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MARIANA MUNIZ DE FARIA
A osteotomia basocervical associada à cervicoplastia apresenta melhores
resultados funcionais que o realinhamento capital: um estudo transversal
sobre o tratamento do escorregamento epifisário proximal do fêmur
Ribeirão Preto - SP
2016
PROGRAMA DE APRIMORAMENTO
PROFISSIONAL
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS
FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO
ADMINISTRATIVO – FUNDAP
MARIANA MUNIZ DE FARIA
A osteotomia basocervical associada à cervicoplastia apresenta melhores
resultados funcionais que o realinhamento capital: um estudo transversal
sobre o tratamento do escorregamento epifisário proximal do fêmur
Monografia apresentada ao Programa de Aprimoramento Profissional/CRH/SES-SP e FUNDAP, elaborada no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – USP/ Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor.
Área: Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia
Orientadora: Ms. Larissa Martins Garcia. Supervisora Titular: Profa. Dra. Marisa C.R. Fonseca
Ribeirão Preto - SP
2016
PROGRAMA DE APRIMORAMENTO
PROFISSIONAL
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS
FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO
ADMINISTRATIVO – FUNDAP
Resumo
O escorregamento epifisário proximal do fêmur (EEPF) é a afecção mais
comum do quadril de crianças e adolescentes, consistindo no deslizamento da
epífise em relação à metáfise femoral. Sua etiologia é desconhecida, mas
traumatismos locais e obesidade podem influenciar em seu aparecimento. Várias
alterações tanto clínicas como radiográficas podem resultar no EEPF. O tratamento
é cirúrgico e busca melhora da função e redução de riscos de alterações
degenerativas. O uso de questionários para avaliação da função e qualidade de vida
é amplamente utilizado e, dentre eles destacam-se o HHS e SF-12. Este estudo teve
como objetivo comparar, em médio prazo, resultados de qualidade de vida e função
entre três diferentes técnicas cirúrgicas (osteotomia basocervical associada à
cervicoplastia, realinhamento capital e fixação in situ). Foram avaliados 35
voluntários subdivididos em 3 grupos, de acordo com a técnica cirúrgica realizada
para tratamento, GFS, GRC e GOB. A função do quadril foi avaliada através do
questionário HHS e a qualidade de vida através do SF-12. A normalidade foi
verificada com teste de Shapiro-Wilk. Para comparar dados não paramétricos entre
os grupos foi utilizado o teste de Kruskal-Wallis e para comparações múltiplas foi
utilizado teste de Mann Whitney. Para comparar dados paramétricos entre os
grupos, foi utilizada a ANOVA. Os resultados consistiram em média de idade de
12,62 anos e média de IMC de 30,49 kg/m². Quanto à idade na cirurgia a média foi
de 12,62 anos e média do tempo de follow up 49,48 meses, sendo que não houve
diferença estatística nas idades em que os pacientes foram submetidos à cirurgia
(12,3 anos, p=0,3) e IMC (30,7 kg/m2, p=0,3). Três participantes (25%) evoluíram
com complicação de necrose da cabeça do fêmur no pós-cirúrgico, todos
pertencentes ao grupo GRC. Não houve diferença estatística entre os grupos para
pontuação do SF-12 PCS e MCS (p=0,699 e p=0,1337 respectivamente), no HHS
houve significativa diferença entre RC e OB (p=0,001), com valores de 77,5±17,1 no
RC, 97,4±2,2 no OB (p=0,003). Concluiu-se que a osteotomia basocervical pode
apresentar resultados funcionais superiores ao realinhamento capital.
Palavras chave: escorregamento epifisário proximal do fêmur, realinhamento
capital, osteotomia basocervical, fixação in situ, função, qualidade de vida.
Abstract
The slipped capital femoral epiphysis (SCFE) is the most common disease of the hip
in children and adolescents, consisting of the sliding of the epiphysis in relation to the
femoral metaphysis. Its etiology is unknown, but local trauma and obesity can
influence its appearance. Several both clinical and radiographic changes as may
result from SCFE. The treatment is surgical and improved search function and
reducing the risk of degenerative changes. The use of questionnaires to evaluate
function and quality of life is widely used, among them HHS and SF-12. This study
aimed to compare, in the medium term, quality of life and function results between
three different surgical techniques (basocervical osteotomy associated with
cervicoplasty, capital realignment and in situ fixation). We evaluated 35 volunteers
subdivided into 3 groups, according to the surgical technique performed for
treatment, GFS, GRC and GOB. The hip function was assessed through the HHS
questionnaire and the quality of life through the SF-12. Normality was verified with
Shapiro-Wilk test. To compare non-parametric data between the groups, the Kruskal-
Wallis test was used and for multiple comparisons, a Mann Whitney test was used.
To compare parametric data between groups, ANOVA was used. The results
consisted of mean age of 12,62 years and mean BMI of 30.49 kg/m². Regarding the
age at surgery, the mean was 12,62 years and mean follow-up time was 49,48
months, and there was no statistical difference in the ages in which the patients
underwent surgery (12,3 years, p=0,3) and BMI (30,7kg/m2, p=0,3). Three
participants (25%) developed complications of femoral head necrosis in the
postoperative period, all belonging to the GRC group. There was no statistical
difference between the groups for SF-12 PCS and MCS scores (p=0,699 and
p=0,1337, respectively); in HHS there was a significant difference between RC and
OB (p=0,001), with values of 77.5 ± 17.1 in RC, 97.4 ± 2.2 in OB (p=0,003). It was
concluded that basocervical osteotomy can present functional results superior to the
capital realignment.
Key words: slipped capital femoral epiphysis, capital realignment, basocervical
osteotomy, in situ fixation, function, quality of life.
Sumário
1 INTRODUÇÃO................................................................................................................ 3
2 MATERIAIS E MÉTODOS .............................................................................................. 8
2.1 TIPO DE PESQUISA ............................................................................................... 8
2.2 LOCAL DA PESQUISA ............................................................................................ 8
2.3 PARTICIPANTES .................................................................................................... 8
2.4 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO ......................................................................... 9
2.4.1 Ficha de triagem inicial – anamnese e exame físico ......................................... 9
2.4.2 Questionário de qualidade de vida - 12-item health survey (SF12) ................. 14
2.4.3 Harris Hip Score (HHS) .................................................................................. 15
2.5 PROCEDIMENTO COLETA DE DADOS ............................................................... 15
2.5.1 Análise estatística ........................................................................................... 16
3 RESULTADOS ............................................................................................................. 16
3.1 RESULTADOS GERAIS ........................................................................................ 16
3.2 RESULTADOS REFERENTES AO QUESTIONÁRIO 12-ITEM HEALTH SURVEY
(SF-12) ............................................................................................................................. 17
3.3 RESULTADOS REFERENTES AO QUESTIONÁRIO HARRIS HIP SCORE (HHS)
17
4 DISCUSSÃO ................................................................................................................ 18
5 CONCLUSÃO ............................................................................................................... 24
APÊNDICES
ANEXOS
3
1 INTRODUÇÃO
O escorregamento epifisário proximal do fêmur (EEPF), conhecido como
epifisiólise femoral, é um distúrbio que se caracteriza pelo deslocamento do colo do
fêmur em relação à epífise femoral, enquanto a epífise permanece no acetábulo
(GEORGIADIS; ZALTZ, 2014). Tal alteração ocorre na placa de crescimento
proximal do fêmur, que fica enfraquecida, de modo a haver instabilidade epifisária e
consequente migração do colo em relação à cabeça femoral (HART; GROTTKAU;
ALBRIGHT, 2007; LIM et al., 2007). Especificamente, ocorre deslizamento posterior
e inferior da epífise em relação à metáfise femoral, com deslocamento anterior e em
rotação externa do colo em relação à cabeça do fêmur (SHARMA, 2014).
