PROLAPSO GENITAL

POP-Q Meza Aguilar, Hellen

El prolapso es el desplazamiento inferior de uno de los rganos plvicos desde su localizacin normal, lo que produce protrusin o abultamiento de la pared vaginal

Cistocele, cistouretrocele, prolapso uterino, rectocele y

enterocele.

Tiene mayor utilidad clnica describir el prolapso en trminos de lo que en realidad se ve: Prolapso de la pared vaginal anterior

Prolapso apical vaginal

Prolapso cervicouterino

Prolapso de la pared vaginal posterior

Prolapso perineal

Prolapso rectal

Epidemiologia.

En Estados Unidos es la tercera indicacin ms frecuente

para histerectoma.

Adems una mujer tiene un riesgo estimado en toda la

vida de 11% para someterse a una operacin por

prolapso o incontinencia

Estudios muestran que la prevalencia de prolapso de

rganos plvicos aumenta de manera constante con la

edad

Factores de Riesgo Factores de riesgo relacionados con el prolapso de rganos plvicos

Embarazo

Parto Vaginal

Menopausia

Envejecimiento

Hipoestrogenismo

Aumento crnico de la presin intraabdominal

EPOC

Estreimiento

Obesidad

Traumatismo del piso plvico

Factores genticos

Raza

Trastornos del tejido conjuntivo

Histerectoma

Fisiopatologa

Soporte de los rganos plvicos

Msculo elevador del ano

Vagina

Tejido conjuntivo del piso plvico

Msculo elevador del ano Se divide en tres partes, el pubococcgeo, iliococcgeo

y el puborectal.

Mecanismo de dao:

Lesin directa

2 etapa del trabajo de parto

Lesin neurolgica

Neuropata pudenda:

Parto

Esfuerzo crnico durante a defecacin

Pujo excesivo

Descenso perineal

Mecanismo de lesin de la pared vaginal

Defectos en sitios especficos:

Desgarros en la fascia endoplvica

Disfuncin del msculo liso (paredes vaginales anterior y

posterior, y ligamento redondo).

Anomalas del tejido conjuntivo

Niveles de soporte vaginal - DeLancey

Ligamentos Cardinales y terosacros al cuello uterino y parte superior de

vagina.

Nivel I: PROLAPSO APICAL

Inserciones paravaginales contiguas al complejo cardinal-uterosacro en las

espinas citicas.

Une la parte intermedia de la vagina en toda su longitud con el arco

tendinoso de la fascia plvica.

Nivel II: PROLAPSO LATERAL O PARAVAGINAL ANTERIOR

Tiene su origen de la fusin de la parte distal de la vagina con las

estructuras adyacentes.

Cuerpo perineal, msculos perineales superficiales y profundos y el tejido

conjuntivo fibromuscular

Nivel III: PROLAPSO ANTERIOR Y POSTERIOR

Cuantificacin del prolapso de rgano

plvico En 1996, la International Continence Society defini un

sistema de Cuantificacin del Prolapso de rgano Plvico (POP-Q)

Se mide el prolapso en cada segmento con relacin al himen, que es una referencia anatmica fija que puede identificarse de manera constante.

Se localizan seis puntos con referencia al plano del himen: 2 en la pared vaginal anterior (puntos Aa y Ba)

2 en la vagina porcin apical de la vagina (C y D)

2 en la pared vaginal posterior (Ap y Bp)

Cuantificacin del Prolapso de rgano

Plvico

Pared vaginal anterior

Aa

Ba

Porcin apical de la vagina

C

D

Pared vaginal posterior

Ap

Bp

Hiato genital (gh)

Cuerpo perineal (pb)

Todos los puntos de POP-Q, salvo la longitud vaginal total (tvl), se miden durante la maniobra de Valsalva y deben reflejar la protrusin

mxima.

Con el plano del himen definido como cero, se mide en centmetros la posicin anatmica de estos puntos a partir del himen.

Los puntos por arriba o proximales al himen se describen con un nmero negativo.

Las posiciones inferiores o distales al himen se registran con un nmero positivo.

El grado de prolapso tambin puede cuantificarse con un sistema ordinal de cinco etapas

Valoracin con POP-Q

Puntos en la pared vaginal anterior

Punto Aa.

Este trmino define un punto que se encuentra en la lnea media

de la pared vaginal anterior y est 3 cm proximal al meato uretral

externo

En relacin con el himen, por definicin, la posicin de este punto

vara desde 3 cm (soporte normal) hasta +3 cm (prolapso

mximo del punto Aa).

Punto Ba.

Este punto representa la posicin ms distal de cualquier parte de

la pared vaginal anterior desde el mun vaginal o fondo de saco

vaginal anterior al punto Aa.

Es de 3 cm en ausencia de prolapso.

Puntos en la porcin apical de la

vagina Punto C.

