prof.ion bruckner tratamentul hipertensiunii arteriale
TRANSCRIPT
Tratamentul hipertensiunii arteriale
Gaziano TA. Circulation. 2005;112:3547–3553.
Principalele cauze de deces la persoane de orice vârstă din regiunile cu venituri mici şi medii
(venit brut/loc < 9200 $)
Europaşi
Asia Centrală
Orientul Mijlociu şi
Africa de Nord
Asia de Sud Asia de Estşi
Pacific
America Latinăşi
Caraibe
Africa subsahariană
To
tal d
eces
e (%
)
0
10
20
30
40
50
60
70 CVDMalignant neoplasmsInjuriesRespiratory infectionsChronic lung diseasesHIV/AIDS
BCVTumori maligne TraumatismeInfecţii respiratoriiBoli pulmonare croniceHIV/SIDA
BCV
Cancer
Traumatisme
Infectii resp.
Boli pulm. cr.
SIDA
0
500
1000
Roman
ia
Pola
nd
Scot
land
USA
Germ
any
Swed
en
Net
herla
nds
Austral
ia
J apa
n
CVD deaths
CHD deaths
MortalitateMortalitate prinprin CVD CVD şşi CHD i CHD M
ort
ality
rate
per
10
0,0
00
popu
lati
on
Mort
ality
rate
per
10
0,0
00
popu
lati
on
(( vârs
ta m
edie
vârs
ta m
edie
35
35-- 7
4
74
an
ian
i ))
Adapted from International Cardiovascular Disease Statistics 200Adapted from International Cardiovascular Disease Statistics 2003; American Heart Association3; American Heart Association
Ponderea factorilor de risc in determinarea mortalitatii
Cum se diagnosticheaza HTA
• Masuratori ocazionale (cabinet)– Tehnica corecta– Minim 3 masuratori (peste 140/90) in 4 luni
• Automasuratoare – Verificare
• Monitorizare continua (MATA)
Limite
• Generale– Tehnica incorecta– Aparatura neverificata (aparat optim = Hg)
• Masuratoare in cabinet– Tensiunea de halat alb
• Automasuratoare– Cine masoara
• MATA
Hypertension Prevalence and Treatment: North America and Europe
Prevalence of Hypertension
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
Country
%
USCanada
Germany
ItalySwedenEnglandSpainFinland
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Country
%
Wolf-Maier K et al. JAMA. 2003;289:2363-2369.
Patients on Therapy
SEPHARSEPHAR
6.5 milioane hipertensivi în Romania
Non-Dg. Dg. Th. Th. to target
3.7 mil 2.8 mil2.4 mil
0.4 mil
Distribuţia în funcţie de vârstă a subtipurilor de hipertensiune la persoanele fără tratament
0%
20%
40%
60%
80%
100%
< 40 40-59 50-59 60-69 70-79 80+
Vârsta (ani)
Fre
cven
ţa s
ub
tip
uri
lor
de
hip
erte
nsi
un
e la
to
ţi s
ub
iecţ
ii fă
ră t
rata
men
t (%
)
Distribuţia procentului global de hipertensiune netratată în
respectiva categorie de vârstă
Hipertensiune sistolică izolată (≥ 140 / <90 mm Hg)
Hipertensiune sistolică şi diastolică (≥ 140 / ≥90 mm Hg)
Hipertensiune diastolică izolată (≥ 90 mm Hg)The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII). Disponibil la: www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/jnc7full.pdf.
