program penerapan teknologi tepat guna (ppttg)

14
PROGRAM PENERAPAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA (PPTTG) 1. Pendahuluan Program Penerapan Teknologi Tepat Guna (PPTTG) kepada masyarakat merupakan skema pengabdian kepada masyarakat Polnes yang selaras dengan skema yang telah dikelola dan dikembangkan oleh DRPM Kemenristek/BRIN. Skema ini diluncurkan dengan mempertimbangkan masih adanya sektor pembangunan yang kurang berkembang dan belum mampu bersaing kerena lemahnya penerapan, penguasaan dan pemanfaatan produk teknologi. Hal tersebut juga disebabkan oleh belum maksimalnya hilirisasi hasil penelitian dan pengembangan yang dilakukan oleh Perguruan Tinggi. Sehingga sasaran PPTTG adalah (1). Mengakselerasi hilirisasi produk teknologi hasil lembaga litbang Perguruan Tinggi ke Masyarakat; (2). Meningkatkan produktivitas, nilai tambah, kualitas maupun daya saing produk berbasis iptek di masyarakat. Kemudian manfaat kegiatan (outcome) adalah memberikan nilai tambah bagi masyarakat secara ekonomi dan social. Karakteristik dari skema ini adalah (1). Kegiatan untuk memanfaatkan, menerapkan dan mendesiminasikan produk teknologi hasil lembaga litbang Perguruan Tinggi ke masyarakat; (2). Produk teknologi tepat guna yang akan diterapkan ke masyarakat adalah paket produk teknologi yang sudah diuji coba dan sesuai dengan kebutuhan masyarakat. Mitra PPTTG minimal satu kelompok masyarakat produktif secara ekonomi dalam wilayah satu desa. Komponen pelaksanaan kegiatan terdiri dari: - Penerapan TTG ke masyarakat; - Pemberdayaan masyarakat melalui pendampingan/pelatihan, penerapan dan perawatan produk teknologi kepada masyarakat. 2. Tujuan Tujuan dari kegiatan PPTTG ini adalah: a. Mempercepat penerapan dan pemanfaatan produk teknologi yang potensial dari lembaga litbang Perguruan Tinggi ke masyarakat; b. Memfasilitasi proses hilirisasi produk teknologi hasil litbang Perguruan Tinggi ke Masyarakat melalui pemberdayaan masyarakat; c. Meningkatkan produktivitas, nilai tambah, kualitas maupun daya saing produk berbasis iptek; d. Membentuk dan memperkuat jaringan antara penghasil teknologi dan pengguna iptek; e. Meningkatkan kesejahteraan masyarakat. 3. Luaran Pengabdian Luaran wajib dari skema ini adalah: i. Artikel ilmiah dipublikasikan di jurnal nasional terakreditasi (SINTA); ii. Paten sederhana; iii. Artikel pada media massa cetak/elektronik; iv. Produk; v. Peningkatan keberdayaan mitra sesuai permasalahan. Luaran tambahannya: i. Artikel dalam prosiding Ber-ISBN dari seminar nasional; ii. Buku ber-ISBN 4. Persyaratan Pengusul Persyaratan Umum: a. Ketua pengusul memiliki minimal satu Paten Sederhana atau Hak Cipta b. Jumlah tim pengusul tiga orang, dan harus multidisiplin; c. Tim pengusul harus melibatkan minimal tiga orang mahasiswa

Upload: others

Post on 23-Oct-2021

16 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: PROGRAM PENERAPAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA (PPTTG)

PROGRAM PENERAPAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA (PPTTG)

1. Pendahuluan Program Penerapan Teknologi Tepat Guna (PPTTG) kepada masyarakat merupakan skema

pengabdian kepada masyarakat Polnes yang selaras dengan skema yang telah dikelola dan

dikembangkan oleh DRPM Kemenristek/BRIN. Skema ini diluncurkan dengan

mempertimbangkan masih adanya sektor pembangunan yang kurang berkembang dan belum

mampu bersaing kerena lemahnya penerapan, penguasaan dan pemanfaatan produk teknologi.

Hal tersebut juga disebabkan oleh belum maksimalnya hilirisasi hasil penelitian dan

pengembangan yang dilakukan oleh Perguruan Tinggi. Sehingga sasaran PPTTG adalah (1).