Punto que est en el borde ms distal del cuello uterino o en el

margen ms prominente del mun vaginal despus de

histerectoma total.

Punto D.

Este trmino define un punto que representa la localizacin del

fondo de saco posterior en una mujer que tiene cuello uterino; en

ausencia de ste, se omite.

La longitud vaginal total (tvl) es la profundidad mxima de la vagina en centmetros cuando el punto C o D se

reduce a su posicin ms completa.

Puntos en la pared vaginal posterior

Punto Ap.

Este trmino define un punto en la lnea media de la pared

vaginal posterior, 3 cm proximal al himen. El intervalo de posicin

de este punto es por definicin de 3 cm (soporte normal) a +3

cm (prolapso mximo del punto Ap).

Punto Bp.

Este punto representa la posicin ms distal de cualquier parte de

la pared vaginal posterior superior desde el mun vaginal o

fondo de saco vaginal posterior hasta el punto Bp. Este punto

est a 3 cm en ausencia de prolapso.

Adems del himen, las mediciones restantes incluyen las

del hiato genital (gh) y el cuerpo perineal (pb).

El hiato genital se mide desde la parte media del meato uretral

externo hasta la lnea media posterior del anillo himenal.

El cuerpo perineal se mide desde el margen posterior del hiato

genital hasta la parte media de la abertura anal.

No se demuestra prolapso Etapa 0

La porcin ms distal del prolapso es > 1 cm por arriba del nivel del

himen. Etapa 1

La parte ms distal del prolapso el 1cm por debajo del himen pero no

sobresale ms de 2 cm menos de la longitud vaginal total. Etapa 3

Eversin completa de toda la longitud del aparato genital inferior. Etapa 4

Sistema de media distancia de Baden

Walker

Posicin normal de cada sitio respectivo

Grado 0

Descenso a la mitad de distancia del himen

Grado 1

Descenso hasta el himen

Grado 2

Descenso a la mitad de la distancia despus del himen

Grado 3

Mximo descenso posible de cada sitio

Grado 4

Exploracin fsica

Exploracin perineal

Posicin de litotoma

Vulva y perin : En busca de atrofia vulvar o vaginal, lesiones u otras anomalas

Se realiza el examen neurolgicos de los reflejos sacros:

Reflejo bulbocavernoso

Reflejo anal

Exploracin perineal

Reflejo bulbocavernoso con un ligero golpe o frotamiento lateral al cltoris mientras se observa la contraccin bilateral del msculo bulbocavernoso.

Inervacin anal mediante el frotamiento lateral al ano, con observacin de la contraccin refleja del ano reflejo del guio anal

Maniobra de Valsalva

Durante el examen con espejo, las estructuras se elevan, se

sostienen o desplazan de manera artificial.

1) la protrusin rebasa el himen?

2) cul es la parte de la presentacin del prolapso (anterior,

posterior o apical)?

3) el hiato genital se ampla de manera considerable con el

aumento en la presin intraabdominal?

Examen vaginal

POP-Q, se miden el hiato genital (gh) y el cuerpo perineal

durante la maniobra de Valsalva

Se mide la longitud vaginal total mediante la colocacin

de una pinza de anillos graduada en el vrtice vaginal

para conocer la distancia hasta el himen.

Se introduce un espejo bivalvo hasta el vrtice vaginal y

as pueden medirse los puntos C y D.

Con un espejo bivalvo al que

se le retir la hoja superior se

desplaza la pared vaginal

posterior y permitir la

visualizacin de la pared

vaginal anterior, as como la

medicin de los puntos Aa y

Ba

La presencia de surcos

vaginales laterales con

pliegues vaginales

sugiere un defecto paravaginal, o sea, prdida de soporte lateral

El abultamiento central con prdida de arrugas vaginales se

conoce como defecto medial o central

Si parece que la prdida del soporte es resultado del

desprendimiento entre el segmento apical de la pared

vaginal anterior y el vrtice, se denomina defecto transversal

El espejo dividido se gira

180 para desplazar la

pared anterior y permitir

el examen de la pared

posterior. Se miden los

puntos Ap y Bp

Si la pared vaginal

posterior desciende, debe

buscarse rectocele o

enterocele.

El enterocele slo puede

diagnosticarse en forma

defi nitiva si se observa la

peristalsis del intestino

delgado detrs de la pared

vaginal

Se realiza el examen

bimanual para

identificar otras

alteraciones plvicas.

