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PROGETTO MONDIALE ASMA: Linee-Guida Italiane Aggiornamento 2008 Ferrara, 6-8 marzo 2008 G IN A lobal itiative for sthma

G. DAmato, G. Liccardi, L. Carrozzi, I. Cerveri F. Dente, M. Bresciani, A. Foresi, A. Corsico, B. Franco Novelletto F.L. Dente, L. Antonicelli, P.L. Paggiaro F.M. DeBenedictis, E. Baraldi, A. Barbato, G. Piacentini, M.P. Foschino, A. Infantino, M. Neri, S. Frateiacci S. Amaducci, E. Madonini, R. Duranti, A. Vatrella Aggiornamento del Progetto Asma Italia 2008 Coordinatore: P.L. Paggiaro Responsabili Sezioni per laggiornamento delle Linee Guida GINA: Educazione del paziente e somministrazione delle cure Epidemiologia e fattori di rischio Asma grave Diagnosi, controllo ed eterogeneit Trattamento farmacologico Asma in Pediatria Riacutizzazioni

Aumentare la consapevolezza che lasma costituisce un problema di salute pubblica globale Presentare raccomandazioni essenziali per la diagnosi ed il trattamento dellasma Delineare strategie per adattare le raccomandazioni ad ogni necessit, servizio e risorse sanitari Identificare i settori di particolare importanza per la comunit mondiale verso cui indirizzare la ricerca futura Obiettivi generali del Programma GINA

Adattare le linee Guida Internazionali alle esigenze socio-sanitarie italiane Garantire che tutte le persone che si occupano di pazienti asmatici conoscano le raccomandazioni contenute nelle Linee Guida Promuovere iniziative per aumentare le conoscenze nel campo della diagnosi e terapia dellasma Obiettivi del Progetto Mondiale Asma Italia

Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA e Progetto Mondiale Asma Sviluppato dal Gruppo di Lavoro formato in collaborazione con lIstituto Statunitense per le Malattie Polmonari, Cardiache e del Sangue (NHLBI), lIstituto di Sanit Nazionale Americano (NHI) e lOrganizzazione Mondiale della Sanit (OMS) Basato sullevidenza Strutturato per lapplicazione pratica Diagnosi Trattamento Prevenzione Adattato alla realt Italiana Validato dallesperienza

Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA Giudizio di un gruppo di esperti D Studi non randomizzati Studi osservazionali C Studi clinici randomizzati (piccoli numeri di dati) B Studi clinici randomizzati (grandi numeri di dati) A Fonti di evidenzaCategoria di evidenza

Argomenti: Definizione Epidemiologia Fattori di rischio Patogenesi Diagnosi e Classificazione Terapia farmacologica Asma in pediatria Educazione del paziente Riacutizzazioni Casi particolari Adattamento alla Medicina Generale Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA

LA DEFINIZIONE DI ASMA

Lasma bronchiale una malattia cronica delle vie aeree caratterizzata da ostruzione bronchiale pi o meno accessionale solitamente reversibile spontaneamente o in seguito alla terapia, da iperreattivit bronchiale e da un accelerato declino della funzionalit respiratoria che pu evolvere in alcuni casi in una ostruzione irreversibile delle vie aeree. Nella patogenesi di queste alterazioni partecipano numerosi meccanismi, in particolare infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento delle vie aeree. Clinicamente, si manifesta con dispnea, respiro sibilante, tosse, senso di costrizione toracica, la cui intensit varia in rapporto alla entit della ostruzione bronchiale ed al grado della sua percezione da parte del paziente. Asma bronchiale: definizione

Lasma una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da: Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico) Iperreattivit bronchiale Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree Asma bronchiale: definizione

La gravit delle manifestazioni cliniche dell'asma sono in genere correlate alla entit dell'ostruzione bronchiale, ma possono essere percepite in modo diverso da diversi individui o nelle diverse fasi della malattia La relazione tra infiammazione e conseguenze fisiopatologiche, e tra queste e le manifestazioni cliniche e funzionali dellasma non stretta, e ci ha conseguenze rilevanti nella valutazione della malattia e nelle scelte terapeutiche Asma bronchiale: definizione

EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO SOCIO-ECONOMICO DELLASMA

Epidemiologia dellasma Lasma una delle patologie pi diffuse al mondo Lasma diffusa in tutti i Paesi ma varia in modo considerevole da nazione a nazione e pu mostrare variazioni anche allinterno della stessa nazione La variazione geografica confermata anche dalla distribuzione dellatopia e della reattivit bronchiale La variazione geografica simile per bambini e adulti In Italia la prevalenza di asma pi bassa rispetto a quella di molte altre nazioni, soprattutto dei Paesi anglosassoni, sia nella popolazione infantile sia negli adulti

Distribuzione geografica della prevalenza del wheezing (popolazione di 13-14 anni) ISAAC Eur Respir J 1998, 12, 315-335

Distribuzione geografica della prevalenza dellasma in atto - ECRHS ECRHS Eur Respir J 1996; 9: 687-95

Prevalenza e intervalli di confidenza (95%) degli attacchi dasma Per centro e regioni climatiche (Subcontinentale versus Mediterranea) de Marco et al, Clin Exp Allergy 2002 SUBCONTINENTALE 3.3 (3,0-3,6) MEDITERRANEA 4.2 (3.7-4.8) * p

14% Heavy burden 72.8% No burden no productivity losses no use of hospital services Light burden up to 12 lost working days or up to 3 days per months limited no use of hospital services Heavy burden > 12 lost working days or > 3 days per months limited or use of hospital services LIMPATTO DELLASMA IN EUROPA 10 ANNI DOPO LINEE GUIDA GINA (ECRHS II; 1999-2002) Accordini, Cerveri et al, Allergy 2007 13.2% Light burden

COMPONENTI DEL COSTO ANNUALE MEDIO STIMATO DELLASMA PER PAZIENTE, IN BASE AL LIVELLO DI CONTROLLO (STUDIO ISAYA STUDY, 2002) Costo annuale medio per paziente: EUR 741(599-884) CMD: 42.8% del costo totale Costi dei farmaci: 47% dei CMD Costi per il ricovero: 23% CMD: costi medici diretti Accordini et al, Int Arch Allergy Immunol 2006

Spesa per farmaci respiratori in Italia 226 219 112 200 124 105 91 82 50 48 35 34 0 100 200 300 400 500 600 700 800 20012002 Anno milioni Altri Cromoni Anticolin. Teofillinici Anti-leuc. AntiH beta2-ag. Associaz. ICS

Epidemiologia e impatto socio-economico dellasma Costi principalmente imputabili: Improprio uso delle risorse diagnostiche Mancato controllo della malattia Necessari ulteriori sforzi soprattutto per migliorare la compliance dei pazienti al trattamento Necessari investimenti nei farmaci preventivi per ridurre i costi sia diretti che indiretti, tuttora molto alti

I dati internazionali e nazionali dimostrano che, nonostante la diffusione delle Linee Guida, il controllo dellasma ancora insufficiente Una minoranza dei pazienti asmatici viene visto dallo specialista, e molti non vengono mai visitati da un medico Il controllo migliore nei soggetti che effettuano la spirometria e che posseggono un piano scritto di gestione dellasma e delle riacutizzazioni Epidemiologia dellasma Il controllo della malattia

Overall prevalence Belgium Germany Spain France Italy UK Iceland Norway Sweden Switzerland 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % PREVALENZA DELLASMA NON CONTROLLATO IN EUROPA (ECRHS II; 1999-2002) Cazzoletti, Cerveri et al JACI 2007

DISTRIBUZIONE DEL CONTROLLO DELLASMA IN EUROPA DISTRIBUZIONE DEL CONTROLLO DELLASMA IN EUROPA (468 soggetti con asma attuale diagnosticata dal medico che usano CSI negli ultimi 12 mesi) (ECRHS II; 1999-2002) 15% 36% 49% Cazzoletti, Cerveri et al, JACI 2007 Controlled Partially controlled Uncontrolled

Percentuale di soggetti con asma sulla base delle visite effettuate negli ultimi 12 mesi Visita dal MMG Visita dallo specialista 42% Nessuna visita Fonte ISAYA 35% con spirometria 7.8% pronto soccorso 2.5% ricovero in ospedale

RICORSO ALLE CURE E/O AL RICOVERO E/O AL PRONTO SOCCORSO PER ASMA Del Negro et al, Resp Med 2007 50,1 72,0 8,0 14,0 10,3 6,4 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 Visits to GP NHS specialist visits Private specialist visits Use of Emergency Care Admissions Day Hospital Percentage of patients

I FATTORI DI RISCHIO PER ASMA

Fattori individuali: predispongono lindividuo allasma Fattori ambientali: - - influenzano la possibilit di sviluppare asma in soggetti predisposti - - scatenano le riacutizzazioni e/o causano la persistenza dei sintomi Fattori di rischio di asma (I)

