PEMBUATAN PROGRAM PEMBUATAN PROGRAM PENINGKATAN MUTUPENINGKATAN MUTU

UNIT PENJAMINAN MUTUUNIT PENJAMINAN MUTU

DEFINISIDEFINISI

Program peningkatan mutu adalah penjabaran terperinci tentang strategi dan langkah-langkah yang dipergunakan dalam upaya untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan.

Tujuan pembuatan program : sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan di unit kerja.

Masa berlaku program 1 tahun dan direvisi secara berkala

3

• Laboratory quality and safety program (see AOP chapter)

• Radiation quality and safety program (see AOP chapter)

• Medication management and use program (see MMU chapter)

• Quality improvement and patient safety program (see QPS, PCI, GLD, and FMS chapters)

• Risk management program (see QPS chapter)• Infection prevention and control program

(see PCI chapter)• Programs for the recruitment, retention,

development, and continuing education of all staff (see GLD and SQE chapters)

Contoh program Contoh program yang yang dipersyaratkan dipersyaratkan

4 SOTK Hospital Bylaws:

Corporate Bylaws Medical Staff Bylaws, Nursing Staff Bylaws

Perencanaan RS: Rencana strategis Rencana Kerja dan Anggaran Program RS (termasuk mutu dan

keselamatan pasien] Pedoman Manajemen SDM

• Pola ketenagaan Rekrutmen Seleksi Kredensi Penilaian Kinerja

Program orientasi umum Program diklat

Kebijakan pelayananPedoman pengorganisasian Struktur organisasi Nama jabatan Persyaratan jabatan Uraian tugas Pola ketenagaan Orientasi Penilaian kinerja

Pedoman PelayananSPOProgram ( Mutu dan keselamatan pasien , SDM, Fasilitas ,dan pelayanan )Bukti pelaksanaan Laporan bulanan Rapat Orientasi Pelatihan Kerangka acuan / TOR

Bukti kegiatan (jadwal, tanda tangan kehadiran)Pre test dan Post testLaporan kegiatan

Djoti - Atmodjo

PROGRAM

Program harus diuraikan dalam bentuk Kerangka Acuan Program (TOR) dan tidak boleh hanya berbentuk time table

Ditanda tangani oleh Kepala Unit Kerja dan Direktur RS

Format program : Pendahuluan Latar belakang Tujuan umum dan tujuan khusus Kegiatan pokok dan rincian kegiatan Cara melaksanakan kegiatan Sasaran Jadwal pelaksanaan kegiatan Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Integrasi Program dengan Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien

PPI.10 Proses PPI terintegrasi dengan program RS keseluruhan untuk perbaikan mutu dan keselamatan pasien.

PPI.10.1 RS menelusuri risiko infeksi, angka infeksi, dan tren infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.

PPI.10.2 Perbaikan mutu meliputi ukuran-ukuran yang terkait dengan masalah infeksi yang penting secara epidemiologis bagi rumah sakit.

PPI.10.3 RS menggunakan informasi risiko, tingkat risiko, dan tren risiko untuk merancang dan memodifikasi proses penurunan risiko infeksi yang terkait dengan perawatan kesehatan ke tingkat yang serendah mungkin.

PPI.10.4 RS membandingkan tingkat infeksi yang terkait pelayanan kesehatan dengan RS lain melalui database komparatif.

PPI.10.5 Hasil pengukuran PPI dalam RS secara teratur disampaikan kepada pemimpin dan staf.

PPI.10.6 RS melaporkan informasi tentang infeksi kepada instansi kesehatan masyarakat eksternal yang sesuai.

