proiect de management - ibcvt.roibcvt.ro/storage/jobs/manger2018/unj2utwdcp68l9b... · v.analiza...
TRANSCRIPT
Proiect de management
MĂSURI DE EFICIENTIZARE A ACTIVITĂȚII
INSTITUTULUI DE URGENŢĂ PENTRU
BOLI CARDIOVASCULARE ŞI TRANSPLANT
TG.MUREȘ
PRIN CORELAREA ACCESIBILITĂȚII CU
CREȘTEREA ADRESABILITĂȚII
Februarie 2018
PROF. DR. KLARA BRÎNZANIUC
1
CUPRINS
I. Descrierea situaţiei actuale a Institutului de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare şi Transplant
Tg.Mureş .................................................................................................................................................... 2
II.Caracteristici relevante ale populaţiei deservite ..................................................................................... 4
III. Principalele repere ale activităţii spitaliceşti ....................................................................................... 5
IV. Managementul financiar ................................................................................................................... 10
V.ANALIZA SWOT ............................................................................................................................... 14
VI.Identificarea problemelor critice ........................................................................................................ 16
VIII.Plan de management ........................................................................................................................ 17
REZULTATE AŞTEPTATE ................................................................................................................... 19
2
I. Descrierea situaţiei actuale a Institutului de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare
şi Transplant Tg.Mureş
Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare și Transplant (IuBCvT) este unitatea sanitară
publică cu personalitate juridică, în subordinea Ministerului Sănătăţii, cu structura organizatorică aprobată
prin OMS nr. 952 din 31 07 2013, modificat prin OMS 913 din 2016, respectiv OMS 45 din 2017.
În urma „înfiinţării” actualului Institut de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare şi Transplant
Tîrgu-Mureş, prin H.G. nr. 413/2013, actuala unitate sanitară este autorizată şi furnizează aceleaşi servicii
medicale ca şi fostul Institut, funcţionând cu aceeaşi structură medicală şi organizatorică, ca şi înainte de
desfiinţare.
Conform Ordinului MS nr.1164/2013 este clasificat ca şi spital de categoria IM, iar prin Ordinul
nr. 1223/2013 certifică pentru activitatea de prelevare şi transplant de cord iar Ordinul nr. 71/2013 pentru
activitatea de laborator HLA de transplant .
Ordinul nr. 1032/2013 pentru modificarea şi completarea Ordinului ministrului sănătăţii,
interimar, nr.1.085/2012 privind măsuri de organizare şi funcţionare a spitalelor regionale de urgenţă şi a
unităţilor funcţionale regionale de urgenţă include IuBCvT ca şi componentă a Centrului Regional de
Urgenţă Mureş ca şi spital regional de Urgenţă de categoria IA.
Structura de azi a IUBCvT
Recunoscut ca și un centru de excelenţă în acordarea asistenţei medicale bolnavilor
cardiovasculari, în formarea inițială și cea continuă a profesioniştilor din domeniul medical şi în
cercetarea ştiinţifică, serviciile medicale acordate fiind preventive, curative, de recuperare în bolile
cardiovasculare, la adulţi și copii, de rezolvare a patologiei în cazul malformaţiilor congenitale ale
copilului și a nou-născutului cât şi activitatea din domeniul transplantului cardiac.
Structura IuBCvT Tg. Mureș .
3
IUBCvT are în structură 210 paturi de spitalizare continuă, din care 10 paturi de recuperare,
precum si un număr de 5 paturi de spitalizare de zi.
În activitatea lor de zi cu zi, cele patru secţii ale IBCvT se sprijină pe suportul oferit de
compartimentele conexe: farmacie, bloc operator adulţi, bloc operator copii şi transplant de cord, o unitate
proprie de transfuzie sanguină, una de sterilizare, laboratoare de analize medicale, imunologie-transplant
HLA, radiologie şi imagistică medicală, serviciul de prevenire şi control al infecţiilor nosocomiale, unul
de epidemiologie şi profilaxie în boli cardiovasculare şi unul de evaluare şi statistică medicală. Asistenţa
ambulatorie de specialitate se asigură în ambulatoriul integrat, cu cabinete de specialitate pentru
cardiologie- adulţi şi copii şi chirurgie cardiovasculară.
În cadrul institutului funcţionează un compartiment distinct de cercetare şi producţie: Producţia
şi implantarea primelor valve biologice din ţară, montate pe inel şi <<stentless>> manufacturate în
Laboratorul de producţie valve, imunologie şi transplant al IUBCvT.
În institut se desfăşoară şi activităţi de învăţământ medico-farmaceutic, universitar şi
postuniversitar, de formare medicală continuă, precum şi de cercetare ştiinţifică medicală, activitate care
a fost şi rămâne recunoscută ca şi o excelentă bază de învăţământ și cercetare medicală.
Misiunea:
- îmbunătăţirea stării de sănătate a populaţiei deservite prin acordarea celor mai bune servicii
medicale de profil (eficiente, eficace şi de calitate)
- recuperarea pacientului şi revenire a acestuia la o viaţă normală şi activă în cel mai scurt timp
posibil
- prestarea unui act medical de calitate, într-un mediu sigur și confortabil, astfel încât pacienții
să beneficieze de cele mai bune îngrijiri.
Viziune
- orientarea profilului serviciilor medicale către caracteristicile de morbiditate al populaţiei
actuale şi preconizate a se adresa unităţilor sanitare cu paturi cu profil de boli cardiovasculare.
- adaptarea serviciilor medicale la nevoile populaţiei deservite;
- asigurarea calitaţii serviciilor medicale;
- specializarea personalului în domeniile noi ale serviciilor de înaltă performanță medicală, mai
ales acolo unde la nivel national nu există încă expertiză (cardiologie intervențională
pediatrică, electrofiziologie copii, chirurgie miniminvazivă a malformațiilor cardiace
congenitale, etc);
- realizarea de noi parteneriate naționale și internaționale și menținerea celor realizate până în
prezent
- actiuni specifice de prevenție și educație pentru sănătate în domeniul bolilor cardiovasculare.
Valori:
- primordialitatea criteriilor de performanţă în activitatea instituțională;
- optimizarea raportului cost/eficienţă în administrarea serviciilor de sănătate;
- asigurarea condiţiilor de acccesibilitate şi echitate populaţiei deservite;
- îmbunătăţirea continuă a condiţiilor implicate în asigurarea satisfacţiei pacientului şi a
personalului angajat.
