A haemolyticus uraemiás szindróma (HUS) és a thromboticus thrombocytopéniás purpura (TTP)

diagnosztikájának és kezelésének aktuális kérdései

Prohászka Zoltán, III. Bel. Kutatólaborprohoz@kut.sote.hu

Az anémiák felosztása etiológia szerint

Csökkent termelés Vérvesztés Hemolysis•Vashiányos•Megaloblasztos

•Cobalamin (B12)•Fólsav

•Egyéb•Krónikus betegségekhez

társuló anémia (vese,máj, endokrin…)

•Csontvelő infiltráció•Aplasztikus anémia•Egyéb ritka formák

•Akut•Krónikus

•Membrándefektus•Herediter spherocytosis•Herediter elliptocytosis•Paroxysmalis nocturnalishemoglobinuria (PNH)

•Hemoglobin eltérések•Sarlósejtes betegség•Thalassemiák

•Metabolikus okok•G6PD, PKD, egyéb

•Szerzett, extrinsic•Kémiai (pl. ólom)•Fizikai (hő, trauma, érmalformáió, billentyű)•Microangiopathiashemolysis•Infekció (mycoplasma, clostridium)•Immun (auto-, iso-, drug)

Prohászka Zoltán: A haemolyticus uraemiás szindróma (HUS) és a thromboticus thrombocytopéniás purpura (TTP) diagnosztikájának és kezelésének aktuális kérdései (2010. január 23)

Anamnézis >> fizikális vizsgálat >>

Az anémiák laboratóriumi diagnosztikája(<vérkép, vizelet, kémia, perif. kenet, csontvelő, egyéb>)

Microcyter Normocyter Macrocyter•Vashiányos•Krónikus betegségekhez társuló anémia•Thalassemiák•Sideroblasztos an.

•Csontvelői képzés ép•Csontvelői represszió

•Megaloblasztosvérképzés•Nem megaloblasztos

Prohászka Zoltán: A haemolyticus uraemiás szindróma (HUS) és a thromboticus thrombocytopéniás purpura (TTP) diagnosztikájának és kezelésének aktuális kérdései (2010. január 23)

L. Dóra, szül: 1988

• Családi és saját anamnézis negatív, gyógyszert nem szed. • 5 napja gyenge, palpitáció, fejfájás. Láztalan. Vérzés nincs. • Sápadt, halvány nyh., P 100/min, bőrön suffusiok.

Vérkép

•WBC 7,16 G/L (12% Mo)•RBC 1,64 T/L•HGB 53 g/L•HCT 0,16•MCV 95 fL•MCH 32 pg•MCHC 338 g/L•PLT 23 G/L•RDW-CV 23,2%

Prohászka Zoltán: A haemolyticus uraemiás szindróma (HUS) és a thromboticus thrombocytopéniás purpura (TTP) diagnosztikájának és kezelésének aktuális kérdései (2010. január 23)

L. Dóra, szül: 1988

• Családi és saját anamnézis negatív, gyógyszert nem szed. • 5 napja gyenge, palpitáció, fejfájás. Láztalan. Vérzés nincs. • Sápadt, halvány nyh., P 100/min, bőrön suffusiok.

Vérkép

•WBC 7,16 G/L (12% Mo)•RBC 1,64 T/L•HGB 53 g/L•HCT 0,16•MCV 95 fL•MCH 32 pg•MCHC 338 g/L•PLT 23 G/L•RDW-CV 23,2%

Csv. működés?

•Retikulocita 296 G/L•Hct-re és érési gátlásra korrigált reti. index

Prohászka Zoltán: A haemolyticus uraemiás szindróma (HUS) és a thromboticus thrombocytopéniás purpura (TTP) diagnosztikájának és kezelésének aktuális kérdései (2010. január 23)

L. Dóra, szül: 1988

• Családi és saját anamnézis negatív, gyógyszert nem szed. • 5 napja gyenge, palpitáció, fejfájás. Láztalan. Vérzés nincs. • Sápadt, halvány nyh., P 100/min, bőrön suffusiok.

Vérkép•WBC 7,16 G/L (12% Mo)•RBC 1,64 T/L•HGB 53 g/L•HCT 0,16•MCV 95 fL•MCH 32 pg•MCHC 338 g/L•PLT 23 G/L•RDW-CV 23,2%

Csv. működés?•Retikulocita 296 G/L•Hct-re és érési gátlásra korrigált reti. index

Kémia•Össz bilirubin 33,7 umol/L

•Indirekt bi 8,6•Crea 60 umol/L•GOT 56 U/L•GPT 142 U/L•LDH 1714 U/L•Hapltoglobin 1,1 mg/dL

•Perif kenet: fragmentocyta•d. Coombs: neg.

