1. PRONOSTICO DEL FRACASO RENAL AGUDO. PABLO ADRIAN CARRILLO VALENCIA 253991 NEFROLOGIA CLINICA.

2. CONCEPTO,IMPORTANCIA Y PERSPECTIVA HISTORICA. Pronstico es el proceso por el cual el mdico predice la evolucin de un enfermo. se refiere a las expectativas vitales del paciente y se establece en trminos de supervivencia o muerte. el pronstico funcional y la calidad de vida esperables despus de una enfermedad, reclaman cada vez una mayor atencin. 3. Muchos planes o actitudes personales o familiares pueden depender de ello. hay alguna esperanza de supervivencia? o, por el contrario estamos prolongando intil y dolorosamente su agona? tienen un evidente trasfondo humano y llevan tambin aparejado un componente econmico, individual y colectivo. 4. La clsica o heurstica tiene dos puntos dbiles: 1) la experiencia de un mdico siempre es limitada. 2) no puede ponderarse y por ello no sirve para estimar el riesgo de muerte de un grupo de pacientes. 5. Tradicional. Esta forma pronstica, fundada en el anlisis univariable, permite estimar el de un grupo de enfermos con una patologa especfica, pero no el de un enfermo concreto, especialmente, en los graves, donde ms de un factor adverso suele estar presente. 6. El perodo actual . est condicionado por la difusin informtica. permite emplear grandes bases de datos y la posibilidad de llevar a cabo con relativa sencillez anlisis estadsticos multivariables. En l han aparecido diversos sistemas pronsticos. 7. Forma Basada en til para ventajas Inconvenientes. clasica La experiencia del medico El pronostico individual. sencillez Falta de experiencia del medico tradicional El analisis univariable Estratificacion de riesgos sencillez Soloconsidera un aspecto actual El analisis multivariable la informatica Estratificacion de riesgos pronostico individual Mensurables, teoricamente se consideran todos lo factores que condicionan la evolucion. Complejidad en varios modelos futuro El analisisi multivariable la informatica Estratificacion de riesgos pronostico individualevaluac ion de la calidad de vida, la prediciion funcional Mensurables se incluiran todos los factores que condicionan la evolucion Idealmente ninguno 8. EL PRONOSTICO IDEAL 1) eficiencia (sensibilidad y especificidad altas) 2) precocidad (ser vlido desde los primeros momentos de padecimiento). 3) sencillez (fcil de hacer) 4) reproductividad (debe funcionar adecuadamente en lugares diferentes a aquel donde se dise), 5) universalidad (ser adecuado tanto en las formas graves como en las menos graves), 6) dinamismo (ser vlido a lo largo de la evolucin del enfermo) 7) tener un elevado poder discriminativo (que nos permita identificar a aquellos enfermos sin expectativas de supervivencia. 9. 1) establecer un pronstico individual exacto. 2) estimar la gravedad de un grupo de enfermos, en nuestro caso con fracaso renal agudo. 3) comparar el manejo de un proceso en diferentes lugares. 4) ponderar la eficacia de un tratamiento mediante la estratificacin de la gravedad de los pacientes incluidos en un estudio. 5) evaluar nuestro trabajo observando si hay concordancia, o no, entre la evolucin observada (evolucin real) y la estimada (evolucin esperada por el sistema). 6) analizar la evolucin histrica de la gravedad de una enfermedad. 7) valorar si los recursos econmicos dedicados a un determinado problema tienen justificacin. 