Fattori di rischio di asma (II) Fattori individuali Predisposizione genetica Atopia Iperresponsivit delle vie aeree Sesso Razza/etnia Obesit Fattori ambientali Allergeni Sensibilizzanti professionali Fumo di tabacco Inquinamento atmosferico Infezioni delle vie respiratorie Fattori socio-economici Dimensioni del nucleo familiare Abitudini alimentari e farmaci Stile di vita prevalente in ambienti interni

Asma = Malattia genetica complessa GENOTIPO AMBIENTE FENOTIPO = + ? ? ? ? ? IgE specifiche + prove cutanee Iperreattivit bronchiale Sintomi IgE totali Inquinanti atmosferici Esercizio fisico Infezioni Allergeni Eosinofili Funzione respiratoria Obesit e fattori alimentari

Allergeni domestici comuni: acari e animali a pelo (cane e gatto) meno comuni: animali a pelo (coniglio, animali domestici pi rari) scarafaggi miceti Allergeni degli ambienti esterni piante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc..) ed arboree (oleacee, betulacee, ecc..) altri animali (cavallo) Miceti (alternaria) La polisensibilizzazione aumenta il rischio e la gravit di asma Fattori di rischio che portano allinsorgenza di asma: allergeni

Fattori di rischio che portano allinsorgenza di asma: altri fattori esterni Inquinamento atmosferico inquinanti gassosi particolato Inquinanti di uso professionale Fino al 15% dei casi di asma collegato al lavoro Allergeni Sostanze chimiche semplici Fumo attivo e passivo Tutti contribuiscono ad aumentare il rischio di sensibilizzazione allergica e la gravit dellasma

Obesit maggiore incidenza di asma tra gli obesi (Beuther, AJRCCM 2007) negli obesi lasma di pi difficile controllo (Taylor, Thorax 2008; Rodrigo, Chest 2007) Alimentazione e Farmaci Alcuni tipi di alimentazione comuni nella societ occidentale sono stati correlati con una maggior frequenza di atopia e/o asma Recenti studi hanno suggerito una associazione tra utilizzo di antibiotici e antipiretici in et infantile e aumento del rischio di asma e atopia stato osservato che la terapia ormonale sostitutiva aumenta il rischio di asma in donne in et perimenopausale Fattori di rischio che portano allinsorgenza di asma: altri fattori

Asma e obesit Obesit associata con aumento di incidenza e prevalenza di asma sia negli adulti sia nei bambini [associazione temporale] La perdita di peso negli asmatici obesi risulta in un miglioramento nella funzione polmonare, nei sintomi di asma, e nella riduzione delluso di farmaci per asma [curva dose- risposta] Lobesit pu influenzare direttamente il fenotipo dellasma [plausibilit biologica] Lobesit pu essere legata allasma anche tramite un meccanismo di interazione genetica con fattori ambientali quali attivit fisica-dieta.

Asma e obesit Matricardi et al, Clin Exper Allergy 2007: The asthma-obesity link in childhood: open questions, complex evidence, a few answers only. Differenti spiegazioni dellassociazione asma-obesit a differenti et: lobesit severa nelle adolescenti pu aggravare l asma con meccanismi diversi da quelli che legano lobesit pre-puberale allasma nei maschi. La prospettiva per la sanit pubblica rilevante: - la iper-percezione dei sintomi respiratori e la iper-prescrizione di farmaci anti-asmatici nei bambini obesi devono essere attentamente valutatati. - lobesit deve essere riconsiderata come importante co-fattore nelle linee guida di prevenzione e trattamento dellasma - il controllo del peso di estrema importanza per ridurre incidenza e gravit dellasma

Fattori di rischio per asma: rinite Nel 70-80% dei pazienti con asma presente rinite La rinite un fattore di rischio per la comparsa di asma Entrambe le patologie sono sostenute da un comune processo infiammatorio delle vie aeree Quando coesistono le due patologie necessaria una strategia terapeutica combinata Nella rinite allergica lITS intrapresa precocemente pu prevenire lasma

Rinite - Sinusite Asma bronchiale Stimolazione allergenica bronchiale Eosinofili IL-5 Basofili Degranulazione mastocitaria Eosinofili ICAM-1 VCAM-1 Stimolazione allergenica nasale Riflesso naso-bronchi Allergene Gocciolamento retronasale Citochine Perdita della funzione filtrante Infezione virale Midollo osseo Precursori

Possibili fattori protettivi verso linsorgenza di sensibilizzazione allergica e di asma Contatto con animali nelle prime fasi della vita (in soggetti senza precedente sensibilizzazione a quellallergene) Inalazione di endotossine nelle prime fasi della vita (in soggetti non precedentemente affetti da asma) Dieta ricca di acidi grassi omega-3 Dieta ricca di anti-ossidanti (frutta e verdura)

PATOGENESI ED ANATOMIA PATOLOGICA DELLASMA

Fisiopatologia Malattia eterogenea anche per i meccanismi fisiopatologici Infiammazione delle vie aeree Disfunzione del muscolo liscio Rimodellamento strutturale Interazione vie aeree - parenchima

Fisiopatologia dellasma Modificata da Nat Rev Drug Discov 2004;10:831-44 Mastocita Allergene Neutrofilo Epitelio delle vie aeree Fibrosi subepiteliale Attivazionre dei nervi sensori Riflesso colinergico Broncocostrizione Ipertrofia/iperplasia Sottomucosa Muscolo liscio delle vie aeree Vasodilatazione Angiogenesi Edema Iperplasia Ipersecrezione di muco Desquamazione epiteliale Fibroblasto Eosinofilo Macrofago/ Cellula dendritica Tappo mucoso Attivazione nervosa

Patogenesi dellAsma

Cause di iperreattivit bronchiale Sintomi ed ostruzione delle vie aeree Genetiche Ambientali Infiammatorie Strutturali Predisposizione genetica Allergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali Infiammazione cellulare Allergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali Induttori (Allergeni, virus) Stimoli (Esercizio, aria fredda) Iperreattivit transitoria Iperreattivit permanente Variazioni strutturali Modificata da Chest 2003;123:411

Interazioni infiammazione-muscolo liscio bronchiale Infiammazione Muscolo liscio TONO 1.Contrazione 2.Rilasciamento STRUTTURA 1.Proliferazione 2.Ipertrofia 3.Trasformazione SECREZIONE 1.Mediatori 2.Citochine 3.Chemochine 4.Fattori di crescita

Infiammazione e Remodelling

Meccanismi delliperreattivit bronchiale

Principali caratteristiche anatomo-patologiche dellasma bronchiale Desquamazione dellepitelio Ispessimento della membrana basale reticolare Edema della mucosa e della sottomucosa con infiltrazione di eosinofili, linfociti T CD4+, mastociti e neutrofili Ipertrofia ed iperplasia della muscolatura liscia Iperplasia delle ghiandole mucose e delle cellule mucipare caliciformi Vasodilatazione e neoangiogenesi Tappi di muco endobronchiali

Principali caratteristiche anatomo-patologiche dellasma bronchiale

LA DIAGNOSI E IL MONITORAGGIO DELLASMA

Anamnesi ed insieme dei sintomi Esame obiettivo Prove di funzionalit respiratoria Spirometria Test di reversibilit Test di provocazione bronchiale aspecifico Indagini per identificare i fattori di rischio Altre indagini Diagnosi di asma

Principali sintomi asmatici Dispnea accessionale e/o variabile Respiro sibilante Tosse con scarso espettorato chiaro Sensazione di costrizione toracica In relazione a fattori scatenanti noti Fattori di rischio Atopia Familiarit Diagnosi di asma: i sintomi

La spirometria cruciale per identificare lostruzione al flusso aereo e monitorare la risposta alla terapia e landamento della malattia. La sola ascoltazione del torace poco sensibile e molto poco specifica nellidentificare la ostruzione al flusso aereo, e non consente di valutare la gravit dellostruzione La spirometria, insieme ad altre valutazione (come eNO) consente di predire la comparsa di esacerbazioni sia nelladulto che nel bambino La spirometria un buon predittore della prognosi e in particolare della remissione di asma a distanza di anni Diagnosi di asma: spirometria

TEST DI REVERSIBILITA OSTRUZIONE PRESENTE SPIROMETRIA OSTRUZIONE ASSENTE TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE ASPECIFICO Diagnosi di asma: prove di funzionalit respiratoria

Si raccomanda di identificare lostruzione sulla base del FEV1/VC

Somministrare salbutamolo per via inalatoria in 4 dosi successive da 100 mcg via MDI con spaziatore; ripetere la spirometria dopo 15 minuti. Un aumento di FEV 1 e/o FVC >12% e > 200 ml rispetto al basale costituisce una risposta positiva. Una significativa bronco-dilatazione pu essere riscontrata anche quando non evidente una ostruzione al flusso aereo Si consiglia di ripetere il test anche a successivi controlli. Il test poco sensibile perch molti soggetti con asma non presentano reversibilit, particolarmente quelli gi in trattamento. Il test non consente una distinzione sicura tra asma e BPCO, ma aumenta la probabilit diagnostica. Diagnosi di asma nelladulto: Test di reversibilit ERS / ATS Task Force. ERJ 2005