Figura 1. Reconstrução tridimensional da porção proximal do fêmur com escorregamento
epifisário grave. Note a excentricidade da cabeça em relação ao colo, com grave desvio posterior. Na
figura 3C está identificada a posição anatômica que a epífise femoral normalmente ocupa (Fonte:
Maranho DAC. Escorregamento epifisário Proximal do Fêmur. Em: Volpon JB. Fundamentos de
Ortopedia e Traumatologia. 2013).
É a condição de quadril mais comum em adolescentes, com uma incidência
global estimada em 10,8 por 100.000 crianças (AMARA; CUNIN; ILHARREBORDE,
2015; PECK; HERRERA-SOTO, 2014). Revisões de grandes bases de dados
nacionais relatam uma taxa de incidência de epifisiólise de 10 por 100.000, com uma
relação de 1,4: 2,0 homem/mulher. A idade média do diagnóstico é de 12 anos, e a
maioria dos pacientes que se apresentam fora da faixa etária de 10-16 anos
representam EEPF atípica, possivelmente associado com diagnósticos
4
endocrinológicos. Negros, hispânicos e Ilhas do Pacífico têm taxas de incidência
significativamente maior do que os brancos. Dados recentes indicam uma tendência
à idade diminuída e aumento da frequência de bilateralidade na primeira
apresentação e correlacionam com taxas crescentes de obesidade infantil
(GEORGIADIS; ZALTZ, 2014).
O EEPF é manifestado de forma unilateral, mas pode ser bilateral em 30 a 50%
dos casos, sendo que o início do deslizamento contralateral pode ser assintomático.
(SHARMA, 2014).
Os sintomas mais comuns da doença são: dor na virilha que pode irradiar para a
face interna da coxa até o joelho, marcha claudicante com rotação externa do
membro inferior e, quanto mais acentuado o desvio da cabeça do fêmur, maior
dificuldade na mobilidade do quadril e dor (PECK; HERRERA-SOTO, 2014).
A etiologia do EEPF é geralmente idiopática, podendo ser observada em
pacientes de risco, que são aqueles que possuem idade característica, com certos
fatores epidemiológicos, anatômicos, histológicos e endócrinos, além de
insuficiência renal e radioterapia (GEORGIADIS; ZALTZ, 2014; PECK; HERRERA-
SOTO, 2014).
Segundo Georgiadis e Zaltz (2014) e Sharma (2014), existem vários métodos
de classificação baseados na duração dos sintomas, no grau de deslocamento da
cabeça do fémur a partir do seu estado de repouso (medido em radiografias) ou na
severidade dos sintomas clínicos, no momento da apresentação.
Em termos de duração dos sintomas, o EEPF pode ser classificado como agudo
(sintomas por menos de 3 semanas), crônico (sintomas por mais de 3 semanas) e
crônico agudizado (sintomas presentes por mais de 3 semanas, mas com aumento
súbito da gravidade dos sintomas). Uma classificação mais clínica diferencia a
doença em estável e instável, sendo estável quando a deambulação ainda é
possível (com ou sem dispositivos de auxílio, tais como muletas) e instável quando a
mobilização não é mais possível (LODER, 1993). Cerca de 5% dos deslizamentos
da epífise femoral são instáveis e estão associados com pior prognóstico, bem como
maior incidência de complicações, tais como necrose avascular (LORDER;
SKOPELJA, 2011).
Imagens radiográficas também podem ajudar a classificar o EEPF com base na
gravidade do deslocamento da epífise. Southwick (1967) descreveu um método para
avaliar a gravidade do deslocamento da cabeça do fémur a partir da sua posição
5
anatômica normal (utilizando o quadril contralateral como referência), classificando-o
como: leve (< 33% ou < 30° de deslocamento da fise), moderado (33-50% ou 30-60°
de deslocamento da fise) e grave (> 50% ou > 60° de deslocamento da fise)
(SHARMA, 2014; ESCOTT et al., 2015).
Alterações radiográficas como deformidades da cabeça femoral ou acetábulo
são comuns em indivíduos acometidos por essa doença, o que promove dor e
disfunção do quadril (FU et al., 2014) impacto femoroacetabular (MARANHO, 2013),
limitação da amplitude de movimento (ADM) e anormalidades na marcha. Isso pode
afetar significativamente as atividades de vida diária e o bem estar desses indivíduos
(LEUNIG et al., 2010).
Sharma (2014) relata que o diagnóstico do EEPF é feito através de radiografias
das articulações do quadril, sendo crucial para a confirmação do diagnóstico a
realização da incidência ântero-posterior e Lauenstein.
Embora as radiografias possam ser suficientes para fazer um diagnóstico da
condição, tomografia computadorizada ou ressonância magnética do quadril podem
ser necessárias em deslizamentos avançadas para planejar a intervenção
apropriada, bem como ser extremamente útil no diagnóstico precoce da doença
quando ainda não pode ser evidente em radiografias e na detecção de complicações
(SHARMA, 2014; VOLPON; MARANHO, 2010).
Ainda não há consenso sobre qual seria a melhor opção de tratamento para o
EEPF e essa decisão varia de acordo com a condição, aguda ou crônica, da
gravidade do deslizamento e de sua estabilidade (NOVAIS; MILLIS, 2012). Muitos
tratamentos não restauram a anatomia normal do quadril, mas objetivam evitar mais
deformidade (JONES et al., 2015). Sharma (2014) relata que a intervenção definitiva
deve ser realizada o mais cedo possível para evitar qualquer progressão do
deslizamento.
O estudo de Trisolino et al. (2015) demonstra que, em caso de EEPF leve, o
tratamento ideal consiste na fixação "in situ" (ISF), técnica realizada com um único
parafuso canulado, perpendicular à fise e no centro da cabeça femoral para conter o
escorregamento por meio da epifisiodese, apresentando uma taxa muito baixa de
complicações relatadas na literatura mundial.
O tratamento do EEPF moderada e grave com ângulo de escorregamento da
fise > 30° é mais controverso (TRISOLINO et al., 2015; SHARMA, 2014). Estudos
demonstram que as osteotomias são técnicas amplamente aceitas, já que são
6
capazes de reajustar o posicionamento articular e melhorar as propriedades
biomecânicas do quadril (FU et al., 2014; NOVAIS et al., 2014), o que resulta em
melhora da funcionalidade e da dor, além de reduzir os riscos de osteoartrite
(MAMISCH et al., 2009).
A osteotomia subcapital de Dunn é uma técnica em que a correção é realizada
no local onde ocorre o desvio, ou seja, junto da epífise. É realizado após luxação
cirúrgica do quadril e descolamento dos vasos nutrientes da epífise, juntamente com
o periósteo e os rotadores externos (VOLPON, MARANHO, 2010). Permite completo
restabelecimento da anatomia do quadril, porém apresenta altas taxas de necrose
como complicação (NOVAIS et al., 2014).
A osteotomia basocervical, também conhecida como osteotomia
compensadora, corrige a deformidade da parte proximal do colo femoral, que é
compensada pela remoção de uma secção de osso na base do colo através da
região intertrocantérica anterior. Essa osteotomia é capaz de melhorar
significativamente a biomecânica e o alinhamento do quadril, entretanto, tem menos
poder para corrigir a deformidade porque é retirada uma cunha óssea da base do
colo femoral, ou seja, a correção é feita "à distância”. Em contrapartida, essa
osteotomia está associada a menor risco de osteonecrose (KRAMER; CRAIG;
NOEL, 1976).
Segundo Guimarães et al. (2010), questionários tem sido bastante utilizados
porque possibilitam a análise da situação de saúde e as manifestações da doença
na vida do indivíduo, no que diz respeito à qualidade de vida relacionada à saúde,
capacidade funcional, escalas de dor e satisfação do paciente em relação ao
procedimento cirúrgico. Estes questionários podem ser genéricos, ou seja,
quantificam a percepção do paciente sobre seu estado de saúde geral, ou
específicos, voltados a áreas específicas do corpo e capazes de mensurar a função
com maior responsividade do que uma escala que avalia o estado de saúde como
um todo.
