području uz lokalnu infiltracijsku anesteziju
lidokainom. Načini se parakostalni rez dug 10 cm kroz kožu, a zatim i rez kroz trbušnu
stijenku. Poslije ulaska u peritoneum nađe se želudac i prvo se pričvrsti za kožu s dva šava.
Zatim se zašije želudac za kožu tekućim šavom. Napravi se rez na želucu i ukloni njegov
sadržaj.
Zagađenje okoline rane te njeno nagrizanje sa želučanom kiselinom spriječit će se
mazanjem okoline rane mašću na bazi petroleja. Zavrnuće se potvrđuje rentgenski.
Poslije izvršene odgovarajuće stabilizacije započinje se anestezija
Kirurško liječenje
Kirurško liječenje ima tri cilja:
1. ispravljanje nepravilnog položaja želuca
2. procjena i liječenje posljedica ishemije slezene i stijenke želuca
3. spriječavanje ponovnog zavrnuća trajnom fiksacijom želuca za trbušnu stijenku.
Psa se smjesti u dorzalni položaj i radi se rez ventralno medijalno na bijeloj liniji od
ksifoidne hrskavice do točke između pupka i pubisa. Ako je prisutno proširenje želuca,
želučanom sondom se pokuša dekompresija želuca. Poslije dekompresije želudac se vraća u
normalan položaj. Utvrdi se položaj pilorusa i velike krivine želuca. U pasa sa zavrnućem u
smjeru kazaljke na satu (gledano ventrodorzalno od kaudalnog do kranijalnog smjera),
pilorus se uhvati desnom rukom, a velika krivina želuca lijevom rukom. Pilorus se vuče
prema rezu, a fundus gura dolje u abdomen, što okreće želudac u smjeru suprotnom od
smjera kazaljke na satu. Vraćanjem želuca u normalni položaj u određenom stupnju se vraća
i slezena. Ako se slezena još uvijek nije vratila u normalan položaj, ispravlja se zavrnuće
slezene, ako nisu vidljivi znaci nekroze slezene. Kada se želudac vrati u normalni položaj,
procijeni se stanje želuca i slezene. U većini slučajeva punokrvna slezena (tamno crvene do
plavkaste boje) vraća se do normalne veličine i normalne boje.
Splenektomija je indicirana ako se nekroza slezene javlja sekundarno kao posljedica
otrgnuća krvnih žila ili infarkta.
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti gastrointestinalnog sustava u pasa i mačaka
Kada se utvrdi prisutnost i proširenost ishemične ozljede želuca, postoje dvije kirurške
mogućnosti. Parcijalna gastrektomija može biti učinjena upotrebom tradicionalne resekcije s
ručnim šivanjem ili upotrebom staplera. Alternativno se može upotrijebiti tehniku
djelomične invaginacije želuca.
Obje kirurške tehnike mogu se primijeniti kada je ishemično oštećenje ograničeno na veliku
krivinu želuca u fundusnom dijelu i na dio korpusa želuca. Ishemično oštećenje i velike i
male krivine nije pristupačno za resekcijsku ili invaginacijsku tehniku i ima slabu prognozu.
Djelomična gastrektomija
Želudac se izvadi iz trbušne šupljine s više navlaženih laparotomskih spužvi. Odredi se
područje resekcije. Rubovi zdravog želučanog tkiva se razmaknu s podržavnom niti. Grane
kratke gastrične i epiploične grane lijeve gastroepiploične arterije koje opskrbljuju
nekrotična područja podvezuju se. Nekrotični želučani zid se izreže korištenjem skalpela ili
Metzenbaum škara do područja gdje se utvrdi vitalan želučani zid na osnovi kliničkih
parametara (npr. boja seroze i perfuzija, određivanje kakvoće želučanog zida) i na temelju
aktivnog arterijskog krvarenja iz rubova reza. Tekućina i hrana se uklone iz lumena želuca
da se smanji mogućnost zagađenja abdomena želučanim sadržajem. Poslije resekcije rez
gastrektomije se zatvara u dva sloja. Jednostavnim tekućim ili pojedinačnim šavom zatvara
se želudac upotrebom resorptivne monofilamentne niti sa zahvaćanjem sva četiri sloja
želuca. Pojedinačnim uvrčućim šavom (npr. Lambertovim šavom) se zašije seromuskularni
sloj upotrebom resorptivne monofilamentne niti. Druga je mogućnost šivanja prvog sloja
korištenje produžnog šava kojim zahvaćamo samo sluznicu želuca, a zatim u drugom sloju
zahvaćamo ostale slojeve želuca produžnim šavom.
Stapleri (spajalice) se mogu upotrijebiti kod obavljanja djelomične gastrektomije. Prednosti
ove metode su kraće vrijeme potrebno za izvedbu i manja mogućnost onečišćenja trbušne
šupljine, jer se isjecanje tkiva izvodi poslije postavljanja spajalica. Metoda djelomične
želučane invaginacije preporučljiva je u pasa gdje ne znamo stanje želučane stijenke i ona
skraćuje moguće vrijeme kontaminacije za razliku od metode resekcije. Kod ove tehnike se
postavlja invertirajući šav u vitalni dio želučane stijenke, uvrčući sumnjivi dio želučane
stijenke.
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti gastrointestinalnog sustava u pasa i mačaka
U slučaju nekroze uvrnuti dio želuca kroz nekoliko dana otpast će u želudac. Melena se
može javiti postoperacijski kada se odbaci nekrotični dio želuca. Ako invagirano želučano
tkivo ostane vitalno i nije oštećeno postavljanjem šava, ono može nastaviti funkcionirati
normalno. Tehnika je jednostavna i isključuje otvaranje želučanog lumena. Ova je
mogućnost alternativna kada je teško odrediti stupanj vitalnosti želučane stijenke i kada je
potrebno skratiti vrijeme kirurške intervencije.
Poslije uklanjanja nekrotičnog područja potrebno je napraviti uvijek profilaktičku
gastropeksiju i opsežno ispiranje abdomena. U pasa s rupturom želuca preporučljiva je
otvorena peritonealna drenaža za liječenje jakog peritonitisa. Međutim, zbog opsežne
kontaminacije peritoneuma i sekundarnih patofizioloških učinaka peritonitisa (npr. šok,
sepsa), prognoza je upitna. U svih pasa sa PZŽ-om treba učiniti profilaktičku gastropeksiju
da se spriječi mogućnost ponovnog nastanka PZŽ-a. Ponovna pojava PZŽ-a je uočena u
80% pasa u kojih gastropeksija nije rađena. Opisane su različite metode gastropeksije.
Gastropeksija treba biti tehnički jednostavno i brzo izvediva, treba osigurati doživotnu
povezanost želuca i trbušne stijenke, ne smije utjecati na funkciju želuca, treba što manje
utjecati na postoperacijski tijek i treba imati što manju mogućnost nastanka komplikacija.
Cirkumkostalna gastropeksija
Kod ove gastropeksije izrezak želuca fiksira se provlačenjem kroz prostor oko rebra. Ne
ulazi se u lumen želuca i smanjuje se mogućnost onečišćenja želučanim sadržajem.