10. ENFOQUE PRONOSTICO EN EL FRACASO RENAL AGUDO. Puede hacerse en funcin del origen del sndrome. de la presencia en el enfermo de una circunstancia determinada o con un enfoque actual. Con este fin se utilizan dos grandes grupos de sistemas pronsticos. Los inicialmente diseados para su aplicacin en enfermos generales ingresados en las UCI. Los desarrollados basndose exclusivamente en enfermos con fracaso renal agudo. 11. SISTEMAS PRONOSTICOS UTILIZADOS EN LAS U.C.I. Existen a su vez dos categoras una centrada en enfermos con una patologa definida otras aplicables, en general, a cualquier tipo de paciente que ingresa en una UCI. nos centraremos en los sistemas generales que pueden ser aplicables a enfermos con FRA. 12. Sistema APACHE. acrnimo ingls de los trastornos fisiolgicos agudos, la edad y las alteraciones crnicas de la salud del enfermo (acute physiology, age and chronic health evaluation). til para estratificar riesgos y una ecuacin que permite el pronstico individual. compuesto por tres subsistemas, la suma de los cuales proporciona un valor (intervalo 0-71) que se relaciona con el pronstico. 13. Tasa de mortalidad en diversas situaciones de fracaso renal agudo Segun el tipo de FRA. mortalidad(%) prerrenal 20-52 Necrosis tubular aguda Series generales 45-50 Series de UCI 54-80 Nefritis tubulo intersticial 0-37 Glomerulonefritis aguda 19-27 vasculitis 6-50 Oclusion arterial renal total 53 FRA obstructivo Con neoplasia maligna 49 Sin neoplasia maligna 0 Segun la enfermedad base mieloma 72 Neoplasias hematologicas 72-80 Postransplante de medula osea 46 Sida. 60 14. mortalidad(%) Cirugia de aneurisma aortico. 48 Enfermedad ateroembolica 3 meses 25-60 Sondrome hemolitico-uremico adultos 25-30 Necrosis cortical 87 embarazo 2-28 Quemadura casos dializados 82 Rabdomiolisis no traumatica 21 pancreatitis 70-81 Bacteriemia adquirida en la comunidad 53 Sindrome nefrotico idiopatico 19/0 Intoxicacion por etilglicol 17 15. Factores que se han asociado con el pronstico del fracaso renal agudo empleando anlisis univariable Aspectos demogrficos : Edad avanzada Situacin clnica: Hipotensin Coma Oliguria Respiracin mecnica Necesidad de dilisis Ictericia Sepsis Fallo cardaco Enfermedades previas: Cardiolgicas Respiratorias Datos analticos Nivel de productos nitrogenados Concentraciones elevadas de lipasa y amilasa Niveles de la enzima conversora de angiotensina Enzimas urinarias Coagulacin intravascular Otros: Catabolismo Situacin de heridas de guerra Precocidad de tratamiento Nefrotoxicidad asociados a mejor pronstico. 16. El sistema SAPS ("Simplified Acute Physiology Score"/ Puntuacin fisiolgica aguda simplificada) De origen francs, apareci en 1984 como una alternativa al APACHE I, que por el nmero de variables que consideraba era inmanejable. Este modelo inclua slo 13 variables. Una nueva versin, el SAPS II, que apareci en 1993, tiene ahora 19 variables: 12 fisiolgicas, tres referidas al tipo de admisin, tres a enfermedades subyacentes y la edad. Hasta la fecha, slo el SAPS se ha utilizado en enfermos con fracaso renal agudo. El SAPS II, muy sencillo de hacer, tiene mayor poder predictivo que su predecesor. 17. El sistema MPM ("Mortality Prediction Model"/Modelo de prediccin de la mortalidad) Apareci en 1985 y se dise con los mismos fines que el SAPS I. La versin original inclua siete variables valoradas en el momento de ingreso en la UCI, a las 24 y a las 48 horas del mismo. Una nueva y ms exacta versin de este modelo pronstico, el MPM II, ha aparecido en 1993, aunque todava no se ha utilizado en el fracaso renal agudo. 