Dentre os escores clínicos desenvolvidos para avaliar afecções do quadril,
destaca-se o Harris Hip Score (HHS), desenvolvido originalmente em 1969 para
avaliar os resultados da artroplastia total de quadril, sendo amplamente utilizado
como método de comparação dos resultados. O HHS é um questionário relacionado
à função específica do quadril e contém questões sobre dor, função, atividades de
vida diária e amplitude de movimento do quadril. A pontuação máxima é de 100 e os
7
resultados são classificados da seguinte forma: 90-100, excelente; 80-90, bom; 70-
79, regular; e <70, ruim. Ou seja, maiores valores representam melhor função
(JIGAMI et al., 2012; BRANTINGHAM et al., 2012; HOEKSMA et al., 2004). Esse
questionário foi traduzido para a língua portuguesa e adaptado transculturalmente
(GUIMARÃES et al., 2010).
A qualidade de vida (QV) é um constructo subjetivo e multidimensional que pode
ser definido como “a percepção do indivíduo sobre a sua posição na vida, no
contexto da cultura e dos sistemas de valores nos quais ele vive, e em relação a
seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações” (SILVEIRA et al., 2013).
Pode ser avaliada através do questionário 12-Item Short-Form Health Survey (SF-
12), composto por doze itens derivados do SF-36. Avalia oito diferentes dimensões
de influência sobre a qualidade de vida, considerando a percepção do indivíduo em
relação aos aspectos de sua saúde nas quatro últimas semanas. São avaliadas as
seguintes dimensões: função física, aspecto físico, dor, saúde geral, vitalidade,
função social, aspecto emocional e saúde mental. Através de um algoritmo próprio
do instrumento, dois escores podem ser mensurados: o físico (Physical Component
Summary ou PCS) e o mental (Mental Component Summary ou MCS).
Embora a literatura descreva as possibilidades de tratamento cirúrgico do
EEPF, não há consenso quanto à técnica de escolha do cirurgião, sendo escassos
estudos que demonstrem os benefícios relacionados à função e qualidade de vida
em longo prazo, bem como resultados referentes a cada procedimento cirúrgico,
quanto a complicações e alterações funcionais persistentes. Além disso, o presente
trabalho justifica-se pela contribuição que poderá trazer para o avanço do
conhecimento científico na área, demonstrando resultados das técnicas cirúrgicas
em longo prazo e auxiliando na escolha da melhor técnica para correção dos
desvios, além de conduzir o paciente para realização de uma reabilitação adequada,
visando melhora da função e consequentemente da qualidade de vida.
Dessa forma, o presente estudo tem como objetivo comparar, em médio
prazo, resultados de qualidade de vida e função entre três diferentes técnicas
cirúrgicas (osteotomia basocervical associada à cervicoplastia, realinhamento capital
e fixação in situ).
8
2 MATERIAIS E MÉTODOS
2.1 TIPO DE PESQUISA
Trata-se de um estudo transversal, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
do HCFMRP (processo HCRP 942.952) (Anexo A).
2.2 LOCAL DA PESQUISA
A presente pesquisa foi desenvolvida no ambulatório de Ortopedia e
Traumatologia da Criança e do Adolescente do Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina de Ribeirão Preto (HCFMRP).
2.3 PARTICIPANTES
Participaram desta pesquisa 35 indivíduos com diagnóstico de EEPF, com
seguimento no ambulatório de Ortopedia e Traumatologia da Criança e do
Adolescente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
(HCFMRP), selecionados de acordo com os seguintes critérios de inclusão: (1)
diagnóstico de EEPF com idade entre 8 e 21 anos, com afecção uni ou bilateral; (2)
tratamento por meio de osteotomia femoral basocervical associada à cervicoplastia,
realinhamento capital ou fixação in situ, uni ou bilateralmente; (3) dois anos ou mais
de pós-operatório; (4) radiografia anteroposterior da pelve e perfil do colo femoral ou
incidência de Lauenstein, e terem assinado, após a leitura do Termo de
Esclarecimento, o Termo de Consentimento Livre para a participação no estudo
(Apêndice A e B). Os critérios de exclusão foram os seguintes: (1) tratamento por
meio de outras técnicas de osteotomia durante o seguimento; (2) doença
neurológica e/ou epilepsia; (3) rigidez articular grave; (4) déficit cognitivo que
impossibilite a colaboração na avaliação; (5) não aceitação do paciente ou dos
responsáveis. Dessa forma, foram selecionados todos aqueles participantes que se
adequaram aos critérios de inclusão.
Os voluntários foram divididos em três grupos, que diferiram no tipo de
cirurgia a que foram submetidos no membro acometido ou mais acometido. São
9
eles: Grupo fixação in situ (GFS), constituído por 10 voluntários, Grupo osteotomia
basocervical (GOB), constituído por 13 voluntários e Grupo realinhamento capital
(GRC), constituído por 12 voluntários.
O GFS foi representado por casos com ângulo de escorregamento de grau
leve (mínimo). O GOB e GRC foram compostos de indivíduos com grau de
escorregamento moderado ou grave.
Para que houvesse adequada comparação estatística dos resultados finais,
GOB e GRC foram comparados ao GFS, ou seja, os parâmetros de normalidade dos
pacientes foram representados pelos indivíduos submetidos à fixação in situ.
2.4 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO
A avaliação dos participantes foi realizada utilizando os seguintes instrumentos:
2.4.1 Ficha de triagem inicial – anamnese e exame físico
Os voluntários foram submetidos à anamnese e exame físico padrão
(Apêndice A) por dois diferentes terapeutas que eram cegos em relação à alocação
dos voluntários nos grupos. Fez parte da anamnese a coleta de dados referentes à
idade (anos), gênero, peso (kg), altura (metros), IMC (kg/m²), hipótese diagnóstica,
descrição da cirurgia, data da cirurgia, membro (s) acometido (s), membro
dominante.
Fez parte do exame físico a mensuração da amplitude de movimento ativa e
passiva de flexão, extensão, adução, abdução, rotação interna e rotação externa dos
quadris em maca com auxílio de goniômetro e a medida do comprimento dos
membros, ambos utilizado para realizar a pontução do Harris Hip Score. Segundo
Owen, Stephens e Wright (2007), a confiabilidade dessas medidas é moderada
(Coeficiente de correlação intraclasse entre 0,2 e 0,5).
Para a mensuração da amplitude de movimento de flexão o paciente foi
posicionado em decúbito dorsal, o eixo do goniômetro colocado sobre o trocanter
maior do fêmur, seu braço móvel colocado ao longo da linha média lateral da coxa
na direção do epicôndilo lateral e o braço fixo paralelamente ao eixo longitudinal do
tronco (Figura 2) (PALMER; EPLER, 2000, OLIVEIRA; ARAÚJO, 2006; MAGEE,
2010).
10
Figura 2. Mensuração do ângulo de flexão do quadril.
Para a mensuração da amplitude de movimento de extensão o paciente foi
posicionado em decúbito lateral, o eixo do goniômetro colocado sobre o trocanter
maior do fêmur, seu braço móvel colocado ao longo da linha média lateral da coxa
na direção do epicôndilo lateral e o braço fixo paralelamente ao eixo longitudinal do
tronco (Figura 3) (PALMER; EPLER, 2000, OLIVEIRA; ARAÚJO, 2006; MAGEE,
2010).
Figura 3. Mensuração do ângulo de extensão do
quadril.
11
Para a mensuração da amplitude de movimento de adução e abdução, o
paciente foi posicionado em decúbito dorsal com o membro inferior a ser testado em
posição anatômica, o eixo do goniômetro colocado sobre a espinha ilíaca
anterossuperior, seu braço móvel colocado sobre a superfície anterior, paralelo à
linha média anterior da coxa, na direção da linha média da patela e o braço fixo
alinhado com a espinha ilíaca anterossuperior contralateral (Figuras 4 e 5)
(PALMER; EPLER, 2000, OLIVEIRA; ARAÚJO, 2006; MAGEE, 2010).
Figura 4. Mensuração do ângulo de
adução do quadril.
Figura 5. Mensuração do ângulo de
abdução do quadril.
