programa formativo epoc. american thoracic society. take home messages.ppt

1. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

a) Nuevas aproximaciones al manejo y prevención de las exacerbaciones

b) Tratamiento médico de la hiperinsuflación

c) Nuevos elementos para comprender los fenotipos

d) Tratamiento de las comorbilidades

e) Valoración de los aspectos psicológicos, conductuales y cognitivos

2. Alteraciones de la respiración durante el sueño en grupos de riesgo

3. Diagnóstico de la fibrosis pulmonar idiopática, uso de las nuevas guías

4. Diagnóstico del tromboembolismo venoso

5. Neumonía adquirida en la comunidad grave

6. Cáncer de pulmón

• Definición de agudización

• Guías GOLD

• ABCD

• Fenotipos en la EPOC

• Bronquitis crónica

EPOC: Nuevas aproximaciones al manejo y prevención de las exacerbaciones

• ¿Qué nos depara el futuro?

• Suma de tratamientos

• Personalización del tratamiento

• Fenotipificación biológica


• Estrategias terapéuticas básicas

• Hiperinsuflación estática

• Hiperinsuflación dinámica• Efecto del tratamiento

(resultados centrados en el paciente)

EPOC: Tratamiento médico de la hiperinsuflación

• Tratamiento farmacológico

• Rehabilitación

• Oxigenoterapia

• Biorretroalimentación

• Ventilación mecánica no invasiva

• Técnicas de reducción de volumen pulmonar


• Tratamiento farmacológico

• Efecto en la limitación del flujo aéreo

• Efecto sobre la percepción

• Efectos sobre la función pulmonar

• Volumen espiratorio final

• Capacidad inspiratoria / Capacidad pulmonar total

• Efectos sobre la hiperinsuflación dinámica


• Oxigenoterapia

• Efecto sobre la supervivencia

• Efecto sobre la frecuencia respiratoria

• Efectos sobre la función pulmonar

• Volumen de reserva inspiratoria

• Volumen pulmonar espiratorio final

• Efectos sobre el intercambio de gases


• Cambios en el estado de hiperinsuflación con el tiempo

• Capacidad inspiratoria

• VEMS

• Volumen pulmonar espiratorio final


• Definición de fenotipos clínicos

• Cuáles son los fenotipos clínicos

• Por qué son importantes

EPOC: Nuevos elementos para comprender los fenotipos clínicos

•Fenotipos clínicos en la EPOC• Edad• Sexo• Exposiciones de riesgo • Pérdida acelerada del VEMS• Depresión• Percepción aumentada de disnea• Hiperinsuflación• Exacerbador• Alteraciones del intercambio de gases• Comorbilidades


• Percepción de la disnea• Escala MRC• Relación con el VEMS• Relación con las exacerbaciones• Peor pronóstico

• Más visitas al médico• Más exacerbaciones• Más ingresos hospitalarios• Mayor mortalidad


• Hiperinsuflación• La capacidad inspiratoria es capaz de predecir

un resultado pobre • La proporción CI/CPT o la fracción inspiratoria

fue un excelente factor predictor de mortalidad• No medimos la CI/CPT en todos nuestros pacientes,

pero deberíamos • El tratamiento médico tiene un pronóstico peor

que el de los pacientes que fueron aleatorizadosa cirugía de reducción de volumen pulmonar cinco años después de la intervención



• Capacidad de ejercicio disminuida

• Prueba de la marcha de 6 minutos: 350 m excelente predictor de mortalidad

• Exacerbadores

• El 60% de los no exacerbadores siguen sin serlo a los 3 años

• La mayoría de los exacerbadores siguen siéndolo a los 3 años

EPOC: Tratamiento de las comorbilidades

Comorbilidades en los pacientes con EPOC• Disfunción del músculo esquelético (30%)• Enfermedades cardiovasculares (56%)• Osteopenia y osteoporosis (35 a 60%)• Anemia normocítica y normocrómica (15 a 30%)• Ansiedad y depresión• Infecciones• Cáncer de pulmón• Apnea obstructiva del sueño• Insuficiencia renal crónica• Alteraciones de la deglución• Reflujo gástrico/enfermedades pépticas• Diabetes/síndrome metabólico• Disfunción cognitiva

En 2005, el 11% de las solicitudes presentadas a Medicare fueron por EPOC

• El 28% sólo tenían EPOC• Casi el 33% tenían otro problema• Cerca del 40% tenían otros dos problemas médicos

En un encuesta teléfonica de 2006 a 1.003 pacientes con EPOC, tenían una media de 9 comorbilidades

En el VA Connecticut Health Care System, los pacientes con EPOC tienen una media de 6 comorbilidades


Schneider KM et al. Health Qual Life Outcomes. 2009 Sep 8;7:82. Barr et. Am J Med 2009 Apr;122(4):348-55.

