Dr. José Luis LazarteCardioangiologia Intervencionista

Tratamiento endoluminal de la estenosis aortica senil.

Estado actual del implante valvular aortico percutaneo

PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN EN CARDIOLOGÍA 2011-2012.

SOCIEDAD DE CARDIOLOGÍA DE MISIONES.

UNIDAD TEMÁTICA: VALVULOPATÍAS – Modulo II

•Problema de relevancia

en cardiología

•Técnicas de rápido

desarrollo en

intervencionismo

estructural

•Es la valvulopatía que con más frecuencia diagnosticamos los cardiólogos y la primera

causa de cirugia cardiaca valvular, despues de la revascularizacion.

•El remplazo valvular quirurgico es el tratamiento de eleccion, eficaz y seguro en los

pacientes con enfemedad valvular severa, un 30 % no se someten por considerarse

Inaceptables.

•La estenosis aórtica de grados variable constituye la enfermedad estructural más

frecuente, con una incidencia de entre el 15% y el 20%, que en octogenarios alcanza

valores cercanos al 50%.

•El envejecimiento de la población a nivel mundial y la reducción sostenida de la tasa de

mortalidad de mayores de 65 años han convertido a los excepcionales octogenarios en

asiduos visitantes a instituciones ligadas a la salud cardiovascular.

•Para nuestro país, la proporción de mayores de 65 años progresó desde el 3,9% en

1947 al 9,9% en el relevamiento nacional 2001.

• Dentro de este subgrupo, los mayores de 75 representaban el 34,2% en 1980, el 39,4%

en 2001 y el 42,8% en 2010

……..QUE SABES HOY DE LA VALVULOPATIA AORTICA ?

ENFERMEDAD AORTICA ENVEJECIMIENTO

La población mundial, y la argentina en particular, ha sufrido por años modificaciones importantes

por la reducción de las tasas de natalidad y de mortalidad y, por consiguiente, un envejecimiento sostenido.

1- Andorra 83,5

2- Japon 82,0

3- EEUU 78,0

56- Cuba 77,08

67- Arg. 76,9

La estenosis aórtica (EAo) grave es la enfermedad valvular más frecuente en el mundo

occidental y su prevalencia crece a medida que aumenta la longevidad de la población.

>65a

2000-12%

2030-20%

56%EAO>70a

76,95a

2011 = 1.000.000 = OCTAGENARIOS

>65 a

<10% candidatos

potenciales RVA

son intervenidos

EXPECTATIVA DE VIDA - ARGENTINA

°siguiendo los registros de proveedores, el número de prótesis biológicas implantadas no supera los 3.500 casos

anuales (no necesariamente añosos con estenosis aórtica), es decir, menos del 10% de los

potenciales candidatos son finalmente intervenidos. Rev Argent Cardio.Navia, Dl 2010;78:476-484.

Pacientes Limitados ……

-Los países con alto desarrollo humano la esperanza de Vida es de 82 años.-Desde el 1975 a 1997 crecio de 53 a. 72 a. E. de Vida.-Argentina (67) : La expectativa de vida 76,9 años.

Pacientes Saludables

OBJETIVOS 1-RIOS Mejorar la calidad de vida•Reducir síntomas / menos hospitalizaciones/Mejorando capacidad deambulacion.

El enfermo valvular con estenosis aórtica es, en general,

un paciente problemático.

Estima que 15 % con EA son desechados a trat. Quirurgico por riesgo elevado

PRESAGIO

Historia natural VS Tratamiento Quirurgico EAO

TAVI es una alternativa factible en el tratamiento de la estenosis aortica

en este grupo de pacientes.

2007 - 2008

63%

E AO

Los investigadores del ensayo PARTNER

22 de septiembre 2010 (10.1056/NEJMoa1008232)

El 30% de los pacientes con estenosis aórtica severa sintomática no se someten a cirugía para el

reemplazo de la válvula aórtica, debido a su edad avanzada, disfunción ventricular izquierda,

o la presencia de condiciones coexistentes múltiples.14-17 Para estos pacientes,

que están en alto riesgo quirúrgico,18,19

14%

SC riesgo % 2,62-3,51 3,5--6,5 3,51-6,51 6,51-8,37

…?

La cirugia RVA , es segura y duradera, sobrevida es homologable a la poblacion general. Importante valorar

riesgo Preoperatorio por su sobreestimacion y analizar los casos individualmente, mortalidad operatoria para el

grupo etario y centro quirurgico en cuestion.Rev Argent Cardio.Navia, Dl 2010;78:476-484.

Revalorarizacion de la cirugia RVA

Igual edad (90a) el riesgo previsto

¿Cómo se definir la debilidad o fragilidad?

EDAD BIOLOGICA EDAD CRONOLOGICA

Siegburg

La implantación transcatéter de prótesis valvular aórtica nace

como una necesidad de ofrecer a un grupo de pacientes con estenosis aórtica sintomática

que, por excesivo riesgo quirúrgico, no eran operados.