12
Para a mensuração da amplitude de movimento de rotações interna e
externa, o paciente permaneceu na posição sentada com uma das mãos do
terapeuta estabilizando a extremidade distal da coxa, o eixo do goniômetro colocado
sobre o centro da patela, seu braço móvel colocado paralelamente à crista da tíbia e
o braço fixo paralelo à mesa de exame (Figuras 6 e 7) (PALMER; EPLER, 2000,
OLIVEIRA; ARAÚJO, 2006; MAGEE, 2010).
Figura 6. Mensuração do ângulo de
rotação interna do quadril.
Figura 7. Mensuração do ângulo de
rotação externa do quadril.
13
Foi feita também a mensuração dos comprimentos real e aparente dos
membros inferiores com auxílio de fita métrica. Para tal, o paciente ficou posicionado
em decúbito dorsal, com os membros inferiores paralelos e afastados e a pelve
nivelada e simétrica em relação ao tronco. O comprimento real foi mensurado da
espinha ilíaca anterossuperior até o maléolo lateral e o aparente da cicatriz umbilical
até o maléolo lateral (Figuras 8 e 9) (MAGEE, 2010).
Figura 8. Mensuração do comprimento
real do membro inferior.
Figura 9. Mensuração do comprimento
aparente do membro inferior.
14
Os voluntários também foram submetidos ao teste de Trendelenburg
bilateralmente. Foi solicitado que o paciente, em posição ortostática, elevasse um
dos membros inferiores, ou seja, permanecesse em apoio unipodal por cinco
segundos primeiramente no membro inferior normal, ou menos acometido. O teste
foi considerado positivo quando o indivíduo não foi capaz de manter a pelve em
posição horizontal, ou seja, quando houve queda da pelve para o lado da perna
elevada. O teste foi considerado negativo quando o indivíduo, mesmo com leve
inclinação do tronco, conseguiu sustentar o peso sem queda da pelve contralateral
ao membro apoiado (Figura 10) (PELTIER, 1998).
Figura 10. Teste de
Trendelenburg
2.4.2 Questionário de qualidade de vida - 12-item health survey (SF-12)
O 12-item health survey – SF-12 é composto por doze itens derivados do SF-
36 e avalia oito diferentes dimensões de influência sobre a qualidade de vida, e
considera a percepção do indivíduo em relação aos aspectos de sua saúde nas
quatro últimas semanas. Cada item possui um grupo de respostas distribuídas em
uma escala graduada, tipo Likert, sendo avaliadas as seguintes dimensões: função
física, aspecto físico, dor, saúde geral, vitalidade, função social, aspecto emocional e
saúde mental. Através do algoritmo próprio, dois escores podem ser mensurados: o
físico (Physical Component Summary ou PCS) e o mental (Mental Component
15
Summary ou MCS). Em ambos, a pontuação varia na escala de zero a cem, e os
maiores escores são associados a melhores níveis de qualidade de vida. Segundo
os autores, as questões que avaliam função física, aspecto físico, dor, saúde geral
possuem maiores correlações com componente físico, enquanto vitalidade, função
social, aspecto emocional e saúde mental estariam mais correlacionados ao
componente mental. Entretanto, as dimensões saúde geral, vitalidade e função
social podem exibir fortes correlações com ambos os escores do questionário. No
Brasil, o SF-12 teve sua versão traduzida para o português e validada em 2004 em
uma população com doença pulmonar obstrutiva crônica (SILVEIRA et al., 2013;
ESCOTT et al., 2015) (ANEXO B).
2.4.3 Harris Hip Score (HHS)
O HHS é um questionário relacionado à função específica do quadril e contém
questões sobre dor, função, atividades de vida diária e amplitude de movimento do
quadril. A pontuação máxima é de 100 e os resultados são classificados da seguinte
forma: 90-100, excelente; 80-90, bom; 70-79, regular; e < 70, ruim. Ou seja, maiores
valores representam melhor função (JIGAMI et al., 2012; BRANTINGHAM et al.,
2012; HOEKSMA et al., 2004). Esse questionário foi traduzido para a língua
portuguesa e adaptado transculturalmente (GUIMARÃES et al., 2010) (Anexo C).
2.5 PROCEDIMENTO COLETA DE DADOS
Os pacientes foram convidados a participar do estudo e esclarecidos sobre os
objetivos e metodologia dele, e, além disso, foram informados sobre a possibilidade
de solicitar a saída do mesmo a qualquer momento (Apêndices B e C). Esta
atividade de pesquisa não provocou qualquer influência no tratamento médico,
fisioterapêutico, ou de qualquer outra modalidade de tratamento.
Em seguida, os voluntários foram submetidos à anamnese e exame físico,
aplicação dos questionários e avaliação da força dois anos ou mais após o
procedimento cirúrgico.
16
2.5.1 Análise estatística
A normalidade foi verificada com teste de Shapiro-Wilk. Para comparar dados
não paramétricos entre os grupos foi utilizado o teste de Kruskal-Wallis e para
comparações múltiplas foi utilizado teste de Mann Whitney com valor ajustado de p.
Para comparar dados paramétricos entre os grupos, foi utilizada a ANOVA. Foi
adotado nível de significância de 5%.
3 RESULTADOS
3.1 RESULTADOS GERAIS
Participaram desta pesquisa 35 indivíduos com diagnóstico de EEPF, sendo 10
pertencentes ao GFS, 12 do GRC e 13 do GOB. No GFS, 50% dos participantes
eram do gênero masculino e 50% do gênero feminino, no GOB 80% dos
participantes eram do gênero masculino e 20% do gênero feminino e no GRC 76,9%
eram do gênero masculino e 23,07% do gênero feminino. A média de idade foi de
12,62 anos e a média de IMC dos indivíduos participantes foi de 30,49 kg/m².
Quanto à idade na cirurgia, a média foi de 12,62 anos e a média do tempo de follow
up foi de 49,48 meses (Tabela 1). Os resultados demonstram que não houve
diferença nas idades em que os pacientes foram submetidos à cirurgia (12,3 anos,
p=0,3) e no índice de massa corpórea (30,7 kg/m2, p=0,3).
Três participantes evoluíram com necrose avascular da cabeça do fêmur no
pós-cirúrgico, todos pertencentes ao grupo GRC.
Tabela 1- Descrição da amostra
RC OB FS
Idade (anos) 12,4 ± 1,8 13,5 ± 1,7 12,2 ± 1,6
IMC (kg/m²) 31,3 ± 7,4 26,6 ± 6,2 33,3 ± 9
Tempo de PO (meses) 73,8 ± 14,5 25,8 ± 3,9 52,4 ± 19,4 Tabela 1 - Valores de média e desvio padrão da idade no dia da cirurgia em anos, índice de massa
corpórea (IMC) (kg/m2) e tempo de pós-operatório (PO) em meses dos voluntários dos grupos
realinhamento capital (RC) (n=12), osteotomia basocervical (OB) (n=13) e fixação in situ (FS) (n=10).
17
3.2 RESULTADOS REFERENTES AO QUESTIONÁRIO 12-ITEM HEALTH
SURVEY (SF-12)
As pontuações do SF12-PCS foram 49,6±10,8 para o grupo RC, 54,1±4,3 no
FS e 54,6±3,2 no OB (p=0,6). As pontuações do SF12-MCS foram 49,9±14,6 no RC,
58,2±5,1 no FS e 57,7±5,2 no OB (p=0,1) não havendo diferença estatística entre os
grupos (Gráfico 1).
Gráfico 1: Valores do SF12-PCS e SF12-MCS nos grupos RC, OB e FS
3.3 RESULTADOS REFERENTES AO QUESTIONÁRIO HARRIS HIP SCORE
(HHS)
No HHS, os valores foram 77,5±17,1 no RC, 97,4±2,2 no OB e 91,3±14,0 no
FS (p=0,003). Houve significativa diferença entre RC e OB (p=0,001) (Gráfico 2).