Međutim, cirkumkostalna gastropeksija je teže izvediva, a postoji opasnost od komplikacija
poput loma rebra i pneumotoraksa. Rezom na ventralnom dijelu piloričnog antruma dobije
se jedan izrezak u obliku slova U i to na sredini odstojanja između velike i male krivine
želuca. Vrh izreska je okrenut prema velikoj krivini želuca, a baza izreska prema maloj
krivini želuca. Zatim se učine dva reza dužine 5 cm kranijalno i kaudalno od 11. ili 12.
rebra, kroz parijetalni peritoneum i m. transversus abdominis. Korištenjem peana dava reza
se spoje te nastane tunel. Treba paziti da rebro bude kaudalnije od spajanja dijafragme sa
abdominalnim zidom. Želučani antralni izrezak se provuče kroz tunel smjerom
kraniodorzalno prema kaudoventralno. Izrezak se zašije nazad do njegovog originalnog
seromuskularnog ruba upotrebom resorptivne niti.
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti gastrointestinalnog sustava u pasa i mačaka
Prerezani m.transversus abdominis se postavi preko izreska i zašije za želučanu stijenku.
Ako nastane lom rebra, peritoneum i m. transversus se zašiju preko rebra te se upotrijebi
sljedeće kranijalno rebro.
“Belt-loop” gastropeksija
“Belt-loop” gastropeksija je tehnički jednostavna i brza metoda gastropeksije. Ovdje se
koristi prsten m. transversus abdominis umjesto tunela oko rebra da se provuče izrezak
piloričnog antruma. Dva mala poprečna reza načine se na parijetalnom peritoneumu i m.
transversus abdominis. Rezovi su smješteni 3 do 4 cm kaudalno od posljednjeg rebra i
približno na trećini udaljenosti od ventralne do dorzalne medijalne linije. Rezovi su udaljeni
2.5 do 3 cm. Na želucu se opet ispreparira izrezak u obliku slova U koji u središtu sadrži
ogranak desne gastroepiploične arterije. Poslije formiranja izreska želučana stijenka se
zašije ventrodorzalno do izreska uz trbušnu stijenku. Upotrebom podržavne niti ili peana
provučemo izrezak kroz “belt-loop” u trbušnom zidu. Izrezak prolazi smjerom kranijalno -
kaudalno. Izrezak se šiva do rubova rezne rane na želucu upotrebom resorptivne ili
neresorptivne monofilamentne niti. Dodatni šav postavimo između abdominalnog zida i
želuca da uklonimo napetost na mjestu gastropeksije.
Trajna incizijska gastropeksija
Trajna incisijska gastropeksija je relativno jednostavna i brza metoda gastropeksije. Rade se
dva reza, na trbušnoj stijenci i na piloričnom antrumu. Oba reza su dugačka približno 5-6
cm. Na trbušnoj stijenci rez zahvaća peritoneum i unutarnju fasciju m. rectus abdominis ili
m. transversus abdominis. Opisan je i rez u jedanaestom međurebrenom prostoru. Rez
piloričnog antruma zahvaća seromuskularni sloj do sloja mukoze, a nalazi se na polovici
udaljenosti između velike i male krivine želuca. Rez mora biti udaljen najmanje 1 promjer
duodenuma od pilorusa da izbjegnemo izobličenje pilorusa. Kranijalna strana reza na
trbušnoj stijenci spoji se s kranijalnom stranom incizije na piloričnom antrumu s
jednostavnim tekućim šavom upotrebom monofilamentnog neresorptivnog konca. Kaudalne
strane se spoje slično.
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti gastrointestinalnog sustava u pasa i mačaka
Gastropeksija u medijalnoj liniji (inkorporacijska gastropeksija)
Gastropeksija u medijalnoj liniji je metoda koja je lako izvediva, brza je i lako se uči. Ovu
gastropeksiju radi se istodobno sa zatvaranjem trbušne šupljine. Poslije izrezivanja
falciformne masti pomoćnik prihvati antrum pilori palcem i kažiprstom u kranijalnom dijelu
reza. Tekući šav sa sporo resorptivnim ili neresorptivnim sintetskim koncem započne se od
kaudalnog ruba reza. Želučanu stijenku fiksira se za trbušnu stijenku u dužini približno 5
cm. Šavom se zahvati mišićnicu želuca, ali pritom se ne ulazi u lumen želuca. Potkožno
tkivo i koža se šivaju rutinski.
Postoperacijski tijek
Psa ne treba hraniti iduća dva do tri dana, a za to vrijeme dajemo mu infuziju. Infuzija je
preporučljiva da spriječi dehidraciju i ispravi elektrolitski i acido-bazični poremećaj.
Počinje ga se hraniti već drugog do trećeg dana nakon operacije s malim obrocima hrane pet
puta dnevno. Ispočetka se daje samo juhu, a kasnije hranu pastozne konzistencije. Pijenje
treba zabraniti prva 24 h, a zatim počne davati nezašećereni ruski čaj.
U približno 40-50% pasa nakon operacije razvija se srčana aritmija. Liječenje je opravdano
u pasa s 15-20 ventrikularnih aritmija u minuti, sa znakovima promijenjene srčano-
krvožilne hemodinamike (npr. blijeda boja sluznica i produženo vrijeme ponovnog punjenja
kapilara, femoralni puls slabih kvaliteta, opća slabost). Srčane aritmije rijetko je potrebno
liječiti korištenjem lidokaina, prokainamida ili kvinidin sulfata.
Anemija (hematokrit niži od 32%) nastaje zbog gubitka krvi nakon otkidanja krvnih žila
želuca, ulceracije sluznice i hemoragičnog gastritisa, diseminirane intravaskularne
koagulopatije i dijapedeze eritrocita povezane s upalom (npr. peritonitis). Kod jake anemije
indicirana je transfuzija krvi.
Gastritis, koji nastaje sekundarno zbog ishemije sluznice, čest je. Gastritis se može javiti u
obliku blagih erozija pa do kompletne nekroze i ljuštenja sluznice želuca. Komplikacije
gastritisa su gubitak krvi, anemija, povraćanje, hipoproteinemija, transmuralna i
intramuralna absorpcija bakterija i njihovih metabolita, sepsa i šok. Antagonisti H2
receptora kao cimetidin (10 mg/kg, IM; svakih 8 sati) preporučljivi su radi povećanja pH
želučanog sadržaja.
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti gastrointestinalnog sustava u pasa i mačaka
Postoperacijski se može javiti upala jednjaka kao posljedica povraćanja, regurgitacije i
sondiranja.