Prohászka Zoltán: A haemolyticus uraemiás szindróma (HUS) és a thromboticus thrombocytopéniás purpura (TTP) diagnosztikájának és kezelésének aktuális kérdései (2010. január 23)

Klinikai gyanú: hányás, hasmenés, anaemia, thrombocytopaenia, veseelégtelenség, neurológiai tünetek

Klinikai diagnózis: Thrombotycus microangiopathia (TMA)

• Haemolyticus anaemia (Htk<30%)– LDH↑ (>450 U/l)– indirekt Bi ↑, vizelet ubg ↑– haptoglobin↓– szabad haemoglobin ↑– fragmentocyták, schistocyták– reticulocytosis– Coombs negatív– Egyéb okok kizárása

• Thrombocyta szám ↓ (<150 109/l)• Veseelégtelenség: HUS (Gasser-sy)• Neurológiai tünetek: TTP (Moschcowitz

sy)

• Thromboticus microangiopathia (TMA):– Olyan veselaesio, amelyet a glomerulus

kapillárisokban és a kis arteriolákbantalálható thrombusok jellemeznek

www.med-ed.virginia.edu/courses/path/innes/images/rcdjpegs/rcdSlide thanks to Dr. Kline Bolton, UVA.

Curtesy of Diana Krapman

Akut shub(LDH , plt , fragmentocyta)

Korai relapszus/exacrebatio(<3 hét HR/CR-t követően újabb shub)

Relapszus(>3 hét CR után ismételt shub)

Hematológiai remisszió (HR)(LDH csökkenő v. normál, plt két egymást követő napon >150,nincs fragmentocyta, „aktív klinikum”)

Komplett remisszió (CR)(Tartósan jó plt szám, hemolízis jelei nélkülklinikum legfeljebb maradványtünetekkel)

Ferezis

Immunszuppresszió

Gyógyszer vagy táplálék1.5 Kinin indukált formák

1.4 Károsodott cobalamin-C metabolizmus

A: Az ADAMTS13 zavara genetikai eltérések miatt

B: Szerzett ADAMTS13 zavar autoantitest miatt

1.3 A von Willebrand faktor hasító proteáz(ADAMTS13) károsodása

A: A komplement reguláció zavara genetikai eltérések miatt

B: Szerzett komplement regulációs zavarok, pl. H-faktor ellenes autoantitest

1.2 A komplement regulációs folyamatok károsodása

A: Shiga- és verocytotoxin (shiga-like toxin) termelő baktériumok okozta fertőzések (enterohaemorrhagiás Escherichia coli törzsek, Shigella dysenteriae 1-es típus, Citrobacter (Campylobacter)

B: Neuraminidázt termelő kórokozók (Streptococcus pneumonae, H1N1) okozta fertőzések

1.1 Fertőzéses

A thromboticus microangiopathiak klasszifikációja molekuláris etiológia szerint1: Ismert molekuláris etiológia, („primer”, „idiopathiás” kórformák)

Besbas N, Karpman D, Landau D, és mtsai. A classification of hemolytic uremic syndromeand thrombotic thrombocytopenic purpura and related disorders. Kidney Int. Aug 2006;70(3):423-431. alapján

pl. pancreatitis, sepsis (Gyakori)2.8 Nem klasszifikált, egyéb

Ritka2.7 Az első részbe nem tartozó familiáris formák

Gyakori2.6 Glomerulopátia

Gyakori2.5 SLE, antifoszfolipid szindróma

Gyakori2.4 Terhesség, HELLP szindróma

Gyakori2.3 Gyógyszerek (calcineurin gátlószerek, orális fogamzásgátlók, ticlopidin, clopidrogel)

Gyakori2.2 Malignus betegség, kemoterápia vagy ionizáló sugárzás

Ritka2.1 HIV fertőzés

A thromboticus microangiopathiak klasszifikációja molekuláris etiológia szerint2: Ismeretlen molekuláris etiológia, (szekunder formák)

Besbas N, Karpman D, Landau D, és mtsai. A classification of hemolytic uremic syndromeand thrombotic thrombocytopenic purpura and related disorders. Kidney Int. Aug 2006;70(3):423-431.