Las comorbilidades tienen un impacto considerable en nuestros pacientes

La presencia de comorbilidades en pacientes con EPOC se asocia al empeoramiento de los síntomas, a una morbilidad elevada, a una mayor discapacidad general, a una peor calidad de vida y, evidentemente, a un aumento de la mortalidad


Comorbilidades asociadas a un riesgo elevado de muerte en EPOC:

• Cáncer de pulmón, páncreas, esófago y mama• Fibrosis pulmonar• Fibrilación/flutter auricular• Insuficiencia cardíaca congestiva• Enfermedad coronaria• Ulceras gástricas/duodenales• Cirrosis hepática• Diabetes (sobre todo si ya existe neuropatía)• Ansiedad


Divo et al. AM J Respir Crit Care Med. 2012 Jul 15;186(2):155-161.

Tratar la EPOC puede tener un efecto beneficioso en las comorbilidades

Tratar las comorbilidades puede tener un efecto beneficioso en la EPOC

La intervención temprana puede influenciar el curso de la enfermedad


•Estado de salud en la EPOC• Deterioro funcional en el día a día• Trastornos fisiológicos• Síntomas como disnea y fatiga• Deterioro funcional en el día a día• Calidad de vida

•Los síntomas, el deterioro funcional y la baja calidad de vida están poco relacionados con la gravedad de

los problemas fisiológicos

EPOC: Valoración de los aspectos psicológicos, conductuales y cognitivos

•Procesos psicológicos en la EPOC: • Emociones (ansiedad, frustración, depresión,

desesperación, etc.)• Conducta real, lo que hace el paciente en realidad• Procesos cognitivos, las cogniciones

•Las cogniciones son muy poderosas y puedencontrolar e inducir una conducta


•Los síntomas, el deterioro funcional y la calidad de vida son el resultado de la interacción entre los procesos fisiológico

y psicológico

•No se trata sólo del proceso fisiológico, tampoco del proceso psicológico, sino que lo que importa es la interacción

de ambos

•En una patología crónica progresiva como la EPOC, la vida normal cambia drásticamente y para siempre. Y el tema clave es que, en este proceso de adaptación, el cambio

de conducta es necesario


• Fisiológico• Capacidad de ejercicio• Volúmenes pulmonares• Flujo aéreo• Intercambio gaseoso• Fuerza muscular• Composición corporal

• Quejas• Subjetivas• Emociones de la disnea• Disnea esperada• Fatiga


Peters JB, et al. Qual Life Res. 2009 Sep;18(7):901-12.

•Deterioro funcional• Actividad física actual• Deterioro conductual• Deterioro subjetivo

•Calidad de vida• General• Relacionada a la salud• Relaciones de satisfacción

Dominios de la enfermedad en la EPOC

• Mecanismos de adaptación en la EPOC• La reacción natural al miedo o a la angustia es la evitación

• El segundo mecanismo psicológico es el condicionamiento operante • Las consecuencias negativas a corto plazo tienen un efecto muy breve

sobre la conducta • Los efectos negativos a largo plazo no tienen ningún efecto sobre la conducta • Consecuencias positivas a corto plazo consiguen el mayor efecto • Debemos centrarnos en los refuerzos, en las consecuencias, en la conducta

deseada y no en la conducta disfuncional

• Reestructuración cognitiva• Es un enfoque que se centra en cambiar las cogniciones del paciente

• Motivación• Debemos individualizar los beneficios según los objetivos de relevancia personal


Grupos de riesgo aumentado para presentar alteraciones de la respiración durante el sueño (ARDS)

• Obesidad

• Síndrome de Down

• Drepanocitosis

• Alteraciones craneofaciales

• Acondroplasia

• Síndrome de Prader-Willi

• Enfermedades neuromusculares

Alteraciones de la respiración durante el sueño en grupos de riesgo

•Factores promotores de ARDS

• Hipertrofia amigdalar

• Circunferencia del cuello

• Adiposidad central

• Movimiento de fluidos nocturno

• Control neuromuscular de la vía aérea superior

• Respuestas ventilatorias alteradas


Tratamiento de la apnea del sueño en niños:

• Prevención de la obesidad

• Pérdida de peso

• Adenoamigdalectomía

• Ventilación no invasiva

• Cirugía bariátrica


Síndrome de Down


• Pérdida de peso

• Cirugía craneofacial/avance geniogloso

• Ventilación no invasiva


• Drepanocitosis


• Síndrome de Prader-Willi

• Oxigenoterapia nocturna

• ¿Hormona de crecimiento?