ENTEROTOMIJA
Enterotomija je otvaranje crijeva npr. pri opturacijskom ileusu uzrokovanom stranim tijelom
u psa i mačke. Nakon laparotomije pretražimo trbušne organe. Promijenjeni dio crijeva
izvučemo kroz trbušnu ranu i postavimo ga na sterilnu kompresu, da bismo izbjegli
infekciju peritonealne šupljine. U području opstrukcije česte su promjene crijevne stijenke
nastale zbog zastoja stranog tijela. Na tom mjestu slabiji su izgledi za ozdravljenje crijeva
nakon enterotomije. Zbog toga, uvijek kada je to moguće, nastojimo strano tijelo potisnuti u
kaudalnom smjeru na zdravi dio crijeva, gdje ćemo načiniti rez. Prstima potisnemo sadržaj
crijeva kranijalno i kaudalno, a zatim lumen crijeva ispred i iza stranog tijela zatvorimo
hvataljkama za crijevo. Crijevo otvorimo uzdužno iznad stranog tijela na suprotnoj strani od
mezenterija. Dužina reza ovisi o veličini stranog tijela. Pogrešno je načiniti mali rez kroz
koji moramo potisnuti strano tijelo, jer pod pritiskom puca crijevna stijenka. Strano tijelo
uklonimo a crijevo šijemo u jednom sloju monofilamentnom spororesorptivnom niti. Pritom
najčešće koristimo pojedinačne čvoraste šavove koji su međusobno udaljeni 2 do 3 mm, a
isto toliko su udaljeni od ruba rane.
Otvor na tankom crijevu, koji je postavljen uzdužno, možemo zatvoriti poprečno, da bi
izbjegli suženje lumena poslije enterotomije. Šivanje crijeva olakšavaju podržne niti
postavljene na oba ugla rane. Područje šava prekrijemo omentumom, crijevo vratimo u
trbušnu šupljinu, apliciramo antibiotike, a trbušnu ranu na uobičajeni način zatvorimo.
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti gastrointestinalnog sustava u pasa i mačaka
ENTEREKTOMIJA ili RESEKCIJA CRIJEVA
Resekcija crijeva je odstranjenje kraćeg ili duljeg dijela crijeva s uspostavljanjem
prohodnosti između reseciranih krajeva crijeva. Osnovni princip je da se sačuva što veći dio
crijeva ovisno o naravi bolesti, opsegu patološkog procesa i vaskularizacije preostalog dijela
crijeva.
Indikacija za resekciju crijeva u pasa i mačaka su benigne i maligne novotvorevine crijeva,
nekroze i oštećenja crijevne stijenke kod prolapsusa, inkarceracije, strangulacije, torzije,
volvulusa, opstrukcije stranim tijelima, čvrstih priraslica koje nije moguće odvojiti, upalnih
procesa, ishemičnih lezije itd. Za resekciju presudnu važnost ima izgled crijevne stijenke.
Promjena boje (crvenoplavo ili tamnoplavo crijevo) bez pulzacije mezenterijalnih
arterija i bez peristaltičkih kontrakcija crijeva upućuje na teško oštećenje crijevne
stijenke u smislu nekroze zbog hemoragičnog infarkta. Kod nalaza takvih vijuga pri
laparotomiji treba pristupiti njihovoj resekciji jer su izvor infekcije, što će, uz već postojeće
teško kliničko stanje uskoro dovesti do smrti životinje. Pri laparotomiji poteškoće čine
dijelovi crijeva koje zbog kratkog mezenterija nije moguće eventrirati.
Promijenjene crijevne vijuge oprezno izvučemo kroz ranu izvan trbušne šupljine i položimo
ih na vlažnu sterilnu kompresu. Trbušnu ranu zatvorimo vlažnim kompresama. Na taj način
zaštitimo trbušnu šupljinu od eventualne kontaminacije sadržajem iz crijeva. Postavljanjem
hvataljki na zdravi dio crijeva ograničimo dio crijeva koji treba resecirati kao i pripadni dio
mezenterija.
Mezenterijalne krvne žile i njihove kolaterale u području resekcije dvostruko podvežemo.
Važno je da ostane sačuvan krvotok crijeva koje ostaje u trbuhu. Ukoliko je mezenterij
masno infiltriran u ligature hvatamo manje dijelove mezenterija. U protivnom ligatura može
kliznuti što dovodi do intraabdominalnog krvarenja ili stvaranja velikog hematoma u
mezenteriju.
Ako iglom probodemo krvnu žilu, također, odmah dolazi do krvarenja i stvaranja hematoma
u mezenteriju, pa takvu žilu ponovno podvežemo iznad i ispod mjesta uboda.
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti gastrointestinalnog sustava u pasa i mačaka
Devaskularizirani dio mezenterija zatim u obliku klina izrežemo tako da podvezane krvne
žile postupno presjecamo između ligatura. Kod ishemičnih bolesti crijeva (inkarceracija,
strangulacija, volvulus) ligatura i ekscizija mora obuhvatiti sve trombozirane žile u
mezenteriju.
Nakon ligature krvnih žila po boji crijeva može se jasno vidjeti granica između
devaskulariziranog i normalno vaskulariziranog dijela crijeva. Nakon ligature krvnih žila
crijevni sadržaj masažom potisnemo kranijalno i kaudalno od segmenta određenog za
resekciju, pa na svakoj strani zatvorimo lumen crijeva hvataljkama (klemama) za crijevo.
Između njih škarama ili nožem prerežemo promijenjeni i ligirani dio crijeva.
Nastavak operacije sastoji se u uspostavljanju prohodnosti tj. crijevnoj anastomozi, koju
možemo načiniti na tri načina:
a) Termino - terminalna anastomoza (anastomosis termino-terminalis) je tzv. direktna
metoda spajanja crijevnih vijuga po sistemu "kraj s krajem". Oba okrajka crijeva prislonimo
jedan uz drugi i sašijemo rubove crijeva u jednom sloju (redu). Nejednaki lumen može se
korigirati kosom resekcijom tanje vijuge crijeva. Prvi je ubod na hvatištu mezenterija i
zahvaća samo serozu i mišićni sloj. Rubove crijeva zatim naokolo spajamo čvorastim
šavom. Time zatvaramo lumen crijeva. Prije početka šava, ako je potrebno, sa hvatišta
mezenterija uklonimo suvišno masno tkivo. Crijevo možemo šivati i produžnim šavom
dobro uvježbanom tehnikom u jednom sloju. Šivanje crijeva može se olakšati ako na
mezenterijalnom rubu crijeva prvo postavimo po jedan podložni šav, kojim asistent fiksira i
time približi rubove crijeva za vrijeme šivanja. Šavove postavljamo svaka 2-3 mm, udaljene
od ruba crijeva 2-3 mm.
Nakon završetka anastomoze uklonimo crijevne hvataljke. Procjep na mezenteriju
zatvorimo pojedinačnim šavom. Područje anastomoze, gdje je to moguće, pokrijemo
slobodnim dijelom omentuma (omentoplastika). Crijevo zatim vratimo u trbušnu šupljinu.
Trbušnu ranu zatvorimo na uobičajeni način po slojevima.
b) Latero-lateralna anastomoza (anastomosis latero-lateralis) je postranično spajanje
dviju vijuga, čiji lumen na oba okrajka crijeva prvo moramo zatvoriti. Nakon resekcije
lumen okrajka crijeva zatvoren je hvataljkom.
Lijevom rukom držimo okrajak crijeva tako da desnom rukom možemo postaviti produžni
Lambertov ili Cushingov šav.
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti gastrointestinalnog sustava u pasa i mačaka
Dulja nit svile ili katguta provuče se labavo prvo subserozno kroz stijenku crijeva na jednoj
strani a zatim se preko hvataljke prelazi na drugu stranu, pa se opet crijevo zahvati na isti
način.