Curve spirometriche (VEMS) tipiche (prima e dopo broncodilatatore) Nota: Ciascuna curva di VEMS rappresenta il valore pi alto tra tre misurazioni consecutive

Il test di provocazione bronchiale con metacolina, per scarsit di effetti collaterali e buona riproducibilit, il metodo pi usato per lo studio della reattivit bronchiale. Un test negativo utile per escludere la diagnosi di asma in soggetti con spirometria normale e sintomi simili allasma. Un test positivo tanto pi utile per confermare la diagnosi di asma quanto maggiore la probabilit clinica (sintomi e prevalenza della malattia) Diagnosi di asma nelladulto: Iperreattivit bronchiale

Nel pannello di sinistra raffigurata la curva dose-risposta del test alla metacolina in un soggetto normale e, nel pannello di destra, quella di un soggetto con asma. 4012024040080016003200 Dose (g di metacolina) 10 20 30 40 50 60 70 FEV 1 % PD 15 FEV 1 = 31 g PD 20 FEV 1 = 49 g PD 30 FEV 1 = 92 g 4012024040080016003200 Dose (g di metacolina) 10 20 30 40 50 60 70 FEV 1 % IPERREATTIVIT BRONCHIALE Curve dose-risposta alla metacolina

Sintomi: tosse, sibili, dispnea, intolleranza allo sforzo Spirometria Sindrome ostruttiva? Test di reversibilit Ostruzione reversibile? Test di broncostimolazione Iperreattivit bronchiale? Sospetto clinico di Asma s no s s Trattamento ex adiuvantibus 4-6 settimane no Diagnosi alternative allAsma Diagnosi di Asma Diagnosi alternative allAsma no no

Diagnosi di asma nelladulto: Altri Test Misura dei volumi polmonari statici nei casi dubbi di ostruzione e/o iperinflazione e per diagnosi differenziale. Misura delle resistenze al flusso aereo nei pazienti non in grado di eseguire la spirometria. Misura della D L co per diagnosi differenziale con enfisema se presente ostruzione. Misura dellossido nitrico esalato come markers surrogato di infiammazione eosinofila. Espettorato indotto per misurare e tipizzare linfiammazione

FE NO viene considerato un marker surrogato di infiammazione eosinofila delle vie aeree (Berry CEA 2005, Piacentini ERJ 1999) FE NO pu essere utile per confermare la diagnosi di asma (Malmberg Thorax 2003, Smith AJRCCM 2004) FE NO pu essere utile per predire una risposta positiva agli steroidi (Zeiger JACI 2006) Il monitoraggio di FE NO permette di valutare se lasma ben controllata soprattutto nei pazienti steroido-naive ed in coloro che sono in trattamento con dosaggi di CS inalatori medio-bassi (Smith NEJM 2005, Shaw AJRCCM 2007, Michils ERJ 2008). Valori di FENO

Classificazione di Gravit prima dellinizio del trattamento Sintomi Sintomi notturni FEV 1 o PEF STEP 4 Grave Persistente STEP 3 Moderato Persistente STEP 2 Lieve Persistente STEP 1 Intermittente Continui Attivit fisica limitata Quotidiani Attacchi che limitano Lattivit > 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno < 1 volta/settimana Frequenti > 1 volta Alla settimana > 2 volte al mese 2 volte al mese FEV1 60% predetto Variabilit PEF> 30% FEV1 60 - 80% predetto Variabilit PEF > 30% FEV1 80% predetto Variabilit PEF 20-30% FEV1 80% predetto Variabilita PEF < 20% CLASSIFICAZIONE DI GRAVIT Caratteristiche cliniche in assenza di terapia La presenza di almeno uno dei criteri di gravit sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravit

Lasma intermittente comprende 2 quadri differenti: Sintomi sporadici per lunghi periodi di tempo Episodi o periodi sintomatici anche rilevanti e prolungati intervallati da lunghi periodi di remissione Lasma intermittente o episodico pu essere indotto da vari fattori (esercizio fisico, contatto non continuativo con allergeni, ecc.) ed insorge soprattutto nellinfanzia, e pu rimanere tale nel tempo. Frequentemente richiede terapia al bisogno o per brevi periodi. Talora lintensit degli episodi asmatici, la loro frequenza e prevedibilit pu richiedere un trattamento regolare (infezioni virali nel bambino e asma indotto dallesercizio fisico). Anche in caso di asma lieve sono possibili riacutizzazioni gravi. Il rischio maggiore in caso di precedenti attacchi acuti con pericolo di vita o di frequente ricorso al pronto soccorso. Classificazione di Gravit prima dellinizio del trattamento: Asma intermittente

La classificazione di gravit vale per i soggetti non in trattamento regolare, spesso alla prima osservazione In rapporto alla variabilit della storia naturale dellasma, la gravit della malattia pu modificarsi rapidamente nel tempo, specialmente tra le diverse classi di asma persistente. La gravit dellasma alla prima osservazione non predice la risposta alla terapia farmacologica Classificazione di Gravit prima dellinizio del trattamento

Lobiettivo principale del trattamento ottenere il controllo dellasma Tale indice composito include tutte le principali misure cliniche e funzionali, ed realisticamente raggiungibile in una alta percentuale di pazienti Il solo controllo delle riacutizzazioni, senza tener conto dei sintomi quotidiani e del livello di funzione polmonare, non sufficiente La rivalutazione periodica dellottenuto controllo permette di adeguare la terapia sia in step-up che in step-down Programma di Trattamento dellAsma in 6 parti Controllo dellAsma

Programma di Trattamento dellAsma in 6 parti Obiettivi del trattamento Nessun (o minimi) sintomo/i cronico/i Nessuna (o al massimo rare) riacutizzazione/i Nessuna visita demergenza o ricovero per lasma Nessuno (o minimo) bisogno di uso addizionale di 2 -agonisti per il sollievo dei sintomi Nessuna limitazione nelle attivit della vita quotidiana, compreso lesercizio fisico Variazione giornaliera del PEF minore del 20% Funzione polmonare normale (o al meglio del possibile) Nessuno (o minimi) effetto/i collaterale/i dei farmaci

La funzione polmonare valutabile solo in individui con et superiore a 5 anni $ Per definizione, 1 riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende lintera settimana non controllata * Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia adeguato 1 in qualsiasi settimana $1 o pi per anno *NessunaRiacutizzazioni 2/settimanaNessuna (2/settimanaNessuno (

VALUTAZIONE DEL CONTROLLO DI MALATTIA Alcuni esempi di questionari validati per valutare il controllo clinico sono disponibili in vari siti Web: Test di controllo dell'asma ( ACT ):http//www.asthmacontrol.com Questionario di controllo dell'asma ( ACQ ): http//www.qoltech.co.uk/Asthma 1.htm Questionario di valutazione della terapia dell'asma ( ATAQ ): httpwww.ataqinstrument. Le prove di funzione respiratoria sono utili per integrare la valutazione del controllo, specialmente nei pazienti pi gravi, o con scarsa percezione dei sintomi Il controllo dellasma

100 Anni Miglioramento (%) GiorniSettimaneMesi Assenza di sintomi notturni PEF del mattino VEMS Iperreattivit Assenza di uso di farmaco al bisogno Tempo necessario per ottenere il controllo dellasma Woolcock. ERS 2000

PREVENZIONE E RIDUZIONE DEI FATTORI SENSIBILIZZANTI E SCATENANTI

Prevenzione dellasma La prevenzione primaria e secondaria di difficile attuazione (complessa nella sua attuazione pratica) e con risultati controversi Diete ipoallergeniche ed alimentazione con latte materno hanno mostrato effetti positivi solo nei primi anni di vita (C) Il crescere con cani e gatti fin dai primi mesi di vita pu costituire un fattore protettivo verso linsorgenza della sensibilizzazione allergica a tali animali, ma quando la sensibilizzazione si gi sviluppata il contatto con cani e gatti costituisce un fattore di rischio per laggravamento dellasma (B)

La prevenzione terziaria si attua riducendo lesposizione ai fattori scatenanti gli episodi asmatici (allergeni, inquinanti ambientali, fumo di tabacco, irritanti in genere) Le misure di prevenzione che riducono la carica allergenica da acari negli ambienti confinati presi singolarmente non hanno tuttavia dimostrato una riduzione dei sintomi e un miglioramento funzionale negli asmatici allergici, soprattutto negli adulti (A) Gli effetti clinici positivi si possono ottenere solo con la combinazione di pi misure e con leducazione dei pazienti (C) Prevenzione dellasma

Nellasma professionale, lallontanamento dallagente responsabile dellasma porta in una alta percentuale di casi al miglioramento e talora alla guarigione dellasma, mentre la persistenza dellesposizione professionale causa di aggravamento dellasma (A) Il fumo attivo e passivo associato a maggior gravit dellasma e a minor risposta alla terapia antiasmatica (B) Prevenzione dellasma