Limitări:
- lipsa acută de spatii conform normativelor pentru specificul activităților noastre, în opoziție
cu realitatea existenței în structura noastră a unui personal de înaltă calificare, asigurat prin
efort managerial permanent la nivelul cerintelor sistemului medical.
Grupurile ţintă sunt: pacienţii cu afecţiuni cardiovasculare congenitale sau cele dobândite,
începând de la primele ore de viaţă.
Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare și Transplant Tg. Mureş este renumit datorită
prestaţiilor medicale de înalt nivel, asigurând urgenţele medico-chirurgicale de pe teritoriul judeţului
Mureş şi a judeţelor arondate în toate bolile cardiovasculare, o menţiune aparte având tratamentul
intervenţional al infarctului miocardic acut, cauză principală de deces a mortalităţii cardiovasculare.
4
II.Caracteristici relevante ale populaţiei deservite
Adresabilitatea către serviciile de sănătate oferită de către IuBCvT este ridicată, procentul
pacienţilor cu domiciliu în alte judeţe decât judeţul Mureş este între 62 %-67%, incluzându-l în rândul
unităţilor sanitare cu paturi cu adresabilitate naţională:
Adresabilitatea IUBCvT este națională:
Județ Pacient
Repartizare
procentuală
pacienţi judeţe Județ Pacient
Repartizare
procentuală
pacienţi judeţe
MURES 37.02% BUZAU 0.43%
SIBIU 7.52% ARAD 0.36%
BRASOV 5.55% BRAILA 0.30%
SUCEAVA 5.47% DIMBOVITA 0.30%
HARGHITA 4.35% TELEORMAN 0.30%
NEAMT 3.90% SALAJ 0.27%
BISTRITA-NASAUD 3.54% TIMIS 0.27%
BACAU 3.47% ILFOV 0.26%
VILCEA 3.11% CARAS-SEVERIN 0.20%
ALBA 2.77% IALOMITA 0.17%
HUNEDOARA 2.39% CALARASI 0.16%
COVASNA 2.22% MEHEDINTI 0.13%
DOLJ 1.61% GIURGIU 0.04%
MARAMURES 1.58%
GORJ 1.52%
GALATI 1.22%
BOTOSANI 1.08%
SATU MARE 1.01%
PRAHOVA 0.87%
ARGES 0.85%
BUCURESTI 0.81%
CONSTANTA 0.81%
VASLUI 0.75%
CLUJ 0.70%
OLT 0.70%
IASI 0.57%
BIHOR 0.51%
VRANCEA 0.47%
TULCEA 0.46%
0,00%
20,00%
40,00%
60,00%
80,00%
2015 2016 2017
35,36% 32,56% 34,31%
64,64% 67,44% 65,69%
Adresabilitatea pacienților internați în IuBCvT, după domiciliu în perioada 2015-2017
Mureș
Alte județe
5
III. Principalele repere ale activităţii spitaliceşti
Numărul de externări a crescut, de la 7032 la 7377 în perioada evaluată, cu un trend de creştere de
5,19 %.
2015 2016 2017
Cazuri externate spitalizare continuă 7022 7377 6925
DRG 7010 7337 6897
Cronici 12 40 28
Cazuri externate spitalizare zi 2310 2815 2790
ICM 2.2729 2.5295 2.5616
Durata medie de spitalizare a scăzut de la 7,33 zile la 6,96 zile cu un trend de -2,7 % ceea ce
indică o creştere a eficienţei utilizării patului de spital, ţinând cont de patologia tratată şi duratele medie
de spitalizare a specialităţilor paturile institutului.
2015 2016 2017
Durata medie de spitalizare 7.33 7.00 6.96
Indice utilizare pat 2015 2016 2017
Total 249.29 247.86 232.69
Cardiologie 1 314.56 308.8 292.71
Cardiologie 2 252.84 258.88 266.44
Cardiologie 3 173.22 165.15 171.04
Chirurgie cardiovasculară 266.48 269.24 250.08
ATI 191.76
Recuperare cardiovasculară 32.4 45 35
Rata utilizare pat 2015 2016 2017
Total 68.30% 67.91% 63.75%
Cardiologie 1 86.18% 84.60% 80.19%
Cardiologie 2 69.27% 70.93% 73.00%
Cardiologie 3 47.46% 45.25% 46.86%
Chirurgie cardiovasculară 73.01% 73.76% 68.52%
ATI 0.00% 0.00% 52.54%
Recuperare cardiovasculară 8.88% 12.33% 9.59%
INFECŢIILE ASOCIATE ASISTENŢEI MEDICALE
Distribuţia infecţiilor asociate asistenţei medicale în 2017 diferă la nivelul secţiilor, fiind
influenţată de numeroşi factori, cele mai multe cazuri înregistrându-se în secţia ATI copii – 18 cazuri,
urmată de secţiile Cardiologie I adulţi – 10 cazuri, Chirurgie cardiovasculară – 6 cazuri, ATI adulţi – 3
cazuri şi 1 caz la Cardiologie II adulţi.
314,56
252,84
173,22
266,48
0 32,4
308,8 258,88
165,15
269,24
0 45
292,71 266,44
171,04
250,08 191,76
35
050
100150200250300350
Cardiologie 1 Cardiologie 2 Cardiologie 3 Chirurgiecardiovasculara
ATI Recuperarecardiovasculara
Evoluția indicelui de utilizare a patului pe secții, in IUBCvT, în anii 2015-2017
2015 2016 2017
6
În ceea ce priveşte tipurile de infecţii asociate asistenţei medicale, predomină cele situate la
nivelul aparatului respirator – Pneumonii de ventilaţie - 12 cazuri, urmate de Enterocolite acute – 9
cazuri, Infecţie plagă chirurgicală – 8 cazuri, Bacteriemie – 4 cazuri, Sepsis – 3 cazuri, Traheobronşită
IRI-BRON – 1 caz şi Infecţie de cateter – 1 caz.
Pe parcursul anului 2017 asistăm la o creştere semnificativă a raportărilor, au fost înregistrate şi
raportate de către SPIAAM un număr de 38 cazuri de IN comparativ cu 17 cazuri în 2016, cele mai
numeroase au fost consemnate în trimestrul III (14 cazuri).
