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Universidade Federal do Rio Grande do Norte Curso de Especialização sobre Gestão da Política de DST, Aids,
Hepatites Virais e Tuberculose
Frederico Alves Dias
PROJETO DE INTERVENÇÃO PARA A REORGANIZAÇÃO DA LOGÍSTICA DE
ANTIRRETROVIRAIS NO ESTADO DO PARANÁ
Curitiba – Paraná 2017
Frederico Alves Dias
PROJETO DE INTERVENÇÃO PARA A REORGANIZAÇÃO DA LOGÍSTICA DE
ANTIRRETROVIRAIS NO ESTADO DO PARANÁ
Trabalho de conclusão de curso submetido ao Curso de Especialização sobre Gestão da Política de DST, AIDS, Hepatites Virais e Tuberculose – Educação a distância da Universidade Federal do Rio Grande do Norte para a obtenção do Grau de Especialista. Orientadora: Márcia Cavalcante Vinhas Lucas
Curitiba – Paraná 2017
RESUMO
O presente trabalho trata-se de um projeto de intervenção estruturado
através das ferramentas do Planejamento Estratégico Situacional (PES)
durante o Curso de Especialização sobre a Política de DST/Aids/Hepatites
Virais e Tuberculose - Educação a distância da Universidade Federal do Rio
Grande do Norte. Esse projeto tem como objetivo principal reorganizar o
sistema logístico de antirretrovirais do Paraná a fim de melhorar o processo de
distribuição desses medicamentos no estado. Assim, foi desenvolvida uma
análise descritiva e explicativa do referido projeto, buscando refletir sobre todas
as etapas necessárias para sua execução na busca da imagem-objetivo
almejada. Além disso, foi feita uma reflexão sobre as potencialidades e
fragilidades desse projeto bem como sobre o processo de avaliação do mesmo.
Ao executarmos o referido projeto pretendemos, portanto, melhorar o acesso
aos antirretrovirais, a qualidade da assistência prestada às pessoas vivendo
com HIV/AIDS no estado do Paraná e consequentemente a qualidade de vida
das mesmas.
Palavras-chave: Projeto de intervenção. HIV. AIDS. Logística de
medicamentos. Antirretrovirais.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................ 5
2 OBJETIVOS .................................................................................................... 9
2.1 Objetivo geral ............................................................................................... 9
2.2 Objetivos específicos ................................................................................... 9
3 METODOLOGIA ............................................................................................. 9
3.1 Cenário do projeto de intervenção ............................................................... 9
3.2 Elementos do plano de intervenção ........................................................... 11
3.3 Fragilidades e oportunidades ..................................................................... 20
3.4 Processo de avaliação ............................................................................... 21
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS .......................................................................... 22
REFERÊNCIAS ................................................................................................ 24
APÊNDICES .................................................................................................... 26
5
1 INTRODUÇÃO
A AIDS é uma doença causada pelo vírus HIV e corresponde ao
estágio mais avançado da infecção que ataca o sistema imunológico (os
linfócitos T-CD4+), deixando o organismo da pessoa infectada suscetível a
outras infecções. O surgimento da AIDS, como epidemia, ocorreu
mundialmente no final da década de 70, tendo os primeiros casos detectados
nos Estados Unidos, Haiti e a África Central. No Brasil foi identificado em 1980,
no município de São Paulo – SP (SOUSA et al, 2012).
Atualmente, o Brasil apresenta uma das políticas de enfrentamento à
AIDS mais moderna do mundo, sendo referência para todos os países em
desenvolvimento. A mesma se destaca pela forte organização social para sua
formulação, acesso às drogas antirretrovirais (ARV), mobilização da
comunidade internacional e movimento de reforma sanitária (SOUSA et al,
2012).
Em relação ao tratamento dos pacientes infectados, o Brasil foi
pioneiro, conseguindo aprovar em 1996 a lei nº 9313 de 13 de novembro de
1996, definindo que “os portadoras do HIV (vírus da imunodeficiência humana)
e doentes de AIDS (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida) receberão,
gratuitamente, do Sistema Único de Saúde, toda a medicação necessária a seu
tratamento.” (BRASIL, 1996).
Desde então várias recomendações para tratamento dos pacientes
com HIV e Aids foram publicadas. Em 01 de dezembro de 2013 foi publicado o
novo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas em HIV (PCDT). A principal
alteração que esse protocolo trouxe foi a recomendação de estimular o início
imediato da TARV para todas as pessoas vivendo com HIV/AIDS (PVHA),
independentemente da contagem de linfócitos T-CD4+, na perspectiva de
redução da transmissibilidade do HIV, considerando a motivação da PVHA, o
que acarretou um aumento considerável no número de pacientes em TARV
(BRASIL, 2013a).
Além disso, o Brasil tem até 2020 para atingir a meta dos 90-90-90
assumida pelo país perante a Organização das Nações Unidas (ONU). A meta
prevê que, até 2020, 90% de todas as pessoas vivendo com HIV saibam que
têm o vírus; 90% das pessoas diagnosticadas com HIV recebam terapia
6
antirretroviral; e 90% das pessoas recebendo tratamento possuam carga viral
indetectável e não mais possam transmitir o vírus (UNAIDS, 2015).
Para se alcançar os objetivos pretendidos, mantendo a viabilidade da
Política Nacional de DST/AIDS é necessário algumas ações ligadas à gestão
nos três entes federativos (federal, estaduais e municipais) envolvidos nesse
processo.