Hipertensiunea secundara
• Renoparenhimatoasa• Renovasculara• Feocromocitom• Hiperaldosteronismul primar• Sindrom Cushing• Apneea obstructiva din (de) somn• Coarctatia de aorta• Secundara medicamentoasa
HT secundara renala
• Parenhimatoasa– Cea mai frecventa cauza– Evaluare
• Ecografie renala (atentie rinichi polichistic)• Examen de urina: proteine, eritrocite, leucocite
• Vasculara– Prevalenta ~ 2 % !! ¼ displazii, ¾ aterosclerotica– Evaluare: sufluri, hipoK, alterare functionala, dimensiune
renala (>1.5 cm), Doppler – Tratament: angioplastie versus medical
HTA secundare endocrine
• Feocromocitom– Prevalenta 0.2 – 0.4 % (2 – 8/1 milion loc)– Diagnostic = dozare metanefrine plasmatice sau urinare– Teste de stimulare (glucagon) sau supresie (clonidina)– Imagistica
• Hiperaldosteronism primar– Prevalenta 1 – 11 %– Morfopatologie: ~ 30 % adenoame sr (mai frecv ♀);
70 % hiperplazie, f.rar carcinoame – Crestere TA rezistenta la tratament ± hipoK– Diagnostic = testul de supresie cu fludrocortizon;
raportul aldosteron/renina discutabil• S. Cushing
– Habitus sau latent– Dozare excretie urinara de cortizol (> 110 mmol sau 40 g) + test de
supresie cu dexametazona
Alte HTA secundare
• Apneea obstructiva din somn– Situatii clinice
• Obezitate cu HTA rezistenta• Non-dipperi
– Clinica: somnolenta diurna, tulb concentrare, somn agitat, inec in somn
– Indicele apnee/hipopnee = nr episoade/ora• 5 – 15 = usor, 15 – 30 = moderat, >30 sever
• Coarctatia de aorta– Suflu sist/ continuu
• Indusa de medicamente/droguri– Contraceptive orale, steroizi, AINS, cocaina, amfetamine,
eritropoietina, ciclosporine, tacrolimus
Modificări ale clasificării tensiunii arteriale
CAT. ESCCAT. ESC TATAS / S / TATADD(mm Hg)(mm Hg)
CAT. JNC 7 CAT. JNC 7
OptimOptimăă < 120 / 80< 120 / 80 NormalNormalăă
Normală 120-129 / 80-84Prehipertensiune
Normal înalt 130-139 / 85-89
HHiipertensipertensiuunnee ≥ ≥ 140 / 90140 / 90 HHiipertensipertensiuunnee
GradGradulul 1 1 140-159 / 90-99140-159 / 90-99 StaStadiul diul 11
GradulGradul 22 160-179 / 100-109160-179 / 100-109StaStadiul diul 22
GradGradulul 3 3 ≥ ≥ 180 / 110180 / 110
TAS: tensiune arterială sistolică
TAD: tensiune arterială diastolică
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII).
Disponibil la: www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/jnc7full.pdf.
Modificări ale clasificării tensiunii arteriale
CAT. ESCCAT. ESC TATAS / S / TATADD(mm Hg)(mm Hg)
CAT. JNC 7 CAT. JNC 7
OptimOptimăă < 120 / 80< 120 / 80 NormalNormalăă
Normală 120-129 / 80-84Prehipertensiune
Normal înalt 130-139 / 85-89
HHiipertensipertensiuunnee ≥ ≥ 140 / 90140 / 90 HHiipertensipertensiuunnee
GradGradulul 1 1 140-159 / 90-99140-159 / 90-99 StaStadiul diul 11
GradulGradul 22 160-179 / 100-109160-179 / 100-109StaStadiul diul 22
GradGradulul 3 3 ≥ ≥ 180 / 110180 / 110
TAS: tensiune arterială sistolică
TAD: tensiune arterială diastolică
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII).
Disponibil la: www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/jnc7full.pdf.
Hipertensiune sistolica izolata 140 / < 90
Riscul global – categorii
TA optima fara alti factori de risc = risc etalon
Risc adaugat Ev. cardiovasculare la 10 ani
Mortalitate cv la 10 ani
Mic < 15 % < 4%
Moderat 15 – 20 % 4 – 5 %
Mare 20 – 30 % 5 – 8 %
Foarte mare > 30 % > 8 %
Stratificarea riscului global
Elemente de risc
TA normala
TA normal inalta
TA grad 1 TA grad 2 TA grad 3
Fara FR Risc etalon
Risc adaugat mic
Risc ad. mic
Risc ad. moderat
Risc ad. mare
2 FR Risc ad. mic
Risc ad. mic Risc ad. moderat
Risc ad. moderat
Risc ad. mare
> 3 FR sau LOT sau DZ
Risc ad. moderat
Risc ad. mare
Risc ad. mare
Risc ad. mare
Risc ad. f. mare
BCA Risc ad. mare
Risc ad. f. mare
Risc ad. f. mare
Risc ad. f. mare
Risc ad. f. mare
BCI: boală coronariană ischemicăHDL: colesterol din lipoproteine cu densitate mareHVS: hipertrofie ventriculară stângăTAS: tensiune arterială sistolică
Riscul de BCI la zece ani în funcţie de tensiunea arterială sistolică şi de prezenţa
altor factori de risc
Colesterol 180 240 240 240 240 240
HDL 50 50 35 35 35 35
Fumat Nu Nu Nu Da Da Da
Diabet Nu Nu Nu Nu Da Da
HVS Nu Nu Nu Nu Nu Da
0
10
20
30
40
50
60TAS = 120 mm Hg
TAS= 180 mm Hg
Ris
cul
de
BC
I la
10
ani
(%)
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII).
