programa de formaÇÃo slides projecto phepa. 2 conteúdos do programa de formação sessão 1:...
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PROGRAMA DE FORMAÇÃO
SLIDES
Projecto PHEPA
2
Conteúdos do Programa de Formação
Sessão 1: Introdução e conceitos básicosSessão 2: Identificação precoceSessão 3: Intervenção ISessão 4: Intervenção IISessão 5: Dependência AlcoólicaSessão 6: Implementação de programa de
álcool EIBI(Early Intervention and Brief Intervention)
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Primeira Sessão: Introdução e conceitos
básicos Introdução Custos de Saúde e Sociais Álcool e Cuidados de Saúde
Primários Unidade de bebida Standard Padrão de consumo Níveis de Risco Critério de Intervenção
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Projecto Colaborativo da OMS na Identificação e Intervenção dos
problemas relacionados com o álcool em CSP
FASE I (1983-1989)Desenvolvimento do instrumento de detecção AUDIT
FASE II (1985-1992) Estudo sobre eficácia das intervenções breves
FASE III (1992-1998)Marketing , formação e estratégias para implementar intervenções breves em CSP
FASE IV (1998-2004)Disseminação e implementação ampla das intervenções breves a nível do álcool em CSP
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O Projecto PHEPA
Objectivo: integrar intervenções de promoção de saúde no contexto do consumo de risco e nocivo de álcool a nível do trabalho clínico diário do profissionais dos CSP.
Actividades :Recomendações europeias e guidelines clínicas Programa de formação europeia para
profissionais do CSP Base de dados completa de Sites da Internet
sobre boas práticas
6
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
DA
LY
s (0
00's
)
Tabaco
Hipertensão
Álcool
Hipercolesterolemia
Excesso Peso
Os 5 factores de risco para saúde e morte prematura,na
Europa
Os 5 factores de risco para saúde e morte prematura,na
Europa
Fonte: World Health Organization (2002) The World Health Report 2002. Reducing risks, promoting healthy life. Geneva; World Health Organization.*A disability adjusted life year (DALY) is a measure of one year’s premature death or ill-health adjusted for the severity of ill-health
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0
1000
2000
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DALYs (0
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)
ÁlcoolDiabetesAsma
Álcool é mais importante como causa de problemas de saúde e morte prematura que a diabetes
ou a asma
Álcool é mais importante como causa de problemas de saúde e morte prematura que a diabetes
ou a asma
Source: World Health Organization (2002) The World Health Report 2002. Reducing risks, promoting healthy life. Geneva; World Health Organization.*A disability adjusted life year (DALY) is a measure of one year’s premature death or ill-health adjusted for the severity of ill-health
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Fracções atribuídas ao homem Europeu (%)
• Cirrose hepática 63• AVC hemorrágico 26• Cancro Boca e Orofaringe 41• Cancro esófago 46• Outros cancros 11• Homicídio 41• Outros ferimentos Intencionais 32• Acidentes veículos a motor 45• Outros ferimentos não intencionais 32
Source: World Health Organization (2002) The World Health Report 2002. Reducing risks, promoting healthy life. Geneva; World Health Organization.
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Risco de cancro na mama feminino
Source: Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer (2002) British Journal of Cancer 87 1234-1245.
8894
101108
116124
133
70
90
110
130
150
0 1 2 3 4 5 6Drinks per day
Bre
ast
can
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ge
80
IncidencIa cumulativa de cancro na mama em 1000 mulheres com 80 anos em relação com o nº de bebidas alcoólicas por dia
10
Grammes alcohol per day
160140120100806040200
Re
lativ
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isk
1.6
1.4
1.2
1.0
.8
.6
Risco de doença coronária
Corrao G, Rubbiati L, Bagnardi V, Zambon A & Poikolainen K. (2000) Alcohol and coronary heart disease: a meta-analysis Addiction 94, 649-663.
11
Cos
t €
Custo por ano na prevenção de doença ou morte prematura
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Unidade bebidaStandard*
Uma unidade bebida standard habitualmente contém cerca de 10 g de álcool. Por exemplo:
330 ml de cerveja com 5% de graduação 140 ml de vinho com 12% de graduação 90 ml de vinho generoso (ex: sherry) com 18% de
graduação 70 ml de um licor ou aperitivo com 25% de
graduação 40 ml de bebidas destiladas com 40% de graduação
*Cada país deve adaptar este slide
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Padrões de consumo
CONSUMO DE RISCO: um nível de consumo ou padrão de consumo que pode resultar em dano se o presente tipo de consumo persiste.