Mengakselerasi hilirisasi produk teknologi hasil lembaga litbang Perguruan Tinggi ke

Masyarakat; (2). Meningkatkan produktivitas, nilai tambah, kualitas maupun daya saing produk

berbasis iptek di masyarakat. Kemudian manfaat kegiatan (outcome) adalah memberikan nilai

tambah bagi masyarakat secara ekonomi dan social.

Karakteristik dari skema ini adalah (1). Kegiatan untuk memanfaatkan, menerapkan dan

mendesiminasikan produk teknologi hasil lembaga litbang Perguruan Tinggi ke masyarakat;

(2). Produk teknologi tepat guna yang akan diterapkan ke masyarakat adalah paket produk

teknologi yang sudah diuji coba dan sesuai dengan kebutuhan masyarakat. Mitra PPTTG

minimal satu kelompok masyarakat produktif secara ekonomi dalam wilayah satu desa.

Komponen pelaksanaan kegiatan terdiri dari:

- Penerapan TTG ke masyarakat;

- Pemberdayaan masyarakat melalui pendampingan/pelatihan, penerapan dan

perawatan produk teknologi kepada masyarakat.

2. Tujuan Tujuan dari kegiatan PPTTG ini adalah:

a. Mempercepat penerapan dan pemanfaatan produk teknologi yang potensial dari lembaga

litbang Perguruan Tinggi ke masyarakat;

b. Memfasilitasi proses hilirisasi produk teknologi hasil litbang Perguruan Tinggi ke

Masyarakat melalui pemberdayaan masyarakat;

c. Meningkatkan produktivitas, nilai tambah, kualitas maupun daya saing produk berbasis

iptek;

d. Membentuk dan memperkuat jaringan antara penghasil teknologi dan pengguna iptek;

e. Meningkatkan kesejahteraan masyarakat.

3. Luaran Pengabdian

Luaran wajib dari skema ini adalah:

i. Artikel ilmiah dipublikasikan di jurnal nasional terakreditasi (SINTA);

ii. Paten sederhana;

iii. Artikel pada media massa cetak/elektronik;

iv. Produk;

v. Peningkatan keberdayaan mitra sesuai permasalahan.

Luaran tambahannya: i. Artikel dalam prosiding Ber-ISBN dari seminar nasional;

ii. Buku ber-ISBN

4. Persyaratan Pengusul

Persyaratan Umum:

a. Ketua pengusul memiliki minimal satu Paten Sederhana atau Hak Cipta

b. Jumlah tim pengusul tiga orang, dan harus multidisiplin;

c. Tim pengusul harus melibatkan minimal tiga orang mahasiswa

Page 2: PROGRAM PENERAPAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA (PPTTG)

PROGRAM PENERAPAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA (PPTTG)

d. Ketua pengusul hanya boleh mengajukan satu proposal pada salah satu skema saja dan tidak

boleh mengajukan proposal penelitian sebagai ketua

e. Ketua atau anggota pengusul yang sedang dan atau akan mendapatkan pendanaan

pengabdian dari Direktorat Riset dan Pengabdian kepada Masyarakat (DRPM)

Kemenristek/BRIN pada tahun 2021, boleh mengusulkan proposal dengan judul dan tema

yang berbeda

Persyaratan Khusus:

a. Pengusul yang mendapat pendanaan pada tahun 2020 dan tahun sebelumnya sudah

menyelesaikan kewajiban membayar pajak sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan

yang berlaku. Bukti asli pembayaran pajak diserahkan ke P3M dan peneliti menyimpan

fotokopinya. Besarnya pajak untuk pembelian barang dan jasa dikenai PPN 10% dan PPh

pasal 23 sebesar 1,5%.

b. Pengusul yang mendapatkan pendanaan tahun 2020 dan tahun sebelumnya telah melakukan

kegiatan Monitoring dan Evaluasi (Monev).

c. Pengusul yang mendapat pendanaan tahun 2020 dan tahun sebelumnya telah mengumpulkan

laporan pengabdian ke P3M sebanyak tiga rangkap.

d. Pengusul yang belum melakukan Monitoring dan Evaluasi (Monev) dan laporan pengabdian

sampai dengan tanggal tertibnya pengumuman ini, tidak diprioritaskan untuk mendapatkan

pendanaan pengabdian tahun 2021.

e. Pengusul sudah menyelesaikan semua luaran pengabdian sebelumnya.