Disponibil la: www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/jnc7full.pdf.
Beneficiile controlului HTA
Complicatia cardio-vasculara Scadere procentuala
Cardiopatia ischemica 20 – 25
Accidentul vasculr cerebral 35 – 40
Insuficienta cardiaca ~ 50
Actualitati 1959 - BBPS
Virsta (ani)
TA (mmHg)
Speranta de viata (ani) Reducerea sperantei de viata (ani)
35 120/80
130/90
140/95
150/100
41.5
37.5
32.5
25
- 4
9
16.5
45 120/80
130/90
140/95
150/100
32
29
26
20.5
-
3
6
11.5
55 120/80
130/90
140/95
150/100
23.5
22.5
19.5
17.5
-
1
4
6
Riscul in HTA
Valori TA
Nr.
per
soan
e
Evaluarea bolnavului hipertensiv
• Leziunea subclinica de organ– Cord: ECG (HVS), Eco (HVS)– Rinichi: Clearence creat, microalbuminurie– Artere: grosime intima-medie
• Diabetul zaharat: – Glicemie a jeun > 120 mg/dl– Incarcare la 2 h > 198 mg/dl
• Alti factori de risc– Dislipidemie– Disglicemie
Tratamentul HTA
• Schimbarea stilului de viata
• Medicamentos
• Interventional
Tratamentul HTA
• Schimbarea stilului de viata– Abandonarea fumatului– Scadere in greutate– Scadere consum alcool– Exercitiu fizic– Reducere consum de sare– Crestere consum fructe si legume
• Medicamentos• Interventional
Fumatul
• Efect– Imediat – creste TA cu 10 – 15 mm– Pe termen lung - 0
• Beneficiu– Nul pe TA, bun pentru riscul cv
• Metode – Inlocuitori nicotina– Bupropion– Vareniclina
Scaderea in greutate
• Scadere si stabilizare a greutatii
• Studii observational: greutatea coreleaza cu TA
• Beneficiu– Pina la 20 mm Hg– Metaanalizao scadere cu 5.1 kg duce la o
scadere a TA cu 4.4 – 3.6 mm Hg
Scaderea consumului de alcool
• Consumul de alcool si curba in J• Consumul mare asociat cu AVC (inclusiv
“binge-drinking”• Alcoolul atenueaza efectul medicatiei
hipotensive• Beneficiu – reducere TA cu pina la 4 mm Hg• Doze limitative:
– Barbati = 20 – 30 g Alcool– Femei = 10 – 20 g Alcool
Exercitiul fizic
• Lipsa de antrenament fizic = predictor independent de mortalitate cardiovasc.