Comparativ in perioada analizată, datele sunt sistematizte după cum urmează:
Rata infectiilor nozocomiale 2015 2016 2017
Spital 0.62 0.23 0.55
Cardiologie 1 0.21 0.07 0.37
Cardiologie 2 0.21 0.08 0.08
Cardiologie 3 0.62 0.26 0
Chirurgie cardiovasculară 1 1.38 0.44 0.52
ATI 1.79
Recuperare cardiovasculară 1 9.49 0 0
47%
26%
16%
8% 3%
Distribuția IAAM
ATI copii Cardiologie I adulti CCV
ATI adulti Cardiologie II adulti
0
5
10
15
Tip infectie
12
9
8
3 1
Distribuția IAAM pe tip de infecție
Ap.respirator Ap. Digestiv Infectie plaga
Sepsis Traheobrondita Infectie cateter
7
Principala activitate medicală a unității constă în asistenţa medico-chirurgicală de calitate în
patologia cardiovascularului de toate vârstele de la nou-născut şi sugar la vârsta avansată;
- Chirurgia cardiacă a sugarului şi copilului mic, tratamentul chirurgical al cardiopatiilor
congenitale complexe -234 intervenţii efectuate în cursul anului 2015 pe acest segment de vârstă
şi patologie, 229 în anul 2016, 209 in 2017;
- Chirurgia cardiacă a adultului: operaţii cardiace şi a marilor vase în circulaţie extracorporeală:
înlocuiri valvulare unice sau multiple, by-pass-uri aorto-coronariene unice sau multiple, corecţia
complicaţiilor infarctului miocardic (anevrism ventricular, defect septal ventricular, rupturi
cardiace) operaţii combinate (înlocuiri valvulare + by-pass aorto-coronarian), corecţia
anevrismelor şi disecţiilor de aortă ascendentă, arc aortic şi aorta descendentă.
- Asistenţa de urgenţă în IMA prin proceduri de cardiologie intervenţională – angioplastia
coronariană (transport medicalizat SMURD în timp util, evidenţierea prin coronografie a arterei
coronare obstruate responsabilă de infarct şi repearmeabilizarea acesteia prin procedee de
cardiologie intervenţională – dilatare cu balon şi aplicare de stent intracoronar) – 391 pacienţi
asistaţi în anul 2015, 369 pacienţi la care s-a practicat angioplastie coronariană şi 22 la care s-a
efectuat coronarografie. În anul 2016 au fost trataţi un număr de 278 pacienţi, 269 la care s-a
efectuat angioplastie coronariană şi 9 coronarografiaţi.
- Programul de transplantare cardiacă: screening pentru identificarea receptorilor, noi tehnici
chirurgicale în transplantarea cardiacă, anestezie, terapie intensivă şi recuperarea pacientului
transplantat, monitorizarea terapiei imunosupresive şi tipizarea tisulară HLA – 4 transplante de
cord efectuate în anul 2014, 4 transplante de cord efectuate şi implantul unui dispozitiv de
asistare ventriculară în cursul anului 2015, respectiv 11 în anul 2016. Pe lista de aşteptare
sunt înscrişi 154 pacienţi din care peste 18 cu indicaţie de transplant.
0,62
0,23
0,55
0,21
0,07
0,37
0,21
0,08
0,08
0,62
0,26
0
1,38
0,44
0,52 1,79
9,49
0
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2015
2016
2017 Rata infecțiilor nozocomiale
Recuperare cardiovasculară 1 ATI Chirurgie cardiovasculară 1
Cardiologie 3 Cardiologie 2 Cardiologie 1
0
200
400
600
800
1000
1200
2015 2016 2017
234 229 209
1094 1088
852
PACIENŢI OPERAŢI: ADULŢI ŞI COPII, ÎN IUBCvT, ÎN PERIOADA 2015-2017
Copii
Adulţi
8
- Endoprotezarea aortică pentru anevrisme abdominale şi toracice (primele implantări din ţară) –9
cazuri tratate endovascular în cursul anului 2015, 10 în anul 2016 și 2017
- Laborator de referinţă în electrofiziologia cardiacă a cărui activitate din ultimii ani este detaliată.
Important de menţionat este şi faptul că s-a demarat prin amenajare şi achiziţionare de materiale
activitate de ablaţie a tulburărilor de ritm;
Anul 2015 2016 2017
Proceduri de electrofiziologie 110 110 76
Implantări de stimulatoare cardiace 202 174 195
Implantări de stimulatoare cardiace de resincronizare cardiacă 16 23 24
Implantări de defibrilatoare 20 22 14
Proceduri de ablaţie complexă 6 2
0
2
4
6
8
10
12
2015 2016 2017
4
11
2
Evoluţia numărului de transplanturi de cord, efectuate în IUBCvT în perioada- 2015-2017
8,5
9
9,5
10
2015 2016 2017
9
10 10
Endoprotezări aortice pentru anevrisme abdominale și toracice
0
50
100
150
200
250
2015 2016 2017
110 110
76
202
174 195
16 23 24 20 22 14 6 2
Proceduri de electrofiziologie
Implantări de stimulatoare cardiace
Implantări de stimulatoare cardiace de
resincronizare cardiacă
Implantări de defibrilatoare
9
- Laboratorul de cardiologie intervenţională, angiografie şi cateterism cardiac a cărui
activitate se reflectă în numărul, diversitate şi complexitatea procedurilor:
Nr. total proceduri (diagnostice + terapeutice) 4545
Proceduri coronariene
Nr. total coronarografii 4398
Nr. total PCI (Dilatare+STEMI) 1489
PCI fara stent (dilatare+STEMI) 94
PCI cu stent 1395
STEMI 278
Nr. stenturi/pacient 1.3
Nr. total stenturi implantate 1868
Nr. total DES 1804
Nr. total stenturi bioresorbabile 16
Proceduri periferice
PTA periferice3 81
PTA artere renale 5
PTA artere carotide 24
Nr. Total stenturi implantate PTA periferice 76
Arteriografii periferice 500
Alte proceduri
TAVI 4
MitraClip 0
Endoproteze aortice 10
Interventii in boli structurale cardiace
Septostomie 11
Valvuloplastie pulmonara 4
Inchidere CAP 2
Coarctatie de Aorta (copii+dult) 2+1
- Explorarea invazivă a malformaţiilor congenitale la copii, septostomia, valvuloplastia. De
menţionat sunt paşii făcuţi prin abordarea terapeutică a acestei patologii de echipe mixte formate
din specialişti ai institutului şi experţi din străinatate cu experienţă în domeniu şi proceduri de
cardiologie intervenţională(tratament şi paliaţie cardiacă) :25 în cursul anului 2016; 40 in 2017.