Ubodom igle kroz serozu i muskularis jedan centimetar od hvataljke naizmjenično se prelazi
s jedne na drugu stranu uz hvataljku. Šav počinje na hvatištu mezenterija i teče
antimezenterijalno do kraja rane. Nakon toga hvataljka se malo otvori i izvuče iz šava. Sada
se umjerenom napetošću lagano i postupno izvlači nit iz stijenke tako da se time uvrnu i
zatvore rubovi crijeva.
Istom niti produžnim Lambertovim šavom načini se drugi red šava tako da se početak i kraj
niti vežu u čvor na hvatištu mezenterija. Na isti način zatvori se lumen i na drugom okrajku
crijeva. Oba crijevna okrajka zatim se postave jedan uz drugi izoperistaltički u dužini koja
će odgovarati veličini otvora anastomoze što ovisi o velićini crijevnog lumena. Okrajci se
obostrano fiksiraju podržanom niti. Uz hvatište mezenterija produžnim Lambertovim šavom
međusobno se prišiju priležeće stijenke crijeva (tzv. stražnji serozni šav). On je prema
veličini crijeva oko 15-20 cm dužine. Nakon toga obostrano otvorimo crijevni lumen tako
da obje rane budu jednake dužine ali manje od vanjskog seroznog šava (8-10 cm). Oba
otvora na crijevu naokolo spojimo Schmidenovim šavom, pa time zatvorimo lumen crijeva i
uspostavimo njegovu prohodnost. Sada nastavimo prije prekinuti Lambertov šav i na
prednjoj strani (tzv. prednji serozni šav), pa tako završimo naokolo ostavljen i drugi tj.
vanjski red šava. Ovalni komunikacijski otvor crijeva u području anastomoze time je
zatvoren unutarnjim Schmidenovim šavom a izvana produžnim Lambertovim šavom.
Uklone se hvataljke sa crijeva i šavom katguta zatvori se procjep na mezenteriju ali ne
smijemo tim šavom zahvatiti i krvne žile. Područje anastomoze prekrijemo slobodnim
dijelom omentuma gdje je to moguće pa crijevo vratimo u trbušnu šupljinu. Trbušnu ranu
šivamo po slojevima. Poslije operacije 4-6 dana primijenimo antibiotsku terapiju i dijetnu
ishranu.
c) Termino-lateralna anastomoza (anastomosis termino-latelaris) je anastomoza gdje se
spajaju crijeva nejednakog lumena napr. anastomoza tankog i debelog crijeva.
Okrajak tanjeg crijeva spoji se u lateralni-postranični dio debljeg crijeva. Taj oblik
anastomoze rijeđe je indiciran.
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti gastrointestinalnog sustava u pasa i mačaka
Izbor metode anastomoze ovisi o lumenu crijeva. Kod crijeva s malim lumenom poslije
operacije može se razviti stenoza pa se u takvim slučajevima preporučuju latero-lateralna
anastomoza pri kojoj prema potrebi reguliramo otvor crijeva u području anastomoze.
Razvoju stenoze kod termino-terminalne anastomoze znatno doprinosi i tehnika šivanja
crijeva. Brojni kirurzi dvoslojni (dvoredni šav) nastoje zamijeniti spajanjem crijeva
jednorednim šavom gdje je to moguće. Cijeljenju crijevne rane znatno pridonosi i
omentoplastika. Omentum spriječava stvaranje priraslica anastomoze sa susjednim
organima.
Za šivanje crijeva koriste se resorbirajući monofilamentni materijal za šivanje (Maxon®,
PDS®). Pri dvoslojnom šivanju, unutarnji sloj šije se perforativnim pojedinačnim šavom a
vanjski sloj seromuskularnim šavom (Lambert, Cushing). Kod jednoslojne anastomoze
primjenjuje se isključivo samo pojedinačni čvorasti šav. Za atraumatsku tehniku šivanja
crijeva upotrebljavaju se posebno pripremljene atraumatske igle i niti zajedno.
Crijevni šav ne smije propuštati plinove ni tekućinu. Klinička iskustva su pokazala u odnosu
na sigurnost šava, da dvoslojna anastomoza šivanjem crijeva u dva reda nema izrazite
prednosti u odnosu na jednoslojni šav, a nedostatak dvoslojnog šivanje je jako smanjenje
lumena crijeva. Kao rane komplikacije anastomoze mogu se pojaviti intraabdominalne
postoperacijska krvarenja, dehiscencija šava i peritonitis. Kasnije mogu nastati priraslice,
stenoze, ileus i fistule.
Poslije laterolateralne nepravilno izvedene anastomoze na crijevnom okrajku može se
razviti slijepa vreća u kojoj se zadržava sadržaj.
KIRURŠKO LIJEČENJE ILEUSA U PSA
S obzirom na prirodu i način života, pas često proguta strano tijelo u igri ili pojede kosti u
hrani, što može uzrokovati teško oboljenje pod kliničkom slikom mehaničkog ileusa.
Ileus u psa iziskuje temeljiti dijagnostički postupak, a poslije toga često i neodložno
operacijsko liječenje. Redovita klinička pretraga je osnovna metoda u dijagnostici ileusa.
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti gastrointestinalnog sustava u pasa i mačaka
Rendgenska pretraga za dijagnozu ileusa u psa često je od presudnog značenja, osobito kod
stranih tijela koja zastaju u crijevu. Nerijetko, nažalost, pojedina strana tijela, kao i druge
oblike ileusa, nije moguće rendgenski dijagnosticirati, pa je potrebno načiniti dijagnostičku
laparotomiju. Prilikom laparotomije možemo postaviti konačnu dijagnozu i u pravilu
ukloniti uzrok mehaničke neprohodnosti crijeva.
Klinička slika mehaničkog ileusa u psa
Karakterističnu kliničku sliku bolesti kod akutnog mehaničkog ileusa u psa tvore lokalni
simptomi i opće promjene nastale uslijed patoloških zbivanja u trbuhu i njihovih posljedica
na cjelokupni organizam. Pomoću kliničke pretrage možemo razlučiti opstrukcijski od
strangulacijskog ileusa, razvoj bolesti i težinu stanja bolesne životinje. Od svih pretraga koje
se kod sumnje na ileus mogu izvršiti, nakon kliničke pretrage, u pasa je svakako
najuspješnija rendgenska pretraga. Pomoću rendgenske pretrage moguće je postaviti
ispravnu dijagnozu. Primjenom kontrastnog sredstva, u stanju smo sa sigurnošću razlikovati
opstrukciju stranim tijelom, strangulaciju ili invaginaciju od stenoze i novotvorevine.
Radi uočavanja patoloških promjena neophodno je poznavanje topografskih odnosa
probavnih organa u trbuhu psa, što je potrebno i za primjenu dijagnostičkih metoda, npr.
rendgenske pretrage, punkcije i probne laparotomije.
Želudac u psa svojim najvećim dijelom leži lijevo u epigastričnom i hipohondriačnom
području.