• Exercitiul aerobic scade TA de repaus cu pina la 9 mm Hg (6.9/4.9 mm Hg)
• Beneficii suplimentare: scadere in greutate, creserea sensibilitatii la insulina, cresterea HDL
• Concluzie: se recomanda 30 – 45 min zilnic (mers, inot, jogging)
• Exercitiul de rezistenta (izometric) NU se recomanda• Examinare inainte de recomandare
Modificarea dieteiScaderea consumului de sare
• Studii epidemiologice coreleaza consumul de sare cu TA• Consumul mediu de sare ~ 10 g/zi; reducerea la ~ 5 g ar
scadea TA cu 5 mm Hg (pina la 8 mm Hg)
• Recomandari: – nu alimente sarate, – consum ~ 4 g/zi
• Posibila controversa
Problema restrictiei de sare
• Studiul belgian al echipei Stolarz-Skrzypek• Populatia – 3681 persoane fara boala cardiovasculara (26 % hipertensivi)• Urmarire – 8 ani• S-a urmarit excretia urinara de Na
• Rezultate: 1. excretia de Na coreleaza invers cu mortalitatea cv (4.1% vs 0.8% in
tertilul minim vs maxim)
2. 2096 normotensivi = nici o asociere excretie Na - aparitie HTA
3. 1499 hipertensivi netratati = excretia mai mare de Na coreleaza cu o valoare TAs semnificativ, dar modest, mai mare
Stolarz-Skrzypek si colab. JAMA 2011; 305: 1777
Alte recomandari dietetice
• Recomandari – Cresterea consumului de K– Cresterea consumului de legume si fructe– Scaderea consumului de grasimi saturate si
colesterol– Suplimentarea cu acizi polinesaturati Ω-3
• Beneficiu– Scaderi pina la 8 mm Hg (medie 4)
Tratamentul medicamentos
Tiazidice
IECA
Antag Ca
ARBβ-blocante
α-blocante
Fiziopatologie esentiala
TA
Continator = tonus vascular Continut = volemie
Activitate pompa = cord
Medicatia hipotensoare
TA
Continator = tonus vascular Continut = volemie
Activitate pompa = cord
DiureticeVasodilatatoare directe
Blocanti SRAA
Blocanti simpatici
Blocanti SRAA
Blocanti simpatici
Clase medicamente hipotensoare• Blocantii SRAA
– IECA– BRA– Antialdosteronice
• Blocanti simpatici– β-blocanti– α-blocanti– Blocanti centrali
• Diuretice– Tiazidice si similare– De ansa– Altele
• Vasodilatatoare directe– Blocantii canalelor de calciu– Nitrati– Hidrazinoftalazina
Calitatile hipotensorului ideal
• Sa scada TA eficient
• Administrare orala
• Actiune de durata lunga (>24 h)
• Fara efecte secundare
• Actiuni favorabile pe comorbiditati
Blocantii sistemului renina-angiotensina-aldosteron
Inhibitorii enzimei de conversie• Avantaje
– Efect protector endotelial– Efect protector renal– Efect util in insuficienta cardiaca– Crestere bradichinina
• Limite – Efecte secundare
• Tuse• hiperK • Retentia azotata• Efect fetopatic• angioedem
• Membrii clasei– Diferente neesentiale de actiune– Diferente de farmacochinetica– Membrii cu dovezi: ramipril, perindopril
Blocantii sistemului renina-angiotensina-aldosteron
Blocantii receptorului de angiotensina II
• Avantaje– Blocare mai eficienta a angiotensinei– Efect protector renal– Efect util in insuficienta cardiaca
• Limite– Efecte secundare
• hiperK • Retentia azotata• Efect fetopatic
– Pretul
• Membrii clasei
Substanta T ½ ore Reducere doza
Losartan 2.5; metab 6 – 9 Insuf. hepatica
Irbesartan 11 – 15 -
Candesartan 9 Insuf. renala
Valsartan 9 Insuf. hepatica
Olmesartan 10 – 15 -
Telmisartan 24 Insuf. hepatica
Blocantii sistemului renina-angiotensina-aldosteron
Antialdosteronicele
• Avantaje– Antifibrozant – util in CIC– Diuretice economizatoare de K– Utile in insuficienta cardiaca
• Limite– Efecte secundare
• Insuficienta renala• hiperK• ginecomastie
• Membrii clasei– Aldactona, Eplerenona
Blocantii sistemului simpatic
β-blocante
• Avantaje– Scad TA la persoanele simpaticotone (unii hipertensivi)– Scad rezistenta periferica– Scad frecventa cardiaca
• Limite– Produc spasm bronsic– Scad sensibilitatea la insulina – Scad simptomele si revenirea din hipoglicemie– Scad conducerea a-v
• Membrii clasei
Membrii clasei
Proprietati Selectivitate Stabilizarea membranei
Act. simpaticomim intrinseca
Absorbtie Biodisp. T ½ (ore)
Nadolol Nu 0 0 30 % 30-50 % 24
Propranolol Nu ++ 0 < 90 % 30 % 3-5
Carvedilol Nu ++ 0 > 90 % ~ 30 % 7-10
Metoprolol Nu ± 0 ~ 100 % 40-50 % 3-7
Atenolol Da 0 0 90 % 50-60 % 6-7