Program PMKP juga meliputi :PPK dan clinical pathwayIndikator area klinis, manajerial dan sasaran keselamatan pasien, Insiden Keselamatan Pasien ( kejadian infeksi termasuk didalamnya ) Risiko Manajemen Klinis -> FMEA

Program PMKP koordinasi dng yang lain :Pengawasan PPI (PPI 10 EP 1)Penilaian kinerja (TKP 3.4 EP2[partisipasi pimpinan], KPS 11 EP 1[evaluasi praktek profesional], KPS 14 EP 1[evaluasi kinerja perawat ], KPS 17 EP1(kinerja staf profesional lain )

PROGRAM PENINGKATAN MUTU PROGRAM PENINGKATAN MUTU

Merupakan program yang bersifat hospital-wide Bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan di

RS Masalah ditetapkan berdasarkan prioritas dengan

tetap berpijak pada dimensi mutu

FORMAT PEMBUATAN PROGRAMFORMAT PEMBUATAN PROGRAM

1. Pendahuluan2. Latar belakang3. Tujuan4. Kegiatan pokok5. Cara melaksanakan kegiatan6. Sasaran7. Jadwal pelaksanaan8. Pencatatan dan evaluasi9. Pelaporan

Lembar Persetujuan Bab I Pendahuluan ………………………...........................….....……………............ 2 I.1 Latar Belakang ……………………………………………………………....…. 2 I.2 Tujuan.......... ………………………………….……..…................................. 3 I.3 Penentuan Prioritas .................................................................................... 3 I.4 Dimensi Mutu ............................................................................................. 3 Bab II Kegiatan Pokok ...................................... ………………………….................. 5 II.1 Indikator Klinik ................................................................... …….…........... 5 II.2 Indikator Manajerial ................................................................................ 35 II.3 Sasaran Internasional Keselamatan Pasien ........................................... 53 II.4 Kejadian yang Tidak Diharapkan ............................................................ 67 II.5 Pemantauan Clinical Pathway Berdasarkan 5 Area Prioritas .................. 74 II.6 Kejadian nyaris cedera, kejadian tidak diharapkan, dan sentinel events........... 78 II.7 Manajemen Resiko .................................................................................. 80 II.8 Pendidikan dan Pelatihan …………………………………………………… 81 II.9 Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Kontrak Kerjasama …………….. 81 II.10 Monitoring dan Evaluasi Penilaian Kinerja ………..…………………….. 82 II.11 Monitoring dan Evaluasi Pencegahan dan Pengendalian Infeksi …..… 83 Bab III FOCUS PDCA …………………………….. ........…….………………………… 84 Bab IV Sasaran ………………………………………………………………….……….. 86 IV.1 Sasaran Audiens …….. ..........................................…............………..… 86 III.2 Sasaran Pencapaian Indikator ................……….…………….. ………... 86 Bab V Pelaksanaan Kegiatan ……….…….…………………..….............................. 87 V.1 Jenis Kegiatan ................................................................................................... 87 V.2 Jadwal Kegiatan ..................................................................................... 87 Bab VI Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Program ......................................... 88 VI.1 Pencatatan dan Pelaporan ..................................................................... 88 VI.2 Evaluasi ................................................................................................. 88 Bab VII Penutup ...............................……………..........………………………………. 90

Contoh Contoh format format program RS program RS Sanglah Sanglah

PENDAHULUANPENDAHULUAN

Pendahuluan memuat hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan program yang akan dibuat, namun dijelaskan dengan ringkas dan padat.

LATAR BELAKANGLATAR BELAKANG

Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun dengan menampilkan data-data untuk memperkuat alasan.

TUJUANTUJUAN

Tujuan dibedakan menjadi tujuan umum dan tujuan khusus.

Dalam tujuan dijelaskan apa yang ingin dicapai atau diperoleh dari program yang dibuat.

Tujuan umum memaparkan tujuan yang ingin dicapai secara garis besar, sedangkan tujuan khusus memaparkan tujuan secara detail/spesifik

Contoh tujuan umum

Melaksanakan upaya yang terus-menerus dalam merencanakan, merancang, mengukur, menganalisis dan meningkatkan proses klinis maupun manajerial sehingga dicapai hasil maksimal.