18. Los sistemas OSFS ("Organ System Failure Scores/ Sistemas de puntuacin de fracaso de rganos) El primer OSFS fue descrito por Knaus y cols. en 1985 en un gran grupo de enfermos ingresados en la UCI. La puntuacin muy simple (intervalo de 0 a 5) se calcula en funcin de la presencia o ausencia de fracaso en cinco sistemas orgnicos: cardiovascular, respiratorio, renal, hematolgico y neurolgico. Con l se ha demostrado cmo la mortalidad aumenta conforme lo hace el nmero de sistemas orgnicos afectos y cmo tambin, la mortalidad asciende para cualquier puntuacin si persiste elevada a lo largo de la evolucin. Recientemente, han aparecido otros sistemas OSFS, el MODS (multiple organ dysfunction score), el LODS (logistic organ dysfunction system) y el SOFA (sepsis-related organ failure assessment), que tienen la ventaja sobre el OSFS original, que es maximalista (fallo s o no), de graduar el fallo de cada rgano mediante una escala. 19. SISTEMAS PRONOSTICOS ESPECIFICOS DEL FRACASO RENAL AGUDO. Han publicado cerca de 20 trabajos, cuyas caractersticas aparecen con influencia pronstica son: La edad, La hipotensin/alteraciones cardacas, La respiracin asistida, La oliguria, El coma La ictericia. 20. INDICE DE SEVERIDAD INDIVIDUAL. El ndice de Severidad Individual merece especial atencin por: 1) ser el que ms se aproxima al sistema pronstico ideal propuesto ms arriba. 2) ser el nico de los ndices especficos de fracaso renal agudo utilizado fuera de su lugar de desarrollo. 3) tener una calibracin (curva ROC) similar al APACHE II. 21. El ISI se calcula resolviendo la siguiente ecuacin: ISI = 0,032 (edad en dcadas) - 0,086 (varn) - 0,109 (nefrotxico) + 0,109 (oliguria) + 0,116 (hipotensin) + 0,122 (ictericia) + 0,150 (coma) - 0,154 (conciencia normal) + 0,182 (respiracin asistida) + 0,210, . el ISI es la probabilidad de muerte Nefrotxico implica ese origen del fracaso; Oliguria, una diuresis inferior a 400 ml/da; Hipotensin, una presin sangunea sistlica inferior a 100 mm Hg durante 10 horas o ms con independencia o no del uso de frmacos vasoactivos; Ictericia, una concentracin de bilirrubina srica superior a 2 mg/dl; Coma, si hay coma profundo (un valor de la escala de Glasgow 5); respiracin asistida, la necesidad de ventilacin mecnica. Los nmeros que preceden a las variables denotan la contribucin de cada una al pronstico; 0,21 es la constante de la ecuacin. 22. Cada variable toma un valor de 1 o 0, dependiendo de su presencia o ausencia, a excepcin de la edad que toma el valor de la dcada de edad. En el caso de estar el paciente sedado, los valores "coma" y "conciencia normal" toman valor cero. Ejemplo: Un varn de 46 aos con necrosis tubular aguda secundaria a una pancreatitis que estuviera oligrico, con hipotensin mantenida, ictrico, sedado y conectado a un respirador tendra el siguiente ISI: ISI = 0,032 (5) - 0,086 (1) + 0,109 (1) + 0,116 (1) + 0,122 (1) + 0,182 (1) + 0,210 = 0,813. 