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
GRC
GFS
GOB
PCS MCS
*p=0,6099 *p=0,1337
18
Gráfico 2: Valores do Harris Hip Score (HHS) nos grupos RC, OB e FS
4 DISCUSSÃO
Harris et al. (2016) realizaram estudo de revisão sistemática da literatura para
identificar instrumentos desenvolvidos e/ou utilizados em pacientes submetidos à
artroplastia de quadril e joelho, no qual o indivíduo relata sua percepção de melhora
em relação aos aspectos de sua saúde. Com base no volume e na qualidade de
evidência, o estudo demonstrou que entre todas as medidas genéricas identificadas,
o Short Form 12 (SF-12) obteve o melhor desempenho. Desta forma, este foi um dos
instrumentos escolhidos para avaliação da qualidade de vida dos participantes deste
estudo.
Outro instrumento utilizado neste estudo foi o HHS por se tratar de um
instrumento de avaliação de função específico para o quadril, reprodutível e objetivo,
amplamente utilizado como método de comparação dos resultados, traduzido para a
língua portuguesa e adaptado transculturalmente. Além disso, trata-se de uma
ferramenta amplamente utilizada nos estudos que envolvem o EEPF (GUIMARÃES
et al., 2010).
Estudos epidemiológicos sobre o EEPF, dentre eles o de Loder e Skopelja
(2011), relatam que a média de idade de acometimento do EEPF é de 12 anos para
0
20
40
60
80
100
GRC GFS GOB
*p= 0.001
*p=0,003
19
o sexo masculino e 11,2 anos para o sexo feminino. Georgiadis e Zaltz (2014)
também relataram 12 anos como a idade média do diagnóstico, concordando com
os achados do presente estudo, em que a idade média foi 12,62 anos.
O IMC elevado é um fator de risco bem conhecido para o EEPF. Estudos
demonstraram que os pacientes que apresentam EEPF têm um IMC maior do que a
média, e que as crianças com EEPF bilateral têm um IMC maior do que as crianças
com EEPF unilateral. Os pacientes que apresentam EEPF unilateral e progridem
para doença bilateral também têm sido encontrados com um IMC significativamente
maior do que os pacientes com EEPF unilateral que não progrediram. Neste estudo,
a média de IMC foi de 30,7 kg/m2 (p=0,3) entre os grupos, sendo considerado como
obesidade grau I de acordo com a classificação da Organização Mundial da Saúde
(OMS) (AVERSANO et al., 2016; BHATIA, PIRPIRIS, OTSUKA, 2006).
Dentre as complicações pós-operatórias mais prevalentes associadas ao EEPF
relatadas na literatura está a NACF (UPASANI et al., 2014). É a complicação mais
significativa após escorregamento instável, podendo variar entre 3% e 58%, em
contraste com 0% para escorregamentos estáveis. A fixação in situ sem tentativa de
redução apresenta mínimas complicações e a incidência de NACF aumenta com a
redução completa ou parcial de escorregamentos instáveis. Os fatores de risco para
o desenvolvimento dessa complicação são: gravidade do escorregamento, redução
completa ou parcial, múltiplos pinos e gênero feminino (THAWRANI; FELDMAN;
SALA, 2016).
No estudo de Upasani et al. (2014) de 43 participantes, 10 indivíduos (23%)
evoluíram com NACF após realização da osteotomia pela técnica de Dunn
modificada. O estudo de Souder, Bomar e Wenger (2014) demonstrou que a fixação
in situ foi significativamente mais segura para o tratamento do EEPF estável em
comparação ao procedimento Dunn modificado (p=0,02). Nenhum dos quadris
estáveis que foram fixados in situ desenvolveram NACF. Dois dos 10 deslizamentos
estáveis tratados com realinhamento capital (Técnica Modificada de Dunn)
desenvolveram NACF.
Com relação ao EEPF instável, Sankar et al. (2010) relataram uma incidência de
20% de NACF em 70 EEPF instáveis tratados por vários métodos. A fixação in situ
resultou em 19% de NACF (3 de 16 pacientes), redução fechada e fixação
resultaram em 26% de NACF (10 de 38 pacientes), e deslocamento cirúrgico com
redução aguda em 6% de NACF (1 de 16 pacientes). Ao combinar EEPF instáveis
20
com deslocamento cirúrgico e osteotomia de Dunn modificada, havia 22 EEPF
instáveis com 2 NACF em desenvolvimento (9%).
Souder, Bomar e Wenger (2014), relataram uma taxa de 20% de NACF após
procedimento de Dunn modificado para EEPF estável, no entanto, a gravidade dos
seus casos não foi relatada. Nota-se, portanto, que a incidência de NACF em
indivíduos com EEPF relatada na literatura está de acordo com o presente estudo, já
que 25% dos pacientes evoluíram com essa complicação, todos pertencentes ao
grupo RC.
O EPFF requer tratamento cirúrgico com o objetivo de estabilizar a epífise,
prevenir aumento do escorregamento, e em muitos casos corrigir deformidades
adquiridas (THAWRANI; FELDMAN; SALA, 2016).
Não existem dados suficientes na literatura que definam precisamente as
indicações de cada uma das técnicas cirúrgicas para diferentes abordagens de
tratamento do EEPF (THAWRANI; FELDMAN; SALA, 2016). Além disso, poucos
estudos avaliaram déficits clínicos e funcionais em crianças e adolescentes
submetidos à cirurgia do quadril devido EEPF (SONG et al., 2004).
O estudo de revisão da literatura de Sharma (2014) relata que a opinião
consensual entre cirurgiões ortopédicos é favorável ao tratamento precoce (dentro
de 24 horas) do escorregamento instável, com fixação percutânea e redução
fechada, com ou sem descompressão da articulação antes do tratamento, e que,
uma proporção muito pequena de cirurgiões favorece a redução aberta e a fixação
interna.
O tratamento mais amplamente utilizado para todos os tipos de EEPF,
independente do grau de deformidade, é a fixação in situ (THAWRANI; FELDMAN;
SALA, 2016). O parafuso é inserido ortogonalmente ao plano da placa de
crescimento, no centro da epífise. As vantagens da fixação in situ são a relativa
facilidade de execução, mínima perda sanguínea, pequena cicatriz cirúrgica, breve
permanência no hospital, resultados confiáveis, e poucas complicações
(GEORGIADIS; ZALTZ, 2014).
Evidências sugerem baixas taxas de complicações, altas taxas de
epifisiodese, e consideram a fixação in situ como o tratamento de escolha para
escorregamentos estáveis (ESCOTT et al., 2015). A literatura mostrou bons
resultados a longo prazo para fixação in situ em deslizamentos leves, porém em
21
casos com desvio maior, em particular naqueles com escorregamentos graves, os
resultados são piores (CASKEY et al., 2014).
A fixação in situ é realizada sem a redução do desvio, e a epífise em posição
não anatômica. A deformidade anatômica residual está associada com cinemática
anormal do quadril e impacto femoroacetabular, o que pode levar ao aparecimento
precoce da osteoartrite (ESCOTT et al., 2015). Portanto, somente a fixação in situ
pode não ser suficiente para permitir a completa resolução dos sintomas e melhorar
a função do quadril em pacientes com EEPF grave porque a técnica não corrige a
deformidade (NOVAIS et al., 2015).
Cosma et al. (2016) sugerem que o realinhamento capital como tratamento do
EEPF com fise aberta pode ser realizado com baixas taxas de complicação, sendo
mais apropriada para EEPF moderado a grave e especialmente para EEPF instável.
Este procedimento restaura a anatomia femoral proximal e, embora não tenha
resultados em longo prazo, espera-se que a restauração da anatomia normal leve a
bons resultados.
A osteotomia basocervical, segundo Johary e Pandey (2016), preenche os
requisitos de tratamento cirúrgico bem sucedido, conseguindo uma redução
anatômica. Por conseguinte, reduz o risco de osteoartrite e produz um bom
resultado funcional pós-operatório sem encurtamento cirúrgico. Volpon e Maranho
(2010) sugerem que as osteotomias na base do colo são relativamente seguras do
ponto de vista vascular e podem normalizar a orientação espacial do acetábulo em
relação à epífise.