Bisoprolol Da 0 0 ≤ 90 % 80 % 9-12
Esmolol Da 0 0 ? ? 0.15
Blocantii sistemului simpaticα-blocante
• Avantaje– Vasodilatatie arteriolara si venoasa– Scad tonusul muscular prostatic si in colul vezical
• Limite – Induc tahicardie si retentie hidrosodata– Hipotensiune posturala
• Membrii clasei– Neselectivi - fenoxibenzamina, fentolamina– Selectivi α1 – prazosin, urapidil, etc– Selectivi α2 (centrali) - yohimbina
Blocantii sistemului simpatic
Cu actiune centrala
• Mecanism actiune – Receptorii - α2 centrali si imidazolinici
• Avantaje– Scade eficient TA
• Limite– Sedare – Uscaciunea gurii– Hipotensiune ortostatica
• Membrii clasei– Clonidina– Rilmenidina – Metildopa– (Guanabenz, Guanetidina)
– Rezerpina
Ki = constanta de afinitate
Selectivitatea moxonidinei pe receptorii Selectivitatea moxonidinei pe receptorii imidazolinici Iimidazolinici I11 si pe receptorii si pe receptorii αα22
-5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3
2 > I1
Ernsberger PR et al. J Cardiovasc Pharmacol 1992;20(suppl 4):S1-S10
I1 > 2
moxonidinamoxonidina
rilmenidina
clonidina
norepinefrina
epinefrina
guanabenz
Afinitatea pe I1 versus 2 (log Ki la niv receptorilor I1 / Ki la nivelul receptorilor 2
Diuretice
De ansa
• Avantaje– Efect rapid, scurt
• Limite– Diselectrolitemie– Hipovolemie cu toate consecintele– Ototoxicitate
• Membrii clasei Substanta Puterea relativa T ½ ore
Furosemid 1 ~ 1.5
Bumetanid 40 ~ 0.8
Ac. etacrinic 0.7 ~ 1
Torasemid 3 ~ 3.5
Diuretice
Tiazidice si similare• Avantaje
– Durata mai lunga de actiune
• Limite– Diselectrolitemie– Scaderea tolerantei la glucoza– Dislipidemie– Scaderea efectelor anticoagulantelor orale– Interactiune cu antiaritmicele ce gresc QT– Alte rare (digestive, SNC, hemato)
• Membrii grupului
Vasodilatatoare directe
Blocantele canalelor de calciu
• Avantaje– Scadere eficienta a TA– Neutralitate metabolica
• Limite– Produc edeme– Stimulare simpatica– Afectarea conducerii av (nondih)
• Membrii clasei– Dihidropiridinici cu actiune lunga– Nondihidropiridinici
Vasodilatatoare directe• Nitrati
– Nitroprusiatul de Na• Actiune scurta numai in urgente
• Hidralazina– Limite
• Stimulare simpatica• Durata de actiune scurta• Furt singe• Sindrom lupic
• Minoxidilul– Mecanism actiune – deschide canalul K modulat de ATP– Limite
• Retentie hidrosalina• Activare simpatica – ischemie
• Diazoxidul
Strategia tratamentului farmacologic
Problemele deciziei terapeutice
• Cind se incepe tratamentul – Nefarmacologic ?– Medicamentos ?
• Cit timp tratam ?
• Care sunt tintele cifrice ?
• Cu ce tratam ?
Cind se incepe tratamentul ?
• Nefarmacologic– Inainte de diagnostic – la persoanele cu factori de risc
!! Tratam riscul !!– La diagnostic (probabil inclusiv normalul inalt)
• Farmacologic– La cei fara alti FR la valori peste 140/90 care nu
raspund la tratament nefarmacologic– La cei cu alti FR, fara diabet sau atingere subclinica
de organ la valori peste 140/90– La cei cu diabet sau atingere subclinica de organ la
valori peste 130/85
Cit timp tratam ?
Toata viata
• Monitorizare permanenta
• Tratament ajustat
Care sunt tintele ?
Valorile TA atinse in trialuri de terapie antihipertensiva
Tintele terapiei antihipertensive
• Pe baza datelor actuale poate fi prudenta recomandarea de a reduce SBP/DBP la valori in limitele 130-139/80-85 mmHg, si posibil la valori mai reduse in aceste limite, la toti hipertensivii
Tintele terapiei antihipertensive
• Recomandarea Ghidurilor precedente de a reduce mai mult TAs (<130 mmHg) la diabetici si la pacientii cu risc foarte inalt poate fi inteleapta, dar nu este sustinuta consistent de dovezi din studii clinice
• In nici un trial randomizat la pacienti diabetici nu s-a demonstrat beneficiu cu reducerea TAS sub 130 mmHg , iar trialurile in care TAS a fost redusa sub 130 mmHg la pacienti cu boala CV preexistenta, rezultatele au fost controversate
Tintele terapeutice
• Exista dovezi suficiente pentru a recomanda reducerea TAs sub 140 mmHg si a TAd sub 90 mmHg la toti hipertensivii, atat la cei cu risc moderat, cat si cei cu risc inalt.