Akut shub: hemolízis, alacsony thrombocytaszám

A thromboticus microangiopathiák klinikai lefolyása

D+HUS

TTP(Moschcowitz sy)

Congenitalis TTP(Upshaw-Schulman sy)

SzekunderHUS/TTP

Shiga-like toxint termelő kórokozó

DR11/DQ3 hordozásAnti-ADAMTS13

Súlyos alapbetegség; ennek resolutioja esetén gyógyulás

ADAMTS13 mutáció

?

PredispositioKözvetlen kiváltó ok

P-HUS Invazív pneumococcusinfekció ?

aHUS Komplement defektus(mutáció, autoantitest)

ESRD, dialízis, tx

Neurológiai deficit

Neurológiai deficit

Gyakori szövődmény, tartós károsodás

1.1: Fertőzéses eredet (gyermekek többsége)Típusos, diarrhea pozitív, D+HUS

– Shiga-like toxin termelő kórokozók (STEC E. coli, Shigella fajok)

• A kórokozók pathogén-faktor koktélt termelnek. Stx-ellenes antitest csak a betegek kis részében alakul ki.

• A hatékony, csoport-specifikus immunológiai memória miatt relapszus kifejezetten ritka ebben a formában. Ha nincs közös expozíció, akkor családi halmozódást sem mutat ez a forma.Prognózisa jó.

• Kezelése szupportív, antibiotikum adása mellett növekedhet a szabad Stx mennyisége. Állati fehérje mentes diéta javasolt.

– Campylobacter jejuni (dysenteriák többsége, havonta ~500 eset), HUS szövődmény előfordulhat

www.eurosurveillance.org

A hasmenéses megbetegedések és a HUS szövődmények megjelenésének megoszlása

Expozíciófeltételezett

csúcsa

Frank C, NEJM 2011; Jun 22

Enteroaggregatív növekedésű E. coli in vitro tenyésztett bél-epithel sejteken

Bielaszewska M, Lancet Infect Dis, 2011June 23,

A HUSEC041 törzs jellemzői: a modern kori evolúció példája

• A korábban csak ritkán izolált O104:H4 törzs (4 közlés, 9 törzs) Shiga-liketoxint termelő variánsa (erre volt már példa)

• Nem jellegzetes EHEC törzs, inkább az enteroaggregatív jellegzetességek dominálnak, és további szerzett virulencia faktorok (laterális géntranszfer, erre még nem volt példa):

– Lambda fág (Stx2 toxintermelés, melyet ciprofloxacin fokoz) – újabb kori esemény

– 3 szerin proteáz autotranszporter (SPATE) –újabb kori esemény– Hosszú, poláris fimbria– ESBL plazmid – újabb kori esemény

• Nincs bizonyíték arra, hogy állat lenne a köztigazda (erre sem volt példa)– Az összes korábbi EHEC törzs köztigazdája valamely kérődző volt– Ember a rezervoár? (Nincs felmérés)– Vissza fog kerülni a kérődzőkbe? Egyáltalán stabil?

• Nincs mikrobiológiailag azonosított fertőző (élelmiszer) forrás– Csíraüzem: fals pozitív– Ételmaradványok: visszaszennyezett

• Epidemiológiai tanulmányokkal (eset-kontroll és kohorsz vizsgálatok) lehetett a járványtörzs eredetét a csírafogyasztással összefüggésbe hozni

– Franciaország, független járványRasko DA, NEJM, 2011; 365(8) 709

1.1: Fertőzéses eredet, a „kivétel”: P-HUS

– Neuraminidázt termelő kórokozók (S. pneumoniae)– Az egyetlen direkt Coombs pozitív forma– A betegek típusos életkora <2 év– Az akut mortalitás igen magas, azonban relapsust ebben a formában nem írtak

le. – A betegek plazmájában kimutatható a neuraminidáz, ami az endothel sejtek,

vörösvértestek és vérlemezkék felszínéről eltávolítja a sziálsav tartalmúoldalláconkat.

– Ennek hatására felszínre kerül a Thomsen-Friedenreich (T-) antigén, amely ellen természetes, IgM izotípusú, poliagglutinációt okozó antitestek találhatók csaknem minden emberben.