Uma preocupação que os gestores têm apresentado é com relação à
logística estadual/local dos antirretrovirais. Segundo a ata da 8ª Reunião
Ordinária da Comissão Intergestores Tripartite (CIT), realizada em 28 de
Outubro de 1999, o Ministério da Saúde ficou responsável pela aquisição e
disponibilização dos medicamentos ARV (Antirretrovirais) e talidomida para os
estados. As logísticas estaduais (e dos municípios de São Paulo/SP e do Rio
de Janeiro/RJ) são responsáveis pela distribuição desses medicamentos dentro
de seus estados ou municípios (CIT, 1999).
No estado do Paraná, essa distribuição é realizada pela Divisão de
Assistência Farmacêutica Estratégica (DVFME) do Centro de Medicamentos do
Paraná (CEMEPAR) com base nos mapas e boletins mensais emitidos pelo
Sistema Informatizado de Controle Logístico de Medicamentos (SICLOM) para
cada Unidade Dispensadora de Medicamentos vinculada. O SICLOM foi criado
com o objetivo de gerenciamento logístico das informações sobre os
medicamentos antirretrovirais (ARV). Para tanto, construiu-se um cadastro
nacional de pacientes com HIV em atendimento no sistema público de saúde;
um histórico dos esquemas terapêuticos utilizados e suas eficácias; um
conjunto de estatísticas relacionadas aos tratamentos e aos pacientes e, por
fim, o controle de estoques locais de ARV com vistas a garantir o pronto e
correto atendimento (em conformidade com as Recomendações para Terapia
Antirretroviral) nas farmácias das Unidades Dispensadoras de Medicamentos
(UDM) de serviços públicos de saúde (SAKITA, 2012).
Mesmo sendo um órgão da Assistência Farmacêutica, as ações
realizadas pelo CEMEPAR tem impacto direto na Política de DST/Aids do
estado, pois é através destas que se torna possível o acesso das pessoas
vivendo com HIV/Aids aos medicamentos antirretrovirais bem como o seu uso
racional a fim de se obter o sucesso terapêutico.
7
Para se entender o papel dos responsáveis pela logística dos
antirretrovirais nas diferentes esferas de governo é importante conhecer o ciclo
da Assistência Farmacêutica dos antirretrovirais, em que se sucedem
atividades que só se completam quando a atividade anterior for
adequadamente realizada. As principais atividades inseridas nesse ciclo são:
seleção, programação, aquisição, armazenamento, distribuição e dispensação
(OLIVEIRA et al, 2007).
A seleção é um processo de escolha de medicamentos, baseada em
critérios epidemiológicos, técnicos e econômicos estabelecidos. No caso
específico do Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais, o processo de
gerenciamento dos produtos, incluindo a seleção dos antirretrovirais ficou a
cargo desse departamento (BRASIL, 2010).
Já a programação consiste em estimar quantidades de medicamentos
a serem adquiridas, assim como os recursos necessários, para atender a
determinada demanda de serviços, em um período definido de tempo. Possui
influência direta sobre o abastecimento e o acesso ao medicamento. A
programação para a aquisição dos ARV é efetuada pelo Ministério da Saúde
(BRASIL, 2010).
A aquisição consiste em um conjunto de procedimentos pelos quais se
efetiva a compra dos medicamentos estabelecidos na programação, com o
objetivo de disponibilizar os mesmos em quantidade, qualidade e menor custo,
visando manter a regularidade e o funcionamento. No caso dos antirretrovirais
essa etapa também é realizada pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2011).
O processo de distribuição pode ser entendido como “qualquer
atividade de posse, abastecimento, armazenamento e expedição de produtos
farmacêuticos, excluído o fornecimento ao público” (BRASIL, 2002).
No que diz respeito aos medicamentos antirretrovirais, depois de
firmados os contratos, os fornecedores entregam os medicamentos no SADM
(Serviço de Armazenamento e Distribuição de Medicamentos do Ministério da
Saúde) nos ou Almoxarifados Centrais dos Estados (se o medicamento for de
produção nacional) (BRASIL, 2010).
Na etapa seguinte, os medicamentos seguem do nível estadual ao
nível municipal, ou diretamente as Unidades Dispensadoras de Medicamentos
(UDM), conforme a necessidade de abastecimento em cada localidade. A
8
requisição dos medicamentos é feita através do preenchimento de dois
documentos no sistema informatizado (SICLOM): boletim mensal para
avaliação e uso de medicamentos/AIDS (que reflete o consumo dos
medicamentos) e o mapa de movimento mensal de medicamentos/AIDS (que
reflete as movimentações de estoque). (BRASIL, 2010)
O responsável pela logística de antirretrovirais do estado (cargo que
ocupo nesse processo) compila essas requisições, faz as aprovações e as
distribuições (conforme estoque disponível) e gera as guias de remessa que
são repassadas para o almoxarifado do CEMEPAR para que o mesmo realize
a separação, conferência e o repasse dos quantitativos programados para as
UDMs.
Foi justamente nessa etapa onde identificamos um nó crítico relevante
para o desenvolvimento de todo o ciclo: uma quantidade significativa de
divergências entre os quantitativos programados para distribuição e os
efetivamente distribuídos (entregues) nas Unidades Dispensadoras de
Medicamentos (UDMs) decorrentes de uma logística fragmentada dentro do
estado.
A divulgação de vagas para o Curso de Especialização sobre Gestão
da Política de DST, AIDS, Hepatites Virais e Tuberculose (EAD) da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte foi vista como uma oportunidade
para aprofundar o conhecimento sobre esse assunto. O interesse em participar
desse curso surgiu devido ao fato de que trabalho especificamente com a
logística dos medicamentos de HIV/Aids há 5 anos. Porém, sentia falta de
compreender outras questões relacionadas à política de DST/AIDS/HV, ou
seja, de entender melhor o cenário onde esses agravos estão inseridos bem
como os aspectos que interferem (direta ou indiretamente) nessa logística.
