Projekt EPP-ED

Standardizovaný protokol prevence stranové záměny při chirurgických výkonech

Projekt EPP-ED

Standardizovaný protokol prevence stranové záměny při chirurgických výkonech

Tilšer P., Heger L., Tušl Z., Ulrychová H., Vašátková I., Šmehlíková J.:

Fakultní nemocnice Hradec Králové

Ochrana a bezpečí pacientů v EU, Praha 6.12.2004

Tilšer P., Heger L., Tušl Z., Ulrychová H., Vašátková I., Šmehlíková J.:

Fakultní nemocnice Hradec Králové

Ochrana a bezpečí pacientů v EU, Praha 6.12.2004

Podpořeno grantem IGA MZ ČR č. NO 7723-3Podpořeno grantem IGA MZ ČR č. NO 7723-3

Zdravotnické zařízeníZdravotnické zařízení– dílna, továrna na zdraví– zdroj rizik

diagnostické procedury, intervence, vysoce účinné léky, nozokomiální infekce, přenos infekcí hepatitida B,C, HIV

opomenutí, nedbalost, chybná rozhodnutí.

• komplikovaný systém– nestabilní– individuální episody– časový stres– neúplné informace

– dílna, továrna na zdraví– zdroj rizik

diagnostické procedury, intervence, vysoce účinné léky, nozokomiální infekce, přenos infekcí hepatitida B,C, HIV

opomenutí, nedbalost, chybná rozhodnutí.

• komplikovaný systém– nestabilní– individuální episody– časový stres– neúplné informace

IOM (USA) 2000:

„To Err is Human: Building od Safer Health

System“

IOM (USA) 2000:

„To Err is Human: Building od Safer Health

System“

Bezpečnost pacienta při chirurgických výkonech

• Krvácení

• Ranná infekce

• Cizí těleso v operační ráně

• Technicky špatné provedení

• Záměna při stranové operaci pokládána za výjimečnou

Bezpečnost pacienta při chirurgických výkonech

• Krvácení

• Ranná infekce

• Cizí těleso v operační ráně

• Technicky špatné provedení

• Záměna při stranové operaci pokládána za výjimečnou

Kohn LT et al.: Committee on Quality of Health Care in America. Institute of Medicine, Washington, DC, National Academy Press; 2000)Kohn LT et al.: Committee on Quality of Health Care in America. Institute of Medicine, Washington, DC, National Academy Press; 2000)

Incidence záměn při stranových operacíchIncidence záměn při stranových operacích

1997 Americká ortopedická společnost, dotazník 1560 dotazovaných; 1050 odpovědí

• 16% účastno episody, při které došlo k záměně, ale byla rozpoznána před l. incizí

• 21% provedlo chybnou operaci během své profesní kariéry

• Vypočtena incidence 1 : 27 686

Johnson 2000*

• Incidence 1 : 16 000

1997 Americká ortopedická společnost, dotazník 1560 dotazovaných; 1050 odpovědí

• 16% účastno episody, při které došlo k záměně, ale byla rozpoznána před l. incizí

• 21% provedlo chybnou operaci během své profesní kariéry

• Vypočtena incidence 1 : 27 686

Johnson 2000*

• Incidence 1 : 16 000

*Johnson PQ: Wrong site Surgery. Orlando 2000*Johnson PQ: Wrong site Surgery. Orlando 2000

Analýza okolností příhod a identifikace rizikových faktorůAnalýza okolností příhod a identifikace rizikových faktorůJoint Commission on Acreditation of Healthcare 1995*197 episod pochybení při stranových operacích

• neexistence institucionálního doporučení a kontroly dodržování organizační kultury

• vyloučení pacienta a členů rodiny z procedury identifikace správné strany

• vyloučení některého člena operačního týmu z procedury poučení pacienta

• špatná komunikace mezi členy operačního týmu a pacientem

• zvláštní pacientovy charakteristiky (mentální změny, morbidní obesita apod.)