Resursele umane ale IUBCvT Tg Mures , la finele anului 2017 totaliza 472 posturi din care pe
categorii de personal:
- medici - 59
- medici rezidenţi - 11
- alt personal sanitar superior - 7
- personal sanitar mediu - 240
- personal auxiliar sanitar - 145
- T.E.S.A.- 24
- muncitori - 6
Număr total personal plecat (nu sunt incluse posturile ocupate temporar) - 13 posturi.
S-a urmărit asigurarea personalului necesar pe categorii, locuri de muncă şi specialităţi în corelaţie
cu structura organizatorică a spitalului, statul de funcţii aprobat, normativul de personal şi posibilităţile
financiare existente în limitele impuse de legislaţia în vigoare;
10
Realizarea indicatorilor de management al resurselor umane
Categoria de
indicatori Denumire indicator
Indicatori de
management
ai resurselor
1 Numărul mediu de bolnavi externaţi pe un medic; 131
2 Numărul mediu de consultaţii pe un medic în ambulatoriu; 323
3
Numărul mediu de consultaţii pe un medic în camera de
gardă/UPU/CPU; 202
4 Proporţia medicilor din totalul personalului; 12.94%
5
Proporţia personalului medical din totalul personalului angajat al
spitalului; 68%
6
Proporţia personalului medical cu studii superioare din totalul
personalului medical. 26% .
IV. Managementul financiar
Managementul financiar, componentă a managementului organizației, susține realizarea
obiectivelor acesteia, este vital pentru operarea activităților în ansamblu, pentru organizarea tuturor
activităților, fiind cel care fundamentează realist deciziile.
Analiza situaţiei economico-financiare a Institutului de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare şi
Transplant Tg.Mureş efectuată pentru anul 2017 s-a realizat pe baza datelor cuprinse în Bugetul de
venituri şi cheltuieli aprobat, precum şi ale dării de seamă contabile împreună cu anexele întocmite la data
de 31.12.2017, folosind spre comparare si datele la 31 12 2016, respectiv 2015.
IUBCvT este finanţat în sistem DRG, finanţarea realizându-se în funcţie de cât de grave şi
complexe sunt cazurile rezolvate (externate). Pe lângă veniturile realizate pe baza contractelor încheiate
cu CAS Mures IUBCvT Tg Mureș i-au fost repartizate fonduri de la bugetul de stat, s-a primit finanțare
din veniturile proprii ale MS –accize. De asemenea, Institutul realizează venituri din serviciile medicale
prestate la cerere, coplată, din contracte de studii clinice și din contracte de sponsorizare.
Institutul derulează şi programe de sănătate finanţate pe bază de contract încheiat cu CAS Mureş
(Programul național de boli cardiovasculare, Programul națtional de hipertensiune pulmonară şi Program
național de diagnostic si tratament cu ajutorul aparaturii de înaltă performanță) , programe naționale
finanțate de Ministerul Sănătăţii de la Bugetul de stat şi din Venituri proprii accize (Programul națtional
de transplant organe, țesuturi și celule umane şi Programul național de transplant de celule stem,
Programul naţional de supraveghere şi limitare a infecţiilor asociate asistenței medicale și a rezistenței
microbiene, precum și de monitorizare a utilizării antibioticelor) şi Acţiuni prioritare finanțate de
Ministerul Sănătăţii (AP-ATI, AP-IMA, AP- EVA şi AP-PMSC).
Bugetul de venituri şi cheltuieli pentru anul 2017 a fost elaborat în regim de echilibru financiar,
în funcţie de sursele de venituri şi tipurile de cheltuieli care la data de 31.12.2017 se prezintă astfel:
venituri în valoare de 92.666.806 lei (din care sold iniţial de 1.614.550 lei) si cheltuieli de 92.666.806 lei.
Sintetic, datele din Contul de execuţie bugetară cu privire la drepturile constatate şi încasările
realizate pe surse de provenienţă, în structura în care a fost aprobat bugetul, în anul 2017, se prezintă
astfel:
CLASIFI
CATIE
Cod
Indicatori Prevederi
definitive
Încasări
realizate
Grad de
realizare
TOTAL VENITURI 92.666.806 100% 78.849.241 85,09%
BUGET CASS
31.03 Alte venituri din dobânzi 0 0 0
33.20 Venituri din cercetare 31.973 0,03% 31.973 100%
11
33.21 Venituri din contractele încheiate cu
casele de asigurari de sănătate 66.944.460 72,24% 55.155.305 82.39%
Servicii medicale spitalicești 30.071.177 32,45% 28.254.245 93,96%
OUG 35 1.929.469 2.08% 1.929.469 100%
Servicii medicale ambulatoriu de
specialitate 273.000 0,29% 246.414 90.26%
Programe de sănătate 23.926.270 25,82% 13.980.633 58.43%
Servicii medicale spitalicești și
programe de sănătate aferente anului
precedent încasate în anul curent
10.744.544 11,59% 10.744.544 100%
33.50 Alte venituri din prestări de servicii și
alte activități 85.000 0,09% 84.087 98.93%
36.32 Sume provenite din finanțtare
bugetară anilor precedenți
37.01 Donații si sponsorizări 9.397 0,01% 655 7%
39.01 Venituri din valorificarea unor bunuri
ale instituțiilor publice 2.169 0,00% 2.169 100%
40.15
Sume utilizate din excedentul anului
precedent pentru efectuarea de
cheltuieli
414.550 0,45% 0 0
41.06
Sume din excedentul anului precedent
pentru acoperirea golurilor temporare
de casă
1.200.000 1,29%
42.11 Subvenții de la bugetul de stat 1.749.000 1,89% 1.703.691 97,41%
Salarii rezidenți 401.000 0,43% 396.272 98,82%
Burse rezidenți 75.000 0,08% 72.285 96,38%
Programe naționale de sănătate
Aparatură medicală 1.273.000 1,37% 1.235.134 97,03%
42.39 Subvenții de la bugetul de stat FEN
43.12
Subvenții de la alte administrații –
Venituri proprii –Accize (pentru
finanțarea programelor naționale de
sănătate)
8.468.000 9,14% 8.109.104 95.76%
43.33 Subvenții din FNUASS pt. acoperirea
creșterilor salariale 13.762.257 14,85% 13.762.257 100%
45.02 Sume primite de la UE în contul
plăților efectuate
Cea mai mare pondere in totalul veniturilor o au veniturile realizate din contractele încheiate cu
CAS Mureș în procent de 72,24%, urmează apoi sumele primite din subvenții din FNUASS pentru
acoperirea creșterilor salariale cu un procent de 15,85 %, subvențiile primite de la Ministerul Sănătății din
venituri propri – accize pentru derularea programelor naționale de sănătate cu un procent de 9,14%,
subvenții de la bugetul de stat în procent de 1,89%, sumele utilizate din excedentul anului precedent
pentru acoperirea golurilor temporare de casa cu un procent de 1,29%, sumele utilizate din excedentul
anului precedent pentru efectuarea de cheltuieli în procent de 0,45%, veniturile proprii ale IUBCvT Tg.