Kad je želudac pun, pruža se kaudalno iza lijevog luka rebara, te velikom krivinom priliježe
uz ventralnu trbušnu stijenku, približno u sredini razmaka između ksifoidne hrskavice i
preponske kosti. Dvanaestnik, i to njegov prvi dio (pars descendens duodeni) priliježe uz
desnu trbušnu stijenku, u njezinom epigastričnom i mezogastričnom području. Drugi,
rekurentni dio dvanaestnika, leži medijalno od lijevog bubrega, između slijepog crijeva i
kolona, te dopire kranijalno gotovo do pilorusa i prednjeg mezenterijalnog korijena.
Jejunum tvori 6-8 vijuga, koje ispunjavaju prostor između želuca i zdjelice, priliježući uz
ventralnu i obje postrane stijenke trbuha. Slijepo crijevo tvori 2-3 zavoja koji leže približno
u sredini između desne slabine i medijalne ravnine, ventralno od dvanaestnika. Kolon, i to
njegov desni dio (colon ascendens), započinje u području desne slabine, a pruža se
kranijalno gotovo do želuca.
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti gastrointestinalnog sustava u pasa i mačaka
Lijevi, silazni dio kolona (colon descendens) usmjeren je kaudalno, a pruža se ispred lijevog
bubrega, duž lijeve paralumbalne jame, do ulaska u zdjelicu. Tu skreće medijalno i prelazi u
rektum.
OPSTRUKCIJA CRIJEVA STRANIM TIJELOM (OBSTRUCTIO INTESTINI)
Pod opstrukcijskim ileusom izazvanim stranim tijelom smatra se prekid u prohodnosti
crijeva zbog progutanog neprobavljivog predmeta, uslijed čega se razvije osobita klinička
slika, prepoznatljiva po općim i lokalnim simptomima.
Od svih domaćih životinja opstrukcijski oblik ileusa najčešće se pojavljuje u psa. Uglavnom
je to opstrukcija tankog crijeva stranim predmetima koji nesmetano prođe kroz želudac, i
zastane u crijevu. Od etioloških faktora koji mogu dovesti do opstrukcije, najčešći su u pasa
različiti predmeti kao npr. progutano kamenje, koštice, kesteni, igračke itd., konglobati
ekskremenata (lažni kamenci), zatim pravi enteroliti (crijevni kamenci) i druga različita
strana tijela.
Progutana strana tijela najčešće nesmetano prolaze kroz jednjak, kraće ili dulje vrijeme
zadrže se u želucu a zatim ulaze u crijevo. Ako uslijed svoje veličine u odnosu na lumen
crijeva prođu duodenum, u pravilu izazivaju opstrukciju jejunuma ili ileuma.
Na mjestu opstrukcije dolazi do grčevite kontrakcije crijeva, koje se čvrsto i neposredno
prisloni na strano tijelo. Posljedica povećane kontrakcije j eoštećenje krvotoka i inervacije
crijeva s otečenjem sluznice, zbog čega je začep još više pojačan.
K tome dolazi i do poremećaja resorpcije, s nakupljanjem plina i tekućine ispred zapreke.
Crijevo je uslijed hiperemije i venske staze u tom području plavocrveno do tamnocrveno
obojeno i vlažno. Osim toga, nastaje i paraliza crijeva. Kao posljedica tog stanja, razvija se
intoksikacija. Zbog pritiska stranog tijela na kontrahiranu stijenku crijeva može doći do
kompresijske anemije i na tom mjestu do nekroze, s perforacijom crijevne stijenke i do
peritonitisa.
Rjeđe komplikacije izazivaju šiljata strana tijela (igle, gumbašnice) koja mogu probiti
crijevo, izazvati lokalni peritonitis ili apsces u stijenci crijeva. Posebne poteškoće
predstavljaju strana tijela u obliku niti, kao npr. niti vune ili konca, konopci za vezanje
kobasica itd., koja psi često progutaju.
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti gastrointestinalnog sustava u pasa i mačaka
U takvim slučajevima klupko može biti u želucu, često s iglom, dok se ostatak niti proteže
kroz crijevo i vrši pritisak na crijeva. Zbog peristaltike nastaju nabori crijeva poput
invaginacije, a zbog pritiska na stijenku crijeva nastaju nekroze, pa i perforacije crijeva na
više mjesta, u pravilu uz hvatište mezenterija, zbog čega se redovito razvija peritonitis.
Simptomi: Klinička slika ileusa izazvanog stranim tijelom karakteristična je. Simptomi
ovise o tome da li se razvije potpuni ili nepotpuni ileus. Najvažniji simptomi pod pojmom
trijasa stranog tijela jesu: inapetencija, povraćanje i izostanak defekacije. Inapetencija i
izostanak defekacije ne mora uvijek biti potpun. Povraćanje nastupa osobito nakon uzimanja
tekućine ili spontano.
Povraćeni sadržaj sastoji se od želučanog i crijevnog sadržaja, koji je zbog primjese žuči
obojen žuto. Sadržaj ekskremenata katkada ne ukazuje na ileus. Taj sadržaj može biti
uvjetovan još od sadržaja crijeva koji se u crijevu nalazio prije prestanka apetita ili od
sekrecije crijeva i odvojenog epitela. Opće stanje postaje lošije već kratko vrijeme nakon
nastanka oboljenja. Životinje leže prednjim dijelom tijela, a ostaju stajati na stražnjim
nogama, da odterete trbušnu stijenku. Kasnije dolazi do dehidracije, sa smanjenjem turgora
kože. Uz to se javlja i jaka žeđ kao znak ileusa. Zdravstveno stanje se zatim naglo
pogoršava zbog razvoja peritonitisa, intoksikacije i gubitka tekućine i elektrolita.
Za 3-4 dana oboljenje se očituje poremećajem krvotoka uz slabljenje pulsa i jako ubrzano i
površno disanje. Kod daljnjeg napredovanja bolesti dolazi do zatajivanja vazomotornog
centra, s reflektornim i anemičnim promjenama, koje u kratko vrijeme dovode do uginuća.
Temperatura je nakon 1-2 dana usljed upalnog stanja u crijevu povišena, da bi kod razvoja i
napredovanja intoksikacije od 6 do 7 dana bila ispod normale tj. snižena. Za postojanje
ileusa uslijed stranog tijela također govori kada se termometar u rektum teško uvlači, a
nakon izvlačenja pokriven je staklastom sluzi.
Nalaz stranog tijela u crijevu palpacijom abdomena nije uvijak lagan. Poteškoće postoje u
debelih pasa i u početku oboljenja, kada je često trbušna stijenka bolna i napeta.
Ako je crijevo u grču tada se pipa tračak kao kod invaginacije crijeva.
Rendgenska pretraga: Za utvrđivanje stranog tijela, njegove lokalizacije i oblika, služi
rendgenska pretraga. Na nativnoj slici u pravilu se prepoznaje strano tijelo kao više ili
manje kontrastna sjena. Začep crijeva može se utvrditi kao sjena u dovodnoj ispunjenoj
vijugi crijeva.
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti gastrointestinalnog sustava u pasa i mačaka
Za utvrđivanje lokalizacije stranog tijela mora se uvijek započeti s rendgenskom pretragom
pomoću kontrastne kaše, ali peroralno davanje kontrastnog sredstva može štetno djelovati
na operaciju, pa se primjena kontrastnog sredstva izbjegava gdje god je to moguće.