Joint Commission on Acreditation of Healthcare 1995*197 episod pochybení při stranových operacích

• neexistence institucionálního doporučení a kontroly dodržování organizační kultury

• vyloučení pacienta a členů rodiny z procedury identifikace správné strany

• vyloučení některého člena operačního týmu z procedury poučení pacienta

• špatná komunikace mezi členy operačního týmu a pacientem

• zvláštní pacientovy charakteristiky (mentální změny, morbidní obesita apod.)

1 1

* JCAHO: Sentinel Event Alert; 2001; Issue 24* JCAHO: Sentinel Event Alert; 2001; Issue 24

• neadekvátní uložení pacienta

• neadekvátní zdravotní záznam

• nečitelné, rukou psané záznamy

• používání zkratek při popisování chirurgických procedur,

místa a laterality operace

• neúplná nebo nepřesná komunikace mezi členy

operačního týmu

• účast více než jednoho chirurga při provádění operace

• neadekvátní uložení pacienta

• neadekvátní zdravotní záznam

• nečitelné, rukou psané záznamy

• používání zkratek při popisování chirurgických procedur,

místa a laterality operace

• neúplná nebo nepřesná komunikace mezi členy

operačního týmu

• účast více než jednoho chirurga při provádění operace

Analýza okolností příhod a identifikace rizikových faktorůAnalýza okolností příhod a identifikace rizikových faktorů

2 2

Analýza okolností příhod a identifikace rizikových faktorůAnalýza okolností příhod a identifikace rizikových faktorů

3 3

• provádění více procedur na více místech během jedné

operace

• spoléhání se pouze na operatéra při určování správné

strany operace

• tlak na zkrácení předoperačního období

• neobvyklé nástroje nebo neobvyklý operační postup

• časový tlak nebo emergence v průběhu operace

• provádění více procedur na více místech během jedné

operace

• spoléhání se pouze na operatéra při určování správné

strany operace

• tlak na zkrácení předoperačního období

• neobvyklé nástroje nebo neobvyklý operační postup

• časový tlak nebo emergence v průběhu operace

Strategie ke snížení rizikaStrategie ke snížení rizika• vypracovat doporučení jak, kdy a kdo označí operační stranu

• do procedury identifikace správné strany operace zapojit aktivně pacienta a jeho rodinu

• k operaci připravit úplný zdravotní záznam (obálka, anamnéza, fyzikální nález, předoperační vyšetření)

• přehlédnout protokol o informovaném souhlasu

• přehlednout výsledky dostupných zobrazovacích metod

• přímé pozorování označené operační strany před zarouškováním

• verbální verifikace správné strany všemi členy operačního týmu

• time out operačního týmu před zahájením operace

• kontroly compliance členů k týmu k předepsané verifikační proceduře

• vypracovat doporučení jak, kdy a kdo označí operační stranu

• do procedury identifikace správné strany operace zapojit aktivně pacienta a jeho rodinu

• k operaci připravit úplný zdravotní záznam (obálka, anamnéza, fyzikální nález, předoperační vyšetření)

• přehlédnout protokol o informovaném souhlasu

• přehlednout výsledky dostupných zobrazovacích metod

• přímé pozorování označené operační strany před zarouškováním

• verbální verifikace správné strany všemi členy operačního týmu

• time out operačního týmu před zahájením operace

• kontroly compliance členů k týmu k předepsané verifikační proceduře

JCAHO - červenec 2003JCAHO - červenec 2003

• doporučení pro organizaci práce zdravotníků při přípravě klientů před stranovými operacemi

• universální verifikační protokol

• doporučení pro organizaci práce zdravotníků při přípravě klientů před stranovými operacemi

• universální verifikační protokol

FN Hradec Králové - srpen 2003 FN Hradec Králové - srpen 2003

• převzat protokol• klinikám poskytnuto

- přehled literatury k tématu v elektronické podobě in extenso

- originální doporučení JCAHO- směrnici ředitele

• kontrola praxe po 9 měsících

• převzat protokol• klinikám poskytnuto

- přehled literatury k tématu v elektronické podobě in extenso

- originální doporučení JCAHO- směrnici ředitele

• kontrola praxe po 9 měsících

Postoj klinik operačních oborů k doporučenému postupu u stranových operacíPostoj klinik operačních oborů k doporučenému postupu u stranových operací