CONSUMO NOCIVO: um padrão de consumo que provoca dano para a saúde,quer física ou mental . Em contraste com consumo de risco, o diagnóstico de consumo nocivo requer que haja dano para o próprio.
DEPENDÊNCIA ALCOÓLICA: um conjunto de fenómenos fisiológicos, comportamentais e cognitivos no qual o uso de álcool tem grande importância para o individuo comparado com outros comportamentos . A característica essencial é o desejo de beber álcool. Voltar a beber após um periodo de abstinência é frequentemente associado a rápido reaparecimento das características do sindroma.
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Níveis de Risco & critérios de intervenção
Nível de Risco
Critério Intervenção Papel do PCS
Baixo <280g/w homem<168g/w mulher*AUDIT-C<5 homenAUDIT-C<4 mulherAUDIT<8
Prevenção primária Educação para a saúde, papel de modelo
De risco 280-349 g/w homem140-209 g/w mulher*AUDIT-C=5 homenAUDIT-C=4 mulherAUDIT 8-15
Intervenção Identificação, avaliação, aconselhamento breve
Nocivo =350g/w homen=210 g/w mulher*Presença de danosAUDIT 16-19
Aconselhamento simples mais acouselhamento breve e monitorização continua
Identificação, avaliação aconselhamento breve, monitorização
Alto(dependência de álcool)
Criterio ICD-10 AUDIT=20
Tratamento Identificação, avaliação, referrenciação, monitorização
*Qualquer consumo em mulheres grávidas, and jovens com menos de 16 anos ou doentes ou a fazer tratamentos que contrindicam o uso de consumo de álcool
Fonte: Anderson P. Alcohol and Primary Health Care. Copenhague: WHO Regional Publications 1996; 64
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Segunda sessão: Identificação precoce
Identificação de consumo de risco e nocivo: AUDIT AUDIT-C
Níveis de Implementação Eficácia de intervenções breves
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O “Alcohol Use Disorders
Identification Test” (AUDIT)-11. Com que frequência consome bebidas que contêm álcool?
2. Quando bebe, quantas bebidas contendo álcool consome num dia normal?
3. Com que frequência consome seis bebidas ou mais numa única ocasião?
4. Nos últimos 12 meses, com que frequência se apercebeu de que não conseguia parar de beber depois de começar?
5. Nos últimos 12 meses, com que frequência não conseguiu cumprir as tarefas que habitualmente lhe exigem por ter bebido?
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6. Nos últimos 12 meses, com que frequência precisou de beber logo de manhã para "curar" uma ressaca?
7. Nos últimos 12 meses, com que frequência teve sentimentos de culpa ou de remorsos por ter bebido?
8. Nos últimos 12 meses, com que frequência não se lembrou do que aconteceu na noite anterior por causa de ter bebido?
9. Já alguma vez ficou ferido ou ficou alguém ferido por você ter bebido?
10. Já alguma vez um familiar, amigo, médico ou profissional de saúde manifestou preocupação pelo seu consumo de álcool ou sugeriu que deixasse de beber?
O “Alcohol Use Disorders
Identification Test” (AUDIT)- 2
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The AUDIT-C
1.Com que frequência consome bebidas que contêm álcool?
2.Quando bebe, quantas bebidas contendo álcool consome num dia normal?
3. Com que frequência consome seis bebidas ou mais numa única ocasião?
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ISCA (Interrogatório consumo de álcool)
1. Quando consome bebidas alcoólicas (vinho, cerveja etc) quantos copos bebe num dia? (Expresso em unidades de bebida padrão)
2. Com que frequência o faz? (numero de dias da semana)
3. Nos fins de semana (ou nos dias de trabalho ) muda os seus hábitos de consumo?
Ficha de registo
Quantidade Dias Total
Consumos diários
Consumo fins de semana e dias festivos
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Níveis de Implementação
Baixo: Identificação de consumo de risco em populações especiais (ie: muheres grávidas, filhos dos dependentes alcoólicos, etc.)
Standard: Identificação de consumo de risco em grupos com conhecidos níveis elevados consumo (ie:homen entre 20-50 anos de idade, etc.)
