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Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP
Diagnóstico e Tratamento do Acidente Vascular Diagnóstico e Tratamento do Acidente Vascular Encefálico Encefálico
Dr. Luiz Alberto Bacheschi Dr. Luiz Alberto Bacheschi
PresidentePresidente
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Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP
Conceito• O acidente vascular cerebral (AVC) é definido como um déficit neurológico súbito motivado por isquemia ou hemorragia no SNC.
• O conceito de Acidente Vascular Encefálico (AVE).
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Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP
Epidemiologia
• Primeira causa de morte no Brasil;
• Terceira causa de morte nos países ocidentais;
• Primeira causa de incapacidade em adultos;
• 6 milhões de mortes ao ano por AVC,
segundo a OMS.
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Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP
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Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP
Considerações gerais
• Até a pouco tempo o tratamento agudo dos doentes com AVC caracterizava-se por uma atitude niilista e de abandono;
• Cada vez mais entende-se que há muito a aprender como tratar certo o paciente com AVC agudo e muito a aprender a não tratar errado;
• O advento da trombólise muito contribuiu para essa atitude pró-ativa no tratamento;
Continua...
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Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP
Considerações gerais
• Em suas diversas formas de apresentação, os AVC constituem uma emergência neurológica;
• A perda de tempo para a abordagem destes pacientes significa uma pior evolução – “time is brain”;
•O AVC, portanto, é uma emergência médica e deve ser conduzido prontamente.
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Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP
Fatores de Risco•Hipertensão ArterialHipertensão Arterial•CardiopatiasCardiopatias•DiabetesDiabetes•DislipidemiasDislipidemias•ObesidadeObesidade•TabagismoTabagismo•AlcoolismoAlcoolismo•SedentarismoSedentarismo•História FamiliarHistória Familiar
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Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP
Diagnóstico Clínico
O diagnóstico de AVC deve ser considerado sempre que um paciente apresentar início súbito de déficit neurológico focal ou alteração do nível de consciência.
Os sinais e sintomas de AVC dependem do território vascular envolvido.
Continua...
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Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP
Diagnóstico Clínico
O AVC que compromete o território carotídeo pode se manifestar com isquemia retiniana e encefálica (com síndromes neurológicas que associam déficit de funções corticais, como afasia, e déficit motor e/ou sensitivo).
O AVC do sistema vértebro-basilar pode apresentar sintomas vestíbulo-cerebelares (vertigem, ataxia), anormalidades na movimentação ocular (diplopia) e déficit motor e/ou sensitivo unilateral ou bilateral, além das alterações visuais, como hemianopsia.
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Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP
Diagnóstico Diferencial
Com outras condições mórbidasCom outras condições mórbidas
Isquemia x HemorragiaIsquemia x Hemorragia-- ClínicoClínico-- NeuroimagemNeuroimagem
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Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP
Vantagens da TC•Disponibilidade & CustoDisponibilidade & Custo•Rapidez & Cooperação do pacienteRapidez & Cooperação do paciente•Compatibilidade com objetos metálicosCompatibilidade com objetos metálicos•MonitoresMonitores•VentiladoresVentiladores•Dispositivos de fixação e hemostasiaDispositivos de fixação e hemostasia•Corpos estranhos metálicosCorpos estranhos metálicos•Dispositivos eletrônicosDispositivos eletrônicos•Local de instalaçãoLocal de instalação•Detecção precoce de sangue Detecção precoce de sangue •Controle de seguimentoControle de seguimento
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Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP
Vantagens da RM
•Capacidade multiplanarCapacidade multiplanar•Melhor caracterização da lesão tecidualMelhor caracterização da lesão tecidual•Quanto ao tipoQuanto ao tipo•Quanto à gravidadeQuanto à gravidade•Quanto à localizaçãoQuanto à localização•Quanto à extensãoQuanto à extensão•Melhor visualização do tronco cerebralMelhor visualização do tronco cerebral•Angiografia Angiografia •Difusão e PerfusãoDifusão e Perfusão•EspectroscopiaEspectroscopia
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AVCI há 3 horasAVCI há 3 horas
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AVCI há 48 horasAVCI há 48 horas
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CT - SangueCT - Sangue
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Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP
Tratamento do AVCITratamento do AVCI
O melhor tratamento para o AVC IO melhor tratamento para o AVC I
é sua prevenção !!!!!!!!é sua prevenção !!!!!!!!
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Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP
Tratamento do AVCITratamento do AVCI
Manter vias aéreas desobstruídas e Manter vias aéreas desobstruídas e
oxigenação sanguínea adequada.oxigenação sanguínea adequada.
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Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP
Tratamento do AVCITratamento do AVCIPressão ArterialPressão Arterial
É freqüente que a PA aumente espontaneamente no AVCI para aumentar a pressão de perfusão.
Este aumento normaliza-se em poucos dias
Não se deve baixar a PA na fase aguda do AVCI !!Não se deve baixar a PA na fase aguda do AVCI !!
Apenas se PA sistólica > 220mmHg ou se PA diastólica > 120 mmHg ou se PA média > 130 mmHg,
Níveis mais baixos podem ser necessários na co-existência de isquemia do miocárdio, insuficiência cardíaca ou renal e dissecção da aorta
Não usar nifedipina !!!Não usar nifedipina !!!
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Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP
Tratamento do AVCITratamento do AVCI
TemperaturaTemperatura
A hipertermia piora a lesão cerebral isquêmica
Antitérmicos devem ser utilizados se T > 37,5oC
Infecções devem ser investigadas e tratadas
GlicemiaGlicemia
Hiperglicemia e hipoglicemia são prejudiciais
A hiperglicemia deve ser tratada se glicose > 200mg/dl
Deve ser evitada solução glicosada na fase aguda
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Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP
Tratamento do AVCITratamento do AVCI
Tratamento do Edema CerebralTratamento do Edema CerebralO edema cerebral geralmente é limitado no AVCI e não necessita de medicação.
Em situações especiais há necessidade de tratamento
O seu tratamento é controverso
Há evidências de benefícios com o uso de soluções hiperosmolares (manitol e glicerol)
Dexametasona e outros corticóides não devem ser utilizados !!Dexametasona e outros corticóides não devem ser utilizados !!
Coma barbitúrico pode ser necessário
Cirurgias descompressivas como medida heróica
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Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP
Tratamento do AVCITratamento do AVCI
•Mobilização precoce do paciente
•Prevenção de trombose venosa e de embolia pulmonar
•Não usar anticonvulsivantes profilaticamente
•Suporte nutricional adequado
•Proteção gástrica
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Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP
Tratamento MedicamentosoTratamento Medicamentoso
•Trombólise com o uso intravenoso do ativador de plasminogênio tissular – t-PA dentro das primeiras 3 horas do início dos sintomas além da necessidade de seguir um protocolo rígido.
•Aspirina 200 a 500mg na fase aguda do AVCI
•Heparina e anticoagulação oral em situações especiais
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Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP
AVCH - Hemorragia Intraparenquimatosa EspontâneaAVCH - Hemorragia Intraparenquimatosa Espontânea
Hipertensão arterial
•Não baixar PAS<180, PAD<105, PAM<130mmHg
•Se PA Acima, baixar apenas 20% dos valores
•Corrigir hipertermia e alterações da glicemia
•Monitorar Pressão Intracraniana
•Não usar corticóides – hiperventilação e manitol
•Coma barbitúrico
•Profilaxia da hemorragia digestiva do estresse
•CONSIDERAR CIRURGIA
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FIMFIM
Dr. Luiz Alberto BacheschiDr. Luiz Alberto Bacheschi