Primjenom kontratnog sredstva može se utvrditi da li je strano tijelo već dospjelo u kolon i
time izbjeći operacija. Ako strano tijelo ne daje sjenu, staklo, tkanine, koštice od voća,
kesten i sl., tada se per os daje razrijeđena kaša kontrasta. Snimanjem u polusatnom
intervalu može se kontrolirati prolaz kontrasta, koji normalno traje oko 3 sata.
Postoji li ileus, tada ostaje kontrastno sredstvo ispred zapreke, kod čega kontrastna kaša
sedimentira. Kod nepotpunog zatvaranja crijeva, pruža se kontrastno sredstvo u tankoj niti
pokraj stranog tijela.
Diferencijalna dijagnoza ileusa zbog stranog tijela može činiti poteškoće, kada strano tijelo
nije moguće palpatorno ili rendgenski utvrditi. U takvom slučaju treba isključiti: volvulus,
invaginaciju, strangulaciju, inkarceraciju, adheziju crijeva za tumore ili apscese limfnih
čvorova, koprostazu, megakolon i stenozu pilorusa. Za razlikovanje je prvenstveno potrebno
koristiti rendgensku pretragu.
Prognozu kod stranog tijela je dvojbena, a ako već postoji intoksikacija. Što je slučaj
svježiji, to su izgledi za izlječenje povoljniji.
Ako životinja pokazuje subnormalnu temperaturu, tada već postoji jako oštećenje crijevne
stijenke, s crnocrvenom bojom i atonijom, pa su mali izgledi za izliječenje.
Liječenje: Konzervativna terapija može samo tada biti uspješno primijenjena, kada je
prethodno sigurno utvrđeno da je strano tijelo bilo progutano, a još ne postoje simptomi
ileusa ili kada se strano tijelo već nalazi u kolonu. Može se primijeniti parafinsko ulje per os
ili kao klizma, laksansi i spazmolitici, istodobno davati obilnu voluminoznu hranu, npr.
žgance. U svakom slučaju, samo pravodobno operacijsko liječenje može biti spasonosno, jer
konzervativna terapija može dovesti do komplikacija.
Operacija se sastoji u laparoenterotomiji. Povoljniji su izgledi, ako se strano tijelo može
potisnuti prije enterotomije u nepromijenjeni dio crijeva. Međutim, to se mora učiniti bez
primjene sile.
Resekcija crijeva i anastomoza primijenjuje se ako je došlo do promjene boje crijeva te
odsutnosti peristaltike i arterijske pulzacije.
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti gastrointestinalnog sustava u pasa i mačaka
UVRNUĆE, INVAGINACIJA CRIJEVA (INVAGINATIO INTESTINI)
Invaginacija nastaje kad se vijuga crijeva uvrne poput prsta rukavice, i to dovodni dio vijuge
u njezin odvodni dio. Kada je uvrnuti dio (intussusceptum s. invaginatum) crijeva kratak, i
oštećenje crijeva i njegova mezenterija je manjeg opsega. Ako zahvaćeni dio crijeva iznosi
10-ak cm i više, u uvrnutom dijelu crijevne vijuge dođe do strangulacije krvnih žila, te do
djelomičnog ili potpunog prekida u prohodnosti crijeva.
Uvrnuće crijeva javlja se u pasa svih pasmina, no čini se da je ipak nešto češće u njemačkog
ovčara. Učestalost je, s obzirom na spol, približno jednaka. Naprotiv, znatna je razlika u
odnosu na dob životinje. Iako je bolest u pasa ustanovljena u dobnom rasponu od 5 dana pa
do 7 i više godina, nema sumnje da je mnogo češća u štenadi i mladih pasa u dobi do godinu
dana.
Od osobitosti u pogledu etiologije uvrnuća crijeva u pasa značajne su invazije crijevnih
nametnika težeg stupnja, prvenstveno u štenadi. Najčešće su to klupka glista. U etiologiji
invaginacije također su važan faktor i strana tijela poput traka, uzica, zavoja, čarapa, krpa i
slično, koja se provlače kroz crijeva potičući peristaltiku i nenormalne kontrakcije crijevne
stijenke. Uvrnuće crijeva može biti u vezi s upalom želuca i crijeva, posebice s onom u
sklopu sustavnih oboljenja, kao npr. štenećak ili kao posljedica pojačane peristaltike. Osim
navedenih uzroka, utječu i novotvorevine crijeva, i komplikacije nakon operacija u trbuhu.
S obzirom na dio crijeva, u pasa najčešće nalazimo invaginaciju tankog crijeva u debelo, i to
ileuma u kolon.
Po učestalosti zatim slijedi uvrnuće samog ileuma, pa jejunuma, i duodenuma. Duljina
intussusceptuma je različita, a ovisi, kao i u drugih životinja, o crijevu koje se uvrnulo, o
duljini njegova mezenterija, kao i o tome da li se mezenterij prilikom uvrnuća crijeva
prekinuo ili ne. Katkad duljina invaginacije iznosi svega nekoliko cm, rjeđe 30 cm, pa i
više. Iznimno ima slučajeva da je intussusceptum tako dug, da prolabira kroz rektum.
Simptomi: Klinička slika u pasa slika je strangulacijskog ileusa. Bolesna životinja mnogo
leži, a povremeno je i nemirna, očituje podražaj na povraćanje i povraća. Usporedno s
gubitkom tekućine dolazi do gubitka znatnih količina elektrolita. Potpuna inapetencija,
prekinuto defeciranje, dehidracija, nujnost i brzi gubitak snage daljnji su značajni simptomi.
U slučaju ileo-količne invaginacije češće se događa da bolesna životinja izlučuje krvave
ekskremente ili ima krvavi proljev veoma neugodnog zadaha.
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti gastrointestinalnog sustava u pasa i mačaka
Prvih dana, uz promijenjen apetit, opće stanje i nije vidljivo poremećeno. Opisan je slučaj
rijetkog uvrnuća cekuma u kolon, zbog kojeg je pas povremeno izlučivao krvave
ekskremente 6 mjeseci prije nego što se posumnjalo na invaginaciju crijeva. Tada uvrnuće
crijeva nije izazvalo potpun mehanički ileus.
Pri palpiranju trbuha invaginirano crijevo može se opipati kroz trbušnu stijenku, a doima se
poput užeta elastično-mesnate konzistencije, koje je pomično, no nalaz pri palpaciji može
biti i nejasan. Dopire li intussusceptum u rektum, može se katkad doseći i opipati prstom, a
događa se i da prilikom defeciranja crijevo viri iz anus poput krvavog užeta.
Rendgenski nalaz kod invaginacije crijeva u psa većinom se podudara s onim djelomične
opstrukcije, a popraćen je pojavama mehaničkog ileusa različitog stupnja.
Primijeni li se kontrastno sredstvo (barijeva kaša), nađe se proširen odsjek crijeva
(intussuscipiens), a unutrašnjost mu zaprema intussusceptum. Nakon primjene barijeve kaše
per os, uočljivo je lagano proširenje lumena crijeva i naglo suženje, s pasažom kontrasta
koji završava u obliku tračka. Kranijalno kraj u rendgenskoj slici ograničen je konkavno a
postrane granice podsjećeju izgledom na lijevak.
