progresión de la enfermedad renal crónica - socane.cat · asociado a mayor riesgo de ert, hta,...
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Progresión de la Enfermedad Renal Crónica
Análisis Clínico y Epidemiológico
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“Consulta Prediálisis”
Status sociocultural – Educación sanitaria
Medidas higienico-dietéticas
Ejercicio físico. Problema del sobrepeso
Advertencia de la polimedicación
Importancia del autocuidado y contacto frecuente
Programa destinado a mejorar los valores del
autocuidado. La DM, HTA, ERC son enfermedades
reconocidas para aplicar estos programas. Destaca la
importancia del contacto frecuente
Reflexiones generales
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ERC: Factores determinantes
de progresióniniciadores
Status
socio-cultural
económico y sanitario
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Aspectos clínicos: “presuntos implicados”
Curvas de Kaplan-Meier
Modelo de regresión de Cox (multivariado)
Variable dependiente: Supervivencia libre de diálisis = tiempo al evento
1º visita
Inicio diálisis
Supervivencia libre de diálisis
Modelo de regresión lineal (multivariado)
Variable dependiente: Pendiente de progresión de la ERC
GFR estimado con la ecuación MDRD en mL/min/año
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Es un factor iniciador. Pero la “pendiente” no esta demostrado que se asocie a la edad. Evans AJKD 2005: Poblacional, Cox, Jr progresan + rápido.
> 74
65-74
55-64
< 55
Edad
1,82,2
1,4
0,9
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
Coc Alb:Cre
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SexoVarones: > Riesgo que mujeresSemejante Proteinuria, TAS y Num AntiHTA Descrito: V >ESRD y > slopeDos metanálisis con resultados controvertidos(Jafar NDT 2003 y Neugarten JASN 2000)
LR 13,8P<0,000
Mujer (183)
Varon(298)
V M
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HTA Num AntiHTA y TAs son los que mejor predicen progresión.Predictor inconstante cuando estan tratados
Alb: Predictor de progresiónRENAAL study: en NDColinearidad con Albuminuria ??
Albuminemia
Predictor (+) en RENAAL. Efecto renoprotector inconstanteMuy dependiente de la GFR.
Anemia
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Alteraciones del metabolismo mineral: Ca, P, PTH
Dieta Proteica (baja en P) es renoprotectora
Ratas alimentadas con dietas alta en P, declina más rápido la
función renalCalcio
Fósforo
PTH
En Diálisis
En ERC no-D
En población general
En el TxREs difícil aislar el efecto
Marcador o Culpable ?
Testigo o Imputado ?
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LR 115,7P<0,000
Fósforo
2,5-4,5 (316)
4,5-5,0 (100)
> 5,0 (65)
Por cada 1 mg/dL de incremento P
La progresión se aceleró 1,4 mL/min/año
Lorenzo V. El reto del control de la hiperfosforemia en la
enfermedad renal crónica.
Nefrología 28 (Supl 5):3-6, 2008
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Raza
Status soc-econ
TabacoEstudios experimentales y poblacionales: riesgo de ESRD y proteinuria. Difícil de aislar del sexo en esta población
ObesidadPredictor de riesgo de ERC en estudios experim y poblacionales. IMC: variable cuestionableEn ERC ?. No en nuestro modelo
Asociado a mayor riesgo de ERT, HTA, DM, ProteinuriaDifícil de aislar del factor socio económico
Asociado a mayor riesgo de:Proteinuria, ERT, HTA, DM, obesidadNo es modificable por nosotros
Predictor inconstante.Peor perfil lipidico asociado a peor progresión en estudios poblacionales
Dislipemia
Acidosis
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< 300 mg/g
>1500 mg/g
300-1500 mg/g
Lorenzo V. Consulta de Enfermedad Renal Crónica Avanzada. Experiencia de 12 años. Nefrología 27: 426-435, 2007
LR 133P<0,000
La proteinuria es el principal culpable
Pendientes mL/min/año
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DiabetesPrincipal iniciadorDifícil de individualizar de su principal mediador: proteinuriaHb A1C: factor de riesgo en estudios poblacionales
La pregunta a contestar será:A igual proteinuria, ¿los diabéticos progresan más rápido?
Diabetes
(225)
LR 11,3P<0,001
No Diabetes
(255)
Cociente Alb:Cre
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Objetivo: Predictores de progresión de ERC
2 modelos : Cox y Regresión lineal
La proteinuria demostró ser el predictor independiente más potente de
progresión de ERC. La diabetes es un factor iniciador.