De acordo com Loder et al. (2012), não há evidências clínicas suficientes para
provar a superioridade da luxação cirúrgica e osteotomia sobre fixação in situ para
EEPF estáveis e também não há evidência suficiente para apoiar o uso generalizado
de deslocamento cirúrgico e realinhamento capital em EEPF estável, sugerindo mais
pesquisas com número maior de participantes.
Atualmente, há evidência que recomenda fixação in situ profilática de rotina
no quadril contralateral, porque a taxa de complicações associadas é aceitável, em
comparação com a alta incidência de complicações de EEPF contralateral
(GEORGIADI; ZALTZ, 2014). O modelo criado por Schultz et al. (2002) mostra que a
fixação profilática contralateral é benéfica em relação aos resultados a longo prazo
para o quadril. Riad, Bajelidze e Gabos (2007) recomendaram fazer a fixação
profilática contralateral se a idade cronológica da paciente feminina estiver abaixo de
22
10 anos e do paciente masculino abaixo de 12 anos no momento do
escorregamento inicial.
Segundo Caskey et al. (2014), faltam estudos que aplicaram questionários
funcionais validados e avaliaram os resultados clínicos após intervenção cirúrgica
devido EEPF. Westhoff et al. (2013) afirmam que aspectos funcionais têm sido
comumente negligenciados nos resultados dos estudos e, para melhorar as
estratégias de tratamento, ferramentas confiáveis para avaliação de resultados são
fundamentais.
Neste estudo, as pontuações do SF-12 PCS foram 49,6 para o grupo RC, 54,1
no FS e 54,6 no OB. As pontuações do SF-12 MCS foram 49,9 no RC, 58,2 no FS e
53,2 no OB. Escott et al. (2015) submeteram 64 pacientes após em média 19,6 anos
de fixação in situ devido EEPF à aplicação dos questionários SF-12, HHS
modificado e encontraram uma média do SF-12 PCS E SF-12 MCS de 49,6 e 50,0
respectivamente e, assim como neste estudo, os valores estão dentro do parâmetro
de normalidade. Além disso, demonstraram que o gênero masculino e um menor
IMC foram os únicos preditores de melhor PCS a longo prazo (p=0,04 e p=0,004
respectivamente).
Pontuação semelhante também foi encontrada por Clement et al. (2015), em um
estudo que avaliou 50 pacientes que realizaram fixação unilateral e 36 fixações
profilática do quadril contralateral, sendo 54 pacientes do gênero masculino e 32 do
gênero feminino, com média de idade de 12,3 anos, no período de janeiro de 2000 a
dezembro de 2010, encontrando escore significativamente mais elevado do SF12
PCS E MCS (média de 54,9 (p<0,001) e 55,8, respectivamente (p=0,004)) e
tendência a ter maior pontuação do Oxford Hip Score (OHS) para o grupo
submetido a fixação profilática do quadril contralateral.
Pontuações similares foram encontradas por Larson et al. (2012), com média do
SF-12 PCS e SF-12 MCS de 50,0 e 52,0 pontos respectivamente, para 105 quadris
(84 pacientes) após realização do procedimento de Dunn em pacientes com EEPF,
com média de follow up de 16 anos. Encontraram também pontuação média de 90
para o HHS, resultado superior ao encontrado neste estudo para o grupo GRC
(77,5±17,1).
Novais et al. (2015) acompanharam durante em média 2,5 anos 15 pacientes
tratados com o procedimento de Dunn modificado e 15 tratados com fixação in situ
devido EEPF grave e estável. Os resultados desse estudo sugerem melhores
23
características morfológicas do fêmur, menos dor no quadril, melhor movimento e
capacidade de andar após o procedimento de Dunn modificado em comparação com
fixação in situ e uma ocorrência semelhante de complicações em ambos os grupos.
As pontuações de resultados clínicos após o procedimento Dunn modificado estão
de acordo com as de Masse et al. (2012), que relataram média do HHS de 98,2.
Média de 95,6 também foi demonstrada no estudo de revisão prospectivo de Biring,
Hashemi-Nejad e Catterall (2006), que acompanharam durante 8 anos e 3 meses 24
pacientes (25 quadris) com EEPF crônico agudizado severo, submetidos à técnica
de realinhamento capital. Todos os resultados são superiores ao encontrado neste
estudo, cuja média para o GRC foi de 77,5±17,1.
No entanto, melhores resultados funcionais foram encontrados no grupo
submetido à osteotomia basocervical (97,4±2,2) para o instrumento HHS com
diferenças significativas quando comparado ao GRC (p=0,001). É importante
ressaltar que, existe uma escassez de estudos que demonstrem os resutados
funcionais e benefícios referentes à osteotomia basocervical e que apoiem o uso da
técnica cirúrgica como forma de tratamento do EEPF. Sabe-se que, como a correção
é feita distante da deformidade, possui menos poder para corrigir a deformidade,
porém apresenta menor índice de complicações, como a NACF e melhores
resultados funcionais, conforme demonstrado neste estudo.
Em relação à qualidade de vida, indivíduos com EEPF podem manter
restrições na vida cotidiana, que podem ser secundárias à doença ou mesmo à
obesidade, independente do tipo de técnica cirúrgica realizada como tratamento, em
decorrência da disfunção do quadril, como limitação da amplitude de movimento
(ADM), anormalidades na marcha (MAMISCH et al., 2009), fraqueza da musculatura
e dor residual, por vezes proveniente de complicações. Isso pode afetar
significativamente as atividades de vida diária e o bem estar desses indivíduos.
Os resultados deste estudo inferem que a qualidade de vida e função após
osteotomia basocervical associada à cervicoplastia foram superiores em
comparação ao realinhamento capital, porém semelhantes aos resultados referentes
à função e qualidade de vida quando comparados a fixação in situ, cujos pacientes
apresentavam ângulo de escorregamento de grau leve (mínimo).
Neste estudo, todos os pacientes foram consultados por fisioterapeutas do
HCFMRP após cada consulta médica no ambulatório e receberam orientações para
realização de exercícios desde o primeiro dia de pós-operatório. Os pacientes que
24
residiam em Ribeirão Preto receberam tratamento fisioterapêutico duas vezes por
semana no Centro de Reabilitação do HCFMRP até que houvesse alcance dos
objetivos terapêuticos propostos ou estagnação do quadro, já os pacientes que não
residiam em Ribeirão Preto foram encaminhados para realização de fisioterapia em
sua cidade de origem. Portanto, não houve controle em relação à reabilitação
fisioterapêutica desses pacientes, o que pode ser considerado como limitação do
estudo.
Outra limitação refere-se ao tempo pós-operatório no dia da avaliação, que
variou de 24 a 91 meses. Mais estudos são necessários com padronização do
tempo pós-operatório e da reabilitação para que tenhamos ainda mais acesso a
informações com objetivo de compreender melhor os resultados e aprimorar a
prática clínica.
5 CONCLUSÃO
A osteotomia basocervical pode apresentar resultados funcionais superiores ao
realinhamento capital de acordo com o HHS, e comparáveis aos casos com grau
leve de escorregamento. Em relação aos questionários sobre qualidade de vida, os
resultados foram semelhantes entre os grupos, mas as moderadas pontuações
médias sugerem que os pacientes com EEPF apresentam restrições da vida
cotidiana, que podem ser secundárias à doença ou mesmo à obesidade.
25
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Femoral Epiphysis. J Pediatr Orthop. v 34, n. 8, p. 791–798, December 2014.
30
30
44. SOUTHWICK, W. O. Osteotomy through the lesser trochanter for slipped
capital femoral epiphysis. J Bone Joint Surg Am. v. 49, n.5, p.807– 35, 1967.
45. THAWRANI, D. P.; FELDMAN, D. S.; SALA, D. A. Current Practice in the
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Orthopaedics, New York, v. 36, n. 3, p. 27-37, 2016.
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47. UPASANI, V. V. et al. Complications After Modified Dunn Osteotomy for the
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Orthop. v. 34, n. 7, October/November 2014.