Contoh tujuan khusus 1.2.2 Tujuan Khusus

1. Direncanakannya dan dirancangnya indikator mutu di area klinis, area manajerial, keselamatan pasien, PPI

2. Dipilihnya indikator JCI Library of Measures

3. Dipilih dan ditetapkannya 5 Area Prioritas

4. Dilakukannya validasi data

5. Dilakukannya bencmarking

6. Dilakukannya Publikasi data ( internal dan external )

7. Dimonitornya kejadian tidak diharapkan, sentinel events dan near miss

8. Diselenggarakannya manajemen resiko, serta pendidikan dan pelatihan PMKP

9. Dianalisisnya secara periodik indikator mutu di area klinis, manajerial, keselamatan pasien, kejadian tidak diharapkan, 5 area

prioritas, dan JCI Library of Measures periode tahun 2015 di tiap-tiap unit perawatan dan bagian, dengan membandingkan hasil

pencapaian dengan standar atau target yang telah ditetapkan.

10. Dilaporkannya kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit secara periodik kepada Direktur Utama dan

Dewan Pengawas.

11. Diterimanya rekomendasi rencana kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit secara periodik dari

Direktur Utama dan Dewan Pengawas.

KEGIATAN POKOKKEGIATAN POKOK

Kegiatan pokok adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya program.

Kegiatan pokok memuat perencanaan operasional yang harus dibuat oleh instalasi dalam rangka untuk mengembangkan rencana aksi untuk periode berikutnya.

KEGIATAN POKOK –Cont’dKEGIATAN POKOK –Cont’d

Untuk dapat menyusun kegiatan pokok, dapat dilakukan dengan tahapan sebagai berikut:Tahap 1: Menyusun profil layananTahap 2: Mengidentifikasi masalahTahap 3: Menyusun indikator

MENYUSUN PROFIL LAYANAN MENYUSUN PROFIL LAYANAN

Buat profil layanan untuk unit AndaTujuan untuk mengetahui situasi dan

kondisi yang sebenarnya dari unit Anda Profil memuat informasi ringkas dan

berguna, dan pikirkan tentang mengapa informasi tersebut dimasukkan.

MENYUSUN PROFIL LAYANAN – MENYUSUN PROFIL LAYANAN – Cont’dCont’d

Pikirkan tentang:Lokasi, ukuran, desain

Ruang lingkup pelayanan, bagaimana aktivitas pelayanan seperti LOS, bed turnover rate, jumlah operasi, morbidity, mortality, dll

Siapa populasi yang dilayani? Bagaimana harapan dari masyarakat? Jelaskan model perawatan yang diberikan

Kategori staf, jumlah staf yang bekerja di setiap bagian, apakah ada kesenjangan dalam kemampuan staf?

Apa system IT yang dimiliki Berapa anggaran tahunan dan apa saja masalah

keuangan yang ada

IDENTIFIKASI MASALAHIDENTIFIKASI MASALAH F = Find. Mencari permasalahan berdasarkan data

awal kondisi pelayanan

O = Organize. Membentuk tim yang akan terlibat dalam permasalahan yang ditemukan

C = Clarify. Memastikan kembali permasalahan agar lebih actual, dengan regulasi, literatur

U = Understand. Memahami kesenjangan yang terjadi untuk menentukan akar permasalahan yang terjadi

S = Select. Memilih tidak lanjut yang tepat berdasarkan akar permasalahan yang ditemukan. Prioritas tindak lanjut masalah

MENYUSUN INDIKATORMENYUSUN INDIKATOR

Berdasarkan topik masalah yang dibuat, susun indikator yang akan dapat digunakan sebagai ukuran monitoring dan evaluasi secara berkesinambungan

Prinsip : SMART Konten : sebagai berikut

ISI PROFIL INDIKATORStandar

Judul Indikator ............................