Com a proposta de produção de um projeto de intervenção que
apresentasse impacto significativo dentro do nosso local de atuação, o
problema da logística fragmentada foi elencado como prioritário. Devido a ele,
as divergências nas distribuições de antirretrovirais pelo CEMEPAR são
frequentes, o que podem levar a dificuldades de acesso aos antirretrovirais e
interrupções de tratamento. Esses, por sua vez, acarretam na queda no
número de linfócitos TCD4+, desenvolvimento de infecções oportunistas,
9
aumento do número de hospitalizações e em última instância a uma piora na
qualidade de vida das pessoas vivendo com HIV/Aids.
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Reorganizar a rede de distribuição de antirretrovirais do estado do
Paraná.
2.2 Objetivos específicos
a) Elaborar um planejamento anual participativo.
b) Redesenhar a rede de distribuição de antirretrovirais do estado do
Paraná.
c) Aprimorar o conhecimento dos atores envolvidos com o processo
logístico dos medicamentos.
3 METODOLOGIA
3.1 Cenário do projeto de intervenção
O Centro de Medicamentos do Paraná – CEMEPAR é uma unidade da
Secretaria de Estado da Saúde do Paraná (SESA-PR) subordinada à
Superintendência de Gestão de Sistemas de Saúde (SGS), tendo como
propósito a garantia do acesso da população aos medicamentos dos
programas oferecidos pelo Ministério da Saúde (MS) e pela própria SESA/PR.
Juntamente com o Departamento de Assistência Farmacêutica do
estado do Paraná (DEAF-PR), o CEMEPAR é responsável pela implantação e
implementação da Política de Assistência Farmacêutica no estado, em
consonância com o Plano Estadual de Saúde e com as diretrizes estabelecidas
para este setor pelo Ministério da Saúde.
Dentre os programas de medicamentos gerenciados pelo CEMEPAR
temos: medicamentos básicos de controle estratégico (saúde da mulher e
insulinas NPH e regular); hospitais e unidades próprias da SESA-PR;
programas especiais da SESA-PR (Paraná sem dor, análogos de insulina,
tratamento das infecções oportunistas, etc.); medicamentos do componente
especializado (hepatites virais, artrite reumatoide, síndrome de Guillan-Barré,
10
etc.); medicamentos sob determinação judicial; medicamentos do componente
estratégico (tuberculose, hanseníase, imunobiológicos e os antirretrovirais).
Dentre os diferentes setores que gerenciam esses programas encontra-se o
setor dos medicamentos de HIV/Aids, responsável pela logística dos
antirretrovirais e dos medicamentos para tratamento das infecções
oportunistas.
As atividades desse setor são comumente divididas em duas grandes
áreas de atuação:
- cadastro de pacientes: realização do cadastro de todos os pacientes
do estado do Paraná que iniciam a terapia antirretroviral (TARV) ou que fazem
a troca desse esquema, auxiliando os farmacêuticos das Unidades
Dispensadoras de Medicamentos na avaliação das prescrições de
antirretrovirais (ARV). Fazem parte dessa avaliação: concordância com os
protocolos do Ministério da Saúde, posologia, interações medicamentosas,
preenchimento correto dos documentos, entre outros;
- logística de medicamentos: esse setor é o responsável pela
distribuição de ARV no estado do Paraná, fazendo parte de suas atribuições:
fechamento de mapa e boletim estadual para o Ministério da Saúde, solicitação
de ARV para o Departamento Nacional, avaliação dos estoques de
medicamentos em toda a rede (incluindo a verificação dos prazos de validade),
programação da distribuição de ARV para as UDMs por meio de mapas de
reposição mensal. Todo esse processo é realizado através do Sistema
Informatizado de Controle Logístico de Medicamentos (SICLOM). Além disso,
esse setor também é responsável por gerir os estoques de medicamentos para
tratamento das infecções oportunistas e outras intercorrências: seleção,
programação, aquisição e distribuição desses medicamentos para as UDMs do
estado (através de mapas mensais de reposição);
O CEMEPAR utiliza a estrutura organizacional das Seções de Insumo
Estratégicos (SCINEs) das vinte e duas (22) Regionais de Saúde (RS), para
realizar a distribuição desses medicamentos. Dentro de cada SCINE existe
uma Central de Abastecimento Farmacêutico (CAF) responsável pelo
recebimento e armazenamento dos medicamentos distribuídos pelo
CEMEPAR. Essas RS constituem, portanto parte integrante na
operacionalização do ciclo da Assistência Farmacêutica, pois são elas as
11
responsáveis por fazer a distribuição para as farmácias das Secretarias
Municipais de Saúde (SMS) e dos Consórcios Intermunicipais de Saúde (CIS).
FIGURA 1 – ESTABELECIMENTOS FARMACÊUTICOS POR REGIONAL DE
SAÚDE – SESA-PR.
Fonte: Banco de dados da SESA-PR, 2016.
3.2 Elementos do plano de intervenção
A partir da definição do problema com o qual seria feito esse projeto,
foram levantados alguns dados para demonstrar a relevância do mesmo.
Assim, a partir dos dados contidos no banco da SESA-PR, foi possível
identificar: uma média de três ocorrências/mês de divergências entre o
quantitativo distribuído pelo CEMEPAR e o recebido pela UDM no ano de 2016;
quinze ocorrências de faltas de medicamentos nas UDMs de itens com estoque
no CEMEPAR em 2016; ajuste de estoque em quatorze itens do elenco de
antirretrovirais no último inventário de 2016.