Mureș care reprezintă contravaloarea serviciilor medicale realizate la cerere și coplata în procent de
0,09%, venituri din cercetare în procent de 0,03%, și veniturile din sponsorizari cu un procent de 0.01%.
12
O pondere inportantă în bugetul IUBCvT Tg. Mureș o reprezintă sumele alocate în anul 2017
pentru derularea programelor de sănătate au avut următoarea structură:
A). Programe finanțate de CAS Mureș - 25,82%
B)Programe finanțate de Ministerul Sănătății - 9,14% (bugetul alocat pentru derularea
programelor naționale de sănătate pentru anul 2017 din venituri proprii accize).
Cheltuielile Institutului de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare şi Transplant Tg.Mureş
repartizate conform bugetului de venituri şi cheltuieli au fost în valoare de 89.490.751 lei. Conform
clasificaţiei bugetare cheltuielile efectuate în anul 2017 au următoarea structură:
Explicatie Aprobat
BVC (lei)
Pondere
(%)
Plăţi efectuate
(lei)
Pondere
(%)
Cheltuieli curente, din care: 91.149.127 98.36 78.139.117 98,44
Cheltuieli de personal 33.616.724 36,27 33.310.612 41,96
Cheltuieli salariale în bani 26.290.082 28,36 26.008.027 32,76
Cheltuieli salariale în natură 1.415.572 1,52 1.401.887 1,77
contribuţii 5.911.070 6,37 5.900.698 7,43
Cheltuieli cu bunuri şi servicii 57.457.403 62,00 44.756.220 56,38
bunuri si servicii art.20.01 4.597.493 4,96 4.100.115 5,16
reparatii curente 166.874 0,18 108.034 0,14
Hrana 847.465 0,91 724.194 0,91
Medicamente si material sanitare
art. 20.04 din care:
49.857.749 53,80 38.213.481 48,14
medicamente 9.651.389 10,42 7.505.073 9,45
materiale sanitare 37.583.117 40,56 28.263.683 35,61
obiecte de inventar art. 20.05 461.196 0,49 233.851 0,29
deplasari, detasari, transferuri -
art. 20.06
32.333 0,03 21.293 0,03
materiale de laborator art 20.09 156.562 0,16 148.181 0,19
pregatire profesionala art . 20.13 21.383 0.02 13.193 0,01
protectia muncii art. 20.14 85.026 0.09 67.524 0.08
alte cheltuieli art. 20.30 1.210.760 1,31 1.114.369 1,40
Alte cheltuieli ( burse) 75.000 0,08 72.285 0,09
Cheltuieli de capital 1.517.679 1,64 1.328.104 1,67
Total 92.666.806 100,00 79.376.955 100,00
Ponderea cheltuielilor curente în total cheltuieli reprezintă 98,36% în total prevederi bugetare şi
98,44% în total plăţi efectuate. Ponderea cheltuielilor de capital în total cheltuieli reprezintă 1,64% în
total prevederi bugetare, respective 1,67 % în total plăţi efectuate. Cheltuielile de personal au reprezentat
36,27% din totalul prevederilor bugetare și 41,96% în totalul plăților, iar cheltuielile cu bunuri și servicii
au fost de 62,00% din totalul prevederilor bugetare si 56,38% din totalul plăților aferente anului 2017.
La intocmirea bugetului de venituri si cheltuieli s-a avut în vedere că nivelul cheltuielilor de
personal să nu depaseasca 60% din totalul cheltuielilor, și 70 % din sumele contractate cu CAS Mureș
fără programele de sănătate, ca urmare ponderea cheltuielilor de personal în totalul cheltuielilor fără
programele de sănătate a fost de 68,41%.
Execuția bugetară la 31 decembrie 2017 față de bugetul de venituri și cheltuieli aprobat este
de 85,66 %. Față de bugetul aprobat în valoare de 92.666.806 lei, pățiile la data de 31 decembrie 2017 au
fost în sumă de 79.376.955 lei.
Conform contului de rezultat patrimonial exercițiul financiar aferent anului 2017 (diferenţa
dintre veniturile realizate – cheltuială efectivă) a fost incheiat cu un excedent de 6.980.873 lei.
13
SITUAȚIA VENITURILOR PE SURSE DE FINANȚARE ȘI GRADUL DE REALIZAREA A ACESTORA PENTRU ANII 2015, 2016, 2017
14
V.ANALIZA SWOT
A.Puncte tari B. Puncte slabe
existenţa unor specialişti în domeniul medical de
înaltă performanţă cu adresabilitare mare a
pacienților spre aceștia
prioritate națională în cea ce privește rezolvarea
patologiei malformațiilor cardiace congenitale
de 10 ani se asigură operații la copii 0-1 si 1-17
ani pentru corectarea acestor malformații, ca
unic centru național.