5. Mekanisme Pengajuan Proposal

Proposal yang diusulkan harus sesuai dengan format yang dikeluarkan oleh Pusat Pengabdian

dan Pengabdian kepada Masyarakat (P3M) yang dapat diperoleh secara online di

www.p3m.polnes.ac.id. Peneliti harus membuat akun terlebih dahulu kemudian mengunggah

proposal pengabdian di website tersebut.

6. Sistematika Usulan Pengabdian

Usulan Pengabdian Dosen ditulis menggunakan Times New Roman ukuran 12 dengan jarak

baris 1,5 spasi kecuali ringkasan satu spasi. Ukuran kertas A-4 margin atas-kanan-bawah

masing-masing 3 cm, dan margin kiri 4 cm serta mengikuti sistematika dengan urutan sebagai

berikut:

HALAMAN SAMPUL (Lampiran 1)

HALAMAN PENGESAHAN (Lampiran 2)

IDENTITAS DAN URAIAN UMUM (Lampiran 3)

DAFTAR ISI RINGKASAN (maksimum satu halaman)

Kemukakan permasalahan mitra, solusi, tujuan dan target khusus yang ingin dicapai serta

metode yang akan dipakai dalam pencapaian tujuan tersebut. Ringkasan proposal harus mampu

menguraikan secara cermat dan singkat tentang rencana kegiatan yang diusulkan.

BAB 1. PENDAHULUAN 1.1 Analisis Situasi Pada bagian ini diuraikan analisis situasi fokus kepada kondisi terkini mitra yang mencakup

hal- hal berikut:

a. Tampilkan profil mitra dengan didukung data dan fakta dilengkapi dengan gambar/ foto.

b. Ungkapkan selengkap mungkin seluruh persoalan yang dihadapi mitra.

1.2 Permasalahan Mitra

Tuliskan secara jelas justifikasi pengusul bersama mitra dalam menentukan persoalan prioritas

secara spesifik dan konkret yang disepakati untuk diselesaikan selama pelaksanaan PPTTG.

Page 3: PROGRAM PENERAPAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA (PPTTG)

PROGRAM PENERAPAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA (PPTTG)

BAB 2. SOLUSI DAN TARGET LUARAN

Tuliskan semua solusi yang ditawarkan untuk menyelesaikan permasalahan yang dihadapi mitra secara sistematis sesuai dengan prioritas permasalahan. Solusi harus terkait betul dengan

permasalahan prioritas mitra. Pada bagian ini juga, pengusul wajib mengisi luaran wajib dan

tambahan, tahun capaian, dan status pencapaiannya. Luaran publikasi pengabdian kepada

masyarakat yang berupa artikel diwajibkan menyebutkan nama jurnal yang dituju dan untuk

luaran berupa buku harus mencantumkan nama penerbit yang dituju.

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

Metode pelaksanaan kegiatan menjelaskan tahapan atau langkah-langkah dalam

melaksanakan solusi yang ditawarkan untuk mengatasi permasalahan yang memuat hal-hal

berikut ini:

a. Jelaskan pihak-pihak yang terlibat dalam kegiatan PPTTG.

b. Uraikan metode dan tahapan dalam PPTTG kepada masyarakat, mulai dari identifikasi

kebutuhan masyarakat, perancangan, pembuatan, uji operasi, pendampingan

operasional, dan PPTTG tersebut kepada masyarakat/mitra

c. Jelaskan diskripsi PPTTG yang akan diterapkan ke masyarakat disertai data yang

mendukung (gambaran teknologi, desain, dll)

d. Uraikan prosedur kerja untuk mendukung realisasi metode yang ditawarkan

e. Uraikan bagaimana partisipasi mitra dalam pelaksanaan program.

f. Uraikan evaluasi pelaksanaan program dan keberlanjutan program setelah selesai

kegiatan PPTTG kepada masyarakat dilapangan.