Essas divergências acabam acarretando (em algum momento) em faltas
de antirretrovirais (ARV) nas UDMs, que podem levar à falha terapêutica aos
esquemas utilizados pelos pacientes, o que por sua vez pode acarretar em
12
piora do status imunológico (e portanto, de saúde geral dos pacientes) bem
como a troca de ARV de custo mais levado para o sistema de saúde.
Para a definição do objetivo geral foi feita uma análise da imagem-
objetivo, ou seja, em qual cenário se pretende chegar após a execução desse
projeto de intervenção. Já para a definição dos objetivos específicos, foram
analisadas as principais causas que dão origem ao problema em questão, bem
como as consequências que o mesmo gera para os profissionais e para os
pacientes que fazem uso dos antirretrovirais.
Então, para cada objetivo específico, foram elaboradas operações e
ações que possibilitassem a obtenção do cenário proposto. A operação
consiste em “o que fazer” para modificar o problema em direção ao objetivo
geral. Dessa forma, cada operação poderá originar várias ações, as quais
podem ser chamadas de etapas necessárias para o alcance da operação, ou
seja, para as transformações necessárias. Assim, as operações e ações
propostas para este projeto de intervenção seguem sintetizadas no quadro 1.
QUADRO 1 – DESCRIÇÃO DAS OPERAÇÕES E AÇÕES DO PROJETO DE
INTERVENÇÃO.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS OPERAÇÕES AÇÕES
Elaborar um planejamento
anual participativo.
Realizar a aproximação
dos diferentes setores
envolvidos na logística
de antirretrovirais
através de um
planejamento anual
Levantar as demandas que o
CEMEPAR possui referentes à
distribuição de antirretrovirais.
Marcar uma reunião, convidando a
Coordenação Estadual de DST/Aids
do Paraná, o Departamento Estadual
de Assistência Farmacêutica (DEAF), o
Departamento Nacional de DST/Aids
e a equipe do CEMEPAR para a
realização do planejamento anual.
Marcar reuniões periódicas com os
setores envolvidos a fim de realizar
avaliação e os ajustes de condutas
referentes ao que foi planejado.
13
OBJETIVOS ESPECÍFICOS OPERAÇÕES AÇÕES
Redesenhar a rede de
distribuição de
antirretrovirais do estado
do Paraná.
Reorganizar a rede de
distribuição do estado
do Paraná
Definir as vinculações das unidades
(UDM, Regional de Saúde, CEMEPAR,
Departamento Nacional) através de
uma reunião técnica com a
Coordenação Estadual de DST/Aids e
representantes das demais unidades.
Definir quais atores serão
responsáveis por quais ações no
processo logístico, através da
construção de uma planilha.
Solicitar suporte para o
Departamento Nacional de DST/Aids.
Contratar recursos humanos para o
almoxarifado do CEMEPAR.
Realizar um diagnóstico situacional
das Seções de Insumos Estratégicos
(SCINES) e das Unidades
Dispensadoras de Medicamentos
(UDMs) do estado (por
macrorregião), levantando as
principais demandas de cada uma.
Estruturar as SCINES (materiais,
mobiliário, computadores, etc.) para
que as mesmas possam atender essa
nova demanda.
Operacionalizar a nova
rede de distribuição do
estado do Paraná
Cadastrar as Regionais de Saúde (RS)
e suas Seções de Insumos
Estratégicos (SCINES) no Sistema
Informatizado de Controle Logístico
de Medicamentos (SICLOM).
Solicitar apoio a Coordenação
Estadual de DST/Aids do Paraná para
a realização de treinamento com as
SCINES, verificando a disponibilidade
de recursos (hospedagem,
alimentação, local, etc.)
14
OBJETIVOS ESPECÍFICOS OPERAÇÕES AÇÕES
Realizar o treinamento com as
SCINES em parceria com a equipe do
SICLOM do Departamento Nacional
de DST/Adis
Marcar uma data para a ativação das
Regionais de Saúde no SICLOM,
fazendo com que os pedidos de
ressuprimento passem a ser feitos
pelas SCINES.
Aprimorar o conhecimento
dos atores envolvidos com
o processo logístico dos
medicamentos.
Promover ciclos de
treinamentos sobre
tratamento
antirretroviral.
Convidar infectologistas para
participarem dos treinamentos.
Agendar treinamentos com a equipe
interna do CEMEPAR.
Agendar treinamentos com as
equipes das Regionais de Saúde e
UDMs.
Fonte: O autor, 2017.
Na sequencia, foi desenvolvida a análise de viabilidade e de
factibilidade de cada ação proposta. Essa etapa é um diferencial no processo
de planejamento, pois traz à reflexão as situações sobre o que deve ser, mas
que por algum motivo não estão em condições de serem executadas,
representadas como déficit. Construir mecanismos para viabilizar estas ações e
operações são essenciais para que o projeto torne-se exequível (através das
chamadas ações estratégicas). A síntese da análise realizada referente às
ações propostas são apresentadas no quadro 2.
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QUADRO 2 – ANÁLISE DE FACTIBILIDADE E DE VIABILIDADE
Operação 1 : Realizar a aproximação dos diferentes setores envolvidos na logística de antirretrovirais através de
um planejamento anual
Ações
Análise de viabilidade (poder) Análise de factibilidade
Déficit
Atividade estratégica
decidir executar manter recursos
existentes recursos
necessários
Levantar as
demandas
que o
CEMEPAR
possui
referentes à
distribuição de
antirretrovirais
Sim Sim Sim Recursos materiais
Recursos materiais
Não -
Marcar uma
reunião,
convidando a
Coordenação
Estadual de
DST/Aids do
Paraná, o
Departamento
Estadual de
Assistência
Farmacêutica
(DEAF), o
Departamento
Nacional de
DST/Aids e a
equipe do
CEMEPAR
para a
realização do
planejamento
anual.