• Dovezile lipsesc la pacientii varstnici la care beneficiile reducerii TAs sub 140 mmHg nu au fost niciodata testate in trialuri
Optimal BP values in CKD
Appel JA si colab (AASK Collab Research Group): NEJM, 363:918; 2010
Optimal BP values in CKD
Appel JA si colab (AASK Collab Research Group): NEJM, 363:918; 2010
P=0.01
P=0.16
Co
mp
osi
te o
utc
om
e: d
ub
lin
g o
f S
C v
alu
e, E
SR
D o
r d
eath
Cu ce tratam ?
• Exista droguri mai utile in general ?
• Ce preferam: un drog sau asocieri ?
• Exista asocieri interzise sau preferate ?
• Cind se administreaza medicatia ?
Exista medicamente special utile,de prima intentie ?
Terapia antihipertensiva in prevenirea bolii CV
Law MR, BMJ 2009
Terapia antihipertensiva in prevenirea bolii CV
Law MR, BMJ 2009
Comparison Hazard ratio
95% CI p
CHD
•Amlodipine vs chlorthalidone 1.00 0.92 – 1.08 0.95
•Lisinopril vs chlorthalidone 0.98 0.90 – 1.06 0.64
Hospitalized fatal heart failure
•Amlodipine vs chlorthalidone 1.12 1.02 – 1.22 0.01
•Lisinopril vs chlorthalidone 1.00 0.91 – 1.09 0.94
•Doxazosin vs chlorthalidone 1.07 0.98 – 1.17 0.13
Hospitalized fatal stroke
•Amlodipine vs chlorthalidone 0.99 0.89 – 1.09 0.81
•Lisinopril vs chlorthalidone 1.04 0.94 - 1.15 0.41
•Doxazosin vs chlorthalidone 1.02 0.92 – 1.12 0.72
ALLHAT: Risk of secondary end points with amlodipine vs chlorthalidone, lisinopril vs
chlorthalidone, and doxazosin vs chlorthalidone
Cushman WC. American Heart Association 2009 Scientific Sessions; November 18, 2009; Orlando, FL.
• Astfel, cea mai mare meta-analiza a studiilor randomizate de reducere a TA arata ca scaderea TAS cu 10 mmHg sau a TAd cu 5 mmHg utilizand oricare din clasele majore de antihipertensive reduce evenimentele coronariene cu cca 1/4 si AVC cu cca 1/3 independent de prezenta sau absenta bolii CV in antecedente si de TA initiala.
• Insuficienta cardiaca se reduce cu cca 1/4
Law MR, BMJ 2009
Nu exista droguri preferentiale.
Tinta este reducerea valorilor TA.
Alegerea depinde de patologia coexistenta.
