Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica - PROVAB

Avaliação da Estabilidade Postural e Prevenção de Quedas

2

Avaliação da Estabilidade Postural e Prevenção de Quedas

Introdução

Envelhecimento e quedas: definição e conceitos

As quedas e suas consequências são extremamente comuns durante o processo de envelhecimento. Considerada um dos “Gigantes da Geriatria”, a Instabilidade Postural – Quedas; estão associadas a inúmeras morbidades e mortalidade.

As quedas estão entre os acidentes domésticos mais comuns entre os idosos. São consideradas mais graves, por trazerem sérias consequências para sua saúde, como dependência funcional, imobilidade e riscos de fraturas.

Estima-se que após uma queda com o surgimento de uma fratura, possa ocorrer uma mortalidade de até 30% em um ano naqueles com lesão de colo femoral.

Mas como definir uma queda?

Estima-se que anualmente aproximadamente 30% dos idosos da comunidade acima de 60 anos e 50% daqueles acima de 80, vão apresentar um episódio de queda.

Visão e audição, problemas de equilíbrio provenientes do sistema neurológico ou músculo-esquelético, bem como cardiopatias e distúrbios pulmonares podem precipitar uma queda e estão entre os elementos a serem “corrigidos” na avaliação clínica.

Os idosos que mais tem risco de cair são aparentemente os mais ativos e os mais inativos. Os mais ativos por ter um maior grau de exposição ao risco e os menos ativos por um maior declínio da capacidade funcional.

Medicações com Risco potencial para quedas

• Hipnóticos sedativos (Zolpidem, Zaleplon, Clonazepam); • Antidepressivos (Clomipramina, Amitriptilina, Clordiazepóxido); • Antipsicóticos (Quetiapina, Haloperidol, Risperidona); • Anticolinérgicos (prometazina, difenidramina); • Antiparkinsonianos (Benzotropina, Triexifenidil).

Ela é, por conceito, uma condução não intencional do corpo para um nível inferior à posição inicial Isso ocorre sem que o indivíduo consiga contornar a situação em tempo hábil, o que pode ser determinado por condições multifatoriais, comprometendo a estabilidade do idoso.

3

* Observação: o uso de 5 ou mais medicações, reconhecido como Polifarmácia, também é um importante fator de risco para quedas. A interação droga a droga pode exercer papel nocivo na fisiologia do idoso prejudicando seu aparato de controle de marcha e equilíbrio.

Fatores Intrínsecos

• Histórico de quedas anteriores: Quando o idoso cai uma ou mais vezes no ano, o risco de cair novamente aumenta significativamente. Seja pelas consequências da queda anterior ou pelo déficit funcional associado;

• Idade: A quantidade de quedas aumenta de acordo com a idade. Quanto mais idosos, maior o risco de cair;

• Sexo feminino: Nas faixas etárias mais avançadas da população a prevalência de quedas em mulheres é maior que em homens, assim como o risco para fraturas;

• Medicamentos: A utilização de alguns medicamentos é predisponente para o risco de quedas por trazer alteração de equilíbrio, pressão arterial, percepção, entre outros. São exemplos: drogas psicoativas, as de efeitos cardiovasculares (diuréticos, antiarrítmicos, vasodilatadores e glicosídeos cardíacos). O uso de vários remédios simultâneos também é um fator de risco importante;

• Estado psicológico: O medo de cair, a depressão e a ansiedade são fatores que podem precipitar quedas;

• Diminuição das respostas fisiológicas próprias do envelhecimento: Alterações visuais (perda da acuidade, diminuição do campo visual, catarata), alterações auditivas, Sarcopenia, Alterações posturais, Diminuição do equilíbrio, alterações da marcha, Déficit Nutricional, deformidade dos pés e etc.

• Doenças: Cardiovasculares, Ortopédicas, Neurológicas, Labirínticas, Diabetes e etc.

Elementos de risco para quedas

Há também fatores extrínsecos a serem considerados. Em um ambiente em que a idosa não está habituada, escuro e com tapetes e obstáculos pelo caminho são elementos de grande preocupação para quedas.