23. TRATAMIENTO DEL FRACASO RENAL AGUDO. Introduccin Prevencin general Del fracaso renal agudo Tratamiento del FRA prerrenal y prevencin de la progresin a NTA Estudios con animales de experimentacin Estudios en seres humanos Aspectos prcticos del tratamiento Tratamiento mdico del FRA establecido Mantenimiento de las funciones normales del organismo Control de las disfunciones secundarias de otros rganos y sistemas Promocin de la recuperacin de las estructuras renales daadas Tratamiento del FRA establecido mediante tcnicas especiales Indicaciones de dilisis en el FRA Seleccin de tcnicas dialticas Tratamiento del FRA obstructivo Tratamiento del FRA en su fase de recuperacin 24. INTRODUCCION. subdivide en tres modalidades. el FRA renal agudo prerrenal. el parenquimatoso o renal . el obstructivo o post-renal. La complejidad de su fisiopatologa limita las opciones teraputicas y obliga, frecuentemente, a esperar a que la funcin renal se recupere espontneamente. 25. PREVENCION GENERAL DEL FRACASO RENAL AGUDO. Se trata de un proceso que se genera en el mbito hospitalario. Por ello, es fundamental conocer los factores de riesgo y las medidas ms importantes para su prevencin. 26. PREVENCION GENERAL DEL FRACASO RENAL AGUDO. mantenimiento de la volemia. Vigilar al paciente constantemente. Reponiendo fluidos paralelo alas perdidas. Exploracion fisica fundamental. Medicion de presiones auriculares. Tratamiento precoz y correcto de las infecciones. 27. Actitudes teraputicas para minimizar la incidencia de FRA en el medio hospitalario Identificar a los pacientes y situaciones de riesgo: Edad avanzada Hipovolemia Hipotensin arterial Sepsis o Diabetes mellitus Insuficiencia renal previa Insuficiencia heptica Disfuncin cardaca o radiocontrastes Exposicin a nefrotxicos Mantener un estado de hidratacin adecuado Mantener un estado de hidratacin adecuado Valoracin de la funcin renal y diuresis en situaciones de riesgo Tratamiento precoz de las causas del deterioro de la funcin renal: Tratamiento eficaz de las infecciones Mantenimiento de un gasto cardaco eficaz Utilizacin cuidadosa de frmacos nefrotxicos Manejo adecuado de radiocontrastes 28. TRATAMIENTO DEL FRACASO RENAL AGUDO PRERENAL Y PREVENCION DE LA PROGRESION A NTA. el tratamiento debe iniciarse corrigiendo la causa o causas que lo originaron. dado que el FRA prerrenal es en la mayora de los casos secundario a un problema no renal Se trata de evitar la aparicin de un dao estructural bien definido a nivel renal o de minimizar las posibles lesiones parenquimatosas que puedan desarrollarse 29. ESTUDIOS CON ANIMALES DE EXPERIMENTACION. las opciones teraputicas a nivel experimental han sido mltiples, intentando actuar sobre los distintos mecanismos implicados en la gnesis del problema. la administracin de los tratamientos se efectu en casi todos los casos de forma precoz, algo que no es posible efectuar sistemticamente en los pacientes que se encuentran en la fase de desarrollo de un FRA. 30. Se trata de la administracin de diurticos, fundamentalmente, manitol y furosemida. El fundamento de su utilizacin es complejo, pero ambos aumentan el flujo intratubular, minimizando la obstruccin de los tbulos. Ambos tratamientos han resultado eficaces en la prevencin del desarrollo del FRA en evolucin. 31. ESTUDIOS CON SERES HUMANOS. Tipos de tratamientos FRA Efecto observado a-bloquantes I/T Sin efecto dopamina I/T Efecto variable PGE I AumentoFSRsin efectoTFG calcioantagonistas I/T Efecto variable PNA I/T Sin efecto Antagonistas de adenosina teofilina,pentoxilfilina I Efecto variable Diureticos Manitol/furosemida/acidoet acrinico I/T Efecto variable diuresi y TFG. Quelantes o inhibidores dimercaprol Hg,As,Au Mejoria FRA admon precoz EDTA Pb Mejoria FRA admon precoz penicilamina Hg/Pb Mejoria FRA admon precoz 32. Siglas empleadas:I: FRA isqumico. T: FRA inducido por txicos. FSR: Flujo sanguneo renal. TFG: Tasa de