centru universitar de prestigiu naţional şi
internaţional;
personal cu înaltă calificare şi pregătire
permanentă prin participarea la cursuri,
seminarii, congrese de specialitate
institutul investeşte în vederea extinderii
activităţii prin diversificarea serviciilor oferite
pacienţilor, atît la cerere cât și în baza
contractelor încheiate
Prezența cadrelor didactice universitare UMF cu
experiență și cu un înalt grad de profesionalism
dotări şi mediu ambiental în permanentă
dezvoltare, menite să creeze condiţii optime de
deservire a pacienţilor şi de desfăşurare a
activităţii personalului
număr mare de servicii medicale prestate cu
complexitate ridicată reflectată în ICM - 2,3412
contractat și 2,5012 realizat în prezent, institutul
fiind în fruntea clasamentului naţional prin
prisma acestui indicator
performanță medicală, proceduri moderne de
diagnostic și tratament, expertiză de varf în
domeniu
Încadrare în procentul cheltuielilor de personal
impus de reglementările legale în condiţiile
raportării la veniturile din prestări de servicii
medicale efectiv realizate şi nu doar la valoarea
decontată a acestora, chiar cu un procent foarte
bun, undeva la 62%.
lipsa stimulentelor financiare pentru motivarea
personalului medico-sanitar şi administrativ
pentru performanțe profesionale dovedite;
buget de venituri mic prin contractare servicii
medicale cu CJAS Mures, finantare insuficientă
in neconcordanţă cu costurile reale ale actului
medical
Pe de altă parte finanțarea spitalelor e limitată de
bugetul total alocat în fiecare an și negociat la
începutul anului, astfel că indiferent de ICM
spitalele primesc doar suma maxim contractată
neavând posibilitatea ca să abordeze patologie
mai complexă sau mai multe cazuri. Spitalele
trebuie să se limiteze nu la numărul de cazuri
contractate ci la valoarea de contract, depășirile
nefiind acoperite. .
contractarea serviciilor medicale sub nivelul
realizărilor, existând în unele perioade liste de
asteăptare și peste 3-4 luni
economia sanitară nu acoperă nevoile reale ale
sistemului
spațiu insuficient pentru toate activitățile și
necesitățile instituției, ceea ce impune planuri de
conformare de până la 5 ani, organizarea
alternativă a unor activități,
lipsa acută de spatii conform normativelor
pentru specificul activităților noastre, în
opoziție cu realitatea existenței în structura
noastră a unui personal de înaltă calificare.
cheltuieli de funcționare foarte mari datorită
bazei materiale (electrice, termice, aer
condiționat, suprafața utilă insuficientă cu uzură
excesivă, ce necesită RK permanente,etc),
învechite;
procentul redus al veniturilor proprii;
Oportunităţi Ameninţări
Sănătatea ca și domeniu este cu impact social
major și în consecință prioritară
Aderarea la UE impune și adoptarea unor
standarde şi recomandări, ghiduri de practică
medicală care au ca finalitate creşterea
eficienţei,eficacităţii şi calităţii actului medical
deci implicit a calităţii serviciilor medicale
Cerere ridicată din partea pacienţilor pentru
servicii medicale oferite de institut, cu liste de
așteptare peste capacitatea unității, mai ales în
Dependenţa crescută de relaţia contractuală cu
CJAS Mureș;
Complexitatea cazurilor rezolvate nu poate fi
prevăzută, încadrarea în suma contractată duce
la nedecontarea unui număr important de cazuri
fizice. Acest aspect paradoxal, dă senzația de
pedepsire/penalizare a performanței: daca esti
competent să rezolvi cazuri complexe, grave,
crește ICM-ul și implicit suma decontată pe caz,
ceea ce scade numărul cazurilor decontate
15
cardiologia și chirurgia cardiovasculară
pediatrică , în cardiologie și chirurgie
cardiovasculară adulți.
Asumarea indicatorilor de performanţă din
contractele de administrare.
Cresterea nivelului de informare a pacientilor,
concomitent cu progresul si diversificarea
tehnologiilor diagnostice si terapeutice vor
conduce la cresterea asteptarilor acestora si,
implicit, la o crestere a cererii de serviicii
medicale complexe;
Sistemul de sanatate trebuie sa dispuna de
mecanisme care sa asigure directionarea
resurselor financiare in virtutea principiului
eficientei
Accesarea fondurilor nerambursabile pentru
dezvoltarea unor noi proiecte de cercetare
medicală și de investiții în colaborare cu
partenerii noștri interni și externi
Colaborări cu spitale similare din ţările UE şi cu
alte organizaţii neguvernamentale
pentru încadrarea în suma contractată.
Rezultatul imediat este scăderea accesibilității
pacientilor la serviciile unității.
Reducerea numărului de externări contractate,
ceea ce ar putea duce la mărirea decalajului între
serviciile medicale prestate şi cele decontate de
C.A.S și chiar reducerea bugetului alocat
activităților unității
Imposibilitatea planificării financiare la
inceputul anului și în consecință planificarea
tuturor activităților ce au suport financiar strict
Cererea de muncă a unităţilor sanitare din
spațiul UE care determina o creştere a
coeficientului de fluctuaţie a personalului
medical de specialitate
Economia sanitară-aspectele legate de locarea
inechitabilă a resurselor
Creşterea nivelului de informare a pacienţilor,
concomitent cu progresul şi diversificarea
tehnologiilor diagnostice şi terapeutice vor
conduce la creşterea aşteptărilor acestora şi,
implicit, la o creştere a cererii de servicii
medicale complexe;
Competiția neloială intre diverși furnizori de
sănătate, publici sau privati
16
VI.Identificarea problemelor critice
Principalele probleme critice:
- subfinanţarea cronică a serviciilor de sănătate prestate de către IuBCvT, mult accentuată în ultimii
2 ani cu până la 15% față de 2015. Procentul de referinţă luat în calcul pentru IuBCvT, urmare a
clasificării ca şi spital de categoria IM a fost de 81 %;
- management medical dificil sub aspectul corelării accesibilității limitate de resurse financiare, cu
creșterea adresabilității ca urmare a performanței actului medical practicat și a posibilității