Indicatiile claselor de medicamente in functie de patologia coexistenta
IECA BRA Anti ald β-bloc Bloc Ca Diur tiaz Diur ans
HVS + +
Disfunctie VS + + +
Insuficienta cardiaca + + + + - + +
Angor pectoris + +
Post infarct miocardic + + + +
Fibrilatie Atriala + +
Tahicardii supraventic + +
Aterosc carotidiana + +
Nefropatii + +
Insuf Renala terminala +
Sindrom Metabolic + + - -
HTA sistolica izolata + +
Sarcina - - + + -
Glaucom +
Tuse post IECA - - +
Contraindicatiile unor clase de medicamente
IECA BRA Anti ald β-bloc Bloc Ca Tiazidice
Insuficienta cardiaca ++
Bloc av gr II ++ ++
Boala arteriala periferica +
Guta ++
Sindrom metabolic + +
Disglicemii + ++
Astm bronsic ++
Stenoza bilat artera renala ++ ++
Hiperkaliemie ++ ++ ++
Insuficinta renala ++
Sarcina ++ ++ ++
Locul asocierilor medicamentoase
1. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;317:703–713. 2. Estacio RO, et al. Am J Cardiol. 1998;82:9R–14R. 3. Lazarus JM, et al. Hypertension. 1997;29:641–650. 4. Hansson L, et al. Lancet. 1998;351:1755–1762. 5. Kusek JW, et al. Control Clin Trials. 1996;16:40S–46S. 6. Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001;345:851–860. 7. ALLHAT. JAMA. 2002;288:2998–3007
1
No. of drugs
2 3 4
SBP140/DBP90ALLHAT7
SBP135/DBP85IDNT6
MBP 92AASK5
DBP 80HOT4
MBP 92MDRD3
DBP 75ABCD2
DBP 85 UKPDS1
BP goal (mm Hg)
Study
Numarul de droguri necesare pentru a atinge Numarul de droguri necesare pentru a atinge tinta TAtinta TA
The Am J of Hypertens. 2009; 122:290-300
Schema propusa in Ghidul 2007Alegeti intre
Crestere usoara TA Crestere importanta TA
Risc cv mic/moderat Risc CV mare/f.mare
Tinta conventionala Tinta TA joasa
Un hipotensor in doza mica Combinatie a doua hipotensoare
in doza mica
Tinta TA nu este atinsa
Agentul initial Alt agent Combinatia Adaugati al treilea
in doza maxima in doza mica precedenta in doza max in doza mica
Tinta TA nu este atinsa
Combinatie 2 – 3 in Acelas doza max Combinatie 2 – 3 in
doza maxima doza maxima
A Simplified Approach to the Treatment of Uncomplicated Hypertension: A Cluster
Randomized, Controlled Trial
STITCH-care algorithm. Feldman RD et al Hypertension 2009;53:646-653
Terapia combinata
• Exista tot mai multe dovezi ca pentru vasta majoritate de pacienti controlul eficace al TA poate fi obtinut doar prin combinatia de cel putin doua medicamente antihipertensive
• Adaugarea unui medicament din alta clasa la cel prescris initial ar trebui sa fie strategia terapeutica preferata, exceptand necesitatea de a opri primul medicament (r. adverse, ineficienta)
Asocieri preferabile sau
Asocieri ce trebue evitate
Terapia combinata
• Combinatia betablocante-diuretice favorizeaza aparitia diabetului zaharat si ar trebui evitata, cu exceptia situatiilor in care are alte indicatii decat HTA
• Utilizarea combinatiei ACEI-sartan are avantaje discutabile si efecte adverse crescute cu exceptia nefropatiei cu proteinurie, unde exista beneficii dovedite (efect antiproteinuric marcat)
• Cand sunt necesare trei medicamente pentru controlul HTA, combinatia cea mai rationala este un blocant al SRA cu calciublocant si cu diuretic la doze eficiente
Cind se administreaza tratamentul ?
Evolutia circadiana a TA
• Reducerea scaderii nocturne (prifil nondeeper) se asociaza cu cresterea riscului cv
• Media TA nocturne este un predictor mai bun de risc decit media diurna
8 16 21 6
Implicatia terapeutica – studiul MAPECpublicat sept 2010
• 2156 subiecti (1044 barbati) cu HTA de minim 6 luni, diagnosticati cu MATA (TA diurna 135/85; nocturna 120/70 mm Hg), virsta media ~ 55 ani
• 1380 netratati anterior, 776 tratati si rezistenti
• Medicatia la latitudinea medicului curant
• Randomizati sa ia medicatia dimineata sau seara
• Urmarire 5.6 ani
REZULTATE• Evenimente cardiovasculare 187 versus 68• Evenimente majore (moarte cv, IM, AVC) 55 vs 18
CONCLUZII• Cel putin un medicament trebue administrat seara
Complianta si Aderenta
Tratamentul interventional
Metode moderneDenervarea renala
• 50 pac. cu TA 160 mm Hg pe trata cu 3 medicamente (inclusiv diuretic)
• TA medie sist - 177±20 mm Hg , diast 101± 15 mm Hg
• RFG estimata 81 mL/min/1.73 m²
Krum H, Schlaich M, Whitbourn R si colab.:Lancet 2009; DOI:10.1016/S0140-6736(09)60566-3
Timp (luni) Lot tratat 45 pac Lot “martor” 5 pac
1 - 14/-10 + 3/- 2
3 - 21/-10 + 2/+ 3
6 - 22/-11 + 14/+ 9
9 - 24/-11 + 26/+17
12 -27/- 17 -
Incidente 1 disectie stentata
Raspuns 83 % (scadere cu 10 mm Hg)
Denervarea renala
• 24 centre Europa, Austarlia, Noua Zeelanda
• Studiu randomizat, deschis
• 103 pac. TA 160 mm Hg sau 150 mm Hg + DZ 2 luind 3 med.