Tok bolesti je akutan, subakutan ili kroničan, ovisno o dijelu crijeva koji se uvrnuo,te o
stupnju u kojem je prohodnost prekinuta. Kod uvrnuća ileuma u kolon bolest je uglavnom
akutnog toka, i ako se životinja pravodobno ne liječi kirurški, ugine za nekoliko dana u
komatoznom stanju.
Diferencijalno dijagnostički moramo uzeti u obzir sva oboljenja koja se pojavljuju sa
znakovima ileusa. Razliku između invaginacije i opstrukcijskog ileusa izazvanog stranim
tijelom moguće je utvrditi palpatorno i rendgenskom pretragom.
U dvojbenim slučajevima može se izvesti probna laparotomija, jer većinom dolazi u obzir
operacijska obrada oboljenja.
Prognoza je dubiozna. Operacija invaginacije je uspješna kod kratkog trajanja bolesti dok
još nije neophodno primijeniti resekcija crijeva. Ako je invaginacijom zahvaćeno i slijepo
crijevo, tada je prognoza nepovoljna.
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti gastrointestinalnog sustava u pasa i mačaka
Liječenje: Konzervativno liječenje u većini slučajeva je bez uspjeha, pa se preporuča
operacijska terapija. Laparotomija se načini u bijeloj liniji. Kod ispravljanja invaginacije,
invaginirani dio crijeva ne treba prejako izvlačiti, da kod toga stijenka crijeva ne pukne.
Odvajanje invaginacije uspijeva kada se intussusceptum odostraga može oprezno masažom
potisnuti.
Komplikacije nastupaju na mjestu uvrnuća, kada su već nastala sljepljenja ili priraslice. U
tom slučaju treba poduzeti resekciju i anastomozu crijeva.
OSTALI OBLICI MEHANIČKOG ILEUSA U PSA
Od ostalih oblika mehaničkog ileusa, značajno je spomenuti inkarceraciju, volvulus i
megakolon, koji se, za razliku od opstrukcije crijeva, relativno rijetko u praksi pojavljuje.
Uklještenje crijeva (incarceratio intestini) i njegova mezenteirja, kao i volvulus, najčešće
nastaje u onim dijelovima crijeva, u kojima je dug mezenterij. Također nastaje kod
ingvinalne i umbilikalne hernije, i u otvoru trbušne stijenke kod trbušne hernije.
Inkarceracija zatim može nastati u procijepu mezenterija. Nastanku uklještenja pogoduje
povećana peristaltika, te povećana peristaltika, te povećanje unutrašnjeg tlaka. Posebni oblik
inkarceracije predstavlja uklještenje crijeva kod rupture dijafragme, što se očituje naročitim
kliničkom slikom kao ošitna hernija.
Zavrtaj ili zaokret crijeva (volvulus intestini) oko uzdužne osi vlastitog mezenterija oblik
je estrangulacijskog ileusa, a nastaje kad se vijuga crijeva zajedno s mezenterijem zavrne
oko vlastite podužne osi (rotatio et torsio coli ili dilatatio et torsio caeci). Zaokret crijeva
(volvulus mesenterialis) javlja se uslijed zaokretanja i prebacivanja vijuge crijeva oko
mezenterija koji se zavrće, a može se dogoditi u onim dijelovima crijeva, u kojih je
mezenterij veoma dug. Zbog toga mezenterijalni volvulus najčešće zahvaća tanko crijevo.
Među posebne oblike ileusa treba spomenuti i različite priraslice i strikture crijeva, koje
nastaju nakon uobičajenih trbušnih operacija, najčešće poslije enterotomije, carskog reza,
ovariektomije i histerektomije. Ileus zbog kompresije crijeva (compressio intestini) nastaje
zbog suženja lumena crijeva izazvanog pritiskom izvana, od strane tumora, apscesa ili
povećanih limfnih čvorova.
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti gastrointestinalnog sustava u pasa i mačaka
Takva suženja lumena crijeva, kao i strikture poslije operacijskih zahvata, očituju se
povremenom inapetencijom, mršavljenjem i povraćanjem, a često se nalaze kao slučajni
nalaz kod laparotomije i rendgenske pretrage.
Od ostalih crijevnih oboljenja možemo spomenuti i bolesti debelog crijeva, koje se u pravilu
ne ubrajaju u patologiju ileusa, ali diferencijalno-dijagnostički dolaze u obzir. Najčešće su
to opstipacije, a rjeđe megakolon.
OPERACIJSKO LIJEČENJE ILEUSA U PSA
Operacijsko liječenje indicirano je u svim slučajevima ileusa ili osnovane sumnje na
mehanički ileus. Osim toga u mnogim nejasnim slučajevima probavnih oboljenja
laparotomija je osnovna dijagnostička metoda koja omogućava postavljanje ispravne
dijagnoze i uspješne terapije.
Važno je da se kod tih bolesti na crijevu vrlo brzo razvijaju ireverzibilne promjene koje
treba pravovremenim operacijskim zahvatom što ranije ukloni. To osobito vrijedi za sve
promjene položaja crijeva i druge oblike ileusa koji se konzervativnim liječenjem ne mogu
ukloniti.
Laparotomija u psa izvodi se u općoj anesteziji ili pod epiduralnom anestezijom.
Ako je laparotomija indicirana zbog oboljenja ošita, želuca, tankog crijeva, jetre ili
eventualno slezene, tada trbušnu šupljinu otvaramo medijalno između ksifoidne hrskavice i
pupka (preumbilikalna laparotomija). Po potrebi u odnosu na veličinu životinje, rez se
produlji preko pupka u kaudalnom smjeru. Ako se radi o oboljenju mokraćnog mjehura,
maternice, jajnika, prostate, kolona ili rektuma, tada rez na koži počinje od pupka i teče
kaudalno do zdjelice (postumbilikalna laparotomija). Nakon reza na koži razdvoji se u
medijalnoj liniji potkožno masno tkivo sve do vezivno-tkivne bijele linije. Sada s manjim
pritiskom nožem direktno otvorimo bijelu liniju uzduž rane na koži.
Kod toga je većinom već otvorena i priliježeća potrbušnica, što se primjećuje ulaskom zraka
u trbuh. Produbljivanje reza uslijedi tako, da u trbušnu šupljinu pod kontrolom prsta
uvučemo tupi okrajak škara. Nastala krvarenja pažljivo zaustavimo kompresijom manjih
krvnih žila ili njihovom ligaturom. Odvojenu potrbušnicu pomoću hvataljki fiksiramo uz
rub rane. Rubove trbušne rane raširimo kukama ili raširivačem za rane, tako da se mogu
pretražiti svi trbušni organi i načiniti operacijski zahvat u abdomenu. Nakon operacije na
trbušnim organima, trbušnu ranu zatvorimo dvoslojnim šavom.
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti gastrointestinalnog sustava u pasa i mačaka
Laparotomija u slabini primijenjuje se u kuje i mačke kada se životinja nalazi u stadiju
laktacije.