LA TERAPIA FARMACOLOGICA DELLASMA NELLADULTO

Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dellasma nelladulto La decisione di iniziare un trattamento regolare dipende dalla gravit dellasma al momento della prima osservazione, e dalla frequenza e gravit delle riacutizzazioni Un approccio progressivo a step alla terapia farmacologica consigliato, scegliendo le opzioni migliori (per quel paziente) allinterno dello step prescelto sulla base della gravit Ladeguamento della terapia nel tempo si deve basare sul raggiungimento del controllo dellasma, e prevede variazioni di trattamento tra step (sia in step-up che in step-down) o allinterno dello stesso step Lo scopo di raggiungere gli obiettivi della terapia con la minore quantit possibile di farmaci e con gli schemi terapeutici pi semplici

La scelta del trattamento nel paziente alla prima osservazione dovrebbe essere guidata da: Gravit dellasma Propriet farmacologiche e disponibilit delle varie formulazioni dei farmaci antiasmatici Considerazioni di costo-efficacia Valutazione della aderenza del paziente al piano di trattamento Iniziare con lo step 2 o 3, a seconda della gravit della malattia: mentre il controllo a lungo termine pu non essere differente iniziando la terapia con step 2 o 3, si pu ottenere un pi rapido raggiungimento del controllo iniziando con lo step 3 Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dellasma nelladulto

La revisione del trattamento nel paziente gi trattato dovrebbe: Essere guidata dal livello di controllo ottenuto Essere condotta cambiando step (sia in step-up che in step-down) o scegliendo opzioni diverse allinterno dello stesso step Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dellasma nelladulto

Livello Controllato Non controllato Parzialmente controllato Riacutizzazione Azione Continua o step-down Step-up Valutare lo step-up in base a considerazioni di costo-efficacia Trattare riacutizzazione e considerare lo step-up Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dellasma nelladulto

Aggiustamento terapeutico Se lasma non controllato con lattuale regime terapeutico, aumentare il dosaggio di farmaci. In genere il miglioramento si ottiene entro 1 mese. E importante, prima di intensificare il trattamento terapeutico, valutare le modalit di esecuzione della terapia, lo stato degli eventuali fattori di rischio e la compliance del paziente. Se lasma parzialmente controllato, bisogna considerare l'aumento del trattamento, purch ci siano le condizioni adeguate di sicurezza e di contenimento dei costi per la nuova opzione terapeutica e il paziente collabori al raggiungimento del controllo (potrebbe essere soddisfatto del livello di controllo gi raggiunto). Se il controllo mantenuto per almeno 3-6 mesi, ridurre gradualmente la terapia. L'obiettivo quello di ridurre il trattamento alla quantit minima di farmaco necessario per mantenere la malattia sotto controllo. Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dellasma nelladulto

Monitorare per mantenere il controllo Il monitoraggio della malattia essenziale per mantenere il controllo e stabilire lo Step con la dose di trattamento pi bassa, al fine di minimizzare i costi ed aumentare la sicurezza. I pazienti dovrebbero essere rivisti almeno entro 3 mesi dopo la visita iniziale, e pi o meno ogni 3-6 mesi successivamente, dipendendo dalla gravit della malattia. Dopo un'esacerbazione, il follow-up dovrebbe essere programmato entro due settimane - quattro settimane. Il monitoraggio ancora necessario anche dopo che il controllo sia stato raggiunto, poich lasma una malattia variabile; il trattamento deve essere aggiustato periodicamente in risposta alla perdita di controllo come indicato dal peggioramento dei sintomi o dallo sviluppo di una esacerbazione oppure potrebbe essere ridotto dopo un lungo periodo di controllo Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dellasma nelladulto

Terapia farmacologica Farmaci per il controllo dellasma Glucocorticosteroidi inalatori ICS + 2 -agonisti a lunga durata dazione Antagonisti recettoriali dei leucotrieni In sottogruppi Anti-IgE (omalizumab) Glucocorticosteroidi orali Metilxantine a lento rilascio Cromoni

$ confronto basato sui dati di efficacia Fluticasone Flunisolide Budesonide Beclometasone Dipropionato HFA Beclometasone dipropionato CFC >500 1000 >2000 >800 1600 >400 800 >1000 2000 Dose Alta >250 500 >1000 2000 >400 800 >200 400 >500 1000 Dose intermedia 100 250 500 1000 200 400 100 200 200 500 Dose bassa ADULTI $ FARMACO DOSI QUOTIDIANE (in mcg) COMPARATIVE DI CORTICOSTEROIDI PER VIA INALATORIA Terapia farmacologica

Farmaci per il sollievo dei sintomi: 2 -agonisti inalatori a rapida azione Glucocorticosteroidi sistemici Anticolinergici Metilxantine ad azione rapida Terapia farmacologica

Ad oggi, i glucocorticosteroidi inalatori sono i pi efficaci farmaci per il controllo dellasma e sono raccomandati per lasma persistente ad ogni livello di gravit I corticosteroidi inalatori: Riducono la mortalit per asma Prevengono le riacutizzazioni Controllano i sintomi e luso addizionale di farmaco demergenza Migliorano la funzione polmonare Riducono linfiammazione bronchiale e possono ridurre il rimodellamento

CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting 2 -agonisti; LR = a lento rilascio * nei pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni ** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 700 U/ml APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELLASMA NELLADULTO Controllo ambientale e Immunoterapia quando indicata Programma di educazione 2 -agonisti a breve azione al bisogno aggiungere 1 o pi: Anti-leucotrieni Anti-IgE (omalizumab) ** Teofilline-LR CS orali aggiungere 1 o pi: Anti-leucotrieni Teofilline-LR CSI a bassa dose + anti-leucotrieni * CSI a bassa dose + teofilline-LR CSI a dose medio-alta Anti-leucotrieni * Cromoni Altre opzioni (in ordine decrescente di efficacia) Opzione principale CSI a alta dose + LABA CSI a media dose + LABA CSI a bassa dose + LABA CSI a bassa dose 2 -agonisti a breve azione al bisogno STEP 5STEP 4STEP 3STEP 2STEP 1

Farmaci antiasmatici raccomandati Step 1: Adulti Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni Step 1 Nessuno Farmaci per il sollievo dei sintomi: 2 agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.

STEP 1: Adulti Nei pazienti con asma lieve intermittente e con sintomi occasionali, linfiammazione delle vie aeree (eosinofilia nellespettorato, ossido nitrico esalato) e liperreattivit bronchiale sono spesso presenti (A) Lefficacia del trattamento regolare in termini di controllo dei sintomi, prevenzione delle riacutizzazioni e della cronicizzazione della malattia non stato sufficientemente studiata Nei pazienti con sporadiche ma gravi riacutizzazioni, un trattamento regolare deve essere considerato (D) Il giudizio di gravit dellasma in questi pazienti deve essere periodicamente riconsiderato con metodi oggettivi Ci sono prove dellefficacia di cicli di terapia con CSI a basse dosi o di combinazione CSI+ 2 -agonisti come terapia intermittente nei periodi di comparsa dei sintomi (B)

Farmaci antiasmatici raccomandati Step 2: Adulti Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Step 2 Glucocorticosteroidi inalatori (< 500 g BDP o equivalenti), anche in singola dose giornaliera Antileucotrieni Cromoni Farmaci per il sollievo dei sintomi: 2 - agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.

STEP 2: Adulti Nei pazienti con asma lieve persistente e/o sintomi non quotidiani e funzione polmonare nella norma, le basse dosi di corticosteroidi inalatori sono pi efficaci delle altre opzioni terapeutiche (A) Esiste tuttavia una eterogeneit di risposta al trattamento con i diversi farmaci antiasmatici, anche in relazione a polimorfismi genetici, da valutare in ogni singolo caso con metodi oggettivi (B); in tal caso, le altre opzioni terapeutiche possono essere considerate in alternativa allopzione principale Alcuni tipi di asma (asma da sforzo, asma del bambino, asma di recente insorgenza) e la presenza contemporanea di asma e rinite, rispondono bene agli antileucotrieni (A)

Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Step 3 Glucocorticosteroidi inalatori (200 500 g BDP o equivalenti) pi 2 - agonisti inalatori a lunga durata dazione Glucocorticosteroidi inalatori (200 500 g BDP o equivalenti) pi antileucotrieni, o Glucocorticosteroidi inalatori (200 500 g BDP o equivalenti) pi teofillina a lento rilascio, o Glucocorticosteroidi inalatori a dosi medio-alte (> 1000 g BDP o equivalenti) Farmaci antiasmatici raccomandati Step 3: Adulti Farmaci per il sollievo dei sintomi: 2 agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.