• Acondroplasia

• CPAP / traqueostomía


•Definición de fibrosis pulmonar idiopática:• La FPI es una neumopatía fibrosante crónica que se observa

en pacientes mayores, se limita al pulmón y tiene un patrón de NIU radiográfico o de biopsia

• Su diagnóstico requiere la exclusión de otras causas,

la presencia de un patrón NIU en la TC de alta resolución o algún tipo de combinación entre el patrón de la biopsia y el de la TC

• La precisión diagnóstica mejora si el médico, el radiólogo y el patólogo se comunican entre sí directamente

Diagnóstico de la fibrosis pulmonar idiopática: uso de las nuevas guías

Raghu G et al. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Mar 15;183(6):788-824.

Causas de estudios radiográficos difusamente anómalos en el paciente con síntomas respiratorios:



1. Infección2. Trastornos genéticos3. Trastornos sistémicos4. Conectivopatía5. Inmunodeficiencia6. Neoplasias malignas

7. Exposiciones8. Trastornos idiopáticos9. Neumonías intersticiales idiopáticas10. Patologías raras11. Neumonía intersticial aguda

En caso de sospecha FPI se debe descartar exhaustivamente:

• Exposiciones (pasadas, presentes, remotas):

• Fármacos• Drogas• Tabaco• Ocupacionales• Aficiones• Ambientales• Accidentales



Pruebas diagnósticas en caso de sospecha de FPI

• Todos los pacientes• Pruebas serológicas para descartar enfermedad autoinmune• En caso de dudas diagnósticas• Biopsia quirúrgica

• No se recomiendan de forma sistemática• Biopsia transbronquial*

• Probablemente no deban realizarse• Lavado broncoalveolar*

* Puede ser útil para excluir otras causas, pero resultar muy difícil obtener un diagnóstico definitivo de FPI a partir de ellas.



Algoritmo diagnóstico en caso de sospecha FPI




Resumen:• En 2012, el diagnóstico de FPI precisa de lo siguiente:

• Descartar aquellas cosas que podrían confundirse fácilmente con FPI

• Presencia de un patrón NIU en la TCAR en ausencia de biopsia quirúrgica

• En los pacientes con biopsia pulmonar quirúrgica, resulta necesariauna combinación del contexto clínico, el patrón de TCAR y el patrón patológico

• Los criterios principales y secundarios propuestos en el consenso anterior ya no se aplican

• La precisión diagnóstica de la FPI aumenta significativamente cuando se consigue una conversación dirigida con radiólogos y patólogos


Diagnóstico del tromboembolismo venoso

1. Probabilidad clínica2. Dímero D3. Ultrasonido venoso4. Gammagrafía de ventilación/perfusión5. Angiografía pulmonar por TC6. RM7. Ecocardiograma8. Algoritmos diagnósticos


1. Anomalías de la coagulación• Déficit de antitrombina• Déficit de proteína S / C• Déficit de factor V Leiden• Mutación de la protrombina G• Embarazo/posparto• Síndrome nefrótico y otras

condiciones médicas• Uso de estrógenos

Factores de riesgo para tromboembolismo venoso

2. Anomalías de estasis• Viaje mayor a 4 horas• Inmovilización• Cirugía mayor• Traumatismo medular, piernas, pelvis

o cadera en los últimos 6 meses• Obesidad

3. Anomalía de lesión • Cáncer• Enfermedades mieloproliferativas/

trombocitemia / mielofibrosis• Cateterización

Diagnóstico del tromboembolismo venosoSíntomas asociados a tromboembolismo venoso

Diagnóstico del tromboembolismo venosoAlgoritmo diagnóstico de la trombosis venosa profunda

Diagnóstico del tromboembolismo venosoAlgoritmo diagnóstico de la embolia pulmonar


Algoritmo diagnóstico de la embolia pulmonar

Neumonía adquirida en la comunidad grave

Microbiología • Neumococo• Legionella• Bacilos gramnegativos• Staphylococcus aureus • Virus (en especial el H1N1)• > 50% no se aísla patógeno

Epidemiología• SARM adquirido en la comunidad: neumonía necrotizante

grave en pacientes inmunocompetentes, jóvenes, que practican deportes de contacto y que tienen una infección cutánea y del tejido blando previa


Estratificación• PORT• CURB-65• ATS/IDSA• SMART-COP

Lugar de tratamiento• Ingreso en sala convencional• Unidad de Cuidados Intensivos


Biomarcadores:• Proteína C reactiva• Procalcitonina• Dímero D• Péptido natriurético cerebral• Cortisol• Copeptina• Propéptido natriurético auricular de la región media• Proadrenomedulina • Reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real