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slipped capita l femoral epiphysis. Revista Ortopedia e Traumatologia
Ilustrada. v.1, n. 1, p.18-28, 2010.
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growth arrest. Journal of Children’s Orthopaedics, Heidelberg, v. 7, n. 6, p. 507-
512, 2013.
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APÊNDICES
APÊNDICE A - Ficha de Avaliação
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APÊNDICE B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido dos voluntários
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Estamos convidando você a participar de um estudo sobre a força muscular, amplitude de movimento do quadril, encurtamento muscular, capacidade de andar e qualidade de vida depois da cirurgia que você fez por causa da deformidade no quadril. Alguns estudos mostraram que crianças e adolescentes que tem deformidade no quadril terão diminuição na força muscular e amplitude de movimento do quadril, dificuldade para atividades do dia-a-dia como por exemplo andar mesmo após serem submetidas à cirurgia. Nós queremos saber se a cirurgia ajudou você e outros pacientes a recuperarem a força muscular, qualidade de vida e capacidade de andar, pois assim poderemos recomendar um tratamento de reabilitação melhor e mais padronizado para outras pessoas que venham a fazer a mesma cirurgia no futuro. Além do mais, queremos saber se essas perdas e dificuldades causadas pela doença são mantidas a longo prazo, por isso as avaliações são também realizadas com 1 e 2 anos de pós-operatório. Se você concordar em participar deste estudo, pediremos que você nos autorize a utilizar alguns dados do seu prontuário, assim como alguns resultados das avaliações que você já fez no Centro de Reabilitação. Os arquivos de imagens que contêm radiografias e outros exames serão consultados. Você não sofrerá nenhum dano físico com este estudo, uma vez que não precisará vir ao CER novamente, só usaremos as informações do seu prontuário. Os possíveis riscos deste estudo são mínimos, e envolvem o desconforto muscular ou articular que podem ter ocorrido durante as avaliações, mas são eventos que passam rapidamente e se houver necessidade, uma medicação será fornecida. Todavia, precisamos que você nos autorize a usar os seus dados, se você não achar problema nisso. A qualquer momento do estudo, você pode pedir para ver as suas informações e questionar novamente os pesquisadores sobre a pesquisa, os riscos ou outras dúvidas que tiver. As formas de acompanhamento e assistência são as habitualmente realizadas pela equipe de Ortopedia Pediátrica e do CER. Se você não quiser mais participar deste estudo, pode pedir para sair - isso não vai afetar o seu tratamento no Centro de Reabilitação do Hospital das Clínicas, que vai continuar sendo administrado para você. Não haverá ressarcimento do ponto de vista financeiro por parte dos pesquisadores ou da Instituição, inclusive em relação ao transporte ou alimentação durante o tratamento e seguimento. O participante tem direito à indenização se houver dano decorrente exclusivamente pela participação na pesquisa, sem considerar os riscos próprios da doença e tratamento. As suas informações serão guardadas em sigilo, ou seja, somente os pesquisadores poderão ver os seus dados e ninguém mais. Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado, consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa. Após as assinaturas, você receberá uma cópia desse termo de consentimento, assinado e rubricado pelos pesquisadores. Nome do Voluntário: _________________________Assinatura __________ Data ______ Nome do Pesquisador: _______________ Assinatura e carimbo _________ Data______ Contato do Comitê de Ética em Pesquisa do HC e da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - (16) 3602-2228 E-mail: [email protected]; Telefones: (16) 3602-2354 / 3602-5170 Pesquisadores responsáveis pelos exames: Larissa Martins Garcia e Daniel Augusto Carvalho Maranho
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APÊNDICE C - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido dos representantes legais
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Pedimos a sua permissão que seu(a) filho(a) possa participar de um estudo sobre a força muscular, amplitude de movimento do quadril, encurtamento muscular, capacidade de andar e qualidade de vida depois da cirurgia realizada por causa da deformidade no quadril. Alguns estudos mostraram que crianças e adolescentes que tem deformidade no quadril terão diminuição na força muscular e amplitude de movimento do quadril, dificuldade para atividades do dia-a-dia como por exemplo andar mesmo após serem submetidas à cirurgia. Nós queremos saber se a cirurgia ajudou seu(a) filho(a) e outros pacientes a recuperarem a força muscular, qualidade de vida e capacidade de andar, pois assim poderemos recomendar um tratamento de reabilitação melhor e mais padronizado para outras pessoas que venham a fazer a mesma cirurgia no futuro. Além do mais, queremos saber se essas perdas e dificuldades causadas pela doença são mantidas a longo prazo, por isso as avaliações são também realizadas com 1 e 2 anos de pós-operatório. Se você concordar na participar deste estudo, pediremos que você nos autorize a utilizar alguns dados do prontuário, assim como alguns resultados das avaliações já realizadas no Centro de Reabilitação. Os arquivos de imagens que contêm radiografias e outros exames serão consultados. Você e seu(a) filho(a) não sofrerão dano físico algum com este estudo, uma vez que não precisará vir ao CER novamente, só usaremos as informações do seu prontuário. Os possíveis riscos deste estudo são mínimos, e envolvem o desconforto muscular ou articular que podem ter ocorrido durante as avaliações, mas são eventos que passam rapidamente e se houver necessidade, uma medicação será fornecida. Todavia, precisamos que você nos autorize a usar os dados, se você não achar problema nisso. A qualquer momento do estudo, você pode pedir para ver as suas informações e questionar novamente os pesquisadores sobre a pesquisa, os riscos ou outras dúvidas que tiver. As formas de acompanhamento e assistência são as habitualmente realizadas pela equipe de Ortopedia Pediátrica e do CER. Se você não quiser que seu(a) filho(a) participe mais deste estudo, pode pedir para sair - isso não vai afetar o seu tratamento no Centro de Reabilitação do Hospital das Clínicas, que vai continuar sendo realizado habitualmente. Não haverá ressarcimento do ponto de vista financeiro por parte dos pesquisadores ou da Instituição, inclusive em relação ao transporte ou alimentação durante o tratamento e seguimento. O participante tem direito à indenização se houver dano decorrente exclusivamente pela participação na pesquisa, sem considerar os riscos próprios da doença e tratamento. As suas informações serão guardadas em sigilo, ou seja, somente os pesquisadores poderão ver os dados e ninguém mais. Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado, concordo que meu filho (minha filha) participe do presente estudo. Após as assinaturas, você receberá uma cópia desse termo de consentimento, assinado e rubricado pelos pesquisadores. Nome do responsável legal: __________________________ Assinatura ________ Data _______ TERMO DE ASSENTIMENTO Declaro ter compreendido as explicações e objetivos da pesquisa que foram feitas para mim e para meu pai ou minha mãe (ou outro responsável) e concordo em participar do estudo. Nome do Voluntário: _________________________________ Assinatura ________ Data _______ Nome do Pesquisador: _____________________ Assinatura e carimbo _________ Data _______ Contato do Comitê de Ética em Pesquisa do HC e da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - (16) 3602-2228 E-mail: [email protected]; Telefones: (16) 3602-2354 / 3602-5170
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Pesquisadores responsáveis pelos exames: Larissa Martins Garcia e Daniel Augusto Carvalho Maranho
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ANEXOS
ANEXO A- PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA
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ANEXO B – QUESTIONÁRIO SF12
Questionário de qualidade de vida SF12
INSTRUÇÕES: QUEREMOS SABER SUA OPINIÃO SOBRE SUA SAÚDE. ESSA INFORMAÇÃO NOS AJUDARÁ A SABER
COMO O(A) SR(A). SE SENTE E COMO É CAPAZ DE FAZER SUAS ATIVIDADES DO DIA A DIA. RESPONDA CADA
QUESTÃO INDICANDO A RESPOSTA CERTA. SE ESTÁ EM DÚVIDA SOBRE COMO RESPONDER A QUESTÃO, POR
FAVOR, RESPONDA DA MELHOR MANEIRA POSSÍVEL.