Tipe indikator

Tujuan

Definisi Operasional

Alasan dan implikasi (Background)

Formula

Numerator

Denominator

Target

Kriteria Sampel (Inklusi & Eksklusi)

Pencatatan, Analisa dan Pelaporan

Area Pemantauan

PIC

lampiran Work Sheet

Profil Profil indikator indikator sekaligus sekaligus menggambamenggambarkan rkan sasaran dan sasaran dan cara cara melakukan melakukan kegiatan kegiatan pemantauan pemantauan indikator indikator

STANDAR IPSG 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benarJUDUL INDIKATOR Persentase terpasangnya gelang identitas pasien baru rawat inapTIPE INDIKATOR INPUT/ PROSES/ OUT PUT TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasienDEFINISI OPERASIONAL Terpasangnya gelang identitas pasien berupa gelang identitas pasien pada tangan pasien, pada

kaki untuk bayi atau tempat lain yang memungkinkan sesuai ketentuan sebagai data identifikasi pasien. Gelang khusus tersebut adalah gelang identifikasi lengkap dengan minimal dua identitas yaitu nama dan nomor rekam medis yang benar, dengan warna sebagai berikut:Biru : untuk pasien laki-lakiPink : untuk pasien perempuan

ALASAN DAN IMPLIKASI Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar di dalam organisasi kesehatan. Kesalahan mengidentifikasi pasien merupakan salah satu risiko paling serius terhadap keselamatan pasien.Gelang identitas pasien merupakan hal prinsip yang harus dimiliki ketika melaksanakan identifikasiInsiden : Terjadi insiden kesalahan prosedur pemasangan gelang identitas yang tidak mencantumkan indentitas sesuai standar, di Instalasi Gawat Darurat pada bulan Mei 2012, dengan jumlah insiden 10 kali kesalahan pemberian identitas. Insiden ini telah dipaorkan sebagai KNC, namun tidak terjadi kondisi yang lebih fatal karena segera diketahui oleh staf.

FORMULA Jumlah pasien rawat inap baru yang terpasang gelang identitas dengan tepat dan benar dalam satu bulan (pasien) : Jumlah seluruh pasien rawat inap baru dalam bulan yang sama (pasien) x 100% = ___%

NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap baru yang terpasang gelang identitas dengan tepat dan benar dalam satu bulan

DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap baru dalam bulan yang samaTARGET 100%KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien rawat inap baruKRITERIA EKSKLUSI -PENCATATAN Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan melaksanakan supervisi identitas pasien oleh

kepala ruangan rawat inap baruREKAPITULASI UNIT Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruangan rawat inapANALISA & PELAPORAN Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruangan rawat inapAREA Ruang rawat inapPIC Kepala Tim KP-RSFORMAT PENCATATAN  

NO

TA

NG

GA

L

NAMA PASIEN BARU NO.RM WARNA GELANG YANG

DIPAKAI SESUAI DENGAN PASIEN (ya/tidak)

INFORMASI PADA GELANG IDENTITAS TERDAPAT MINIMAL 2 IDENTITAS

(ya/tidak)

KET

1 2 3 4 5 6 7 1 2

Contoh kegiatan pokok

Setidaknya kegiatan pokok memaparkan kegiatan terkait dengan indikator area klinis, area manajerial, sasaran keselamatan pasien Monitoring dan Evaluasi Pencegahan dan Pengendalnfeksi ,kejadian tidak diharapkan, penerapan clinical pathways dalam 5 area prioritas, validasi data , benchmarking , publikasi data , sentinel, kejadian nyaris cedera, risk management dan diklat PMKP evaluasi kinerja individu {profesional medis, keperawatan dan penunjang lainnya] evaluasi kinerja unit kerja , evaluasi kontrak kerjasama ,upaya peningkatan mutu, dll

CARA MELAKSANAKAN KEGIATANCARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Pada bab ini dipaparkan metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan

Metode pelaksanaan kegiatan dapat berupa pembentukan tim, melakukan rapat, melakukan audit, dll

Buatkan pula worksheet atau kertas kerja untuk pengumpulan data

Contoh pelaksanaan kegiatan Pengumpulan data pencapaian indikator klinik setiap bulan yang

dilakukan pada minggu pertama bulan berikutnya .