– Fő vércsoport meghatározása nehézkes lehet, autokontroll pozitivitást okozhat. A szerológus figyelmét tanácsos felhívni előre erre a lehetőségre (monoklonálisreagensekkel rejtve maradhat)

– Hasonló kórkép halmozott megjelenése volt az elmúlt évek influenza járványai alatt

1.2: Az atípusos HUS (aHUS) molekuláris oka az endothel felszín thrombogenitásának fokozódása komplement szabályozási zavar miatt

• Komplement-szabályozási zavar– Genetikai (HF, >IF, >MCP, >>C3, >>BF mutációk, kb 60-70%-ban található meg)– „Szerzett” anti-HF antitest,

• 8-10% prevalencia, főleg 5-10 éves gyerekek• Kapcsolatot mutat a CFHR1-3 gén delécióval• Korai, megfelelő kezelés mellett (plazmaferezis+immunszuppresszió) 25% rekurrencia• Késői, nem megfelelő kezelés mellett rekurrencia ~50%, ESRD 27%

• A komplement szabályozási zavar nem oka a HUS klinikai tünetegyüttesnek, csak a fogékonyságot okozza. A szindróma kiváltó oka nem ismert (infekció?). Tartós remisszió esetén is kimutatható a komplementreguláció zavara és tartós aktivációja mutáció pozitív betegekben.

• A mutációk penetranciája alacsony (kb. 50%)– „Multifaktoriális betegség”, a betegség-módosító genetikai tényezők és a

környezet szerepe alapvető

Klasszikus út

Lektin út

Alternatív út

Terminális út

A komplementgénekben kimutatott mutációk előfordulási gyakorisága és egyes jellegzetességeik

Megfelelőkezelés mellett jó

Rossz5-8Szérum kofaktor

CFHR1-3

??Kb. 5%Endothel sejtThrombo-modulin

Nincs adatNincs adat6-10SzérumC3

Nincs adatRossz1-2Szérum, szerinproteáz

B faktor

NagyRossz5-12Szérum, szerinproteáz

I faktor

AlacsonyJó10-13Sejtfelszín, kofaktor

Membranecofactorprotein, CD46

NagyRossz15-30Szérum, kofaktor

H faktor

Vesetransz-plantációtkövetővisszatérés esélye

Klinikai kimenetel

Gyakoriság aHUSbetegekben (%)

Előfordulás, funkció

Komplement fehérje

Kavanagh D, Richards A, Atkinson J. Complement regulatory genes and hemolytic uremic syndromes. Annu Rev Med. 2008;59:293-309.Véronique Frémeaux-Bacchi, French cohort, ENCHD, Visegrád, 2009, személyes közlés, Delvaeye, NEJM, 2009 July

1.3: A TTP keletkezésének molekuláris oka az endothelfelszín prokoaguláns átalakulása az éretlen vWF

megjelenése miatt

• Az ADAMTS13 metalloproteáz feladata a vWF érett struktúrájának kialakítása

• Hiányában ultranagy vWF faktor multimerek kötődnek az endothelsejtek felszínéhez

• Hiányát okozhatják– Mutációk (veleszületett forma, Upshaw-Schulman sy, ritka)– Autoantitestek (szerzett forma, Moschcowitz sy, gyakori)– Konszumpció (szekunder forma, gyakori)

1.3: A TTP keletkezésének molekuláris oka az endothel felszín prokoaguláns átalakulása az éretlen vWF megjelenése miatt

• Ép funkció

Éretlen ULVWF Érett VWF dimerek, stb

ADAMTS13

Éretlen ULVWF

ADAMTS13 sérülés

YThrombocyta adhézió

Thrombocyta aktiváció

Thrombocyta aggregáció

Thrombocyta degranuláció

Komplement-aktiváció

ThrombusEndothel-aktiváció

ADAMTS13 mutáció ADAMTS13 gátló antitest

1.3: A TTP keletkezésének molekuláris oka az endothel felszín prokoaguláns átalakulása az éretlen vWF megjelenése miatt

FRET-vWF73: Az ADAMTS13 aktivitás mérés elveFRET: Fluorescencia-rezonancia transzfer

Van ADAMTS13 aktivitás

Festék Jelfogó

Nincs ADAMTS13 aktivitás

Festék Jelfogó

Kinetikus fluorimetriás mérés az ADAMTS13 metalloproteáz enzim aktivitásának meghatározására

Kalibrációs görbe

0 25 50 75 100 1250

250

500

750

1000

adamts-13 aktivitás (%)

vWF

hasí

tás

sebe

sség

e(r

elat

ív fl

uore

scen

cia

unit,

slo

pe)

Normál plazma hígítási sor

0 10 20 30 40 50 60 7030000

50000

70000

90000

110000Normál plazma 100 %50%25%12,5%6,25%0%

idő (perc)

Elha

síto

tt v

WF

men

nyis

ége

(FR

ETS-

vWF-

73 fl

uore

szce

ncia

uni

t 340

nm/4

60nm

)