Sim Sim Sim
Local adequado. Recursos materiais
para registro em ata.
Local adequado. Recursos materiais
para registro em ata.
Participação dos demais
atores envolvidos.
Participação dos demais
atores envolvidos.
Sensibilizar os demais
atores envolvidos quanto à
importância dessa
reunião.
Marcar
reuniões
periódicas
com os
setores
envolvidos a
fim de realizar
avaliação e os
ajustes de
condutas
referentes ao
que foi
planejado.
Sim Sim Sim
Local adequado, Materiais
para registro em ata.
Local adequado, Materiais
para registro em ata,
Participação dos demais
atores envolvidos.
Participação dos demais
atores envolvidos.
Sensibilizar os demais
atores envolvidos quanto à
importância dessa
reunião.
16
Operação 2: Reorganizar a rede de distribuição do estado do Paraná
Ações
Análise de viabilidade (poder) Análise de factibilidade
Déficit
Atividade estratégica
decidir executar manter Recursos existentes
Recursos necessários
Definir as
vinculações
das
unidades
através de
uma reunião
técnica com
a Coorde
nação
Estadual de
DST/Aids e
representan
tes das
demais
unidades.
Sim Sim Sim
Recursos materiais. Acesso ao
Siclom estadual.
Recursos materiais. Acesso ao
Siclom estadual.
Não -
Definir quais
atores serão
responsá
veis por
quais ações
no processo
logístico,
através da
construção
de uma
planilha.
Não Não Não
Recursos materiais. Recursos humanos.
Recursos materiais. Recursos humanos. Apoio dos
demais setores para
definição.
Apoio dos demais
setores para definição.
Sensibilizar a direção geral do
CEMEPAR sobre a
importância dessa
definição. Negociar com os demais atores
envolvidos as
responsabilidades
Solicitar
suporte para
o
Departamen
to Nacional
de
DST/Adis.
Sim Sim Sim
Contato com o
departamen to nacional.
Contato com o
Departamen to Nacional. Apoio desse departamen
to
Apoio do Departamen to Nacional
de DST/Aids
Sensibilizar os atores do Departamen to Nacional
sobre a importância
dessa reestrutura
ção
Contratação
de recursos
humanos
para o
almoxarifad
o do
CEMEPAR.
Não Não Não
Concurso para
contratação de RH
vigente.
Concurso para
contratação de RH
vigente. Alocação de
recursos financeiros. Identificação
do CEMEPAR como setor prioritário.
Alocação de recursos
financeiros.
Identificação do
CEMEPAR como setor prioritário.
Sensibilizar a direção geral da
SESA-PR e do DEAF-PR
sobre a questão de déficit de recursos
humanos e sua
importância.
17
Ações
Análise de viabilidade (poder) Análise de factibilidade
Déficit
Atividade estratégica
decidir executar manter Recursos existentes
Recursos necessários
Realizar um
diagnóstico
situacional
das Seções
de Insumos
Estratégicos
(SCINES) e
das
Unidades
Dispensado
ras de
Medicamen
tos (UDMs)
do estado
(por
macrorre
gião),
levantando
as principais
demandas
de cada
uma.
Sim Não Não
Recursos humanos.
Recursos materiais.
Questionário
para diagnóstico situacional.
Recursos financeiros para visitas
técnicas.
Recursos humanos.
Recursos materiais.
Questionário
para diagnóstico situacional.
Recursos financeiros para visitas
técnicas
Sensibilizar o
coordenador de DST/Aids
estadual sobre a
importância do
diagnóstico situacional
para a reestrutura ção da rede
logística.
Negociar o apoio para realização das visitas técnicas.
Estruturar
as SCINES
(materiais,
mobiliário,
computador
es, etc) para
que as
mesmas
possam
atender
essa nova
demanda.
Não Não Não - Recursos
financeiros Recursos
financeiros
Sensibilizar a direção geral da
SESA-PR e do DEAF-PR
sobre as melhorias
nas estruturas
das SCINES. Negociar com as
Regionais de Saúde a
realização das
melhorias
Operação 3: Operacionalizar a nova rede de distribuição do estado do Paraná
Cadastrar
as
Regionais
de Saúde
(RS) e suas
Seções de
Insumos
Estratégicos
(SCINES)
no SICLOM.
Sim Sim Sim Recursos materiais.
Recursos materiais
Não -
18
Ações
Análise de viabilidade (poder) Análise de factibilidade
Déficit
Atividade estratégica
decidir executar manter Recursos existentes
Recursos necessários
Solicitar
apoio a
Coordena
ção
Estadual de
DST/Aids do
Paraná para
a realização
de
treinamento
com as
SCINES,
verificando a
disponibilida
de de
recursos
(hospeda
gem,
alimentação,
local, etc.)
Sim Não Não -
Recursos financeiros. Recursos humanos.
Recursos financeiros. Recursos humanos
Sensibilizar o
coordenador de DST/Aids
estadual sobre a
importância desses
treinamentos
Negociar com o
mesmo o recurso
necessário para a
realização dos
treinamentos.
Realizar o
treinamento
com as
SCINES em
parceria
com a
equipe do
SICLOM do
Departamen
to Nacional
de DST/Adis
Sim Não Não Orientador
para o treinamento.
Recursos financeiros e
materiais. Recursos humanos. Espaço físico.
Orientador para o
treinamento. Apoio do
Departamen to Nacional
Recursos financeiros e
materiais. Recursos humanos. Espaço físico.
Apoio do Departamento Nacional
Negociar com a
coordenação estadual de DST/Aids a estrutura
necessária para a
realização do
treinamento. Negociar o apoio do
Departamen to Nacional.