Es un factor de progresión en función de la magnitud de la proteinuria
Estudio observacional, 333 pts ERC (GFR<30 ml/min)
Variables analizadasProteinuria (T dep)EdadSexoMDRD inicialDiabetesAlbuminemiaTA
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No DM + Pro < 1
DM + Pro < 1
DM + Pro > 1
No DM + Pro > 1
P<0.001
Proteinuria y Diabetes
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Doctor
¿Cuanto me falta para entrar en diálisis?
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0
5
10
15
20
25
MDRD_ini 1 2 3 4
<300
300-1500
>1500
Media
- 0,4
mL/min/y
- 3,4
mL/min/y
-7,2
mL/min/y
- 2,3
mL/min/y
Modelo de regresión linear: Pendiente de
progresión
Estimación de la progresión en función de la proteinuria
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2,7 años
6,5 años
12,5 años
Vamos a asumir que el paciente necesita HD cuando la GFR 10 mL/min
Conocemos la función renal basal
Conocemos las pendientes de progresión en función de la proteinuria
MDRD inicial = 30
MDRD inicial = 15
Albuminuria > 1500 = - 7.2
MDRD inicial = 25 Albuminuria 300-1500 = - 2,3
Albuminuria < 300 = - 0,4
Perdida mL/min/año Tiempo al inicio
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Ecuación con Score
MODELO MULTIVARIADO
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T1 T2 T3
Creatinina 1 2,27 4,84
Albumina 1 1,24 1,14
PTH 1 1,11 1,41
P 1 1,13 1,56
TAS 1 1,22 1,61
Proteinuria 1 1,45 3,74
XBETA 1 3,21 10,59
>3,8<200< 4,4< 140<0,3 AR > 1,6
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T1
T2
T3
0,08
mL/min/y
- 3,8
mL/min/y
- 6,4
mL/min/y
Kaplan Meier, Time survival, XBeta
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Manejo
Protocolos de Renoprotección
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Añadir antialdosterónicos (sí GFR>30, vigilar K)
Coadyuvantes
Suprimir tabaco
Ejercicio, perder peso
Estatinas
Pentoxifilina ?
En fase de Introducción
Aliskiren
Análogos vitamina D: Paricalcitol
Dieta hiposodica
Dieta hipoproteica
Bloqueantes RAADosis fisiológicasDosis suprafisiológicas Doble bloqueo
Diuréticos
Proteinuria < 0,5 g/d
Proor ± 50% post IECA
Espironolactona vs Eplerenona
Pendiente de contrastar eficacia y seguridad
Proor ± 15% post IECAOtros ARVD no evaluados
AntihipertensivosTA < 135 / 80< 125/75 si Proor > 1 g
Prioridad reno y cardio
protectores
de asa
Hipolipemiante +
Renoprotector ?
1 gr Sal (ClNa) = 17 mEq
3-6 gr : 50-100 mEq
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El problema de la polimedicación: Actualmente un paciente estándar recibe:
Cardioprotección
Adiro-Clopidogrel-Sintrom
Allopurinol
Estatinas - Ezetimida
Pentoxifilina..
Benzodiacepinas + otros
AntiproteinuricosIECAARA2IECA + ARA2
Insulina: 1 o 2+/o ADO
AntihipertensivosCalcioantagonistas y/o bloqueantes
EPOFe oral o IV
Diuréticos
Quelantes del PARVD
Número de fármacos: 10±3 (rango 1-17)
Quartiles: <8 / 8-10 / 10-12 / >12
¿Coste beneficio?
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Vertiente
Epidemiológica
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Diabetes Mellitus
Lorenzo V et al : Análisis epidemiológico del incremento de insuficiencia renal terminal asociada a DM 2.Nefrología 20 (Supl 5):77-81, 2000
Andalucia
Canarias
Cataluña
C Valenciana
P VascoGNC
PN
ND
PQR
Vasculares
10203040
50
60
70
80
10
20
30
40
50
60
70
80
Incidencia
(pmp)
Incidencia pmp
El triple
Incidentes
Población general
pmp
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¿ Hay más DM en HD, porque hay mas DM en Canarias ?
