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Progrès de la connaissance en
psychiatrie: dialectique des nouveaux savoirs et
des futurs soins amblatoires
Nicolas Franck
Journées de l’ADESM, 14-15 novembre 2013
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Schizophrénie : une des 10 maladies les + invalidantes (OMS)
15% de suicide
La psychiatrie est parfois considérée comme « une perte de chance » pour les usagers
Une dimension conditionnant fortement le pronostic n’est pas prise en considérationEvaluation intégrative (dont neurocognition et cognition sociale) non faitemoins de 1% des patients bénéficient de remédiation cognitive (Leguay et
al, 2010)
Etat des lieux
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Conséquences
perte de chance pour les patients :
institutionnalisation
préparation à la sortie non optimale, risque de rechute
relais avec le médicosocial circonstanciel (parcours erratiques)
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Pour structurer ces soins, répondre aux besoins des professionnels de
santé, des usagers et de leurs familles :
création de structures spécifiques
(wiki-afrc.org)
qui doivent travailler en articulation avec les secteurs de psychiatrie générale et la psychiatrie privée
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La réhabilitation: des soins intégratifs
Diagnostic différentiel (psychiatrique et somatique)
Evaluation fonctionnelle
Amélioration de la connaissance des troubles et de leur traitement (éducation thérapeutique)
Renforcement des compétences de l’usager (remédiation cognitive, entraînement des compétences sociales, préparation à l’insertion professionnelle…)
Diminution de l’impact des déficits
Elaboration du projet de réinsertion
Accompagnements personnalisés (dont préparation à l’insertion professionnelle dans des AT) + prise en compte des familles
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Objectifs et principesProposer des soins en rapport avec les troubles
spécifiques de chaque patient (/résultats d’un bilan)
Favoriser la sortie de l’hôpital et l’insertion dans la société
Prévenir les rechutes et récidives
Prévenir l’apparition du handicap ou diminuer son impact
Améliorer la qualité de vie
Prise en charge à court terme avec des objectifs personnalisés
Soins par étapes, adaptés selon l’évolution
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Place de la réhabilitation
Réhabilitation
Réhabilitation
Psychiatrie
libéralePsychiatrie
libérale
CNRS,
INSERM…CNRS,
INSERM…
Secteur
psychiatrique
Secteur
psychiatrique
Médicosocial
Médicosocial
Milieu
associatifMilieu
associatif
Hôpitaux
généraux,
CHUHôpitaux
généraux,
CHU
MDPHMDPH
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Remédiation cognitive
Indication après bilan intégratif multidisciplinaire
Formation spécifique des thérapeutes
Implication de plusieurs professions (psychiatres, neuropsychologues, infirmiers, ergothérapeutes)
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Efficiencede la remédiation
La remédiation est outil thérapeutique destiné à favoriser le rétablissement
Sa mise en œuvre est pertinente dans le contexte plus large de la réhabilitation
≠ réponse thérapeutique systématique face aux troubles cognitifs
Elle ne peut être prescrite qu’à la suite d’un bilan spécifique prenant en compte des besoins et des objectifs concrets
Goyet et al, Evol Psychiatr, 2013
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Liens avec le bilanLe bilan permettant de poser l’indication de
remédiation est en partie qualitatif
Il s’agit d’un bilan intégratif prenant en compte plusieurs dimensions, dont les répercussions fonctionnelles des troubles
Il se distingue de bilans destinés à la recherche en ce qu’il vise l’intérêt de l’usager et non l’intérêt collectif
Goyet et al, Evol Psychiatr, 2013
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16Gaudelus et al, 2012
Gaïa: un programme de remédiation cognitive des troubles du ttt de
l’information faciale
Gaudelus et Franck, in Remédiation cognitive, Elsevier-Masson, 2012
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RC2S: un programme de simulation pour remédier les troubles de la cognition
sociale Peyroux et Franck
(in: Cognition sociale et schizophrénie, Elsevier-
Masson, 2014)
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Remédiation cognitive: résultats attendus
Amélioration des fonctions déficitaires
Amélioration symptomatique
Amélioration de l’estime de soi
Amélioration de l’adaptation sociale et de l’insertion professionnelle
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Remédiation et travailAmélioration de l’aptitude au travail
après remédiation cognitive (5-6 h/sem) puis soutien à l’emploi : 57,5% vs 21% des patients conservent leur travail1
Remédiation cognitive (24 H sur 12 semaines) + soutien à l’emploi vs soutien à l’emploi : amélioration du nombre d ’heures travaillées, meilleur salaire et diminution des hospitalisations dans les 3 années suivent2
1
1Wexler et Bell, 2005; 2McGurk et al, 2005, 2007
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20
Indications etconditions d’utilisation
Schizophrénie, trouble schizo-affectif, trouble bipolaire
Patients stabilisés du point de vue symptomatique + traitement stable et à dose minimale efficace
Déficit cognitif objectivé
Conséquences pratiques du déficit cognitif objectivées
Intervenir le précocement, mais tenter quelque chose même chez les patients institutionnalisés
Indications différentielles selon les programmes
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Une approche territoriale
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Intervention au sein d’un réseau
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Recherche d’indicateurs Taux d’hospitalisation sans consentement (selon M.
Ho + DIM Le Vinatier : 22% patients suivis en réhabilitation contre 44% patients témoins)
Niveau de bien être (DIM Le Vinatier: amélioration du score à la WEMWBS de 3,4 points après réhabilitation)
59%
31%
10%
Score supérieur
score équivalent
Score inférieur
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Conclusion: un domaine en plein essor
Nombre d’études contrôlées consacrées à la remédiation cognitive
de 1970 à 2010
(Kurtz et al, Exp Rev Neurother, 2012)