proksimal femoral osteotomiler · 2018. 10. 11. · •osteoartroz geliĢmiĢ kalça •rotasyon...
TRANSCRIPT
PROKSIMAL FEMORAL OSTEOTOMILER
Prof. Dr. Cengiz ġen
Ġstanbul Üniversitesi Ġstanbul Tıp Fakültesi
Ortopedi ve Travmatoloji AnabilimDalı
KALÇA BIOMEKANIĞI
• R1 kuvveti ise R kuvvetine karĢı
eklemde oluĢan vektördür.
• Pauwels, R1 kuvvetininin iki
komponentini
• P kuvveti, yük binme yüzeyine
dik oluĢan kuvvetler
• Q kuvveti, yük binme yüzeyine
paralel olan kuvvetler
KALÇA BIOMEKANIĞI
• Osteoartroz GeliĢmiĢ Kalça
• Rotasyon merkezi değiĢmektedir ve birden fazla rotasyon
merkezi oluĢmaktadır.
• Q kuvvetlerinde azalma olurken, P kuvvetlerinde artma
meydanan gelir ve yeni oluĢan vektör kuvvet ise S olarak
adlandırılır.
• Asetabulumdaki yük binme yüzeyi eğilimi değiĢtiği için R1
kuvvetinin yönü değiĢecektir.
• Hasta ağrısını azalmak için kalça eklemi üzerinde R kuvvetini
azaltmak için postural değiĢiklik yapar.
KALÇA BIOMEKANIĞI
• Kalça rotasyon merkezi,
• Hemisferik kalçada yük binme yüzeyi CR merkezine perpendikuler uzanır.
• Artrozik kalçalarda yük binme yüzeyi daraldığı için stres kalça rotasyon merkezi farklı bölgeye (CS) taĢınır.
• Eliptik kalçalarda ise hemisferik yapı bozulduğu için ikincil rotasyon merkezleri bulunur (CR1)
KALÇA BIOMEKANIĞI • Ağrı baĢlayınca hastanın
abduktorlar üzerinden oluĢan kuvvetini azaltmak için hastanın ağrılı tarafa yatması ile beraber Kalça üzerine gelen R kuvvetinin yönü değiĢmektedir. OluĢan S kuvvetleri osteofit oluĢumuna sebep olur.
Ağrısı
olmayan
kalçadan R
kuvvetinin 16
derece ile
kalçaya
yuklenmesi
Ağrısı olan
kalçadan R
kuvvetinin 8
derece ile
kalçaya
yuklenmesi
FEMUR ÜST UÇ OSTEOTOMILERI
• Femur üst uç osteotomileri; • Salvage (Kurtarıcı)
• Shanz osteotomisi
• Z osteotomisi
• Rekonstrüktif • Valgus ekstansiyon
osteomisi
• Varus osteotomisi
• Translasyon osteotomisi
• Derotasyon osteotomileri
• Kompleks osteotomiler
FEMUR ÜST UÇ OSTEOTOMILERI
• Rekonstrüktif osteotomiler için temel prensipler;
• Ġdiopatik osteoartrozu olan hastalar
• Sferik ve Asferik uyumlu/uyumsuz
• Sublukse kalçalar
• Osteotomi yük binme yüzeyini artırmalı veya değiĢtirmemeli,
azalma riski varsa yapılmamalı. Operasyon öncesi kalça
abduksiyon ve adduksiyon röntgenleri çekilmeli
Campbell’s operative orthopaedics 2003
FEMUR ÜST UÇ OSTEOTOMILERI
• Kontrendikasyonlar
• Enflamatuar hastalıklar
• Çıkık kalçalar
• Ġleri derecede osteoartroz varlığı ve 50 dereceden az kalça fleksiyon varlığı
• Fikse abduksiyon-adduksiyon kontraktürü olanlar
• Fikse pelvik tilt
• Ġleri derecede avasküler femur baĢı nekrozu olanlar
Pauwels ve Bombelli
b
a
Osteotominin felsefesi
1- Kaldıraç kolunu dengelemek
11
Vücud
kaldıraç kolu Abduktor
kaldıraç kolu
2-Yük taşıma yüzeyi
Yük taşıma yüzeyi
4,71 cm2 8,11 cm2 11,49 cm2
48,81 kp 28,23 kp 18,93 kp
% 243 % 141 % 100
FEMUR ÜST UÇ OSTEOTOMILERI
• Operasyon öncesi Hazırlık • Standart olarak çekilmiĢ her iki kalça
AP grafisi • False profile grafisi
• Hasta ayakta durur pozisyonda iken pelvise 25 derece ıĢın kaynağına döndürülür bu esnada ıĢın kaynağı ayak ve dize dik olaca Ģekilde ayarlanır.