First homograph implant - Sir Brian Barrat-Boyes – 1962

First porcine valve implant - Alain Carpentier - 1965

First pericardial tissue valve implant - Marian Ionescu - 1969

1960 20021970 2004

First CoreValve Revalving™ Transcatheter

Aortic Implant By Retrograde Approach

Laborde, Lal, Grube - 2004

First Transcatheter Aortic Implant

By Antegrade Approach

Alain Cribier - 2002

First aortic mechanical heart valve implant - Albert Starr – 1962

CIRUGIA CARDIOVASCULAR

Transvascular

Historia clinica del remplazo valvular aortico

2006

First PERCUTANEOUS Aortic Implant

Without CV Support – Nov. , 2006

E.Grube, U.Gerckens

2011

30.000

TAVI

ALTERNATIVA TERAPEUTICA

2007

U.E

ok

Dispositivos

Percutaneos

TAVI

(2)

Retroflex 1

Edwards-SAPIEN THV

22F y 24F

introductor

23mm and 26mm

valve sizes

CoreValve protesis

18F

Diamtro

introductor

26mm and 29mm

valve sizes

Transfemoral Transapical

TAVR

Transfemoral (TF) y Transapical (TA)

Edwards-SAPIEN THV

22F y 24F

introductor

Protesis aortica :Corevalve (autoexpandible)

18F

CoreValve protesis

18 F

introductor

Diamond cell configuration

Nitinol (memory shaped)

Truncated design

Incorporating three different areas of radial force (multi-level)

•Low radial force orients the system

•Constrained frame area to avoid coronaries and featuring supra-annular valve leaflets area

•High radial force for secure anchoring – no recoil

Angiographically visible

Protesis aortica :Corevalve (autoexpandible)

CoreValve protesis

18F

Diamtro

introductor

Generation 1

25F

Transcatheter

Generation 2

21F

Transcatheter

Reducion diametro cateter liberador

Generation 3

18FPercutaneous

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Generation 1 Generation 2 Generation 3

Procedural success

Death < 30 days

Conversion to surgery

MACE > 30 days

ÉXITO PROC

MUERTE 30 D

CONVER TQ

General anestesiaCirugia vascular BCIAETE

• Sutura percutanea ProStar™

• Local Anestesia

•ETT

Reducion diametro cateter liberador

Siegburg

CoreValve 2005

BCIA

ETE

cirugiaVascular

INTERVENCIONISTA

Anestesista

CoreValve 2011 HOSPITAL VIRGEN DE LA VICTORIA – ESPAÑA-JUNIO 2011-

50´

Core Valve : pasos del implantes

• Enfermedad valv. Aortica nativa

– S.A Severe : AVAI≤0.6 cm2/m2

• 27mm ≥AV annulus ≥20mm

• AO Ascendente ≤43mm

• Edad≥ 75 a • Logistic EuroSCORE ≥ 20%

• STS > 10%

• Edad ≥ 65 a

• cirrosis –Hepatica A-B

• Insuficiencia Pulmonar: VMS<1L

• Cirugias cardiacas previas

• PHT: PAP>60mmHg

• Recurrent P.E’s

• Insuf. renal

• Hostil torax (radiacion, burns,etc)

• Enf. Tejido conectivo

• Caquexia

• Disfucion bioprotesis ao

>1 +

INDICACIONES TAVIDispositivos

Percutaneos

FDAALTO RIESGO QUIRURGICOS INOPERABLES

Selecion de Candidatos

• Estado Clinico

(Logistic Euroscore)

1- Alto riesgo

quirurgico.

2- Inoperables.

Telephone

Mobile phone

Log. EuroSCORE (%)

Use EuroSCORE worksheet

rev7

Patient Selection Form

Date (yyyy-mm-dd)

Echocardiography

Patient Information

1.51%

Surgical Risk

CT / MRI Scan

AO Valve Calcification

MR Grade

General Instructions

Comments

Angiography (please use graduated pigtail catheter)

procedure date. Otherwise, reserved dates for your center cannot be guaranteed!

3. All patient information (including DICOM disks) must be received at least 3 weeks before the scheduled

2. If sending this form by hardcopy, please include copy of the EuroSCORE worksheet.

1. Please enclose DICOM-compatible images of all screening exams with this form.

Right Fem Artery (mm)

Sinus Height (mm)

Coronary Art Disease

Left Fem Artery (mm)

Peak-to-Peak Gradient

AO Root Width (mm)

LVEF (%)

AO Valve Area (cm²)

LV Wall Thickness (cm)

Annulus Width (mm)

Sinus Height (mm)

Date of Exam (yyyy-mm-dd)

AO Root Width (mm)

Gender

Date of Birth (yyyy-mm-dd)

Annulus Width (mm)

Date of Exam (yyyy-mm-dd)

NYHA Functional Class

Name

City, Province, Country

Email

Department

Physician

Address

Hospital

Mean Gradient (mmHg)

Date of Exam (yyyy-mm-dd)

AO Valve Calcification

Ascend AO Calcium

Right Fem Artery (mm)

Left Fem Artery (mm)

AI Grade

Weight (kg)

Mean Gradient (mmHg)

Peak-to-Peak Gradient

Height (cm)

FemaleMale

InoperableHighI II III IV

> 2 += 2≤ 1

Mild High

> 2 +

None

HighNone

High

Mod.

None

≤ 1 = 2

Mild

Mild

Mod.

Mod.

0.6 to 1.3 1.4 to 1.6 ≥ 1.7

Acceptable

Evaluacion clinica

Co-Morbilidades, Historia

clinica