Step 3: Adulti La combinazione tra corticosteroidi inalatori a dosi medio-basse + un beta2-agonista a lunga durata dazione si dimostrata pi efficace rispetto alle altre opzioni su vari indicatori di controllo dellasma (sintomi, funzione polmonare, riacutizzazioni) e sulla possibilit di ottenere il controllo dellasma (A) Le combinazioni disponibili sono: FP/Salm, Bud/Form, BDP/Form in formulazione HFA-extrafine FP/Salm e Bud/Form sono ugualmente efficaci su vari indici di controllo dellasma, quando usate a dosi equivalenti di CSI (Lasserson, Cochrane DSR 2008) BDP/Form HFA-extrafine stata studiata in due studi a 3 mesi, mostrando simile efficacia rispetto alle altre combinazioni relativamente a indicatori clinici e funzionali (Papi, 2007 )

Step 3: Adulti E stato dimostrato che la combinazione fissa budesonide + formoterolo pu essere utilizzata sia come terapia di fondo che come uso al bisogno (strategia SMART) Questo approccio ha determinato una riduzione delle riacutizzazioni di asma, con un miglioramento del controllo sia negli adulti che negli adolescenti, con dosi medie di trattamento relativamente basse (A). La strategia SMART si dimostrata efficace in soggetti con asma di diversa gravit (da moderato a severo) (Rabe, Lancet 2008; Bousquet, Resp Med 2007) e non ha dimostrato una perdita di controllo nel tempo dellinfiammazione bronchiale (Selroos, ERJ 2008) Non stato ancora dimostrato se questo approccio terapeutico pu essere utilizzato con altre associazioni di farmaci di fondo e sintomatici

Laggiunta di antileucotrieni a basse dosi di corticosteroidi inalatori efficace quanto dosi pi alte di corticosteroidi inalatori, e pi efficace di queste ultime nei soggetti con asma e concomitante rinite allergica (A) La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni efficace quanto la combinazione CSI a basse dosi + LABA relativamente al controllo delle riacutizzazioni (B) La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni pu rappresentare una valida opzione terapeutica specialmente nei pazienti con funzione polmonare nella norma e/o rinite allergica Step 3: Adulti

Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Step 4 Glucocorticosteroidi inalatori (500 1000 g BDP o equivalenti) pi 2 - agonisti inalatori a lunga durata dazione Glucocorticosteroidi inalatori (500 1000 g BDP o equivalenti) pi antileucotrieni, o Glucocorticosteroidi inalatori (500 1000 g BDP o equivalenti) pi teofillina a lento rilascio, Farmaci antiasmatici raccomandati Step 4: Adulti Farmaci per il sollievo dei sintomi: 2 agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.

La combinazione con una dose pi alta di CSI ha una efficacia maggiore rispetto alla combinazione con una dose pi bassa di CSI (A) Laggiunta di antileucotrienico alla combinazione con dosi medio- alte di CSI pu migliorare il controllo, specialmente nei pazienti con concomitante rinite (B) Step 4: Adulti

Farmaci quotidiani per il controlloAltre opzioni Step 5 Glucocorticosteroidi inalatori ( > 1000 g BDP o equivalenti) pi 2 -agonisti a lunga durata dazione pi uno o pi dei seguenti, se necessario: - Antileucotrieni - Anti IgE - Teofillina a lento rilascio - Glucocorticosteroidi orali (solo dopo aver ottimizzato tutto il resto) Valutare possibili fattori aggravanti o che possono rendere la malattia non controllata (aderenza al trattamento, fattori psico-sociali, esposizione ad allergeni, RGE, rino-sinusite, sensibilit ad ASA, etc) Farmaci per il sollievo dei sintomi: 2 - agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale. Farmaci antiasmatici raccomandati Step 5: Adulti

Step 5: Adulti Nellasma grave (asma di difficile controllo) necessario utilizzare tutte le opzioni terapeutiche, aggiungendo alle alte dosi di corticosteroidi inalatori + beta2-agonisti a lunga durata dazione, gli altri farmaci, in maniera progressiva e in ordine di relativa maggiore efficacia I corticosteroidi sistemici dovrebbero essere inseriti per ultimi, e possibilmente limitati a brevi periodi essenziale valutare la aderenza del paziente al trattamento, individuare e trattare appropriatamente eventuali fattori responsabili di scarso controllo Lobiettivo il miglior controllo possibile

Step 5: Adulti Gli anticorpi monoclonali anti-IgE (omalizumab) possono essere usati in questi pazienti non sufficientemente controllati con alte dosi di glucocorticoidi inalatori + beta2-agonisti a lunga durata dazione, per ridurre il numero delle riacutizzazioni, migliorare la qualit di vita e ridurre i costi socio-economici legati alla malattia (A) Le indicazioni da GU includono i soggetti in cui la terapia (CSI ad alta dose e LABA) non riesce a tenere sotto controllo lasma, con asma allergico da allergeni perenni, e con un livello di IgE e un peso corporeo che permetta di usare il farmaco secondo tabelle prestabilite

Lassenza di controllo della malattia a qualsiasi livello deve determinare un incremento della terapia di base, secondo le variazioni previste allinterno e tra le classi di gravit Lottenuto controllo dellasma per lungo tempo (almeno 3-6 mesi) pu permettere una riduzione del livello di terapia, secondo le variazioni previste allinterno e tra le classi di gravit (D) La riduzione della terapia nei pazienti in trattamento con la combinazione CSI inalatori + LABA dovrebbe essere effettuata riducendo la dose di CSI e mantenendo il LABA, fino a dosi di CSI molto basse (100-200 mcg al giorno) In fase di ulteriore step-down, la combinazione CSI-LABA pu essere usata anche in monosomministrazione giornaliera (B) Step-up e step-down

Nei pazienti con asma lieve persistente e moderato, la terapia con corticosteroidi inalatori, da soli o in associazione con i LABA, pu essere incrementata (almeno di 4 volte per i CSI) per brevi periodi sulla base dei sintomi e della funzione respiratoria, ottenendo una riduzione delle riacutizzazioni gravi e permettendo di mantenere bassa la dose di corticosteroidi inalatori per la terapia di base (A), anche se leffetto sul controllo dellasma non stato dimostrato La terapia regolare dovrebbe essere interrotta se lasma rimane controllato con la dose pi bassa dei farmaci di fondo e non compaiono sintomi di asma per almeno un anno (D) Step-up e step-down

La strategia terapeutica che consiste nel trattamento regolare con dosi costanti di farmaci ed uso aggiuntivo di SABA per il sollievo dei sintomi, quella che ha ottenuto le maggiori dimostrazioni di efficacia su tutti gli outcomes della malattia (clinici, funzionali, biologici e fisiopatologici) (A) Una strategia alternativa quella mantenimento e bisogno con la combinazione budesonide/formoterolo (strategia SMART) che si dimostrata efficace nel ridurre il numero delle riacutizzazioni e nel mantenere un buon controllo dellasma, con dosi relativamente basse di farmaci (A) Pochi studi hanno valutato lefficacia della terapia intermittente o al bisogno, che tuttavia potrebbe essere utile in pazienti con asma lieve, anche in fase di step-down (Boushey, 2005; Papi, 2007; Turpeinen, 2007) La scelta della strategia deve dipendere da considerazioni relative alle caratteristiche della malattia e del paziente Strategie terapeutiche

IMMUNOTERAPIA SPECIFICA

Indicazioni allimmunoterapia specifica (ITS) nellasma LITS pu essere indicata nei pazienti con asma allergica, da lieve a moderata, specialmente quando lasma associata a rinite, in accordo con le indicazioni gi definite. Lo scopo quello di ridurre i sintomi ed il consumo di farmaci, nonch di interferire con la storia naturale della malattia. Limmunoterapia ed il trattamento farmacologico non sono mutuamente esclusivi. Limmunoterapia non deve essere somministrata a pazienti con asma severa persistente o non adeguatamente controllata dalla terapia.