DEBELO CRIJEVO
Megakolon - Megakolon nastaje kao posljedica kronične mehaničke ili funkcionalne
obstrukcije kolona. Sekundarno nastaje kao posljedica kronične obstrukcije nastale kao
posljedica npr. frakture zdjelice koja nema tendenciju zaraštavanja. Megakolon u mačaka
uglavnom je idiopatska bolest i predstavlja završni stadij funkcionalne disfunkcije kolona.
Dijagnoza idiopatski megakolon može se postaviti tek kad se isključe sve ostale bolesti.
Megakolon se očituje kroničnom konstipacijom i tenezmom. Ponekad se u životinja s
megakolonom uočava perinealna hernija.
Konzervativno liječenje sastoji se od klizmi. Ako konstipacija ne prolazi nakon klistiranja,
ono se ponavlja ili se sadržaj debelog crijeva prazni kolotomijom. Laksativi i prokinetici
koriste se u kroničnim recidivirajućim slučajevima konstipacije. Laktuloza je najčešće
korišteni laksativ u mačaka, a djeluje na principu hiperosmotskih promjena. U nekim
slučajevima stimulacijom glatkih mišića kolona može se povečati motilitet kolona u
konstipiranih mačaka korištenjem lijeka cisaprida.
Kirurško liječenje indicirano je u kroničnim slučajevima konstipacije koja ne reagira na
konzervativno liječenje (klizme, prokinetici). Učini se laparotomija u bijeloj liniji od pupka
do stidne kosti. Feces u kolonu pokuša se pomaknuti s mjesta na kojem se planira
kolektomija. Postave se crijevne hvataljke te se podvežu krvne žile koje opskrbljuju dijelove
crijeva koji će se resecirati. Kolon se resecira 2 do 4 cm kranijalno od stidne kosti.
Preporuča se subtotalna kolektomija s kolokolonskom, ileokolonskom ili jejunokolonskom
anastomozom. Bilo bi poželjno sačuvati ileokoličnu valvulu koja sprečava prelazak
bakterija iz debelog crijeva u tanko crijevo. Ileum je jedino mjesto u probavnom sustavu
gdje je moguća resorpcija vitamina B12, a u njemu se također događa reapsorpcija žučnih
soli u sklopu enterohepatičnog žučnog ciklusa.
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti gastrointestinalnog sustava u pasa i mačaka
Ako se sačuva ileokolična valvula, ascendentni kolon prerežemo 3 cm distalno od cekuma
da omogućimo anastomozu bez napetosti. Proksimalni okrajak anastomozira se s ostatkom
descedentnog kolona. Preporuča se termino-terminalna anastomoza načinjena u jednom
sloju s apozicijskim pojedinačnim čvornim šavovima monofilamentnom resorptivnom niti.
Nakon subtotalne kolektomije u ranom postoperacijskom tijeku očekujemo mekanu stolicu i
napinjanje kod obavljanja nužde. Potrebno je oko 3 mjeseca da se regulira stolica iako u
pojedinim slučajevima godinama ostaju problemi sa stolicom.
Od postoperacijskih komplikacija najčešće se uočava konstipacija. Konstipacija je često
uzrokovana strikturom na mjestu anastomoze koja se liječi reoperacijom ili se širi balonom.
Kolotomija - Indikacije za obavljanje kolotomije su uklanjanje stranog tijela ili stvrdnutog
fecesa iz lumena kolona. Rez na kolonu se učini na antimezenterijalnoj strani crijeva, rubovi
se isperu te se kolon zašije u dva sloja korištenjem monofilamentne resorbirajuće niti. U
prvom sloju šivamo sva četiri sloja crijeva produžnim apozicijskim šavom. U drugom sloju
koristimo uvrčući seromuskularni šav (Lambert).
Kolektomija - Indikacije za izvođenje kolektomije su megakolon, traumatske ozljede
kolona, upalna bolest crijeva koja ne reagira na terapiju, perforacija kolona (čir kolona),
strikture kolona (novotvorevine) te invaginacije sa znakovima nekroze.
Učini se laparotomija u bijeloj liniji od pupka do stidne kosti. Feces u kolonu pokuša se
pomaknuti s mjesta na kojem se planira kolektomija. Postave se crijevne hvataljke te se
podvežu krvne žile koje opskrbljuju dijelove crijeva koji će se resecirati. Kolon se resecira 2
do 4 cm kranijalno od stidne kosti. Preporuča se subtotalna kolektomija s kolokolonskom,
ileokolonskom ili jejunokolonskom anastomozom. Bilo bi poželjno sačuvati ileokoličnu
valvulu koja sprečava prelazak bakterija iz debelog crijeva u tanko crijevo. Ileum je jedino
mjesto u probavnom sustavu gdje je moguća resorpcija vitamina B12, a u njemu se također
događa reapsorpcija žučnih soli u sklopu enterohepatičnog žučnog ciklusa.
Ako se sačuva ileokolična valvula, ascendentni kolon prerežemo 3 cm distalno od cekuma
da omogućimo anastomozu bez napetosti. Proksimalni okrajak anastomozira se s ostatkom
descedentnog kolona.
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________
Prof.dr.sc. D.Capak – Kirurško liječenje bolesti gastrointestinalnog sustava u pasa i mačaka
____________Copyright Klinika za kirurgiju, ortopediju i oftalmologiju 2009.____________
Preporuča se termino-terminalna anastomoza načinjena u jednom sloju s apozicijskim
pojedinačnim čvornim šavovima monofilamentnom resorptivnom niti. Nakon subtotalne
kolektomije u ranom postoperacijskom tijeku očekujemo mekanu stolicu i napinjanje kod
obavljanja nužde. Potrebno je oko 3 mjeseca da se regulira stolica iako u pojedinim
slučajevima godinama ostaju problemi sa stolicom.
Od postoperacijskih komplikacija najčešće se uočava konstipacija. Konstipacija je često
uzrokovana strikturom na mjestu anastomoze koja se liječi reoperacijom ili se širi balonom.
Kolopeksija- Kolopeksija je indicirana kod ponavljajućih prolapsusa rektuma gdje je
vitalan rektum. Učini se laparotomija u bijeloj liniji u njenom kaudalnom dijelu te se kolon
povlači kranijalno, a istovremeno asistent rektalno pomaže repoziciju rektuma.
Antimezenterijalni dio descendentnog kolona zašijemo za lijevu trbušnu stijenku
dorzolateralno od bijele linije pojedinačnim čvorastim šavovima, horizontalnim povratnim
šavovima ili produžnim šavom. Šav je neperforativan i zahvaća submukozu kolona. Nakon
što se postavi prvi sloj šavova kolon se presavine te se na isti način postavi i drugi sloj
šavova. Druga mogućnost je da zarežemo seromuskularni sloj kolona na
antimezenterijalnom rubu, a isti rez načinimo i na lijevo dorzolateralno od lijeve linije.
Produžnim šavom zašije se prvo jedan rub reza na kolonu s rubom reza na trbušnoj stijenci,
a zatim se s istom niti zašije drugi rub reza na kolonu i na trbušnoj stijenci. Kolopeksija je
rijetko potrebna ako se ukloni primarni izvor napinjanja (dehelmintizacija, liječenje
proljeva).