Pentabulasian data serta pembuatan grafik tren pencapaian setiap bulan pada 1 bulan berikutnya

Melakukan analisis data setiap periode 3 (tiga) bulan

Menyusun laporan evaluasi yang dilakukan pada bulan pertama trimester berikutnya dan setiap tahun pada tahun berikutnya

Menyampaikan hasil analisis setiap 3 (tiga) bulan pada bulan pertama trimester berikutnya dan setiap tahun pada bulan Januari tahun berikutnya dalam rapat Tinjauan Manajemen dengan unit terkait dan direksi untuk mendapatkan rekomendasi

Melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi-rekomendasi yang diberikan dalam rapat penyampaian hasil sebagai bagian dari upaya perbaikan dan peningkatan mutu

Menyusun laporan hasil pelaksanaan rekomendasi dan disampaikan kepada direksi

SASARANSASARAN Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk

mencapai tujuan-tujuan program

Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :

1. Specific sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan

2. Measurable sasaran harus terukur dan dapat dipastikan apa dan kapan pencapaiannya

3. Aggressive but attainable sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang tidak layak

4. Result oriented sasaran harus menspesifikasikan hasil yang ingin dicapai

5. Time bound sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relative pendek

JADWAL PELAKSANAANJADWAL PELAKSANAAN

Jadwal pelaksanaan adalah merupakan perencanaan waktu untuk melaksanakan kegiatan program.

Lama waktu tergantung rencana program tersebut dilaksanakan. Untuk program tahunan maka jadwal yang dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun, sedangkan untuk program 5 tahun maka jadwal yang harus dibuat adalah jadwal 5 tahun.

JADWAL PELAKSANAAN – Cont’dJADWAL PELAKSANAAN – Cont’d

Contoh:

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des

1 Pengumpulan data

2 Tabulasi data3 Analisis data

4 Pembuatan laporan triwulan

5 Pembuatan laporan tahunan

6 Rapat tinjauan manajemen

7 Tindak lanjut rekomendasi

8 Pembuatan laporan tindak lanjut

Tahun 2013 No Kegiatan

PENCATATAN PENCATATAN

Pencatatan adalah adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi terhadap kegiatan yang dilakukan

EVALUAEVALUASISI

Evaluasi kegiatan adalah evaluasi terhadap pelaksanaan program secara menyeluruh.

Jadi yang ditulis adalah bagaimana cara melakukan evaluasi kapan evaluasi harus dilakukan siapa yang terlibat dalam melakukan evaluasi

PELAPORPELAPORANAN

Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat.

Jadi yang harus ditulis adalah cara atau bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.

KEY NOTE TK RUMAH SAKIT : BUAT PROGRAM PMKP

TINGKAT UNIT KERJA : BUAT PROGRAM KERJA YANG BERISI PROGRAM MUTU, SDM,FASILITAS,PELAYANAN

PROGRAM TK RS BERDASARKAN PRIORITAS PROGRAM UNIT KERJA

UNIT KERJA HARUS MEMBERI DUKUNGAN TERHADAP PROGRAM MUTU RUMAH SAKIT

INDIKATOR / PENGUKURAN YANG DIWAJIBKAN OLEH REGULASI NASIONAL MERUPAKAN ALTERNATIF PEMILIHAN INDIKATOR UNIT KERJA { contoh : SPM 2012} dan dimasukkan dalam program

UNIT KERJA DISAMPING PENGUKURAN MUTU BERDASARKAN REGULASI NASIONAL, PENETAPAN INDIKATOR RS,WAJIB MENENTUKAN PENGUKURAN MUTU SENDIRI BERDASARKAN PERMASLAHAN YANG DIHADAPI DI UNIT KERJANYA { Dimasukkan dalam program mutu Unit kerja }

Program mutu unit kerja harus menggigit dan mampu memperbaiki kualitas layanan di unitnya

TERIMA KASIHTERIMA KASIH