filtracin glomerular. PGE1: Prostaglandina E1. PNA: Pptido natriurtico atrial. EDTA: etilen-diamino-tetra- actico. NAC: N-acetil cistena. Hg: Mercurio. Pb: Plomo. MTX: Meto-trexato. NAC Paracetamol/contrastes Mejoria FRA admon precoz alopurinol urico Mejoria FRA admon precoz haptoglobina hemoglobinuria Mejoria FRA admon precoz Tiosulfato sodico cisplatino Mejoria FRA admon precoz etanol etilenglicol Mejoria FRA admon precoz leucovirin MTX Mejoria FRA admon precoz 4 metilpirazolona etilenglicol Mejoria FRA admon precoz bicarbonatos Pigmento y uratos Mejoria FRA admon precoz 33. ASPECTOS PRACTICOS DEL TRATAMIENTO. 1. Evaluacin diagnstica exhaustiva 2. Suspensin de todos los frmacos potencialmente nefrotxicos 3. Control frecuente de: Diuresis: sondaje vesical si es preciso Funcin renal: Cr y urea Equilibrio hidroelectroltico: Na, K, pH, HCO3 Presin de llenado auricular: PVC o PCP Ventilacin pulmonar: clnica, RX de trax 34. ASPECTOS PRACTICOS DEL TRATAMIENTO. 4. Mantenimiento de perfusin pulmonar adecuada Evitar la hipotensin Expansin del volumen circulante: Soluciones de NaCl isotnico Eventualmente bicarbonato. Rara vez se precisan soluciones coloidales. Salvo raras excepciones no administrar KCl Normalizacin de la funcin ventricular Tratamiento de las arritmias Tratamiento de la HTA Anlogos de las catecolaminas (unidades especiales) 35. ASPECTOS PRACTICOS DEL TRATAMIENTO. 5. Consultar con el nefrlogo 6. Tratamiento farmacolgico: Intentar tratamiento diurtico 7. Tratamientos especficos basados en la etiologa (Tabla ) 8. Iniciar dilisis cuando est indicado. Elegir modalidad de tratamiento en funcin de la comorbilidad 36. TRATAMIENTO MEDICO DEL FRACASO RENAL AGUDO YA ESTABLECIDO En primer lugar, mantener en lo posible la normalidad de las funciones biolgicas, esperando que el parnquima renal se recupere estructural y funcionalmente. En segundo lugar, acelerar en lo posible esa recuperacin. 37. MANTENIMIENTO DE LAS FUNCIONES NORMALES DEL ORGANISMO. Mantenimiento de unas condiciones hemodinmicas, sistmicas y locales adecuadas o Equilibrio estricto entre el aporte y las prdidas de fluidos y electrlitos Control de la funcin cardaca Mantenimiento de una presin arterial normal Mantenimiento de los diferentes compartimentos lquidos del organismo: Evitar sobrecarga de volumen: Restriccin de sal (2-4 g/da) Utilizacin correcta de diurticos Mantenimiento de la natremia: Restriccin hdrica (< 1 l/da) Restriccin soluciones hipotnicas 38. MANTENIMIENTO DE LAS FUNCIONES NORMALES DEL ORGANISMO. Mantenimiento de la potasemia Suspender suplementos de K y diurticos ahorradores de K Restriccin potasio dieta (< 40 mmol/da) Tratamiento farmacolgico de la hiperpotasemia Mantenimiento del equilibrio cido-base: Restriccin protenas (0,6-0,8 g/kg/da) Bicarbonato sdico para mantener pH > 7,2 o HCO3 > 15 mmol/l 39. MANTENIMIENTO DE LAS FUNCIONES NORMALES DEL ORGANISMO. Minimizar el catabolismo de las protenas endgenas: Dieta adecuada Mantenimiento del metabolismo calcio-fsforo Aportes adecuados de calcio y fsforo Disminucin farmacolgica de la absorcin intestinal del fsforo de la dieta (carbonato clcico e hidrxido de aluminio) Evitar disfunciones secundarias de otros rganos Anemia: transfusiones, eritropoyetina Disfuncin plaquetaria: anlogos de arginina-vasopresina, estrgenos, crioprecipitado y/o dilisis intensiva Disfuncin inmunolgica. Control de infecciones o Alteraciones en la mucosa gstrica: anti-H2, anticidos Utilizacin correcta de frmacos. Evitar si es posible AINE, IECA, contrastes radiolgicos y antibiticos nefrotxicos - 40. CONTROL DE LAS DISFUNCIONES SECUNDARIAS DE OTROS ORGANOS Y SISTEMAS Anemia.