4

Fatores Extrínsecos

Ambiente: deve ser acessível e bem adaptado ao idoso.

Constituem riscos potenciais em domicílio:

• Banheiro: iluminação inadequada, Tapetes dobrados ou soltos, Superfícies lisas, Ausência de barras de apoio, Decoração monocromática, Vaso sanitário Baixo.

• No quarto: Iluminação inadequada, Tapetes dobrados ou soltos, Obstáculos, como móveis soltos, Cama Baixa, Colchões muito macios que dificultam na hora de levantar.

• Na sala: Iluminação inadequada ,Tapetes dobrados ou soltos, Piso escorregadio, Obstáculos , Objetos espalhados, Sofá baixos ou com pouco apoio, sem braços.

• Na cozinha: Iluminação inadequada,Tapetes dobrados ou soltos, Piso escorregadio, Armários altos ou baixos.

• Na escada: Iluminação inadequada, Ausência de barras de apoio, Degraus altas ou estreitos, Degraus lisos.

• Acessórios: Sapatos escorregadios, òrteses mal ajustadas ou sem manutenção, Roupas maiores que o pé. (ex.: Saias)

• Vias públicas: Presença de buracos ou irregularidades, Iluminação inadequada, Ausencia de rampas de acesso, Escadas sem barras de apoio, Calçadas altas.

Rastreamento de quedas

No fluxograma abaixo podemos observar um roteiro para investigação de quedas.

Quedas no ano Anterior?

Sim

Quedas Recorrentes

Sim

Avaliar Quedas(Histórico, Etc...)

Avaliar Quedas(Histórico, Etc...)

Intervenção Multifatorial

Não

Não

Avaliar Equilíbrio e Machar

Sem Intervenções

Alterada

Não

Sem Intervenções

5

Medidas preventivas para quedas

As medidas preventivas são extremamente importantes no que diz respeitos às quedas em idosos, pois muitas das quedas são evitáveis. A prevenção das quedas deve ser realizada tanto fazendo adaptações na casa, quanto mudanças no estilo de vida do idoso:

• Deve ser feita a organização do ambiente em que o idoso costuma frequenta, de modo que este seja o mais seguro possível;

• Acesso facilitados, sem obstáculos, com piso anti-derrapante, com marcações no trajeto;

• Utilização preferencial de rampas;• Iluminação adequada: interruptores de luz próximos à cama, luz de emergência e

luz noturna nos banheiros, corredores e cozinha;• Barras de seguranças, sempre que necessário, especialmente no banheiro e

escadas;• Móveis em alturas adequadas para o idoso e com gavetas de fácil abertura;• A colocação dos objetos de uso frequente em locais de fácil acesso; • A realização de exercícios terapêuticos são importantes para a para manter o idoso

ativo possível, melhorando o equilíbrio, a coordenação motora, a força muscular, a amplitude de movimento, postergando as quedas;

• Melhora do suporte nutricional;• Intervenções multifatoriais - As intervenções multifatoriais, programas de

prevenção de quedas em comunidades, são também eficazes no acompanhamento de idoso com ou sem risco de quedas. Esses programas incluem exercícios terapêuticos, correção da visão, e riscos ambientais, revisão de medicamentos, palestras de conscientização e aconselhamentos.

Avaliação do idoso que cai

A avaliação do idoso que cai é muito importante para tentar estabelecer as possíveis repercussões no organismo do indivíduo e estabelecer a conduta terapêutica a ser adotada. Esta avaliação deve conter a anamnese e o exame físico.

Anamnese – é a entrevista inicial do profissional da saúde com o seu paciente, visando identificar suas necessidades terapêuticas. É composta de: Identificação do paciente, queixa principal, diagnóstico nosológico, história da doença atual, história das doenças pregressas, antecedentes familiares, doenças de base.

Identificação do paciente - são os dados pessoais do paciente como o nome, idade, sexo, etnia, estado civil, profissão atual, profissão anterior, local de trabalho, naturalidade, nacionalidade, residência atual e informações relevantes, como o contato do médico e do responsável, plano de saúde.