BAB 4. RENCANA ANGGARAN BIAYA DAN JADWAL

4.1 Anggaran Biaya

Rencana anggaran biaya pengabdian maksimum mengacu pada PMK tentang SBK Sub

Keluaran Pengabdian yang berlaku. Selanjutnya rincian biaya tersebut harus mengacu pada

SBM yang berlaku. Besarnya anggaran yang diusulkan tergantung pada skema dan bidang

fokus pengabdian yang diusulkan. Rincian biaya dalam usulan harus memuat SBK pengabdian

(biaya ini sudah termasuk biaya pencapaian luaran wajib dan biaya luaran tambahan yang akan

dicapai). Pengusul tidak diperkenankan mencantumkan honor peneliti (dosen) dalam proposal,

sedangkan untuk tenaga lapangan diperbolehkan sesuai SBM. Format rekapan penggunaan

anggaran PPTTG sebagai berikut:

No. Mata Anggaran Uraian 1 Honorarium Honorarium untuk Narasumber dan pelaksana kegiatan,

(sesuai dengan ketentuan maksimum 15 %) 2 Belanja bahan habis

pakai Berupa komponen dan/atau material dasar untuk bahan

pembuatan alat/mesin/produk teknologi lainnya (Minimal 60 % )

3 Belanja Perjalanan

Lainnya Perjalanan untuk sosialisasi/pelatihan/pendampingan,

akomodasi – konsumsi, lumsum, transport Bukan untuk

perjalanan Luar Negeri. (maksimum 15 %)

4 Belanja Lain-lain Sewa peralatan, Publikasi, Pembelian ATK, Fotocopy, Cetak,

Penjilidan dan sewa lahan untuk demplot (maksimum 10 %)

Format justifikasi penggunan anggaran dapat dapat dilihat pada Lampiran 4.

4.2 Jadwal Pengabdian

Jadwal pelaksanaan pengabdian dibuat dengan tahapan yang jelas untuk 7 bulan dalam bentuk

diagram batang (bar chart) seperti dalam Lampiran 5.

DAFTAR PUSTAKA

Page 4: PROGRAM PENERAPAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA (PPTTG)

PROGRAM PENERAPAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA (PPTTG)

Daftar pustaka disusun dan ditulis berdasarkan sistem nomor sesuai urutan pengutipan. Hanya

pustaka yang disitasi pada usulan pengabdian kepada masyarakat yang dicantumkan dalam

Daftar Pustaka.

LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 1. Biodata ketua dan anggota tim pengusul (Lampiran 6)

Lampiran 2. Gambaran Iptek yang akan dilaksanakan pada mitra (Lampiran 7)

Lampiran 3. Denah Lokasi kedua mitra (menunjukkan jarak kedua mitra dari PT pengusul)

dengan ketentuan jarak tidak lebih dari 200 km (Lampiran 8)

Lampiran 4. Surat pernyataan kesediaan mitra (Lampiran 9)

7. Sumber Dana Pengabdian Sumber dana Pengabdian Dosen ini berasal dari Dana Internal Perguruan Tinggi (Polnes)

dengan besaran antara Rp. 20.000.000,- s.d. Rp. 40.000.000,-.

8. Seleksi Proposal Seleksi proposal dilakukan sebanyak dua kali yang meliputi: seleksi administrasi (desk

evaluation) oleh P3M dan seleksi isi proposal oleh reviewer.

9. Pelaksanaan dan Pelaporan

Pelaksanaan Pengabdian Dosen dipantau dan dievaluasi oleh penilai internal dan

eksternal. Penilaian pelaksanaan pemantauan dan evaluasi menggunakan Borang monev yang

dimiliki oleh P3M Politeknik Negeri Samarinda. Pada akhir pelaksanaan pengabdian, setiap

peneliti melaporkan kegiatan hasil pengabdian dalam bentuk kompilasi luaran pengabdian.