• Her iki alt ekstremite orthoröntgenografisi
• Lumbosakral ve diz grafileri • Maksimum abduksiyon ve adduksiyon
grafileri • Pauwels tarafından özellikle
vurgulanmıĢtır. Femur baĢının asetabulum içerisindeki en uygun pozisyonunu vermekte ve de intertrokanterik bölgeden yapılacak osteotominin derecesi hakkında bilgi vermektedir.
Maximum
adduksiyon
Maximum
abduksiyon
AMELIYAT ÖNCESI HAZıRLıK
• ġablonlama
AMELIYATTA GEREKLI DONANıM
•Radyolusen ameliyat masası
•Görüntü dondurabilen skopi
•Kesici ve delici motor
•Metal açılı kamalar-açısı ayarlanabilir kesme kılavuzları
•Eksiksiz plak-vida seti
AMELIYATTA GEREKLI DONANıM
FEMUR ÜST UÇ OSTEOTOMILERI
• ValgusOsteotomileri
• Endikasyonlar
• Kalça hareket açıklığı korunmuĢ erken evre osteoartroz
• Varus deformitesi
• Femur boyun kırıklarında kaynamama
• Minimum 30 derece kalça fleksiyonu ve 15 derece adduksiyon
gerektirir ANCAK abduksiyon gerekliliği yoktur (Bombelli!!).
• Pasif kalça hareket açıklığı için en doğru sonuç anestezi altında
yapılan muayene ile kararlaĢtırılır.
• Bombelli anteriorda yükü azalmak için valgus ekstansiyon
osteotomisi önermektedir.
VALGUS OSTEOTOMISININ MANTıĞı
Vücud
kaldıraç kolu
Abduktor
kaldıraç kolu
Abduktor
kaldıraç kolu
Vücud
kaldıraç kolu
• 15 kadın hasta, GKD sonrasında avasküler nekroz geliĢmiĢ
• Ortalama yaĢ 43
• Ortalama kısalık 2-4 cm
• Ortalama takip 10 yıl
• 3 hastaya TEP yapılmıĢ
• Haris kalça skorlaması
83 iken 93 olmuĢ
• 249 hasta 279 kalça
• Son dönem artroz
• En az 1 yıllık takip olan 256 kalça
• Radiyolokik olarak 10 yıllık %78 baĢarı mevcut ancak 20 yıllık baĢarı %52
• Acetabuler baĢ indeks %60 dan fazla olanlarda baĢarı daha yüksek .
• Asetabuler baĢ indeksi %60 dan az ise chiari eklenmeli
Postop 4.yıl
Valgizasyon – 37 y K, bilateral
asetabuler displazi; R ağrılı , L
Ģikayeti yok
Postop 10.yıl
29 yaĢ, Kadın, Sol kalça ağrısı
Sol kalça valgizasyon,translasyon
Postop 15 yıl
36 yaĢ, Kadın
Sağ kalça ağrısı, valgizasyon
10 sene kontrol
33 yaş, Kadın
Sol kollum femoris kırığı
Avasküler nekroz
valgizasyon
+5 yıl
FEMUR ÜST UÇ OSTEOTOMILERI
• Varus Osteotomileri
• Endikasyonlar
• Sferik femoral baĢı olan
• Asetabuler displazisi olmayan
• Femur baĢı lateral yüklenmesi olan
• Femur boyun şaft açısı 135 dereceden fazla olan
olgularda kullanılabilir.
FEMUR ÜST UÇ OSTEOTOMILERI
• Varus osteotomisi • Coxa valga subluksans
hastalarında femur baĢına dik olarak gelen R kuvvetinin daha yatay olarak gelmesini sağlar.
• Bazı olgularda S kuvvetini Q kuvvetine çevirirken bazı olgularda Q kuvvetinin gücü artar.
• Trokanter majörü laterale yönlendirirken abduktor ve psoası mediale yönlendirir.
• Eklem aralığında yeniden açılma sağlar
• Kalça eklemine gelen kas kuvvetlerini en aza indirger.