Marcar uma
data para a
ativação das
Regionais
de Saúde no
SICLOM,
fazendo
com que os
pedidos de
ressuprimen
to passem a
ser feitos
pelas
SCINES.
Sim Sim Sim -
Etapas anteriores do planejamen
to concluídas
com sucesso.
Etapas anteriores do planejamen
to concluídas
com sucesso.
Acompanhar a execução
do planejamen
to.
19
Operação 4: Promover ciclos de treinamentos sobre tratamento antirretroviral.
Ações
Análise de viabilidade (poder) Análise de factibilidade
Déficit
Atividade estratégica
decidir executar manter Recursos existentes
Recursos necessários
Convidar
infectologis
tas para
participarem
dos
treinamen
tos.
Sim Sim Sim
Contatos de infectologista
s experientes.
Contatos de infectologista
s experientes.
Não
-
Agendar
treinamen
tos com a
equipe
interna do
CEMEPAR.
Sim Não Não
Recursos materiais. Espaço físico.
Recursos financeiros. Recursos materiais. Espaço físico.
Orientador para o
treinamento.
Recursos financeiros.
Orientador
para o treinamento.
Negociar com a
coordenação estadual de DST/Aids a alocação de
recursos para a
realização de
treinamentos
Negociar com os
infectologis tas a
orientação nos
treinamentos
Agendar
treinamen
tos com as
equipes das
Regionais
de Saúde e
UDMs.
Sim Não Não Recursos materiais.
Recursos financeiros. Recursos materiais. Espaço físico.
Orientador para o
treinamento.
Recursos financeiros.
Espaço físico.
Orientador para o
treinamento.
Negociar com a
coordenação estadual de DST/Aids a alocação de
recursos para a
realização de
treinamentos
Negociar com os
infectologis tas a
orientação nos
treinamentos
Fonte: O autor, 2017.
Após a definição das ações, é necessário definir os prazos e os
recursos financeiros para a execução das mesmas. Essas informações serão
apresentadas nos apêndices deste projeto.
20
3.3 Fragilidades e oportunidades
Sobre as ações que não possuem déficit, ficou claro que são as ações
de organização/planejamento as quais não demandam muitos recursos. Já as
demais ações, principalmente as que demandam recursos financeiros e
recursos humanos acabam fugindo da governabilidade dos atores envolvidos.
Nesse caso, a estratégia adotada é sensibilizar os gestores das diferentes
áreas de atuação sobre a importância das ações que serão desenvolvidas. Por
exemplo, ao sensibilizar o coordenador estadual sobre a importância da
realização de capacitações, seria possível utilizar parte dos recursos dessa
esfera de gestão para financiar alguns treinamentos.
A parceria entre a Assistência Farmacêutica e a Coordenação Estadual
de DST/Aids é um ponto crucial para a execução desse projeto. De fato já
existe uma parceira no nível técnico com troca de informações entre esses
setores. A assistência farmacêutica repassa informações sobre os tratamentos
dos pacientes com HIV e Aids enquanto recebe atualizações dos dados
epidemiológicos, o cenário atual da epidemia e os objetivos que se pretende
atingir.
Porém, do ponto de vista político, essa relação ainda é muito distante.
Com a aproximação proposta por essa intervenção será possível alinhar as
condutas dos dois setores (em prol de objetivos comuns) bem como fomentar a
execução desse projeto e de outros que poderão surgir, fortalecendo as ações
relacionadas às DSTs, Aids e hepatites virais.
A contratação de recursos humanos é outro ponto que vai demandar
muita negociação, pois será necessário sensibilizar vários gestores de
diferentes níveis hierárquicos quanto à relevância dessa ação, fazendo-se
necessário a utilização de várias ferramentas de gestão para contornar os
conflitos.
Para a construção desse projeto de intervenção, foi utilizada a
metodologia do Planejamento Estratégico Situacional (PES). O PES é uma
ferramenta que propõe identificar e intervir sobre problemas de saúde da
população, cuja delimitação resulta de negociação e consenso entre distintos
modos de entender a saúde. O planejamento focaliza problemas de uma
realidade, sobre a qual se pretende agir. A resolução dos problemas depende
da disponibilidade e do acesso a recursos, mas também da viabilidade política.
21
O PES, nesse sentido, considera a realidade social complexa e imprevisível, o
que requer leituras e intervenções de natureza intersetorial. Ao mesmo tempo,
reconhece especificidades inerentes à localização no tempo e no espaço de
cada problema, que lhe confere dinâmicas e significados particulares, exigindo
formas próprias de abordagem (KLEBA et al, 2011).
Utilizar esse método para realizar o planejamento também é um fator
positivo, pois devido as suas características dinâmicas, flexíveis e adaptáveis
às mudanças da realidade, o PES permite que a qualquer momento esse
projeto seja reavaliado e readequado a um novo cenário que por ventura possa
surgir durante a sua execução.
3.4 Processo de avaliação
Para acompanhar a execução desse projeto, tornando-o atual à medida
que a realidade acontece, é necessário realizar o monitoramento das ações e a
avaliação do impacto na organização do serviço de forma simultânea e
permanente à execução do mesmo, possibilitando o seu redesenho sempre
que for necessário, no sentido de que a intervenção proposta na realidade seja
a mais adequada possível.
Foi necessário, portanto, o estabelecimento de indicadores de
monitoramento e avaliação para o acompanhamento de sua execução. A
construção do protocolo de indicadores foi uma etapa relativamente complexa,
pois a definição do melhor indicador para determinada operação/ação e sua
respectiva periodicidade é algo muitas vezes subjetivo, principalmente no que
diz respeito à validade e factibilidade dos critérios propostos. Após toda essa
análise, o protocolo de indicadores das operações foi definido, como
apresentado no quadro 3.