Queixa principal - é o que mais incomoda o paciente, sendo o ponto chave para o tratamento. No caso de quedas, possivelmente terá relação com a mesma, por exemplo:

6

dor, descontinuidade do membro, edema, perda da função. Geralmente é relatada com as palavras do paciente.

Diagnóstico nosológico - É o diagnóstico feito pelo médico da enfermidade apresentada pelo paciente. A consequência mais grave das quedas são as fraturas, que podem ser tratados pelo médico de modo conservador ou cirúrgico, dependendo do caso.

História da doença atual - A história contada preferencialmente pelo paciente de como foi a queda, aonde foi, quando ocorreu, o que o paciente estava fazendo quando caiu, se bateu ou não a cabeça, quais as parte do corpo foram acometidas.

História das doenças pregressas - Colhe-se um Histórico das afecções anteriores. Doenças de base, como diabetes e hipertensão também podem ser anotadas neste momento da entrevista. Outra pergunta importante a ser feita é se já havia caído anteriormente, caso afirmativo, se as circunstâncias foram iguais ou diferentes. Nesta etapa do tratamento, deve também ser listada a relação dos medicamentos utilizados pelo paciente. Registra-se também a presença de sinais de maus-tratos e fatores de risco intrínsecos e extrínsecos do paciente.

Antecedentes familiares - é o momento da avaliação em que se procura uma relação de hereditariedade. Investigação de doenças secundárias.

Exame físico - Deve ser realizada inspeção, palpação percussão e ausculta do paciente. Além disto, deve ser avaliado o grau de força muscular e a amplitude de movimento.

Avaliação postural - com objetivo de detectar alteração na postura do paciente, em pé, frontal, lateral e posterior, Quando possível, devem ser feitas as avaliações, em todas essas posturas, porém dependendo de como foi a queda, o idoso não irá conseguir adotá-las, cabe ao avaliador o discernimento de qual a melhor posição, tanto para ele quanto para o idoso, para a realização da avaliação.

Avaliação da marcha - Quando possível, pode pedir simplesmente para o paciente levantar-se e caminhar e sentar-se novamente. Três metros de caminhada é o suficiente para observar alterações como claudicação, tredelemburg, etc.

Exames complementares - Fazer anotações relevantes sobre os exames complementares como raio X, ressonância nuclear magnética e tomografia computadorizada.

Os testes de rastreio desempenham papel fundamental na identificação daqueles com risco de queda, estratificando e otimizando a atenção àqueles idosos mais frágeis e com maior risco. Um destes testes é o Timed Up and Go Test. Para realiza-lo será necessário o uso de um relógio para cronometrar o tempo em segundos, uma cadeira sem apoio nos braços e um ambiente com 3 metros.

7

Levante-se de uma cadeira

Ande 3 metros e vire-se

Sente-se sem usar os braços

Caminhe de volta até a

cadeira

Baixo risco de quedas Risco moderado de quedas Alto risco de quedas

Menos que 10 segundos

DORES FRATURAS

HOSPITALIZAÇÃO MEDO DE CAIR NOVAMENTE

DIMINUIÇÃO DA CAPACIDADE FUNCIONAL NOVAS QUEDAS

DEPENDÊNCIA IMOBILIDADE

RESTRIÇÃO DAS ATIVIDADE COTIDIANAS RESTRIÇÃO DAS ATIVIDADE SOCIAIS

PERDA DA QUALIDADE DE VIDA ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO

11 a 19 segundos Mais que 20 segundos

Acompanhamento do idoso com fratura

O acompanhamento do idoso com fratura pode ser um processo demorado, dependendo das consequências que essas quedas possam ocasionar.

As principais consequências das quedas em idosos são:

As fraturas são as consequências mais sérias das quedas, por muitas vezes culminam em morte do paciente. Estas, dependendo de onde seja o foco da fratura e o seu tipo, podem ser tratadas cirurgicamente ou de modo conservador. Os demais tratamentos, como a Fisioterapia e o atendimento psicológico, vão depender da conduta médica adotada e da evolução da reabilitação.