Immunoterapia specifica: punti chiave Interferisce sulla risposta immunitaria e sulla flogosi indotta dallo specifico allergene negli organi bersaglio. Lefficacia sui sintomi e sul consumo dei farmaci dellasma stata confermata anche da studi di metanalisi. LITS deve essere somministrata solo da medici esperti, in grado di riconoscere e trattare adeguatamente eventuali reazioni sistemiche, anche gravi. Una via di somministrazione alternativa quella sublinguale, che riduce il rischio di effetti collaterali, ma di cui meno nota lefficacia

LE RIACUTIZZAZIONI ASMATICHE

Definizione Le riacutizzazioni di asma consistono in un marcato, spesso progressivo deterioramento dei sintomi di asma e dellostruzione bronchiale,che compaiono nello spazio di ore o giorni, e che possono durare fino a settimane. Dovrebbero essere distinte dai periodi di scarso controllo dellasma

Fattori in grado di indurre riacutizzazioni asmatiche Infezioni delle vie respiratorie Virus (RV,RS, metapneumovirus) Germi atipici (Micoplasma pn., Clamidia pn.) Allergeni Inquinanti atmosferici interni (fumo, ecc..) ed esterni (urbani, industriali, ecc..) Esercizio fisico Fattori meteorologici Farmaci Alimenti

Riacutizzazioni asmatiche e virus respiratori Le infezioni virali sono causa frequente di riacutizzazioni asmatiche I soggetti asmatici sono pi suscettibili allinfezione da rinovirus dimostrato un sinergismo tra infezioni virali ed esposizione ad allergeni nellindurre le riacutizzazioni e nel determinare la gravit delle riacutizzazioni

Importanza delle riacutizzazioni asmatiche nella storia naturale dellasma Sono un fattore prognostico indipendente per successive riacutizzazioni, specie se gravi Di tutti i markers di controllo dellasma, solo le riacutizzazioni severe sono correlate con il grado di reattivit bronchiale Sono associate ad un pi rapido declino della funzione polmonare Rappresentano una alta quota dei costi diretti legati allasma Hanno un impatto rilevante sulla qualit della vita

Il trattamento delle riacutizzazioni lievi Le riacutizzazioni lievi-moderate possono essere trattate con successo ambulatoriamente. I cardini del trattamento sono: Broncodilatatori short-acting, da 2 a 4 puffs ogni 3-4 ore (in alternativa, per nebulizzazione associati ad anticolinergici a rapida azione) Corticosteroidi per os, brevi cicli di 3-5 giorni. Dal punto di vista dellefficacia, non vi necessit di riduzione graduale della dose. Devono considerare lopportunit di una rivalutazione del controllo e quindi di una variazione della terapia di base

Tre revisioni sistematiche hanno evidenziato che luso dei CSI ad alte dosi ripetute (fino a 4 mg di budesonide) riduce significativamente i tempi di recupero, la necessit di ricovero e migliora la funzione respiratoria, rispetto al trattamento con steroidi per os. Luso dei CSI ad alta dose pu essere una valida alternativa alluso di CS per via generale nelle riacutizzazioni lievi- moderate (A) Il trattamento delle riacutizzazioni lievi

Valutazione iniziale Anamnesi, esame obiettivo (eloquio, FC, FR), PEF Asma severo o a rischio di morte Trattamento iniziale 2 agonisti a breve durata dazione (da 2 a 4 puffs ogni 3-4 ore) Corticosteroidi sistemici o per via inalatoria ad alte dosi Risposta incompleta o scarsa Risposta buona Terapia domiciliare (controllo a breve) Il trattamento delle riacutizzazioni lievi Invio in Ospedale

Il trattamento delle riacutizzazioni severe Le riacutizzazioni asmatiche gravi sono eventi potenzialmente fatali Lassistenza deve essere immediata ed il trattamento deve essere somministrato preferenzialmente in Ospedale o in Pronto Soccorso contiguo ad un ospedale, per motivi di sicurezza Riacutizzazioni gravi possono comparire anche in soggetti con una storia precedente di asma lieve, anche se sono pi probabili in soggetti con asma moderato-grave E essenziale una attenta valutazione della gravit della singola riacutizzazione e uno stretto monitoraggio, specie nelle prime ore

Somministrazione ripetuta di 2-agonisti a rapida insorgenza dazione con dosaggio in relazione alla gravit, eventualmente associati ad anticolinergici a rapida azione Nei casi pi gravi, terapia con corticosteroidi per via sistemica ed ossigenoterapia La somministrazione endovenosa di salbutamolo e/o di teofillina non raccomandata, in quanto non ha effetti migliori dei 2-agonisti inalatori Nei casi gravi, pu essere utile aggiungere solfato di magnesio per via venosa Necessario frequente monitoraggio, con valutazione della funzione respiratoria e della saturazione arteriosa e/o dellemogasanalisi Il trattamento delle riacutizzazioni severe

Il trattamento delle riacutizzazioni gravi 2 Se stabile, dimissione con consiglio di controllo specialistico entro 20gg Trattamento iniziale Broncodilatatori; cortisonici sistemici, Ose necessario Risposta incompleta/cattiva Consulenza specialistica pneumologica Buona risposta Dimissione Cattiva risposta Ricovero Ricovero in PneumologiaUTIR o Unitdi Terapia Intensiva Valutazione funzionale Buona risposta per almeno 1 ora Osservazione Valutazione iniziale Anamnesi, esame obiettivo, EGA, PEF o VEMS Insufficienza respiratoria

La prevenzione delle riacutizzazioni La prevenzione delle riacutizzazioni deve prevedere una strategia di intervento articolata in pi punti: Terapia di mantenimento mirata al mantenimento del controllo Step-up tempestivo della perdita di controllo Terapia al bisogno con la combinazione budesonide/formoterolo dei pazienti gi in terapia combinata (strategia SMART) Terapia di mantenimento aggiustata sugli indicatori di infiammazione bronchiale Educazione dei pazienti Vaccinazione anti-influenzale Identificazione dei pazienti maggiormente a rischio di riacutizzazioni

Pazienti a rischio di morte per asma o con asma quasi-fatale: Pregresso episodio di rischio di morte (ventilazione meccanica, acidosi respiratoria, ricovero in terapia intensiva). Ricovero ospedaliero o visita in pronto soccorso per asma nel corso dellanno precedente Terapia con tre o pi farmaci antiasmatici Utilizzo eccessivo di 2 agonisti Difficolt a mantenere il controllo dellasma Identificazione dei pazienti a rischio di gravi riacutizzazioni asmatiche

Identificazione dei pazienti a rischio di gravi riacutizzazioni asmatiche Caratteristiche comportamentali e psicosociali dei pazienti a rischio di riacutizzazioni quasi-fatali: Scarsa aderenza alla terapia Patologie psichiatriche Abuso di alcoolici o droghe Obesit Gravi problematiche sociali o familiari

ASMA IN PEDIATRIA

Differenti fenotipi di wheezing in et pediatrica e relativa prevalenza Martinez: Pediatrics 2002;109:362 6 anni Prevalenza di wheezing Wheezer precoci transienti Wheezer non-atopici Wheezer/asma IgE-associati Et (anni)

Fattori di rischio per asma in bambini di et prescolare pi oppure > 3 episodi di wheezing nellultimo anno 1 criterio maggiore un genitore con asma dermatite atopica sensibiliz. aeroallergeni 2 criteri minori sensibiliz. alimenti wheezing al di fuori di episodi infettivi eosinofilia (>4%) Guilbert JACI 2004; 114:1282

Il rimodellamento delle vie aeree: presente nei bambini asmatici gi dallet di 4-5 anni non stato evidenziato in bambini di et inferiore a 2 anni con broncostruzione reversibile Il rimodellamento in et pediatrica

Diagnosi differenziale nei bambini con wheezing ricorrente nei primi anni di vita Asma vs. wheezing transitorio Anomalie strutturali (tracheo-broncomalacia, compressioni esterne, etc. ) Infezioni persistenti Reflusso gastroesofageo Fibrosi cistica Prematurit, Displasia broncopolmonare TBC Discinesia ciliare Cardiopatie congenite Corpo estraneo Bronchiectasie

Diagnosi di asma nel bambino: prove di funzionalit respiratoria Spirometria (possibile anche in bambini di 3-5 anni); in alternativa RINT Test di reversibilit (incremento FEV1 12% rispetto al basale); da considerare anche in soggetti con FEV1 nella norma Il test da sforzo facilmente applicabile in et pediatrica (pi specifico ma meno sensibile rispetto al test con metacolina)

> 400> 200 - 400100 200Ciclesonide > 1250> 750 - 1250500 - 750Flunisolide > 400> 200 - 400100 - 200Fluticasone > 400> 200 - 400100 - 200Mometasone > 400> 200 - 400100 - 200Budesonide > 400> 200 - 400100 - 200Beclometasone Dose altaDose mediaDose bassaFarmaco Dose (mcg) giornaliera comparativa degli steroidi inalati in et pediatrica* * I dosaggi comparativi devono essere valutati anche in considerazione dei diversi sistemi di erogazione disponibili per ciascun composto (MDI, DPI, nebulizzatore) e delle caratteristiche fisiche del composto e del propellente utilizzato negli MDI.

controllato parzialmente controllato non controllato riacutizzazione LIVELLO DI CONTROLLO trovare e mantenere il pi basso step di controllo considerare lo step raggiunto per ottenere il controllo mantenere lo step fino al controllo trattare come riacutizzazione TRATTAMENTO DAZIONE STEP DI TRATTAMENTO RIDUZIONEAUMENTO STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 RIDUZIONE AUMENTO

Bambini >12 anni RIDUZIONEAUMENTO STEP DI TRATTAMENTO STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 Scelta uno Bassa dose di ICS* pi 2-agonisti a lunga azione Media o alta dose di ICS Educazione allasma Controllo ambientale Somministrazione 2-agonisti a rapida insorgenza dazione Aggiungere uno o pi Aggiungere uno o entrambi Bassa dose di ICS* Media o alta dose di ICS pi 2-agonisti a lunga azione Glucocordicosterio di orali Trasformatore di leucotrieni** Trasformatore di leucotrieni Trattamento con anti Ig-E Bassa dose di ICS pi trasformatore di leucotrieni** Rilascio sostenuto di teofillina Bassa dose di ICS pi rilascio sostenuto di teofillina Opzioni di controllo *glucocorticosteroidi inalati **recettori antagonisti o inibitori di sintesi