22
QUADRO 3 – PROTOCOLO DE INDICADORES DE AVALIAÇÃO DO PROJETO DE
INTERVENÇÃO
Operação Indicador Cálculo Periodicidade
de coleta
Fonte de
verificação
Realizar a aproximação dos diferentes setores envolvidos
na logística de antirretrovirais através de um
planejamento anual
Realização de
planejamento anual
Não Anual Ata interna da
reunião de
planejamento.
Reorganizar a rede de distribuição do estado do
Paraná
% de regionais de
saúde (RS)
preparadas para
operarem no novo
sistema de
distribuição de
antirretrovirais.
Nº de RS
preparadas para
operarem no
novo sistema ÷
Nº total de RS
do estado x 100
Mensal Emails
confirmatórios
dos
farmacêuticos
responsáveis
técnicos de
cada regional.
Operacionalizar a nova rede de distribuição do estado do
Paraná
% de regionais de
saúde (RS)
operando no novo
sistema de
distribuição de
antirretrovirais.
Nº de RS
operando no
novo sistema ÷
Nº total de RS
do estado x 100
Mensal Rede de
distribuição do
sistema
informatizado
SICLOM.
Promover ciclos de treinamentos sobre
tratamento antirretroviral.
% de servidores
treinados
Nº de servidores
que
participaram dos
treinamentos no
período de 6
meses ÷
Nº total de
servidores alvo
x 100
Semestral Lista de
frequência dos
treinamentos
no período de
6 meses.
Fonte: O autor, 2017.
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Através do presente trabalho foi possível construir um projeto de
intervenção para melhoria de um cenário negativo dentro da assistência
farmacêutica das pessoas vivendo com HIV/Aids (desestruturação do sistema
logístico de antirretrovirais) através da utilização das ferramentas
metodológicas do Planejamento Estratégico Situacional (PES).
Durante o desenvolvimento deste projeto, foi possível verificar que
essas ferramentas podem auxiliar muito todos os profissionais de saúde no
planejamento de suas ações no dia a dia de trabalho. Como o PES é dinâmico,
aceita a opinião de todos os envolvidos, traça um foco e define o que será feito
pra reverter a situação de dificuldade, ele pode ser muito útil na resolução de
alguns dos problemas relacionados à Política de DST/Aids e Hepatites Virais,
que de uma forma geral, são complexos e que o planejamento tradicional
23
(normativo) muitas vezes não dá conta de solucionar. A chance de sucesso de
um projeto de intervenção baseado nesse tipo de planejamento é maior, pois é
possível conseguir um maior comprometimento dos atores envolvidos em favor
da imagem-objetivo desejada.
A parte de avaliação é um ponto fundamental desse projeto, pois
permite verificar se tudo o que foi planejado está ocorrendo conforme o
esperado e o que se pode fazer para corrigir os problemas, caso os resultados
obtidos não estejam sendo aqueles pré-determinados.
No entanto, a principal fragilidade desse projeto é conseguir sensibilizar
diferentes atores de diferentes setores (e de diferentes esferas de gestão)
quanto à importância das ações propostas, pois como muitas delas estão fora
da área de governabilidade do setor de logística de medicamentos de HIV/Aids
do CEMEPAR, as mesmas só serão executadas se forem obtidos sucessos
durante esse trabalho de sensibilização. Será fundamental, portanto para o
sucesso desse projeto o uso das ferramentas de negociação e da gestão de
conflitos.
A partir desse projeto, pretende-se, portanto reorganizar a rede de
distribuição de antirretrovirais do estado do Paraná, seguindo o cronograma
pré-estabelecido e monitorando sua execução através dos indicadores
definidos. Assim será possível melhorar o acesso aos antirretrovirais, a
qualidade da assistência prestada às pessoas vivendo com HIV/AIDS no
estado do Paraná e consequentemente a uma melhor qualidade de vida para
as mesmas.
24
REFERÊNCIAS
BRASIL, 1996. Lei n. 9.313, de 13 de novembro de 1996. Dispõe sobre a distribuição gratuita de medicamentos aos portadores do HIV e doentes de AIDS. Brasília, 13 de novembro de 1996. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L9313.htm>. BRASIL, 1999. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Coordenação Nacional de DST e AIDS. Política Nacional de DST/AIDS: princípios e diretrizes. 1. ed. Brasília, 1999. BRASIL, 2002. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria n. 1.131, de 18 de junho de 2002. Regulamento Técnico Mercosul Sobre Boas Práticas de Distribuição de Produtos Farmacêuticos. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, 2002. BRASIL, 2004. Conselho Nacional de Saúde. Resolução n. 338, de 6 de maio de 2004. Aprova a política nacional de Assistência Farmacêutica, estabelecida com base nos princípios constantes no anexo desta portaria. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, 2004. BRASIL, 2010. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais. Protocolo de assistência farmacêutica em DST/HIV/AIDS: recomendações do Grupo de Trabalho de Assistência Farmacêutica Ministério da Saúde. Brasília, 2010. BRASIL, 2012. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento Nacional de DST, AIDS e Hepatites Virais. Relatório de Progresso da Resposta Brasileira ao HIV/AIDS (2010-2011). Brasília, 2012. BRASIL, 2013a. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento Nacional de DST, AIDS e Hepatites Virais. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos. Brasília, 2013. BRASIL, 2013b. Portaria conjunta n. 1 de 16 de janeiro de 2013. Altera na Tabela de Serviço Especializado no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (SCNES), o Serviço 106 - Serviço de Atenção a DST/HIV/AIDS, e institui o Regulamento de Serviços de Atenção às DST/HIV/AIDS, que define suas modalidades, classificação, organização das estruturas e o funcionamento. Brasília, 2013. Disponível em: <http://www.AIDS.gov.br/sites/default/files/anexos/legislacao/2013/52759/portaria_conjunta_n_1_pdf_11435.pdf>. Acesso em 10 fev.2015. CIT, 1999. Comissão Intergestora Tripartite. Ata da reunião realizada no dia 28 out. 1999. Brasília, 1999.