- El tratamiento ms habitual son las suspensiones de hemates, dado que su efecto es, prcticamente, inmediato. La eritropoyetina humana recombinante debe ser utilizada en aquellos FRA prolongados en el tiempo Dirfuncion plaquetaria analogos de la arginina-vasopresina y estrogenos Procesos ulcerativos gastricos. Inhibidores de la secrecion de acido 41. PROMOCION DE LA RECUPERACION DE LAS ESTRUCTURAS RENALES DAADAS Tratamientos con hormonas que promueven la mitosis y el crecimiento celular Tiroxina Suministro de ATP en exceso: ATP-MgCl Promocin de la alcalinizacin tisular TRIS (Tris-hidroximetil-aminometano) Factores de crecimiento Factor de crecimiento epidrmico (EGF) Factor de crecimiento similar a la insulina tipo I (IGF-I) Factor de crecimiento de hepatocitos (HGF) 42. TRATAMIENTO DEL FRACASO RENAL ESTABLECIDO MEDIANTE TECNICAS ESPECIALES. Tcnicas basadas fundamentalmente en el transporte difusivo, con un componente variable del transporte convectivo (utilizacin de dializadores) Hemodilisis intermitente Hemodilisis continua Dilisis peritoneal intermitente Dilisis peritoneal continua 43. TRATAMIENTO DEL FRACASO RENAL ESTABLECIDO MEDIANTE TECNICAS ESPECIALES Tcnicas basadas fundamentalmente en el transporte convectivo, con un componente variable del transporte difusivo (utilizacin de hemofiltros, excepto en la ultrafiltracin aislada en que se pueden utilizar dializadores) Ultrafiltracin aislada Hemofiltracin continua Hemodiafiltracin continua 44. INDICACIONES DE DIALISIS EN EL FRACASO RENAL AGUDO. indicaciones absolutas: la sobrecarga ventricular izquierda con edema agudo de pulmn, la hipercaliemia, la acidosis y la hiponatremia graves, siempre que no respondan a los tratamientos mdicos habituales se considera una indicacin absoluta de dilisis la aparicin de sntomas o signos de uremia grave con vmitos, alteraciones neurolgicas, ditesis hemorrgica o pericarditis. 45. SELECCION DE TECNICAS DIALITICAS. La tcnica a utilizar depende, fundamentalmente, de las caractersticas del paciente, as como de los medios del centro y de la experiencia del personal sanitario. 46. TRATAMIENTO DEL FRACASO RENAL AGUDO OBSTRUCTIVO. El manejo de estos pacientes requiere con frecuencia la colaboracin de nefrlogos, urlogos y radilogos estara indicada la utilizacin de medidas de apoyo temporales, bsicamente la dilisis, mientras se da una solucin definitiva a la obstruccin del paciente. . 47. TRATAMIENTO DEL FRACASO RENAL AGUDO EN SU FASE DE RECUPERACION. Cuando las estructuras renales vuelven progresivamente a la normalidad, el organismo va a desembarazarse de una gran sobrecarga de metabolitos txicos a travs de los riones. Se produce una poliuria osmtica una tendencia a la reduccin de volumen circulante, con la subsiguiente hipotensin e hipoperfusin renal, y alteraciones importantes de los niveles plasmticos de potasio, pudiendo aparecer hipopotasemias graves. el objetivo de los tratamientos debe ser mantener, como en las fases previas, la normalidad del volumen circulante y del medio interno. Esto se logra con un estrecho control de las prdidas, fundamentalmente urinarias, de fluidos y electrlitos, reponindolas regularmente, y manteniendo un control riguroso de los parmetros hemodinmicos y analticos. , 48. Gracias....