Setiap peneliti wajib melaporkan pelaksanaan pengabdian dengan melakukan hal-hal berikut:

a. mencatat semua kegiatan pelaksanaan program pada logbook terhitung sejak penandatanganan perjanjian pengabdian (terlampir);

b. menyiapkan bahan monitoring dan evaluasi oleh penilai internal dan eksternal berupa laporan

kemajuan yang telah disahkan oleh lembaga pengabdian;

c. mengompilasi luaran pengabdian termasuk bukti luaran pengabdian yang dihasilkan

(publikasi ilmiah, makalah yang diseminarkan, buku ajar, dan lain-lain);

d. mengikuti Monitoring dan Evaluasi (Monev) hasil pengabdian setelah pengabdian selesai

sesuai perencanaan

Page 5: PROGRAM PENERAPAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA (PPTTG)

PROGRAM PENERAPAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA (PPTTG)

Lampiran 1. Format Halaman Sampul Pengabdian PPTTG (Cover Warna Hijau)

USULAN PENGABDIAN PPTTG

JUDUL PENGABDIAN

TIM PENGUSUL

(Nama ketua dan anggota tim, lengkap dengan gelar, dan NIDN/NIDK)

JURUSAN

Bulan 2021

* Contoh Judul: PPTTG Kelompok Tani Jeruk di Desa…Kec…Kabupaten …Provinsi

* Judul agar dilengkapi dengan lokasi Desa, Kecamatan, Kabupaten dan Provinsi

Page 6: PROGRAM PENERAPAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA (PPTTG)

PROGRAM PENERAPAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA (PPTTG)

Lampiran 2. Format Halaman Pengesahan Proposal Pengabdian PPTTG

HALAMAN PENGESAHAN

1. Judul PDB : ……………………………………………..

2. Nama Mitra Program PDB (1) : ……………………………………………..

Nama Mitra Program PDB (2) : ………………………………………….. 3. Ketua Tim Pengusul

a. Nama : ……………………………………………..

b. NIDN : ……………………………………………..

c. Jabatan/Golongan : …………………………………………….. d. Program Studi : ……………………………………………..

e. Perguruan Tinggi : ……………………………………………..

f. Bidang Keahlian : ……………………………………………..

g. Alamat Kantor/Telp/Faks/surel : …………………………………………….. 4. Anggota Tim Pengusul

a. Jumlah Anggota : …………………………………………….

b. Nama Anggota I/bidang keahlian : …………………/………….....

c. Nama Anggota II/bidang keahlian : …………………/………….....

d. Jumlah mahasiswa yang terlibat : ………… orang

5. Lokasi Kegiatan/Mitra (1)

a. Wilayah Mitra (Desa/Kecamatan) : …………………………………………….. b. Kabupaten/Kota : ………………………………………….

c. Propinsi : …………………………………………

d. Jarak PT ke lokasi mitra 1 (Km) : ……………………………………………

6. Lokasi Kegiatan/Mitra (2)

a. Wilayah Mitra (Desa/Kecamatan) : ……………………………………………..

b. Kabupaten/Kota : ……………………………………………..

c. Propinsi : ……………………………………………..

d. Jarak PT ke lokasi mitra 2 (Km) : ……………………………………………..

7. Luaran yang dihasilkan : …………………………………………….. 8. Jangka waktu Pelaksanaan : ……. Tahun

9. Biaya Total : Rp ......................

- Polnes : Rp. …………….

- Sumber lain (tuliskan dan lampirkan : Rp .............Surat Pernyataan Penyandang Dana)

Samarinda, tanggal-bulan-2021

Mengetahui Ketua Pelaksana,

Wakil Direktur I

Budi Nugroho, ST., M.Eng (Nama Lengkap)

NIP. 19720614 200003 1 001 NIP/NIK

Menyetujui,

Kepala P3M

Amiril Azizah, SE., MM., Ph.D

NIP. 19730806 199803 2 002

Page 7: PROGRAM PENERAPAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA (PPTTG)

PROGRAM PENERAPAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA (PPTTG)

Lampiran 3. Format Identitas dan Uraian Umum

IDENTITAS DAN URAIAN UMUM

1. Judul Pengabdian : ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

2. Tim Pelaksana

No

Nama

Jabatan Bidang

Keahlian

Instansi Asal Alokasi Waktu

(jam/minggu) 1 …………………. Ketua ………….. ………… …………… 2 …………………. Anggota 1 ………….. ………… …………… 3 …………………. Anggota 2 ………….. ………… ……………

3. Objek Pengabdian (jenis dan segi pengabdian):

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

4. Masa Pelaksanaan

Mulai : bulan: ………………………. tahun: ……………………..