1. EM GERAL, O(A) SR(A) DIRIA QUE SUA SAÚDE É: (marque um X)
excelente muito boa boa
AS PERGUNTAS SEGUINTES SÃO SOBRE COISAS QUE SR. SR(A). FAZ NA MÉDIA, NO SEU DIA A DIA (DIA TÍPICO/COMUM). 2. O (A) SR(A) ACHA QUE SUA SAÚDE, AGORA, O DIFICULTA DE FAZER ALGUMAS COISAS DO DIA A DIA, COMO POR EXEMPLO: ATIVIDADES MÉDIAS (COMO MOVER UMA CADEIRA, FAZER COMPRAS, LIMPAR A CASA, TROCAR DE ROUPA) ?
sim, dificulta muito
sim, dificulta um pouco não, não dificulta de modo algum
3. O(A) SR(A) ACHA QUE SUA SAÚDE, AGORA, O DIFICULTA DE FAZER ALGUMAS COISAS DO DIA A DIA, COMO POR EXEMPLO: SUBIR TRÊS OU MAIS DEGRAUS DE ESCADA ?
sim, dificulta muito
sim, dificulta um pouco não, não dificulta de modo algum
4. DURANTE AS ÚLTIMAS 4 SEMANAS, O(A) SR(A) TEVE ALGUM DOS SEGUINTES PROBLEMAS COM SEU TRABALHO OU EM SUAS ATIVIDADES DO DIA A DIA, COMO POR EXEMPLO: FEZ MENOS DO QUE GOSTARIA, POR CAUSA DE SUA SAÚDE FÍSICA?
Sim Não
5 DURANTE AS ÚLTIMAS 4 SEMANAS, O(A) SR(A) TEVE ALGUM DOS SEGUINTES PROBLEMAS COM SEU TRABALHO OU EM SUAS ATIVIDADES DO DIA A DIA, COMO POR EXEMPLO: SENTIU-SE COM DIFICULDADE NO TRABALHO OU EM OUTRAS ATIVIDADES, POR CAUSA DE SUA SAÚDE FÍSICA ?
Sim Não
6.DURANTE AS ÚLTIMAS 4 SEMANAS, O(A) SR(A) TEVE ALGUM DOS SEGUINTES PROBLEMAS, COMO POR EXEMPLO: FEZ MENOS DO QUE GOSTARIA, POR CAUSA DE PROBLEMAS EMOCIONAIS?
Sim
Não
7. DURANTE AS ÚLTIMAS 4 SEMANAS, O(A) SR(A) TEVE ALGUM DOS SEGUINTES PROBLEMAS, COMO POR EXEMPLO: DEIXOU DE FAZER SEU TRABALHO OU OUTRAS
Identificação
regular
ruim
43
43
ATIVIDADES CUIDADOSAMENTE, COMO DE COSTUME, POR CAUSA DE PROBLEMAS EMOCIONAIS ?
sim não 8. DURANTE AS ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ALGUMA DOR ATRAPALHOU SEU TRABALHO NORMAL (TANTO O TRABALHO DE CASA COMO O DE FORA DE CASA) ?
não, nem um pouco
um pouco
bastante
extremamente
ESTAS QUESTÕES SÃO SOBRE COMO O(A) SR(A). SE SENTE E COMO AS COISAS TÊM
ANDADO PARA O(A) SR(A)., DURANTE AS 4 ÚLTIMAS SEMANAS. PARA CADA QUESTÃO,
POR FAVOR, DÊ A RESPOSTA QUE MAIS SE ASSEMELHA À MANEIRA COMO O(A) SR(A)
VEM SE SENTINDO.
QUANTO TEMPO DURANTE AS ÚLTIMAS 4 SEMANAS: 9. O(A) SR(A) TEM SE SENTIDO CALMO E TRANQÜILO ?
todo o tempo
maior parte do tempo
uma boa parte do tempo
alguma parte do tempo
uma pequena parte do tempo
nenhum pouco do tempo
10. QUANTO TEMPO DURANTE AS ÚLTIMAS 4 SEMANAS: O(A) SR(A) TEVE BASTANTE ENERGIA ?
todo o tempo
a maior parte do tempo
uma boa parte do tempo
alguma parte do tempo
uma pequena parte do tempo
nenhum pouco do tempo
11. QUANTO TEMPO DURANTE AS ÚLTIMAS 4 SEMANAS: O(A) SR(A) SENTIU-SE DESANIMADO E DEPRIMIDO ?
todo o tempo
a maior parte do tempo
uma boa parte do tempo
alguma parte do tempo
uma pequena parte do tempo
nenhum pouco do tempo
12. DURANTE AS ÚLTIMAS 4 SEMANAS, EM QUANTO DO SEU TEMPO A SUA SAÚDE OU PROBLEMAS EMOCIONAIS ATRAPALHARAM SUAS ATIVIDADES SOCIAIS, TAIS COMO: VISITAR AMIGOS, PARENTES, SAIR, ETC ?
todo o tempo
a maior parte do tempo
alguma parte do tempo
uma pequena
parte do tempo
nenhum pouco do tempo
moderadamente
ANEXO C - HARRIS HIP SCORE (HHS) I. Dor (44 possíveis) A) Nenhuma ou ignora 44 B) Leve, ocasional, sem comprometimento das atividades 40 C) Fraca, não afeta a prática de atividades comuns, raramente dor moderada após a prática de atividades incomuns, pode fazer uso de analgésico simples 30 D) Moderada, tolerável mas convive com limitação causada pela dor. Alguma limitação para atividades comuns ou no trabalho. Pode ocasionalmente necessitar de medicação para dor mais forte que analgésico simples 20 E) Acentuada, atividades bastante limitadas 10 F) Totalmente incapacitado, aleijado, dor na cama, acamado 0 II. Função (47 possíveis) A. Marcha (Modo de Andar) (33possíveis) 1. Claudicação (Mancar) a) Nenhuma 11 b) Leve 8 c) Moderada 5 d) Severa (Grave) 0 2. Apoio a) Nenhum 11 b) Bengala para caminhadas longas 7 c) Bengala a maior parte do tempo 5 d) Uma muleta 3 e) Duas bengalas 2 f) Duas muletas 0 g) Não consegue andar 0 (especificar o motivo:__________________) 3. Distância que consegue andar a. Ilimitada 11 b. 6 quarteirões 8 c. 2-3 quarteirões 5 d. Apenas dentro de casa 2 e. Cama e cadeira 0 B. Atividades (14 possíveis) 1. Subir e descer escada a) Normalmente sem segurar no corrimão 4 b) Normalmente segurando no corrimão 2 c) De alguma maneira 1 d) Não consegue subir nem descer escada 0 2. Calçar sapato e meia a) Com facilidade 4 b) Com dificuldade 2 c) Não consegue 0
45
45
3. Sentar a) Senta-se confortavelmente em cadeira comum durante uma hora 5 b) Senta-se em cadeira alta durante meia hora 3 c) Não consegue sentar-se de forma confortável em nenhuma cadeira 0 4. Tomar transporte público 1 III Considera-se não haver pontos de deformidade (4) quando o paciente apresenta: A) Contratura em flexão fixa inferior a 30o B) Contratura em adução fixa inferior a 10o C) Contratura em rotação interna fixa em extensão inferior a 10° D) Discrepância no comprimento dos membros inferior a 3,2 centímetros IV. Amplitude de movimento (o valor do índice é calculado pela multiplicação dos graus de movimento possíveis de cada arco pelo respectivo índice) A. Flexão 0—45 graus X 1,0 45—90° X 0,6 90—110° X 0.3 B. Abdução 0—15° X 0.8 15—20° X 0,3 mais de 20° X 0 C. Rotação externa em extensão 0—15 X 0.4 mais de 15° X 0 D. Rotação interna na extensão Qualquer X 0 E. Adução 0—15° X 0,2 1.
2. Para determinar a pontuação geral da amplitude de movimento, multiplicar a
soma dos valores do índice por 0,05. Registrar o teste de Trendelenburg como
positivo, nivelado ou neutro.