Datos previos sugerían una elevada tasa de DM en la población canaria,
Pero esta información quedó en entredicho en series más recientes
Análisis de la incidencia de ERT-DM usando como denominador los
diabéticos en la población general (población en riesgo)
Incidentes
Diabéticos en PGpmp
Incidentes
Habitantes PGpmp
Es que en Canarias hay mucha diabetes
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NOMBRE DE LA VARIABLE = B15_11A
CONTENIDO = HA PADECIDO ALGUNA VEZ: DIABETES
1 = SÍ 6 = NO 9 = NO CONSTA
• NOMBRE DE LA VARIABLE = B15_11B
CONTENIDO = HA PADECIDO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES: DIABETES
1 = SÍ 6 = NO 9 = NO CONSTA
• NOMBRE DE LA VARIABLE = B15_11C
CONTENIDO = LE HA DICHO UN MÉDICO QUE LA PADECE: DIABETES
1 = SÍ 6 = NO 9 = NO CONSTA
• NOMBRE DE LA VARIABLE = B15_11D
CONTENIDO = ESTÁ TOMANDO O HA TOMADO MEDICACIÓN EN LOS
ÚLTIMOS 12 MESES: DIABETES
1 = SÍ 6 = NO 9 = NO CONSTA
Población encuestada: 24.904
Diabéticos conocidos: 1.862 (7.5%)
Población en riesgo (diabetes autoreferida en la población general) en años 2003 y
2006, por grupos de edad y por CCAA
S C
N RERCAN
Incidencia de ERT asociada a diabetes en años 2003 y 2006, por grupos de edad y por CCAA
Diabetes conocida vs ignorada
Información preliminar sugiere:
Que es “fifty fifty”
Que no varía entre CCAA
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% DM /PG4,61
8,47
5,27
6,31
7,13 6,94
8,08
5,18
6,536,08
6,77
5,775,34
4,14
6,98
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Basqu
e Cou
ntry
Extre
mad
ura
Balea
ric Is
land
s
Aragon
Andalusia
Valen
cia
Cas
tile L
a Manc
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Astur
ias
Cas
tile L
eon
Galicia
Can
tabr
ia
Cat
alonia
La R
ioja
Can
ary Is
land
s
Año 2006
208,5280,7 289,9
455,4 455,9 462,7 468,1 486,9 504,8 515,5 535,7 555,8 603,1 636,5
1477,3
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
Bas
que C
ountry
Ext
rem
adur
a
Bal
earic
Isla
nds
Ara
gon
And
alusi
a
Val
encia
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arre
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uria
s
Cas
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eon
Galicia
Can
tabr
ia
Cat
alonia
La R
ioja
Can
ary Is
land
s
Incidentes
ERT-DM
pmp DM
Es decir, los DM en Canarias tienen
más riesgo de sufrir ERT (2,3-7 veces)
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Grupos de Edad
Incidentes
pmp DM
Canarias
Grupo Ref
% Diabeticos
En PG
Canarias
Grupo Ref
1 Basque Country, Balearic Islands,
Extremadura
2 Aragon, Andalusia, Valencia,
Castile La Mancha, Navarre
3 Asturias, Castile Leon, Galicia, Cantabria,
Catalonia, La Rioja
4 Canary Islands
1 Basque Country, Balearic Islands,
Extremadura
2 Aragon, Andalusia, Valencia,
Castile La Mancha, Navarre
3 Asturias, Castile Leon, Galicia, Cantabria,
Catalonia, La Rioja
4 Canary Islands
1 Basque Country, Balearic Islands,
Extremadura
2 Aragon, Andalusia, Valencia,
Castile La Mancha, Navarre
3 Asturias, Castile Leon, Galicia, Cantabria,
Catalonia, La Rioja
4 Canary Islands
La mortalidad CV y por DM es más elevada en Canarias que en el resto de España (Estadística
MSC)
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Encuesta MSC
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Tenemos más diabéticos en HD por que la diabetes debuta antes.
Un mayor tiempo de exposición a la enfermedad facilita el desarrollo
precoz de complicaciones crónicas.
En Canarias, tenemos menos diabéticos viejos, probablemente porque se
mueren antes (demostrado en las estadísticas del MSC).
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Perspectiva socio-sanitaria
Bajo estatus socio-económico
Obesidad
Mortalidad CV
Diabetes
ERCT
< Utilización recursos sanitarios
Peor adherencia al tto
Habitos higienico dieteticos inadecuados
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P<0,003 P<0,001P<0,001
P<0,001 P<0,001 P<0,001
Desarrollo de Nefropatía Diabética y Status Socio sanitario
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Siendo diabético, el desarrollo
de ND es más frecuentes
en relación con entorno social
más deprimido
Carencia y disparidad sociocultural:Escenarios desfavorables para la salud pública en generaly para la salud renal en particular
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¿ Cual sería entonces la población diana ?
Por lo tanto la propuesta de mejora
debe dirigirse al ámbito de la atención primaria
Población relativamente joven
De bajo estatus socio-económico-sanitario
Con tendencia al S Metabolico: obesidad-diabetes
En etapas precoces y/o prevención primaria