• L Dóra (TTP, Moschcowitz sy)– ADAMTS13 aktivitás 0% (súlyosan csökkent)– Gátló ADAMTS13 autoantitestek: pozitív (kevert minta aktivitása 7%)– PEX és immunszuppresszív kezelés hatására remisszió, antitestek

szintje csökkentKinetikus fluorimetriás mérésaz ADAMTS13 metalloproteáz

aktivitásának meghatározására

0 10 20 30 40 50 60 70

20000

30000

40000

50000

60000

Normál plazma

L Dóra, saját aktivitásL Dóra, 50% normál plazma

~1 BU gátló anti-ADAMTS13antitest

50%-os normál plazma

Idő (perc)

Fluo

resc

enci

a(~

AD

AM

TS13

akt

ivitá

s)

A thromboticus microangiopathiák kezelése• A D+ HUS kezelése megoldott (szupportív kezelés és dialízis)• A szekunder formák kezelése azonos az idiopátiással (kitartó plazmaferezis

FFP szubsztitúcióval), azonban a prognózist nagyban befolyásolja az alapbaj kezelhetősége

• Az atípusos HUS formák kezelése a molekuláris diagnózis alapján választandó:

– Alap kezelés a terápiás plazmaferezis FFP szubsztitúcióval (sokszor immunszuppresszív kortikoszteroiddal kiegészítve). A biztos diagnózis segíthet a heroikus küzdelemben (leírtak >30 FPE kezelést is…). (Neuraminidáz okozta formában albumin szubsztitúció)

– A rekurráló formák megelőzésére FFP infúzió lehetséges– Gátló antitest esetén B-sejt gátló terápia indokolt, egyre több tapasztalat van

rituximab és tartós MMF immunszuppressziós kezeléssel – ESRD esetén transzplantáció, de mutáció pozitív betegekben 80% graft

kilökődés miatt a máj-vese tx indokolt, eddig 10 alatti esetben végeztek világszerte

– Áttörést a rekombináns komplement faktor terápia (szubsztitúció), hatékony komplement gátlás (eculizumab= anti-C5 th) vagy génterápia hozhat

• A TTP kezelése szintén a terápiás plazmaferezis FFP szubsztitúcióval– Kiegészítve immunszuppresszív kezeléssel (S, Cy), splenectomiával és újabban

B-sejt gátló kezeléssel (rituximab)

Az aHUS és a TTP prognózisa

• aHUS:– Rossz prognosztikai jel a mutáció jelenléte (HF, IF, BF, C3, ADAMTS13) és a

korai kezdet– Jó prognózissal jár azonban az MCP mutáció (ESRD ritka)– Rossz eséllyel funkcionál a mutáció pozitívakban a vese-graft egy éven túl (80%

kilökődik), de bíztató eredményeket ismertettek eculizumab kezeléssel fenyegetőgraft vesztés esetén

– Sokkal jobb prognózist írtak le máj-vese transzplantáltakban mutációpozitívakban

– Az új (Saland JM, 2009) protokoll (PEX védelemben végzett transzplantáció) szerint végzett eddigi négy kombinált transzplantáció után sikeres kimenetelt írtak le (és további esetek szóbeli közlése is ismert)

• TTP: – Rossz prognosztikai jel az anti-ADAMTS13 antitestek perzisztálása alacsony

ADAMTS13 aktivitással

• A betegek követésére a vérkép és az LDH elegendő, az ADAMTS13 és a komplement paraméterek megítélésével még kevés tapasztalat van.

A thromboticus microangiopathia mint betegség-kontinuum: összegzés

ADAMTS13Komplementalternatív út Thrombomodulin

TTP

aHUS

AutoantitestMutáció

MutációAutoantitest

Mutáció

• aHUS, On-line Medelian Inheritance in Men (OMIM) 235400: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/dispomim.cgi?id=235400

• TTP, OMIM 274150: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/dispomim.cgi?id=274150• aHUS mutációs adatbázis: http://www.fh-hus.org/• TTP adatbázis: http://www.ttpdatabase.org/

• www.kutlab.hu

• Dóczy Andrásné, Márta 57211 (Komplement)• Szigeti Antalné, Ili 20-825-0699 (ADAMTS13)• Szilágyi Ágnes, genetikai meghatározások 20-8250961, szilagi@kut.sote.hu• Prohászka Zoltán 20-825-0962, 57379, prohoz@kut.sote.hu

• Orvosi Hetilap: 2008 Július 6;149(27):1251-61. • Hypertonia és Nephrológia: 2010; 14(5): 223-9 (diagnosztika és akut kezelés)• Hypertonia és Nephrológia: 2011; június (hosszú távú kezelés, prognózis)