• 52 denervare + tratament medical / 51 tratament medical
The Symplicity HTN-2 Trial. Lancet 2010 dec; 376: 1903 - 1906
Lot denervat (52 pac) Lot martor (51 pac)
Initial 178/96 mm Hg 178/97 mm Hg
6 luni 146/84 mm Hg 177/97 mm Hg
Respondenti (scadere 10 mm Hg)
84 % 35 %
Substratul fiziologic
Eliberare renina Activare SRAA
Retentie Na
Flux sangv. renal
Hipertrofie
Aritmii
Consum O2
Adaptat după: Wang TJ. Circulation. 2005;112:1651–1662.
Cauze de hipertensiune arterială necontrolată
FACTORI CARE FACTORI CARE ŢŢIN DE PAIN DE PACCIENT:IENT:
Acces limitat la serviciile de sănătateLipsa asigurării de sănătateLipsa unui furnizor de servicii medicale regulat
Susceptibilitate crescută la hipertensiuneVârstă avansatăObezitate
Lipsa de complianţă la tratamentLipsă de informaţiiCostul medicaţieiScheme de tratament complicateEfecte nedoriteComunicare deficitară medic-pacientLipsa suportului social
Hipertensiune rezistentă (mai puţin frecvent)
Cauze secundare
FACTORI CARE FACTORI CARE ŢŢIN DE IN DE MEDICMEDIC::
• Lipsa de informaţii despre recomandări
–Nivele prag ale TA–Hipertensiunea sistolică izolată–Nivele prag la pacienţii diabetici–Utilizarea monoterapiei la pacienţii la
care TA este greu de controlat
•Supraestimarea complianţei la recomandări
• Lipsa de consens a recomandărilor–Hipertensiunea sistolică izolată–Îngrijorări legate de curba J
• Îngrijorări legate de efectele nedorite ale medicaţiei
•Părerea că TA măsurată la cabinet are tendinţa să fie mai mare decât TA măsurată la domiciliu
Costurile directe şi indirecte estimate ale principalelor boli cardiovasculare şi accidentului vascular cerebral
în 2006
Heart Disease and Stroke Statistics – 2006 Update.Disponibil la: http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIRCULATIONAHA.105.171600v1
142.5
63.557.9
29.6
0
40
80
120
160
Boalacoronarianăischemică
Boalahipertensivă
Accidentulvascularcerebral
Insuficienţacardiacă
Mil
iard
e d
e d
ola
ri
Costurile directe şi indirecte estimate ale hipertensiunii în SUA în 2006
Costurile directeCosturile indirecte
$6.2
$4.2
$11.0
$24.4
$1.7
$7.7 $8.3
Bunuri medicale durabile Medici şi alţi
profesionişti
Îngrijiri de sănătate la domiciliu
Scăderea productivităţii/
morbiditate
Scăderea productivităţii/
mortalitate
Spital
Case de sănătate
Miliarde de dolari
Mil
iard
e d
e d
ola
ri
Heart Disease and Stroke Statistics – 2006 Update. Circulation. 2006;113:e85-e151.
47.5
16
0
10
20
30
40
50
Total Direct Costs Total IndirectCosts
Costuri directe totale Costuri indirecte totale
Hansson L. Blood Pressure. 2002;11:35–45.
Costul eşecului în atingerea valorilor ţintă ale tensiunii arteriale în cinci* ţări europene
*Franţa, Germania, Italia, Suedia, şi Marea BritanieCV: cardiovascular
46
29
0
20
40
60
140/90-160/95 > 160/95
21% 13%
Tensiunea arterială (mm Hg)
Pre
vale
nţa
* (m
ilio
ane)
PREVALENŢA HIPERTENSIUNII *
10.3
9.0
0
3
6
9
12
Costurile anuale totale* pentru
evenimente CV
Costurile* pentru evenimente CV
dacă TA cu tratament atinge
valorile ţintă
Scădere cu 12,6% a costului
Mil
iard
e d
e eu
ro
COSTURILE EVENIMENTELOR CV*