Máximo: Identificação sistemática e aconselhamento breve de toda a população
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NNT
Numero necessário tratar (NNT) para uma pessoa beneficiar
8
10
20
6
8
0 5 10 15 20 25
Triciclicos para a depressão
Álcool
Problemas ligados ao álcool
Terapia substituição da
nicotina
Ac
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Numero necessário tratar para evitar uma morte num
ano
NN
T
Cuijpers P, Riper H & Lemmens L. The effects on mortality of brief interventions for problem drinking: a meta-analysis. Addiction 2004 99 839-845.
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Terceira sessão:Intervenção breve I
Estadios do Modelo de Mudança
Processos de Mudança Intervenções mínimas Estilo de Comunicação para
relação de interajuda
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Manutenção
Acção
Recaída
Contemplação
Preparação
Precontemplação
Mudançaestabilizada
Estadios de mudança
* Adaptado de: Prochaska & DiClemente, 1986
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Estadios de mudança e objectivos terapêuticos
.
Estadio Elementos básicos
Objectivos terapêuticos
Precontemplação Não consciente Aumentar consciência
Contemplação Ambivalência Explore preucupações. Desenvolva discrepâncias internas
Preparação Ambivalência Ofereça informação neutra & aaconselhamento. Providencia opções
Acção Compromisso Aumente o compromisso & auto-eficácia
Mainutenção Estabilidade Suporte
Recaída Desespero Evite criticas, aumento auto-estima, aumente o compromisso
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Processo de mudançaAtravés dos processos de mudança as pessoas usam 10 processos principais para se ajudarem a si próprias: Precontemplação Contemplação Preparação Acção Manutenção
Aumento da consciência
Libertação Social Alivio dramático
Reavaliação ambiental
Auto - reavaliação
Autolibertação-Compromisso
Reforço da Manutenção
Anti-condicionamento
Estimulo/controle social
Relações de autoajuda
Fonte: WHO. Skills for Change. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe;1998
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Intervenção Minima e Intervenções Breves
OportunísticaBaseada no
aconselhamentoCom ou sem
follow up formalAté 10 minutesCom materiais
de auto-ajuda
Usualmente programado
Baseado em motivação
Com follow up formal
Até 30 minutos
Com materiais de auto - ajuda
MINÍMA BREVE
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Intervenção miníma(O método dos 5 A’s *)
Perguntar/Avaliar: Se a pessoa bebe e os factores que podem afectar a escolha da mudança do comportamento, objectivos e métodos.
Aconselhar: Dar aconselhamento claro, específico, e personalizado para mudança de comportamento, incluindo informação dos danos para a saúde pessoal e benefícios.
Acordar: seleccionar objectivos de tratamento e métodos baseados nas pessoas preparados para mudança de comportamento
Assistir: auxilia o consumidor a concordar com os objectivos ajudando-o a adquirir os conhecimentos, atitudes, aptidões, confidencia, e suporte social e ambiental para mudança de comportamento
Arranjar: Programação de contactos de follow-up para garantir suporte
* Adaptado de: Whitlock et al., 2004
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Modelo de Comunicaçãode Thomas Gordon
O que o cliente diz
O que o cliente quer dizer
O que o clinico pensou que o cliente quis dizer
O que o clínico ouve
* Adapted from http://www.gordontraining.com/aboutdtg.asp
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Quarta sessão:Intervention Breves II
Estratégias Abertas. Componentes Básicos de Breves
Intervenções:EstiloConteúdo
Prevenção de Recaídas: Ajudando pessoas a recuperar
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Estratégias abertas Questões abertas
Afirmações
Escuta reflexiva
Sumários
Resistências
Continuar Estratégias de mudança
Mudança no discurso
32
Componentos Básicos das Intervenções breves
Comunique com Empatia Estimule a auto-eficácia
Componentes das Intervenções Breves
1. Dê feedback 2. Dê aconselhamento com permissão 3. Avalie o nível de mudança 4. Negocie metas e estratégias 5. Monitorize a evolução
Enfatize a responsabilidade do utente
* Adaptado de http://www.alcoholcme.com
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O que precipita recaída?
Distress emocional
Desejo de aumentar estados positivos emocionais
Tentações ou urgência para beber
Pressão Social
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Ajudando as pessoas a recuperar
Conhecimento dos sintomas. Verificação: lapso ou recaída? Identifique situações alto de risco. Identifique melhores estratégias de
enfrentar. Verifique necessidade de ajuda
especializada. Verifique capacidade de mudança .