A restrição do paciente ao leito, provocada pelo tratamento adotado, deterioração funcional, medo de recidiva, imobilidade, pode levar a uma série de consequências, como tromboembolismo venoso, úlceras de pressão e incontinência urinária. Agravando, por consequência, o quadro inicial do paciente.

O tratamento preventivo de tromboembolismo deve ser precocemente iniciado,

8

Medo de cair - ptofobia

As quedas afetam diretamente a qualidade de vida dos idosos, provocando além das consequências físicas, implicações psicossociais, provocam sentimentos como a perda de confiança e o temor de novas quedas. De um modo geral, a queda marca o inicio da deteriorização do quadro geral do paciente, porque reduz sua mobilidade e independência e tem como consequências a diminuição das atividades sociais e recreativas.

O idoso quando tem medo de cair entra em um ciclo vicioso, pois este medo limita suas atividades, com as atividades limitadas, há um declínio funcional, e com este declínio funcional, aumenta o risco de quedas, aumentando, consequentemente, o medo de cair.

realizado, se possível exercício de dorso flexão e flexão plantar com o paciente, auxiliando o retorno venoso. Devem ser tomadas medidas preventivas para úlceras de pressão, logo no inicio do agravo, como hidratação, higienização e controle da umidade das áreas pressionadas e mudanças de decúbito, no mínimo de duas em duas horas.

Se o paciente passou por uma cirurgia, deve se ter atenção na força muscular deste indivíduo, que pode ser comprometida, amplitude de movimento e possíveis complicações, como tromboembolismo pulmonar, pneumonias e infecções de um modo geral . A prática de um programa de exercícios físicos que ajudem a recuperar a força muscular e o equilíbrio, realizados de maneiro individual por um profissional capaz deve ser iniciado assim que houver a liberação do médico para esta prática.

Outra medida importante que deve ser tomada durante o acompanhamento do idoso é a correção dos fatores de risco extrínsecos. Depois que o individuo cai, a probabilidade de ele cair novamente aumenta, por tanto, os cuidados devem ser redobrados.

9

Referências

BRASIL. Política Nacional do Idoso. Lei Nº 8.842, De 4 De Janeiro De 1994. Dispõe sobre a política nacional do idoso, cria o Conselho Nacional do Idoso e dá outras providências, 1994. Disponível em: http://www.sbgg.org.br/profissionais/arquivo/ politicas_publicas/6.pdf. Acesso em: 11 abr. 2014.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Envelhecimento e saúde da pessoa idosa. Série A. Normas e Manuais Técnicos. Cadernos de Atenção Básica, n. 19. Brasília: Ministério da Saúde, 2006.192p.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Política nacional de promoção da saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2006.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Alimentação saudável para a pessoa idosa: um manual para profissionais de saúde. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2009. 36p.

LIMA-COSTA, M. F. F.; VERAS, R. Saúde Pública e Envelhecimento. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 19, n.3, p. 700-701, Maio/Jun. 2003.

MOREIRA, V. G.; LOURENÇO, R. A. Prevalence and factors associated with frailty in an older population from the city of Rio de Janeiro, Brazil: the FIBRA-RJ Study. Clinics (Sao Paulo), v. 68, n. 7, p. 979-985, 2013.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE- OMS.Envelhecimento ativo: uma política de saúde. Brasília: Organização Pan-Americana de Saúde, 2005.

PANEL on Prevention Of Falls In Older Persons. BRITISH GERIATRICS, S. Summary of the Updated American Geriatrics Society/British Geriatrics Society clinical practice guideline for prevention of falls in older persons. J Am Geriatr Soc, v. 59, n. 1, p. 148-57, Jan 2011.

PODSIADLO, D.; RICHARDSON, S. The timed “Up & Go”: a test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc, v. 39, n. 2, p. 142-8, Feb 1991

VERAS, R. P. Terceira idade: gestão contemporânea em saúde. Rio de Janeiro: UnATI Uerj; 2002.