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MODULO DI ISCRIZIONE INDIVIDUALE
Percorso A: Blockhaus – Francavilla al Mare (50 Km/2142 D-) 58% asfalto – 42% sterrato
Percorso B: Blockhaus – Fara F. Petri (29 Km/1932 D-) 100% asfalto
Percorso C: Fara F. Petri – Francavilla al Mare (21 Km/210 D-) 14% asfalto – 86% sterrato
Barrare il percorso per il quale si chiede l’iscrizione
Cognome Nome
M F
Sesso Data di nascita (gg/mm/aa) Luogo di nascita Codice Fiscale
Indirizzo
Cap Città Prov. Nazione
E-mail Recapito telefonico
Quota di iscrizione per i Percorsi A e B: € 10,00
Quota di iscrizione per il Percorso C: € 5,00
La quota di iscrizione comprende trasporto in pullman ai punti di partenza, assistenza medica con ambulanza lungo il
percorso, punti di ristoro fissi e al seguito, attestato di partecipazione.
Il pagamento può essere effettuato mediante:
• Bonifico bancario su c/c intestato a ASD Angeli Custodi – Banca Popolare dell’Emilia Romagna
IBAN: IT 60 I 05387 77691 000000583642, inserendo nella causale di versamento “Iscrizione Montemare
2015 Percorso ___ (indicare il percorso prescelto A, B o C)”
• Contanti contattando gli organizzatori al numero 3337511967 o presso gli esercizi convenzionati
Le quote di partecipazione non sono rimborsabili.
E’ possibile effettuare l’iscrizione inviando o consegnando il presente modulo, compilato in STAMPATELLO in tutte
le sue parti e debitamente firmato, la copia della ricevuta di avvenuto pagamento della quota di iscrizione ed il
certificato medico di idoneità sportiva non agonistica nei seguenti modi:
• fax al numero 085815300
• e-mail all’indirizzo: [email protected]
• contattando gli organizzatori al numero 3337511967 o presso gli esercizi convenzionati
Con la firma della presente scheda dichiaro di conoscere, accettare e rispettare il Regolamento della “Montemare”, di aver compiuto diciotto anni alla data della manifestazione e di essere in possesso di un certificato medico, in corso di validità, attestante la mia idoneità alla pratica di attività sportive non agonistiche.
Dichiaro, inoltre, sotto la mia personale responsabilità di aver affermato il vero e di esonerare gli organizzatori da qualsiasi responsabilità, sia civile che penale, per danni a persone e/o cose da me causati o a me derivati.
Sono consapevole che le informazioni personali saranno trattate ai sensi del Codice in materia di protezione dei dati personali.
Tramite la firma della presente scheda autorizzo l’organizzazione a utilizzare le immagini per la promozione dell’evento su tutti i media nazionali e internazionali.
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