RIDUZIONEAUMENTO STEP DI TRATTAMENTO STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 *glucocorticosteroidi inalati **recettori antagonisti o inibitori di sintesi Bambini 4 anni; Formeterolo > 6 anni Educazione allasma Controllo ambientale Somministrazione 2-agonisti a rapida insorgenza dazione Aggiungere uno o pi Aggiungere uno o entrambi Bassa dose di ICS* Media o alta dose di ICS pi 2-agonisti a lunga azione Glucocordicosterio di orali Trasformatore di leucotrieni** Trasformatore di leucotrieni Trattamento con anti Ig-E Bassa dose di ICS pi trasformatore di leucotrieni** Rilascio sostenuto di teofillina Bassa dose di ICS pi rilascio sostenuto di teofillina Opzioni di controllo Scelta uno

Scelta del dispositivo per inalazione nel bambino * MDI: aerosol in bombolette pressurizzate - Prescrivere i dispositivi solo dopo aver adeguatamente educato bambini e genitori - Verificare la tecnica di inalazione con regolarit EtDispositivo da preferireDispositivo alternativo < 4 anni MDI* con camera di espansione e maschera facciale Nebulizzatore con maschera o boccaglio 4 - 6 anni MDI* con camera di espansione con boccaglio o maschera facciale Nebulizzatore con maschera o boccaglio > 6 anni MDI* con camera di espansione con boccaglio o erogatore di polvere Nebulizzatore con boccaglio

Per la prevenzione delle riacutizzazioni in questi bambini: non vi sono evidenze che supportino luso continuativo degli ICS vi sono evidenze per un possibile impiego del montelukast in bambini con riacutizzazioni frequenti Questi aspetti sono stati confermati in una recente consensus di esperti (PRACTALL) Wheezing post-infettivo in et prescolare Oltre la met dei bambini con wheezing in et prescolare presenta episodi di broncospasmo post-infettivo senza sviluppare asma

Ci sono recenti evidenze che: luso della combinazione Formoterolo/Budesonide in occasione di riacutizzazioni, in aggiunta al trattamento regolare, comporta significativi benefici in bambini con asma di grado moderato luso intermittente del montelukast ai primi segni di una riacutizzazione asmatica o di una infezione delle vie aeree superiori comporta un risparmio della utilizzazione di risorse sanitarie laggiunta del montelukast alla corrente terapia riduce il rischio di peggioramento dellasma e di ricorso a visite non programmate nel periodo di epidemia virale, specie nei maschi in et prescolare Nuovi dati sulla terapia dellasma nel bambino

EDUCAZIONE DEL PAZIENTE E SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE

Educazione del paziente Alcuni interventi di educazione del paziente, compresi i piani dazione scritti, si sono dimostrati in grado di ridurre la morbilit sia nei bambini sia negli adulti (A) La sola informazione pu migliorare la percezione dei sintomi La formazione del paziente basata sulla collaborazione tra paziente e operatore sanitario, con frequenti revisioni e rafforzamenti Lobiettivo lautogestione guidata - dare al paziente la capacit di tenere sotto controllo la propria asma Gli interventi possono essere individuali, di gruppo, e con luso di strumenti cartacei, video, informatici

Educazione del paziente Laderenza del paziente al piano terapeutico particolarmente bassa, sia nelle fasi intercritiche sia nel periodo immediatamente successivo ad una riacutizzazione (*) Tra i motivi della scarsa aderenza, sono compresi Paura dei farmaci Scarsa conoscenza della cronicit della malattia Scarsa conoscenza sulla modalit di uso degli inalatori e degli effetti terapeutici dei farmaci (*) Krishnan JA, Riekert KA, McCoy JV, Stewart DY, Schmidt S, Chanmugam A, Hill P, Rand CS Corticosteroid use after hospital discharge among high-risk adults with asthma Am J Respir Crit Care Med 2004 170 (12): 1281-5 Shah S, Peat JK, Mazurski EJ, Wang H, SindhusakeD,Bruce C, etal. Effect of peer led programme for asthma education in adolescents: cluster randomised controlled Trial BMI 2001; 322(7286): 583-5

Fattori implicati nella non aderenza Legati ai farmaci Non legati ai Farmaci Difficolt con il dispositivo inalatorio Incomprensioni o mancanza di spiegazioni Regime terapeutico complicato Sfiducia nei confronti del Curante (es 4 vv die o tanti farmaci diversi) Paure o preoccupazioni sottaciute Effetti collaterali Aspettative sbagliate Costo dei farmaci Inadeguati supervisione, addestramento, controllo Antipatia nei confronti dei farmaci Rabbia nei confronti della malattia o della terapia Distanza dalla Farmacia Sottostima della gravit Problemi culturali o religiosi Paura dellemarginazione Dimenticanza Atteggiamento negativo verso la malattia

Educazione del paziente: Obiettivi Far conoscere i fattori di rischio generali e specifici Ridurre lesposizione ai fattori di rischio Fumo attivo e passivo Inquinanti ambientali e professionali Modificare abitudini di vita non corrette Obesit Aumentare laderenza alla terapia e migliorare lautogestione ed il controllo della malattia In situazioni particolari (gravidanza) Aumentare la soddisfazione e la sicurezza

Educazione del paziente: punti chiave Caratteristiche della malattia (cronicit ed infiammazione) Controllo dei fattori di rischio ambientali Riconoscimento dei sintomi Monitoraggio con PEF Ruolo dei farmaci Tecniche di assunzione dei farmaci Gestione dellattacco dasma Come e quando richiedere lintervento medico Piano di gestione scritto Visite mediche periodiche programmate

Educazione nellasma: chi educare? Il paziente ed il suo entourage Le persone con le quali i pazienti hanno contatti abituali (a scuola, sul lavoro, nelle attivit ludico sportive) Gli operatori sanitari da sottolineare limportanza della cooperazione tra gli operatori sanitari e la famiglia del paziente alla quale riconosciuto un ruolo centrale necessaria linformazione e la sensibilizzazione di: Pubblico ed i mass media Politici (le istituzioni politiche e gli amministratori nazionali e regionali) ed i pianificatori della Sanit

Medici Operatori sanitari non medici Farmacisti * Volontari (Associazioni di pazienti) Personale scolastico Istruttori di attivit sportive previa opportuna formazione * IA Basheti et al. Improved asthma outcomes with a simple inhaler technique intervention by community pharmacists. J Allergy Clin Immunol 2007 Educazione nellasma: chi deve educare?

Per un efficace dialogo con il paziente necessario un adeguato training per: saper ascoltare il paziente saper valutare le capacit di controllo dellasma sviluppate dal paziente conoscere il corretto utilizzo dei device prescritti saper motivare il paziente alla compliance saper rispettare il paziente Educazione del paziente: le aspettative del paziente

Educazione del paziente: strategie* Far emergere i problemi Cercare insieme le soluzioni Evidenziare le opportunit di cura e dare per scontata lesistenza di qualche problema Utilizzare tutti i mezzi disponibili adatti al caso Rafforzare il messaggio educazionale (compresa la verifica del corretto impiego degli inalatori) a tutte le visite di controllo *Documento Asthma aderence A guide for health professionals National Asthma Council Australia 2005

Educazione del paziente: strumenti * Colloquio o lezione frontale Libri, opuscoli, videocassette o audiocassette Questionario di verifica Corsi strutturati di educazione sullasma Frequenza a un gruppo di supporto di asmatici Giochi Articoli su riviste o giornali Programmi televisivi o programmi radio Internet * Documento Asthma aderence A guide for health professionals National Asthma Council Australia 2005

Educazione del paziente: nuovi argomenti importanti Gestione dellasma in gravidanza Maggior rischio nella interruzione della terapia che nel mantenimento delle dosi minime efficaci di farmaci Attento monitoraggio, anche dellossigenazione Effetti del fumo di tabacco nellasma Il fumo determina una maggiore gravit dellasma e una minore risposta alla terapia farmacologica Obesit ed asma Un elevato BMI si associa a maggiore gravit dellasma e a un maggior rischio di gravi riacutizzazioni

SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE Scelta dellinalatore Il medico deve considerare molti fattori nella scelta dellinalatore (device) (B): La situazione clinica La capacit del paziente di utilizzare correttamente linalatore La preferenza del paziente verso un particolare inalatore La disponibilit della combinazione farmaco/device Il tempo necessario per istruire adeguatamente il paziente all uso dellinalatore e per monitorarne luso appropriato Il costo della terapia

SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE Scelta dellinalatore In pazienti ospedalizzati o in pronto soccorso, i beta2-agonisti a breve durata dazione Sono raccomandati tramite nebulizzatori e inalatori pressurizzati (MDIs) con distanziatore (A) e le due modalit di somministrazione si sono dimostrate equivalenti Non sono consigliabili tramite inalatori di polvere secca (DPIs), MDIs senza distanziatori e MDIs attivati dal respiro Possono essere utilizzati per nebulizzazione continua o con frequenti nebulizzazioni intermittenti Negli asmatici in fase stabile, MDIs (con o senza distanziatore) e DPIs sono equivalenti sia per i beta2-agonisti a breve durata dazione sia per i CSI

ASMA GRAVE

ASMA GRAVE Definizione Criteri maggiori (uno o entrambi) trattamento con corticosteroidi sistemici per 50% dellanno trattamento con alte dosi di corticosteroidi per via inalatoria Criteri minori (almeno due) assunzione di broncodilatatore a lunga durata dazione in aggiunta ai corticosteroidi inalatori sintomi che richiedono lassunzione di broncodilatatori a breve durata dazione quasi tutti i giorni broncoostruzione persistente (FEV1 20%) accessi in pronto soccorso per asma (almeno un episodio/anno) pregresso episodio di asma quasi fatale assunzione di corticosteroidi sistemici per almeno 3 cicli allanno rapido peggioramento dopo riduzione 25% della terapia corticosteroidea inalatoria o sistemica Wenzel SE et al. Proceedings of the ATS Workshop on Refractory Asthma. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:2341-51

ASMA GRAVE Presentazioni cliniche brittleasma: insorgenza improvvisa, in pieno benessere, di broncospasmo senza evidenti fattori scatenanti; PEF variabile/caotico asma quasi-fatale: pregresso episodio di rischio di morte, ventilazione meccanica, acidosi respiratoria, ricovero in terapia intensiva asma steroido-dipendente: necessit di glucocorticoidi sistemici per mantenere il controllo della malattia asma difficile: malattia non completamente controllata nonostante una terapia ottimale

ASMA GRAVE Diagnosi Questa definizione si applica a quei pazienti in cui: tutte le patologie che entrano in diagnosi differenziale con lasma bronchiale siano state escluse i fattori che riacutizzano la malattia siano stati trattati la compliance/aderenza alla terapia sia ottimale Wenzel SE et al. Proceedings of the ATS Workshop on Refractory Asthma. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:2341-51

ASMA GRAVE Diagnosi Escludere le patologie che entrano in diagnosi differenziale BPCO Fibrosi Cistica Disfunzione delle corde vocali Sindrome delle apnee nel sonno Sindrome di Churg-Strauss Aspergillosi broncopolmonare allergica Insufficienza cardiaca congestizia

ASMA GRAVE Diagnosi Trattare I fattori che riacutizzano lasma o ne riducono la risposta alla terapia Rinite e Sinusite Esofagite da reflusso Churg-Strauss e Aspergillosi broncopolmonare allergica Uso di aspirina, FANS, -bloccanti, ACE inibitori ed estrogeni Sindrome delle apnee del sonno Ciclo mestruale Aderenza alla terapia e modalit di assunzione dei farmaci Malattie psichiatriche Fattori ambientali (fumo; esposizione ad allergeni, agenti occupazionali ed inquinanti

ASMA GRAVE Anatomia Patologica Studi recenti condotti su pazienti con asma grave, hanno dimostrato una predominanza di neutrofili rispetto ad altri tipi cellulari (eosinofili, linfociti T, mastociti) nelle vie aeree Il profilo citochinico dellasma severa diverso da quello dellasma moderata, mostrando una aumentata espressione di IL-8 e IFN- e una ridotta espressione di IL-4 Lo spessore della membrana basale reticolare maggiore nellasma severa che nellasma moderata e nella BPCO

ASMA GRAVE Monitoraggio Frequenza pi elevata dei controlli clinico-funzionali presso centri specialistici Verifica periodica della compliance al trattamento Piano scritto per la gestione delle riacutizzazioni Possibile utilizzo nel monitoraggio dei marcatori di infiammazione bronchiale

ASPETTI PARTICOLARI

Considerazioni Particolari Particolare attenzione nella terapia dellasma in caso di: Gravidanza Interventi chirurgici Attivit sportiva Rinite, sinusite e polipi nasali Asma professionale Infezioni respiratorie Reflusso gastroesofageo Asma indotto da aspirina Latice Anafilassi

Asma professionale Unorigine professionale riconoscibile in circa il 10% dei casi di asma bronchiale La possibilit di unorigine professionale va sempre ricercata in caso di asma insorta in et adulta La diagnosi di asma professionale si basa su unanamnesi suggestiva e su esami strumentali Liter diagnostico prevede in prima istanza la dimostrazione dellesistenza di asma, indi la dimostrazione del nesso causale fra attivit lavorativa e sintomi

Asma professionale Il test di provocazione specifica considerato il gold standard per la diagnosi Il trattamento dellasma professionale prevede in primis lallontanamento dallagente causale Il trattamento farmacologico simile agli altri casi di asma La diagnosi di asma professionale ha implicazioni medico-legali e socioeconomiche

Asma e Rinite Nel 70-80% dei pazienti con asma presente rinite Entrambe le patologie sono sostenute da un comune processo infiammatorio delle vie aeree Quando coesistono le due patologie necessaria una strategia terapeutica combinata Nella rinite allergica lITS intrapresa precocemente pu prevenire lasma

Asma e Poliposi Nasale Poliposi nasale presente nel 7 - 15% dei pazienti con asma Il trattamento della poliposi pu influire sul controllo dellasma Il trattamento steroideo topico ha un ruolo consolidato nella poliposi

Lasma nellanziano: scarsamente percepito, sottostimato, inadeguatamente trattato Lasma non deve essere considerato tipico del giovane- adulto: la sua prevalenza dopo i 64 di circa il 5%. Pertanto una causa importante di dispnea e limitazione funzionale nellanziano. Anche liperreattivit bronchiale non rara nellanziano e predice sia linsorgenza di sintomi respiratori che un pi rapido declino della funzione respiratoria, questultimo anche in soggetti non fumatori ed esenti da asma.

Categorie cliniche dellasma nellanziano: ad esordio precoce, ad esordio tardivo Circa il 40% dei casi di asma in et geriatrica esordisce dopo i 64 anni (esordio tardivo). La storia di allergia si riscontra nella met dei casi ad esordio precoce, ma solo in uno su 5 nelle forme ad esordio tardivo. I casi ad esordio tardivo sono spesso misconosciuti o interpretati come BPCO.

Perch lasma non viene riconosciuto nellanziano? E erroneamente considerata una malattia dei giovani La minore percezione dei sintomi riduce nel paziente la consapevolezza del problema respiratorio Let in s o la comorbilit sono spesso ritenute responsabili della dispnea Mediamente, viene prestata minore attenzione al paziente anziano La comorbilit esercita un effetto confondente dellinterpretazione del quadro clinico generale

Presentazione clinica dellasma in funzione dellet Le forme di asma interpretate come BPCO sono caratterizzate da minore prevalenza di sintomi notturni e, durante il giorno, di crisi dispnoiche e sensazione di costrizione toracica. Il forte incremento dei disturbi del sonno nellanziano in generale e nel pneumopatico in particolare riduce comunque la specificit dei sintomi notturni.

Lasma pi grave nellanziano? Lasmatico anziano ha una minore percezione della gravit dellostruzione bronchiale. Ci pu ritardare il riconoscimento e, quindi, il trattamento di riacutizzazioni anche gravi. E quindi opportuno rivalutare periodicamente il paziente anziano anche in assenza di nuovi sintomi. Alcuni studi orientano verso una maggiore gravit dellasma ad esordio tardivo, indipendentemente dal livello di percezione dellostruzione.

Terapia dellasma nellanziano Non ha elementi di specificit farmacologica, ma condizionata da: Variazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche Maggiore incidenza di eventi avversi, anche per interazioni con farmaci usati per malattie concomitanti Difficolt di uso degli MDI Scarsa compliance Fondamentale una prescrizione semplice, chiara, motivata e spiegata per iscritto. E pure necessaria una periodica verifica della compliance.

RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE E RAPPORTI CON LO SPECIALISTA

Ruolo della medicina generale (I) Identificazione dei soggetti sospetti per asma Invio a centro specialistico per leffettuazione delle prove funzionali per la diagnosi di asma Scelta ed impostazione della terapia Verifica dellefficacia e delladerenza alla terapia Valutazione periodica del controllo dellasma Richiesta periodica dei controlli funzionali Rapido adattamento della terapia alle situazioni critiche

Ruolo della medicina generale (II) Inviare allo specialista i pazienti che richiedono approfondimenti diagnostici (diagnosi differenziale asma/BPCO, valutazioni allergologiche, identificazione di fattori aggravanti lasma) Identificazione dei soggetti con forme di asma di-difficile-controllo ed invio di questi soggetti al centro specialistico di riferimento Sorveglianza dei fattori di rischio e delle comorbidit Educazione sanitaria

progetto mondiale asma: linee-guida italiane aggiornamento 2008 ferrara, 6-8 marzo 2008 g in a lobal...

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