ANO NE CELKEM

Písemný protokol KDY, KDO, JAK 6 6 12

Verifikační protokol zakládán 10 2 12

Verifikační protokol samostatně 7 3 10

Indikace prováděny v přítomnosti pacienta 6 6 12

Narkóza až po příchodu operatéra 9 3 12

Všichni na operačních sálech poučeni 10 2 12

Kontrola vedením klinik 11 1 12

Pacient potvrzuje stranu operacePacient potvrzuje stranu operace

Při indikačním semináři 5

Při zakreslování operačního řezu 2

Těsně před operací na sále 4

Jindy 1

Celkem 12

Operační program se sestavuje na základě:Operační program se sestavuje na základě:

Verifikační protokol 1

Primární zdravotnická dokumentace (chorobopis, ambul. karta)

8

Ambulantní kniha 1

Jiný záznam 2

Celkem 12

Závažnost problematiky je pociťovánaZávažnost problematiky je pociťována• 10 klinik ze 12 reagovalo na směrnici ředitele a začalo

používat verifikační protokol

• 2 kliniky neprovedly, obhajují se ideologicky:

• Verifikační protokol pokládají za „ředění odpovědnosti“, odpovědný je pouze operatér

• Argumentace specifikou dětské chirurgie, mají vlastní sofistikovaný text

• 11 klinik ze 12 provedlo v posledních 9 měsících kontrolu postupu s ohledem na stranové operace.

• 10 klinik ze 12 reagovalo na směrnici ředitele a začalo používat verifikační protokol

• 2 kliniky neprovedly, obhajují se ideologicky:

• Verifikační protokol pokládají za „ředění odpovědnosti“, odpovědný je pouze operatér

• Argumentace specifikou dětské chirurgie, mají vlastní sofistikovaný text

• 11 klinik ze 12 provedlo v posledních 9 měsících kontrolu postupu s ohledem na stranové operace.

Z přehledu lze vyvozovat některé závěry:Z přehledu lze vyvozovat některé závěry:

Není pochopena nutnost standardizaceNení pochopena nutnost standardizace• Jen 50% z nich má jasně popsanou činnost při stranové

operaci• Jen 50% z nich má jasně popsanou činnost při stranové

operaci

Není pochopena role pacientaNení pochopena role pacienta

• 1/2 nemocných se účastní aktivně při indikační rozvaze

• 1/3 nemocných je dotazována až na operačním sále

• Souhlas při zakreslování operačního přístupu operatérem není explicitně využíván

• 1/2 nemocných se účastní aktivně při indikační rozvaze

• 1/3 nemocných je dotazována až na operačním sále

• Souhlas při zakreslování operačního přístupu operatérem není explicitně využíván

Z přehledu lze vyvozovat některé závěry:Z přehledu lze vyvozovat některé závěry:

Podceňována je týmová spoluprácePodceňována je týmová spolupráce

• 1/3 narkóz začíná před příchodem operatéra

• Ve 2 případech ze 12 nejsou všichni informováni o straně operace

• 1/3 narkóz začíná před příchodem operatéra

• Ve 2 případech ze 12 nejsou všichni informováni o straně operace

ZÁVĚRYZÁVĚRY

• K zavedení standardního protokolu k prevenci stranových

záměn nestačí plná informovanost zdravotníků

• Je nutná kontrola nejen ze strany vedení klinik,

ale také vedení nemocnice

• Bezpodmínečně nutno trvat

– na kodifikaci postupu

– na zavedení verifikačního protokolu

– na 100% spoluúčasti pacienta při označování strany

– na 100% informovanosti všech členů týmu

• K zavedení standardního protokolu k prevenci stranových

záměn nestačí plná informovanost zdravotníků

• Je nutná kontrola nejen ze strany vedení klinik,

ale také vedení nemocnice

• Bezpodmínečně nutno trvat

– na kodifikaci postupu

– na zavedení verifikačního protokolu

– na 100% spoluúčasti pacienta při označování strany

– na 100% informovanosti všech členů týmu