Berakhir : bulan: ………………………. tahun: ……………………..

5. Usulan Biaya Pengabdian : : Rp .. ... ... . ... ... ... .... ... ... ... .... ... ... .... .. . ... ... ... . ... .

6. Lokasi Pengabdian (lab/studio/lapangan) ..................................................

Instansi lain yang terlibat (jika ada, dan uraikan apa kontribusinya)

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

7. Temuan yang ditargetkan (penjelasan gejala atau kaidah, metode, teori, produk, atau

rekayasa)

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

8. Kontribusi mendasar pada suatu bidang ilmu (uraikan tidak lebih dari 50 kata, tekankan pada gagasan fundamental dan orisinal yang akan mendukung pengembangan iptek)

……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………

9. Jurnal ilmiah yang menjadi sasaran (Tuliskan nama terbitan berkala ilmiah Internasional

bereputasi, nasional terakreditasi, atau nasional tidak terakreditasi dan tahun rencana publikasi)

…………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

10. Rencana luaran HKI, buku, purwarupa atau luaran lainnya yang ditargetkan, tahun rencana

perolehan atau penyelesaiannya

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Page 8: PROGRAM PENERAPAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA (PPTTG)

PROGRAM PENERAPAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA (PPTTG)

Lampiran 4. Format Justifikasi Anggaran

1. Honorarium

Honor

Honor/Jam (Rp) Waktu

(jam/minggu)

Minggu

Honor Tahun 20….. (Rp)

Pelaksana 1

Pelaksana 2

Pelaksana n

SUB TOTAL (Rp.)

2. Pembelian bahan habis pakai

Material

Justifikasi

Pembelian

Kuantitas

Harga

Satuan

Harga Peralatan Penunjang

(Rp)

Bahan habis pakai 1

Bahan habis pakai 2

Bahan habis pakai n

SUBTOTAL (Rp.)

3. Perjalanan Kegiatan

Material

Justifikasi

Perjalanan

Kuantitas

Harga

Satuan

(Rp)

Biaya Tahun 20…….

(Rp)

Perjalanan 1

Perjalanan 2

Perjalanan n

SUBTOTAL (Rp.)

4. Sewa

Material

Justifikasi

Sewa

Kuantitas

Harga

Satuan

(Rp)

Biaya Tahun 20….

(Rp)

Sewa 1

Sewa 2

Sewa n

SUBTOTAL (Rp)

5. Pajak

TOTAL ANGGARAN YANG DIPERLUKAN

TAHUN 20…. (Rp)

Item

Jenis Pajak Jumlah (Rp)

PPN PPH

ATK

Bahan Habis Pakai

dll

SUBTOTAL (Rp)

Page 9: PROGRAM PENERAPAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA (PPTTG)

PROGRAM PENERAPAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA (PPTTG)

Lampiran 5. Format Jadwal Kegiatan

No

Jenis Kegiatan Bulan ke-1 Bulan ke-2 Bulan ke-… Bulan ke-7

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 Kegiatan 1

2 Kegiatan 2

3 …………

4 …………

5 …………

6 Kegiatan ke-n

Page 10: PROGRAM PENERAPAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA (PPTTG)

PROGRAM PENERAPAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA (PPTTG)

Lampiran 6. Format Biodata Ketua dan Anggota Pengusul A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap (dengan gelar)

2 Jenis Kelamin L/P

3 Jabatan Fungsional

4 NIP/NIK/Identitas lainnya

5 NIDN/NIDK

6 Tempat dan Tanggal Lahir

7 E-mail

8 Nomor Telepon/HP

9 Alamat Kantor

10 Nomor Telepon/Faks

11 Lulusan yang Telah Dihasilkan S-1 = … orang; S-2 = … orang; S-3 = … orang

12 Mata Kuliah yg Diampu 1

2

3

Dst.