Valoracin de la

musculatura del piso

plvico

Tratamiento

Esta determinado por la severidad de los sntomas y la

severidad del prolapso

Tratamiento Mdico

Prolapso leve, incompleto, mujeres jvenes

Contraindicacin de Ciruga

Tratamiento quirrgico

Prolapsos y/o sntomas severos

Tratamiento

Mdico

Ejercicios de Kegel

Usos de pesarios vaginales

Tratamiento

Ejercicios de Kegel

Fortalecer los msculos del piso plvico

8-12 contracciones de 10 seg. Seguido de periodos de

relajacin. Al menos 3-4 veces por semana, por 15-20

semanas

Aumentar progresivamente la intensidad y duracin de

las contracciones

Tratamiento

Pesarios De soporte (inicial,

prolapsos no severos)

De llenado (prolapsos severos)

Pesarios en forma de cubo para prolapso uterovaginal o prolapso cervicovaginal por su accin de succin en las paredes vaginales

Pesarios en forma de dona pueden retenerse por 3 meses

Tratamiento Quirrgico

Considerar:

Edad

Sintomatologa

Tipo de prolapso

Paridad

Vida sexual

Incontinencia urinaria

Objetivos: RESTAURAR

Y PRESERVAR

Funcin sexual

Anatoma vaginal

Funcin intestinal

Funcin Vesical

Tratamiento Quirrgico

Ciruga reconstructiva

El propsito de la ciruga reconstructiva plvica es restaurar los rganos plvicos a su posicin natural preservando la funcin sexual. Existen diferentes vas para lograr esta ciruga, que incluyen:

Abordaje vaginal

Abordaje abdominal

Laparoscopia

Ciruga de cierre vaginal

La principal ventaja de

este procedimiento es el

corto tiempo quirrgico y

la rpida recuperacin.

Las tasas de xito para

este tipo de

procedimiento son del

90% al 95%

Tratamiento Quirrgico

COMPARTIMIENTO ANTERIOR

Colporrafia anterior

Normalmente, se hace un corte quirrgico a travs de la pared anterior de la vagina.

La vejiga se traslada de nuevo a su ubicacipn normal.

La pared vaginal puede plegarse o parte de ella se puede cortar.

Se colocan suturas (puntos) en el tejido entre la vagina y la vejiga. Estas suturas sostendrn las paredes de la vagina en la posicin correcta.

El mdico puede colocar un material artificial (sinttico) entre la vejiga y la vagina.

De ser necesario, las suturas fijan las paredes de la vagina al tejido en el lado de la pelvis.

Tratamiento Quirrgico

Compartimiento Medio

Casi siempre en mujeres con histerectoma

Generalmente asociado a defectos de otros

compartimientos

En promedio 15 aos despus de

histerectoma (3% de recurrencia).

Culdoplasta de Mc Call

Profilaxis de Prolapso justo despus de una

histerectoma vaginal o abdominal

Tratamiento Quirrgico Compartimiento Medio

Tcnicas (Va vaginal)

Colpocleisis: Extraccion en forma de tringulo de

mucosa de pared ant y post de la vagina e

invaginacin de la cpula (mujeres que no tendrn

sexo) LeFort

90% xito a 2 aos y 2,3% de complicaciones

Colpofijacin a sacroespinosos (previa histerectoma)

Vaginas Largas, fijacin unilateral, ms fisiolgico (vagina

horizontal)

Tcnica Difcil

Promontofijacin (con Malla)

Fijacin del Nivel I del soporte vaginal al ligamento sacro

anterior

En pacientes jvenes sintomticas, con inters reproductivo

Colpofijaciones

Cruikshank : Fijacin de pared ant de la vagina a complejo

ueterosacro-cardinal con puntos transfixiantes

Jenkins : Colpofijacin a uterosacros y a peritoneo + fascia

pubovesical. 0% de recurrencia en 4 aos

Shull : Fijacin de cpula a complejo uterosacro-cardinal

(posthisterectoma). Para Prolapsos Tipo I.

Promontofijaciones

Barranger : Unin sin tensin de mallas, desde pardes ant y post de vagina a ligamento sacro anterior

Cundiff : Sacro-colpoperineo-pexia la malla adems se fija al

cuerpo perineal.

Tratamiento Quirrgico Compartimiento Medio

Tratamiento Quirrgico

Compartimiento Posterior

76% de pacientes con prolapso

tiene defecto en el

compartimiento posterior

Tambin puede prevenirse con

los puntos de McCall

Fondo de saco de Douglas

muy profundo (culdocele) es

factor de riesgo de defectos

del compartimiento posterior

Normal: aprox 45% de vagina

post cubierta por Fondo de Saco

Enterocele Protrusin (Hernia)

peritoneal con o sin intestino a travs de una falla de la fascia rectovaginal, la que se divide bajo el fondo de saco de Douglas

Va Abdominal: Tcnica de Moschkowitz

Un punto en forma circular, desde la parte ms profunda del saco hasta la parte ms superficial del defecto, incluyendo peritoneo.

Tcnica de Halban

Puntos separados en sentido anteroposterior

Tratamiento Quirrgico Compartimiento Posterior