25
DDAHV. História da AIDS. Departamento Nacional de DST/AIDS/Hepatites Virais. Disponível em: http://www.AIDS.gov.br/pagina/historia-da-AIDS. Acesso em 25 mar. 2015. KLEBA, M. E.; KRAUSER, I. M.; VENDRUSCOLO, C. O planejamento estratégico situacional no ensino da gestão em saúde da família. Contexto Enfermagem, Florianópolis, v.20, n.1, p. 184-193, jan./mar. 2011. MEINERS, C. M. M. de A. Patentes farmacêuticas e saúde pública: desafios à política brasileira de acesso ao tratamento antirretroviral. Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 24(7), p.1467-1478, jul, 2008. OLIVEIRA, M. A.; BERMUDEZ, J. A. Z.; OSÓRIO-DE-CASTRO, C. G. S. Assistência Farmacêutica e acesso a medicamentos. Rio de Janeiro: editora Fiocruz, 2007. SAKITA, K. M. Avaliação da implantação do Sistema de Controle Logístico de Medicamentos/AIDS: O caso do Distrito Federal. Rio de Janeiro, 2012. 87f. Dissertação (Mestrado em Saúde Pública) - Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca. SOUSA, A. M.; LYRA, A.; ARAÚJO, C. C. F.; PONTES, J. L.; FREIRE, R. C.; PONTES, T. L. A política de AIDS no Brasil: uma revisão de literatura. Journal of Management and Primary Health Care. v. 3, n.1, p. 62-66, 2012. UNAIDS. Brasil avança no cumprimento da meta 90-90-90. Disponível em: http://zerodiscriminacao.org.br/noticias/brasil-avanca-no-cumprimento-da-meta-90-90-90/. Acesso em 24 mar. 2015.
26
APÊNDICES
a) Cronograma
Cronograma 2017
Ações JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ
Levantar as demandas que o
CEMEPAR possui referentes à
distribuição de antirretrovirais. X X
Marcar uma reunião, convidando
a Coordenação Estadual de
DST/Aids do Paraná, o
Departamento Estadual de
Assistência Farmacêutica
(DEAF), o Departamento
Nacional de DST/Aids e a equipe
do CEMEPAR para a realização
do planejamento anual.
X
Marcar reuniões periódicas com
os setores envolvidos a fim de
realizar avaliação e os ajustes de
condutas referentes ao que foi
planejado
X
X
Definir as vinculações das
unidades (UDM, Regional de
Saúde, CEMEPAR,
Departamento Nacional) através
de uma reunião técnica com a
Coordenação Estadual de
DST/Aids e representantes das
demais unidades.
X X
Definir quais atores serão
responsáveis por quais ações no
processo logístico, através da
construção de uma planilha.
X X
Solicitar suporte para o
Departamento Nacional de
DST/Adis. X X
Contratar recursos humanos para
o almoxarifado do CEMEPAR. X
Realizar um diagnóstico
situacional das Seções de
Insumos Estratégicos (SCINES)
e das Unidades Dispensadoras de
Medicamentos (UDMs) do
estado (por macrorregião),
levantando as principais
demandas de cada uma.
X X X
Estruturar as SCINES (materiais,
mobiliário, computadores, etc.)
para que as mesmas possam
atender essa nova demanda.
X X X
27
Cadastrar as Regionais de Saúde
(RS) e suas Seções de Insumos
Estratégicos (SCINES) no
Sistema Informatizado de
Controle Logístico de
Medicamentos (SICLOM).
X X
Solicitar apoio a Coordenação
Estadual de DST/Aids do Paraná
para a realização de treinamento
com as SCINES, verificando a
disponibilidade de recursos
(hospedagem, alimentação, local,
etc.)
X X
Realizar o treinamento com as
SCINES em parceria com a
equipe do SICLOM do
Departamento Nacional de
DST/Aids
X X
Marcar uma data para a ativação
das Regionais de Saúde no
SICLOM, fazendo com que os
pedidos de ressuprimento passem
a ser feitos pelas SCINES.
X X
Convidar infectologistas para
participarem dos treinamentos. X
Agendar treinamentos com a
equipe interna do CEMEPAR. X X
Agendar treinamentos com as
equipes das Regionais de Saúde
e UDMs. X X
b) Orçamento
Ação Custo (R$) Fonte
Realizar um diagnóstico situacional das Seções de Insumos Estratégicos (SCINES) e das Unidades Dispensadoras de Medicamentos (UDMs) do estado (por macrorregião), levantando as principais demandas de cada uma.
5.000 Recursos da Coordenação Estadual de DST/Aids
Estruturar as SCINES (materiais, mobiliário, computadores, etc.) para que as mesmas possam atender essa nova demanda.
50.000 Recursos da Assistência Farmacêutica Estadual
Realizar o treinamento com as SCINES em parceria com a equipe do SICLOM do Departamento Nacional de DST/Adis
20.000 Recursos da Coordenação Estadual de DST/Aids
Agendar treinamentos com a equipe interna do CEMEPAR. 5.000 Recursos da Assistência Farmacêutica Estadual
Agendar treinamentos com as equipes das Regionais de Saúde e UDMs.
20.000 Recursos da Coordenação Estadual de DST/Aids
Total 100.000