B. Riwayat Pendidikan

S-1 S-2 S-3

Nama Perguruan Tinggi

Bidang Ilmu

Tahun Masuk-Lulus

Judul Skripsi/Tesis/Disertasi

Nama Pembimbing/Promotor

C. Pengalaman Pengabdian 5 Tahun Terakhir (Bukan Skripsi, Tesis, dan Disertasi)

No.

Tahun

Judul Pengabdian

Pendanaan

Sumber* Jml (Juta Rp)

1

2

3

Dst.

Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema pengabdian DRPM maupun dari sumber lainnya.

Page 11: PROGRAM PENERAPAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA (PPTTG)

PROGRAM PENERAPAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA (PPTTG)

D. Pengalaman Pengabdian kepada Masyarakat 5 Tahun Terakhir

No.

Tahun

Judul Pengabdian Kepada Masyarakat Pendanaan

Sumber* Jml (Juta Rp)

1

2

3

Dst.

Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema pengabdian kepada masyarakat DRPM maupun dari

sumber lainnya.

E. Publikasi Artikel Ilmiah Dalam Jurnal dalam 5 Tahun Terakhir

No.

Judul Artikel Ilmiah

Nama Jurnal Volume/

Nomor/Tahun

1

2

3

Dst.

F. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation) dalam 5 Tahun Terakhir

No Nama Temu ilmiah /

Seminar

Judul Artikel Ilmiah

Waktu dan

Tempat

1

2

3

Dst

G. Karya Buku dalam 5 Tahun Terakhir

No

Judul Buku

Tahun Jumlah

Halaman

Penerbit

1

2

3

Dst.

H. Perolehan HKI dalam 10 Tahun Terakhir

No.

Judul/Tema HKI

Tahun

Jenis

Nomor P/ID

1

2

3

Dst.

Page 12: PROGRAM PENERAPAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA (PPTTG)

PROGRAM PENERAPAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA (PPTTG)

I. Pengalaman Merumuskan Kebijakan Publik/Rekayasa Sosial Lainnya dalam 10

Tahun Terakhir

No. Judul/Tema/Jenis Rekayasa Sosial Lainnya

yang Telah Diterapkan

Tahun Tempat

Penerapan

Respon

Masyarakat

1

2

3

Dst.

J. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya)

No.

Jenis Penghargaan Institusi Pemberi

Penghargaan

Tahun

1

2

3

Dst.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat

dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian

dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam

pengajuan Penugasan …....(tulis skema pengabdian)…….

Samarinda, tanggal-bulan-tahun

Ketua/Anggota Pengusul*,

Tanda tangan

(Nama Lengkap)

*Disesuaikan dengan jabatan dalam tim pelaksana

Page 13: PROGRAM PENERAPAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA (PPTTG)

PROGRAM PENERAPAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA (PPTTG)

Lampiran 9. Format Surat Pernyataan Kesediaan Kerjasama Mitra PPTTG

KOP MITRA PENGABDIAN

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA MITRA PPTTG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………

Jabatan : ……………………………

Nama UKM/Kelompok/Industri : ……………………………

Bidang usaha : ……………………………

Alamat : ……………………………

HP : ……………………………

Menyatakan bersedia untuk bekerja sama dalam pelaksanaan kegiatan Program Pengabdian

Penerapan Teknologi Tepat Guna (PPTTG), guna menerapkan IPTEK dengan tujuan

mengembangkan produk/jasa atau target sosial lainnya, dengan:

Nama Ketua Tim Pengusul : ………………………….

Perguruan Tinggi : ………………………….

Bersama ini pula kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara

UKM/Kelompok/Industri dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan

dan usaha dalam wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada

unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kota, tanggal-bulan-tahun

Yang membuat pernyataan

Materai 6.000,- x 2 lembar

(Nama Ketua Mitra)

Page 14: PROGRAM PENERAPAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA (PPTTG)

PROGRAM PENERAPAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA (PPTTG)

Lampiran 10

Logbook/Catatan Kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat (tambah halaman sesuai

kebutuhan)

(Judul)

…………………………………………………………………………………………..

Hari/Tanggal :

Tempat :

Kegiatan :

Hasil :

Pelaksana : Paraf :

Mengetahui

Ketua Tim Peneliti, Pelaksana Kegiatan,

………………… ……………………

NIP. NIP.