Neumonía adquirida en la comunidad graveEstrategias de tratamiento

• Sospecha P. aeruginosa

• Doble cobertura

• Sospecha SARM

• Linezolid

• Sospecha gérmenes atípicos

• Macrólido/quinolonas

• Neumonía neumocócica grave/bacteriémica

• Betalactámico + macrólido


¿Cómo de precoz debe ser el tratamiento? • Cuanto más, mejor. Los pacientes que recibieron

antibióticos antes de cuatro horas desde su llegada tuvieron una tasa más baja de mortalidad hospitalariay de mortalidad a los 30 días, y la duración del ingreso fue menor

¿Durante cuánto tiempo? • Nadie lo sabe con seguridad, pero por un mínimo

de cinco días cuando los pacientes mejoran

Cáncer de pulmónNational Lung Cancer Screening Trial

• Seguimiento TC multidetector con un protocolo de baja dosis x 3 años

• 20% de reducción de la tasa de mortalidad por cáncer pulmonar

• Incógnitas:

• Modelos de evaluación de riesgo

• Duración del proceso de detección sistemática

• Coste del proceso

• Efectos de la radiación a largo plazo

Cáncer de pulmónProcesos diagnósticos en pacientes con nódulos pulmonares solitarios

• Broncoscopia flexible (rendimiento diagnóstico del 14 al 63%)

• Punción transtorácica (rendimiento > 90%)• Neumotórax (4-42%)• Hemorragia (1-10%)

• 18% requirieron transfusión• Mortalidad 4,3%

• Nuevas modalidades• Técnicas de broncoscopia guiada (rendimiento 70%)

• Neumotórax (1,6%)

Wang Memoli JS, et al. Chest. 2011 Oct 6. [Epub ahead of print]. Wiener RS, et Al. Ann Intern Med. 2011 Aug 2;155(3):137-44. Ost DE, Gould MK. Am J Respir Crit Care Med. 2012 Feb 15;185(4):363-72.

Cáncer de pulmónTratamiento de pacientes ancianos con cáncer pulmonar

no microcítico avanzado

Mejora significativa de la tasa de supervivencia general media y en la desupervivencia general a un año para los pacientes que recibieron quimioterapiacombinada (carboplatino + paclitaxel) frente a los de monoterapia (vinorelbina o gemcitabina), y también una mejora significativa en la tasa de supervivencia librede progresión a un año

Los octogenarios con CPNCP pueden someterse a resección con baja mortalidaden pacientes con estadio I, con una mortalidad comparable a la de la poblacióngeneral con cáncer de pulmón. La toracoscopia videoasistida reduce la morbilidady la duración de la estancia, así como la necesidad de rehabilitación en elpostoperatorio

QuoixE, et al. Lancet. 2011 Sep 17;378(9796):1079-88. Port JL, et al. Ann Thorac Surg. 2011 Dec;92(6):1951-7.

.

Mutaciones somáticas conductoras en cáncer pulmonar Cáncer de pulmón

Terapia dirigida: resumen• En la actualidad, se identifican mutaciones conductoras en el 50% de los

carcinomas pulmonares no microcíticos

• Hoy en día, las pruebas sistemáticas para EGFR y ALK son procedimientos habituales. Empezar por prueba para ROS-1

• El tratamiento con inhibidores de la tirosincinasa es una terapia de primera línea apropiada para pacientes con mutaciones de EGFR

• El inhibidor de las proteínas de fusión EML4-ALK crizotinib estáaprobado sólo en pacientes seleccionados (ALK, ROS-1)

• Actualmente hay muchos otros tratamientos en investigación para el tratamiento del carcinoma pulmonar no microcítico avanzado

• Sin un tejido adecuado para realizar pruebas, no podemos elegir el «tratamiento correcto para el paciente adecuado»

Disparidades en el tratamiento oncológico

Siegel R, et al. CA Cancer J Clin. 2011 Jul-Aug;61(4):212-36.

Cáncer de pulmón

Disparidades en el tratamiento oncológico

Siegel R, et al. CA Cancer J Clin. 2011 Jul-Aug;61(4):212-36.

Cáncer de pulmón

Disparidades en los desenlaces clínicos del cáncer de pulmón• La simple eliminación de las disparidades (otorgando a todos los casos

el mismo nivel) permitiría prevenir más muertes por cáncer de pulmón que la combinación de los tratamientos con crizotinib, la lobectomía asistida por vídeo, la quimioterapia doble en personas mayores y el cribado con TC

• ¿Se implementará el cribado con TC de tal modo que llegue a aquellos que lo necesitan más?

• Si ello no se consigue, el cribado probablemente acrecentará las disparidades

• Trabajar en la eliminación de las barreras puede ser menos costoso y más eficaz que otros esfuerzos

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