organizaționale de rezolvare a cazurilor complexe, multe din activitățile medicale prestate fiind
prioritate națională și fără alte soluții medicale naționale (transplant de cord, malformații cardiace
congenitale la nou nascut și sugarul mic, etc), a volumului de servicii medicale oferite mult sub
expertiza personalului medical și de îmbunătățire a indicatorilor de performanță în limitele
finanțării existente;
- contrar îmbunătățirii indicatorii de utilizare a serviciilor medicale (rata de utilizare a paturilor,
scăderea duratei medii de spitalizare, creșterea ratei de operabilitate la adulți și mai ales la copiii,
paralel cu folosirea intensivă a tehnicilor noi, miniminvazive, a procedurilor intervenționale și a
unor preoceduri hibride, TAVI, înlocuire valva aortică ”sutureless” , etc) prin creștere ICM-ul se
diminuează accesibilitatea pacienților prin finanțarea aplicată. Creșterea complexității cazurilor, a
scăzut prin finanțarea aplicată în limitele sumei contractate numărul cazurilor decontate, chiar în
limita de contract a acestor cazuri;
- lipsa acută de spatii conform normativelor pentru specificul activităților noastre, în opoziție cu
realitatea existenței în structura noastră a unui personal de înaltă calificare, asigurat prin efort
managerial permanent la nivelul cerintelor sistemului medical; soluții modeste locale pentru
suplimentarea acestor spații, în baza contractului nostru de subadministrare pentru acesta,
dezvoltarea şi armonizarea activităţii noastre cu standardele naţionale şi internaţionale, este
limitată momentan și odată cu el și noile strategii de upgradare instituțională a procedurilor
medicale ce solicită aceste spații;
- indicatorii de performanță spitalicești trebuie să reflecte calitatea îngrijirilor medicale dar acest
aspect nu poate exclude eficiența din punct de vedere economic;
- rezultatul sistemului aplicat pentru finantare a contribuit la creșterea presiunii sistemului și
pacienților asupra actului medical și a personalului medical, datorită accesibilității în declin prin
economia sanitară creată, în contradicție cu un vârf de adresabilitate în 2017;
- segmente sensibile de activitate au fost afectate în 2017, cum ar fi numărul operațiilor la dult în
scădere cu aproape 15%, pentru a permite o scadere minimă a acestora la copiii, cam 3%
consecința finanțării DRG cu P de 81%;
- analiza conflictelor identificate, aplicarea în managementul RU a modului de gestionare a
conflictelor prin negociere, pentru evitarea situațiilor cu potențial distructiv.
17
VIII.Plan de management
Performanța sistemului de sănătate este cuantificată în funcție de modalitatea în care se
colectează fondurile pentru asistența medicală, în aceeași măsură cu distribuția acesteia către furnizorii
din sănătate. Un indicator important al acesteia este și accesul populației la servicii medicale.
Accesibilitatea înseamnă posibilitatea pacientului de a obține îngrijirea medicală la locul potrivit,
la momentul potrivit, în funcție de nevoile resimțite.
Calitate în domeniul sănătății înseamnă să faci un lucru potrivit, la momentul sau timpul potrivit
și la locul potrivit, să efectuezi îngrijirile medicale corespunzător, cu minime riscuri, pentru a satisface
nevoile și așteptările rezonabile ale pacienților, cu impact favorabil asupra morbidității și mortalității
populației. Dimensiunile acesteia după Joint Commission on the Accreditation for Health Care
Organisation sunt: accesul pacientului, îngrijiri adecvate acordate acestuia, eficacitatea asistenței,
furnizarea serviciilor de sănătate la timp, eficiența tratamentului, continuarea ingrijirilor medicale până la
vindecare complectă, siguranța mediului în care se acordă asistența medicală, acceptabilitatea socială a
îngrijirilor de sănătate.
Furnizarea de servicii medicale spitaliceşti se acordă în baza contractelor încheiate de spitale cu
casele de asigurări de sănătate, având în vedere indicatori specifici, cantitativi (număr de paturi
contractabile, indicele mediu de utilizare a paturilor la nivel naţional-290 zile).
Suma maximă contractatã (SC) depinde de Valoarea procentului de referinţã (P) care pentru
categoria I este: P = 85%; și pentru categoria IM: P = (P – 4)%;
În anul 2016 și 2017, diferenţa dintre suma contractată şi suma realizată şi validată este egală cu
diferenţa dintre suma contractată şi suma de contractat conform capacităţii maxime de externare,
aproximativ 15%. Procentul de referinţă luat în calcul pentru IuBCvT, urmare a clasificării ca şi spital de
categoria IM a fost de 81 %.
SCOP:Creșterea performanței spitalului prin eficientizarea economică și îmbunătățirea
managementului clinic.
OBIECTIVE:
a) Creşterea eficienţei economice a activităţii spitalului prin diminuarea diferenţelor între valoarea
contractată şi validată şi respectiv valoarea realizată şi validată;
b) Îmbunătăţirea utilizării resurselor umane, materiale şi financiare;
c) Îmbunătăţirea indicatorilor de performanţă la nivel de secţie;
d) Creşterea calității serviciilor medicale din ambulatoriul integrat.
ACTIVITĂŢI
a) Maximizarea utilizării paturilor de spitalizare de zi în vederea scăderii costurilor de pe spitalizarea
continuă;
b) Implementarea în toate secţiile şi compartimentele a protocoalelor şi practicilor medicale nu
numai pentru acreditarea spitalului, ci și pentru dimensionarea calității activităților noastre;
monitorizarea permanentă a aplicării lor şi a eficientizării costurilor;
c) Modernizarea infrastructurii prin RK și extinderi/supraetajarea unor clădiri;
d) Creşterea veniturilor proprii şi menţinerea costurilor în condiţiile creşterii calităţii actului medical,
şi diversificării servicilor medicale;
e) Management financiar adecvat strategiilor și performanței
f) Amplificarea rolului compartimentului de audit medical al spitalului, pentru a cunoaşte în timp
real situaţia şi a putea lua la timp deciziile de management cele mai potrivite.