• Osteofit geliĢmesini engeller • Iyi ve ağrısız eklem oluĢumunu
sağlar. • Geçici trendelenburg olabilir
(abduktorların gevĢemesine bağlı)
FEMUR ÜST UÇ OSTEOTOMILERI
• Farklı varus osteotomisi çeşitleri
PAUWEL MÜLLER NİSHİO
32 32
Vücud
kaldıraç kolu
Abduktor
kaldıraç kolu
• 51 hastanın 53 kalçası
• Intertorchanterik curve osteotomi (Nishio)
• Ortalama %16 oranında femur baĢında çökme
• Operasyon sonrası %50 intakt femur yük binme yüzeyi
• Ortalama 9 mm kısalık
• 2 hastada baĢarısızlık mevcut
• 52 kalça
• Ortalama 18 yıl takip
• 25 hastaya 5-10 sene arası kalça TEP
• 16 hastaya 10-15 sene arası kalça TEP
• %40 hastada kalça TEP 10 sene geciktirilmiĢ
• Ito et al.(2005) 55 hasta 10 yıllık survey % 81 iyi
• Iwase et al. (1996) 42 hasta 10 yıllık survey %89 iyi
• Castaing et al. (1981)141 hasta 13 yıllık survey %67 iyi
• Pellicci et al. (1991) 56 hasta 10 yıllık survey %72 iyi
2o yaş, Erkek, Bilateral coxa valga
Bilateral varizasyon 1 sene ara ile 1992,93
2o yıl
MK, 21 Y, K, KOKSA VALGA
Postop 5 yıl
NCA, 18 Y, K, KOKSA VALGA
Postop 7 yıl
FEMUR ÜST UÇ OSTEOTOMILERI
• Translasyon osteotomileri
• Endikasyonları
• Anestezi altında muayenede kalça pasif hareketlerinde 70 dereceden fazla fleksiyon varlığı
• Ağrılı displastik kalça
• Kontrendikasyonları
• Kalça hareket açıklığı 70 dereceden az olduğunda
• Coxa magna
• Ap ve lateral grafide baĢının sferisitesini bozan yıkımın varlığında
• Shenton’s hattı bozulduğunda
• Displastik asetabulum ve sublukse femoral baĢ varlığında
• Inflamatuvar hastalık varlığında
TRANSLASYON OSTEOTOMILERI
•Osteotomi ile kemik içi basıncını azaltır
•YumuĢak doku gevĢemesini sağlar
•Basit ve hızlıdır
+10 YIL
DEROTASYON OSTEOTOMILERI
•Kalçada anteversiyon artıĢı olan hastalarda
•Anteversiyon artıĢıyla birlikte koksa valga olan hastalarda
•Sferik uyumsuz kalçalarda
•13-40 yaĢ arası hastalarda
BB, 16 Y, E, BIL. KOKSA VALGA
ANTETORTA
SÇ, 23 Y, K, BIL. ANTETORTA SUBLUKSA
KOMPLEKS FEMUR PROKSIMAL OSTEOTOMILERI
• Koksa vara
• Koksa breva
• Asferik uyumsuz kalça
• Bacakta 1-2 cm kısalık
• 14-40 yaĢ arası
GBÇ, 27 Y, K GKD SEKELI
WAGNER double
trokanterik osteotomisi
KV, 14 Y, K PERTHES SEKELI
Postop 5 yıl
DESTEK OSTEOTOMILERI
•Osteotomi yerinden iskiona destek olan osteotomiler
•Schanz
•Milch vb
• Ġlizarov pelvik destek osteotomisi
C.D. 16 Y BAYAN
C.D. 24 Y BAYAN
Postop 8 yıl
PELVIK DESTEK OSTEOTOMISI
Deformite ve bacak eĢitsizliği
• 1) GKD
Primer problemler
Kalça instabilitesi
Bacak eĢitsizliği
Abduksiyon kısıtlılığı
DıĢ rotasyon
kontraktürü
Malalignment
Sekonder problemler
Lomber lordoz (±scoliosis)
Secondary
degenerative spine
Anteversion
Hyperlordosis
Kalça Deformitesi
• PDO
1.) Frontal plan
2.) Sagittal plan
3.) Axial plan
4.) Uzatma Normal
Mechanic
Axis
Support
Deformite
SK, K, 15 y, 5 cm kısalık
SG, E, 18 y, 5cm kısalık
FEMORAL OSTEOTOMILERDE UYARı
Her tip osteotomi sonrasında
total protez ile sonuçlanacağı
öngörülerek protez uygulamasına
engel olmayacak Ģekilde
planlanmalıdır
SONUÇ
•Femoral osteotomiler ve
kombinasyonları osteoartrit
önlenmesi ve tedavisinde
modası geçmiĢ bir yöntem
değildir.
• TEŞEKKÜR EDERİM…..