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Quinta sessão: Dependência alcoólica
Critério de diagnóstico Tratamento no contexto dos CSP
Critério de tratamento Protocolos de Desintoxicação e
reabilitação Referenciação a centros
especializados Tratamento partilhado
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Critério diagnóstico para dependência alcoólica CID -10 Um diagnóstico de dependência deve usualmente ser feito
só se três ou mais dos seguintes critérios estiverem presentes em simultâneo nos ultimos 12 meses:
Um desejo ou sensação de compulsão para beber álcool. Dificuldade em controlar a bebida em termos do seu início,
término ou nível de uso. Um estado fisiológico de privação quando se parou ou se
reduziu o consumo (ie: tremor, suor, taquicardia, ansiedade, insónia, ou menos habitualmente, ataques, disorientação ou alucinações) ou beber para não ter sintomas de privação.
Evidência de tolerância, tal que doses de álcool maiores são requiridas de forma a ter o mesmo efeito originalmente produzido por doses menores.
Persistindo com o uso de álcool alerta de consequências claramente nocivas, assim como dano ao figado , estado de humor depressivo consequente a períodos de consumo pesado, deterioração cognitiva relacionado com o consumo de álcool.
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Tratamento em contexto de CSP Consumo de Risco
Consumo nocivo Dependentes alcoólicos se:
O paciente aceita ficar abstinente mesmo se pensa que não é dependente do álcool
Paciente recusa ser referenciado para um centro especializado
Paciente não tem complicações psiquiátricas, sociais ou médicas
Fonte: (1)Servei Català de la Salut. Criteris per a la derivació i interconsulta entre l’atenció primària i els serveis de salut mental i d’atenció a les drogodependències. SCS;1996 (2) Departament de Sanitat i Seguretat Social. L’atenció primària de salut i les drogodependències. Generalitat de Catalunya; 1992
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Quando referenciar para tratamento especializado
Prévio insucesso na tentativa de tratamento
Complicações:Risco de sintomas de moderado a severo.Doenças médicas sérias.Familia incapaz de garantir suporte.Comorbilidade psiquiátrica.Uso regular de outras substâncias aditivas.
Tratamento não pode ser realizado pela equipa de CSP .
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Critérios de desintoxicação
Previo Deliriun Tremens ou convulsões
Sinais de privação matinal Beber logo de manhã Pacientes que querem fazer
medicação Sinais de privação actuais Condição física severa
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Condições necessárias para a desintoxicação em
ambulatório Sem complicações médicas ou psiquiátricas severas
Compromisso do paciente para:Abstinência do álcool durante a desintoxicação.Ficar em casa Evicção de actividades de risco.
Um familiar sem problemas de adicção deve ser responsável no controle da medicação e supervisão do tratamento.
Não ser possível dispor de bebidas alcoólicas durante a desintoxicação.
Contacto diário com médico de familia ou enfermeira (pessoalmente ou por telefone)
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Contraindicações para desintoxicação em
ambulatório Confusão ou alucinações. Historia de privação prévia complicada. Epilepsia ou historia de convulsões. Estado nutricional deficiente. Vómitos severos ou diarreia. Risco de suícidio. Dependência severa associado a rejeição de ser visto com
frequência Insucesso de acompanhamento domicilar. Sintomas de privação incontrolável . Doença aguda física ou psiquiátrica . Uso de outras substâncias aditivas. Ambiente em casa não favorável á abstinência . Fonte: Scottish Intercollegiate Guidelines Network. The management of harmful drinking and alcohol dependence in
primary care. A national clinical guideline. Draft 2.11, 2003.
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Desintoxificação em ambulatório doses usadas
Diazepam, 5 mg cps.
Dosage Low High
1 1-1-1 4-4-4
2 1-0-1 4-3-4
3 0-0-1 3-3-4
4 STOP 3-3-3
5 3-2-3
6 2-2-3
7 2-1-3
8 1-1-3
9 1-1-2
10 1-1-1
11 1-0-1
12 0-0-1
13 STOP
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Tratamento de Reabilitação
Abordagem Psicossocial Aconselhamento breve e follow up Terapia de grupo Suporte familiar
Fármacos anticraving Acamprosate 2 g/day Naltrexone 50 mg/day
Fármacos Antidipsótropicos Disulfiram 250 mg/day
Calcium carbimida 36-75mg/day
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Critério de tratamento articulado
Pacientes abstinentes estabilizados em tratamento psicossocial num Centro especializado
Paciente que quer começar o tratamento mas recusa a ir para um Centro especializado
Casos não complicados que podem ter desintoxicação em casa
Pacientes com outras doenças crónicas que necessitam de ser monitorizadas num Centro de Cuidados Saúde Primários