18
GRAFICUL GANTT
Act
ivit
ăţi
Res
pon
abil
L
1
L
2
L
3
L
4
L
5
L
6
L
7
L
8
L
9
L1
0
L1
1
L1
2
L1
3
L1
4
L1
5
L1
6
L1
7
L1
8
L1
9
L2
0
L2
1
L2
2
L2
3
L2
4
L2
5
L2
6
L2
7
L2
8
L2
9
L3
0
L3
1
L3
2
L3
3
L3
4
L3
5
L3
6
A
1
C
D
A2
CD
A
3
C
D
A4
CD
A
5
C
D
A6
CD
A
7
C
D
A
8
C
D
A
9
C
D
Activităţi
Resurse
Materiale Umane Financiare
A1 1.Analiza eficienţei activităţii mediacle a secţiilor/ compartimentelor Nu e cazul Comitet director,Consiliu Medical, Serviciu
Statistică Medicală Nu e cazul
A2 2. Acreditarea IUBCvT . Nu e cazul Comitet director, CA, BMC, Consiliu Medical,
Financiar-Contabilitate,Tehnic Administrativ
Taxe de
acreditare
A3 3.Identificarea problemelor de sănătate a pacienţilor ca punct de plecare al
planificării, dezvoltării şi organizării serviciilor noastre; Nu e cazul Comitet director, Consiliu Medical Nu e cazul
A4 4.Reparaţii capitale şi modernizări ale spaţiilor existente în vederea respectării
structurii funcţionale Conform finanţării
Comitet director,Achiziţii , Aprovizionare,
Financiar-Contabilitate,Tehnic Administrativ
Conform
finanţării
A5
5 Realizarea indicatorilor financiari contabili și definirea centrelor de cost;
Identificarea căilor suplimentare de furnizare şi extindere a serviciilor prin
monitorizarea şi evaluarea performanţei financiare și a economiei sanitare.
Conform
finanţării
Comitet director, Director financiar, șefi secții
clinice
Conform
finanţării
A6 6.Asigurarea resurselor umane și logistice . Specializarea personalului în
domeniile noi ale serviciilor de înaltă performanţă medicală, Conform finanţării
Comitet director RU, ,Achiziţii , Aprovizionare,
Financiar-Contabilitate,Tehnic Administrativ
Conform
finanţării
A7 7. Sporirea adaptabilității și flexibilității organizaței, gestionarea conflictelor
prin negociere, promovarea conflictelor constructive. Nu e cazul Director medical, Manager Nu e cazul
A8 8.Evaluare periodică Nu e cazul Comitet Director Nu e cazul
A9 9.Evaluare finală Nu e cazul Consiliul de Administraţie Nu e cazul
19
REZULTATE AŞTEPTATE
A) Menținerea adresabilității și creșterea constantă a accesibilității pacienților cu boli cardiovasculare
B) Acoperirea nevoilor de sănătate a pacienţilor prin gestionarea eficientă a fondurilor;
C) Creşterea eficienţei şi calităţii servciciilor medicale, utilizarea eficientă a resurselor în limitele și
direcțiile cele mai performante;
D) Îmbunătăţirea indicatorilor de performanţă;
E) Folosirea aspectelor inevitabile ale vieții organizaționale, cum ar fi conflictele în scop constructiv
și util, prin negociere, pentru îmbunătățirea practicilor adoptate.
MONITORIZARE INDICATORI
A) Durata medie de spitalizare şi indicele de utilizare a paturilor de spital;
B) Costul mediu per pacient;
C) Timp de aşteptare în vederea internării conform Listelor de aşteptare.
EVALUARE INDICATORI
A) Menținerea indicatorilor de calitate la nivelul optim atins;
B) Reducerea diferenţelor dintre prevederile bugetare şi valoarea serviciile realizate şi validate;
C) Scăderea timpului de aşteptare a pacienţilor;
D) Menţinerea costului mediu per pacient în condiţiile creşterii calităţii actului medical prin investiţii
în aparatură medicală de înaltă performanţă şi creşterii standardelor hoteliere.
20
Referințe bibliografice
1. Legea nr. 95/2006, privind reforma în domeniul sănătăţii şi Legea spitalelor, nr. 270/2003, cu
modificările şi completările ulterioare;
2. Legea nr. 46/2003, privind drepturile pacientului şi normele de aplicare, actualizată;
3. Ordinul Nr. 323/2011 privind aprobarea metodologiei şi a criteriilor minime obligatorii pentru
clasificarea spitalelor în funcţie de competenţă;
4. Hotărârea de Guvern 629/2015 privind componenţa, atribuţiile şi modul de organizare şi
funcţionare ale Autorităţii Naţionale de Management al Calităţii în Sănătate;
5. Ordinul MS nr. 975/2012 privind organizarea structurii de management al calitaţii serviciilor
medicale în cadrul unităţilor sanitare cu paturi din reţeaua Ministerului Sănătăţii şi a autorităţilor
administraţiei publice locale;
6. Ordinul MS nr. 446/2017 pentru aprobarea Procedurilor, standardelor şi metodologiei de
acreditare a spitalelor;
7. HG nr. 161/2016 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care
reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor
medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2016-2017, cu
modificările şi completările ulterioare
8. OMS nr. 914/2006 pentru aprobarea normelor privind condiţiile pe care trebuie să le îndeplinească
un spital în vederea obţinerii autorizaţiei sanitare de funcţionare, cu modificările şi completările
ulterioare
9. OMS nr. 1500/2009 privind aprobarea Regulamentului de organizare şi funcţionare a secţiilor şi
compartimentelor de anestezie şi terapie intensivă din unităţile sanitare, cu modificările şi
completările ulterioare
10. OMS nr. 39/2008 privind reorganizarea ambulatoriului de specialitate al spitalului
11. OMS nr. 1101/2016 privind aprobarea Normelor de supraveghere, prevenire şi limitare a
infecţiilor asociate asistenţei medicale în unităţile sanitare
12. Legea nr. 98/2016 privind achiziţiile publice
13. OMS nr. 921/2006 pentru stabilirea atribuţiilor comitetului director din cadrul spitalului public
14. OMS nr.320/2007 privind aprobarea conţinutului Contractului de administrare a
secţiei/laboratorului sau serviciului medical din cadrul spitalului public, cu modificările şi
completările ulterioare
15. Legea nr. 53/2003 privind Codul muncii, republicat cu modificările şi completările ulterioare
16. Comisia Europeană, Direcția Generală Sănătate și Consumatori, 2008, Carte Albă – Împreună
pentru sănătate: O abordare strategică pentru UE 2008-2013, www.bookshop.europa.eu
17. Enăchescu D., Marcu M., 1998, Sănătate publică și management sanitar, Editura All, București
18. Armean P., 2002, Managementul calităţii serviciilor de sănătate. Editura Coresi, Bucuresti
19. World Health Organization - WHO/OMS, http://www.who.int/en/
20. Evidence – based medicine, http:/emb.bmjjournals.com/
21. European Health for All Database, WHO Regional Office for Europe, 2015, disponibil online la
www.data.euro.who.int/hfadb/